lesiones de los nervios periféricos
TRANSCRIPT
LOGO
Lesiones de los nervios periféricos:
Clasificación y tratamiento
Pablo Hernández CastilloOrtopedia
Clasificación de las lesiones nerviosas
Herida incisa limpia
Herida inciso contusa sucia
Lesión por tracción cerrada
Clasificación de Seddon
Neurotmesis
Neurapraxia
Axonotmesis
Neurapraxia
Contusión o compresión leve de la estructura nerviosa
cilindroeje está conservado*
Edema*
La conducción axonal está interrumpida*
Motora
recuperación puede tardar días o semanas*
dolor, temperatura, tacto y propiocepción*
Axonotmesis
interrupción del axóndegeneración walleriana*Las células de Schwann y los tubos
neurales están conservadosdéficit neurológico completo*Existe posibilidad de recuperación
espontánea (endoneuro)reinervación motora progresiva con un
avance en el Signo de Tinel de 2,5 cm al mes*
Neurotmesis
sección anatómica
completa del nervio
El axón, las células de
Schwann y el endoneuro
perineuro y epineuro sólo lo están en
grados variables
Clasificación de Sunderland
Cinco grados según la estructura anatómica* lesionada y en orden creciente
de gravedad
Tratamiento de las lesiones nerviosas
Consideraciones prequirúrgicas
heridas limpias es preferible la reparación primaria inmediata con equipo y medio adecuado
situación hemodinámica del paciente no lo permite (diferida entre 3 y 7 días)
Desbridamiento* Aproximación término-terminal* Si existe pérdida nerviosa segmentaria se
suturan los extremos a las partes blandas adyacentes
Reparación diferida entre 3 y 6 semanas
Heridas contaminadas
actitud expectante en espera de cambios clínicos y electromiográficos que indiquen reinervación
Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin cirugía*
La electromiografía se demorará al menos tres semanas*
En lesiones por tracción
Ante un diagnóstico electromiográfico de axonotmesis se puede mantener una actitud conservadora
No así los tipos III y IV que requerirán cirugía reconstructiva
Neurotmesis será tributario de cirugía reconstructiva.
Suele demorarse la intervención hacia los 6 meses; 3 meses en el caso de troncos proximales ya que las neuronas que inervan territorios distales se ven muy afectadas
A partir de 12-18 meses la atrofia muscular producida es irreversible y la posible reparación nerviosa no aportará beneficio.
Técnica quirúrgica*
Neurorrafia término-terminal sin tensión
Para lograrla se pueden aproximar los cabos realizando:* Movilización nerviosa (la circulación
intrínseca impide la desvascularización). Transposición nerviosa. Movilizaciones articulares sin pasar de flexión
>90º.
Los tipos de neurorrafia a realizar son:
Neurorrafia epineural:
la sutura se realiza con nylon monofilamento de ocho o nueve ceros, primero en los cuadrantes
para manipular el nervio y posteriormente se completa la neurorrafia. Previamente a la
sutura es muy importante comprobar que es posible el
cierre no a tensión.
Neurorrafia perineural (fascicular):
Se exponen los fascículos, se orientan correctamente y se suturan con sutura de nueve o diez ceros. Si la neurorrafia
es firme no es necesario cubrir el epineuro.
Neurorrafia epiperineural:
El mismo punto pasa a través del epineuro y el perineuro de uno o varios fascículos.
Injerto nervioso
Nervio donante sano: el más utilizado es el nervio sural, pero
pueden ser otros*Sustitutivo:
Conductos nerviosos de poliláctico y poliglicólico, especialmente si el defecto es pequeño.
Injerto venoso, injerto vascularizado...
Neurorrafia término-lateral
Se sutura el cabo distal de un nervio donante sano a la zona distal a la lesión del nervio a reparar
Endoneurolisis
Se realiza sección limitada del epineuro hacia proximal y distal de la lesión. Se exploran los fascículos: si la mayoría están intactos, pueden ser seguidos a través del neuroma y la estimulación obtiene respuesta proximal, no se realiza nada más.
Tratamiento postoperatorio
Movilizaciones tempranas para evitar rigideces articulares.
Alternar férulas dinámicas con estáticas en espera de la regeneración nerviosa.
Electromiogramas seriados para objetivar la recuperación.
LOGO