lesiones cutáneas en mieloma múltiple. descripción de · pdf file1605...

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  • 1603

    CASOSCLNICOS

    RevMedChile2014;142:1603-1606

    Lesiones cutneas en mieloma mltiple. Descripcin de un caso y revisin de la

    literatura

    caMila Pea o., XiMena ValladareS t., ana Mara graY H., Mara elena cabrera c.

    Cutaneous involvement in multiple myeloma. Report of one case

    Cutaneous involvement in multiple myeloma (MM) is extremely rare. It may correspond to plasmocytomas, secondary amyloidosis, paraneoplastic syndromes or drug reactions. We report a 75-year-old female with skin lesions, corresponding to extramedullary plasmacytomas (EPs), as a manifestation of MM progression. Most EPs appear in the upper airway and gastrointestinal tract, but have also been described in the genitourinary tract, lung, kidney, thyroid and in 2% of cases, in the skin. Cutaneous lesions are generally associated with terminal stages of the disease and a poor prognosis.

    (Rev Med Chile 2014; 142: 1603-1606)Key words: Multiple Myeloma; Plasmacytoma; Skin, neoplasms.

    SeccinHematologa,ServiciodeMedicina,HospitaldelSalvador,Santiago.Chile.

    Recibidoel16dejuliode2014,aceptadoel15deoctubrede2014.

    Correspondenciaa:Dra.CamilaPeaO.camipena@gmail.com

    La afectacin cutnea en gammapatas mo-noclonales es extremadamente infrecuente. Puede observarse en cualquier neoplasia de clulas plasmticas, tales como mieloma mltiple (MM), leucemia de clulas plasmticas, etc. Estas lesiones cutneas pueden corresponder a diferen-tes entidades: plasmocitoma cutneo (primario o secundario), amiloidosis asociada a mieloma mltiple, sndrome paraneoplsico o incluso pue-den ser secundarias a drogas como el melfaln o el bortezomib. Dentro de los plasmocitomas, los ms infrecuentes son los extramedulares secunda-rios a MM. Dado su baja frecuencia no se conoce con certeza la clnica, tratamiento adecuado ni pronstico.

    Se presenta un caso clnico de una paciente aosa con MM que present lesiones cutneas como signo de progresin de su enfermedad.

    Caso clnico

    Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 75 aos, con antecedentes de hi-

    pertensin e hipotiroidismo postquirrgico (por bocio nodular). Consult en agosto de 2008 por un cuadro de 9 meses de evolucin caracterizado por fatigabilidad, sncopes a repeticin y disnea progresiva. Dentro del estudio se pesquis anemia severa normoctica normocrmica, con hemoglo-bina de 6,8 g/dL, leucocitos y plaquetas normales. Adems destac una VHS de 140 mm/h. Por sospecha de MM se continu estudio destacando protenas totales 14,6 g/dL, albmina 2 g/dL, calcio corregido 10,8 mg/dL, creatinina: 0,8 mg/dL, B2 microglobulina 10,2 mg/L. La electroforesis de protenas revel un peak monoclonal en gamma y se vio un aumento de inmunoglobulina IgG de 3.450 mg/dl, siendo el resto de las Ig menores al rango normal. Se realiz un mielograma que mostr 25% de plasmoblastos y plasmocitos, algunos binucleados. La serie radiolgica revel imgenes lticas en calota y en columna lumbar. Por lo tanto, se hizo el diagnstico de MM IgG, con ndices pronsticos de Durie Salmon IIIA e ISS de 3 puntos.

    Se inici tratamiento con hidratacin, pami-dronato y melfaln/prednisona, recuperndose la

    mailto:camipena@gmail.com
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    CASOSCLNICOS

    Lesionescutneasenmielomamltiple-C.Peaetal

    RevMedChile2014;142:1603-1606

    hipercalcemia. Recibi tratamiento con melfaln/prednisona por 6 ciclos y radioterapia de colum-na lumbar, destacando en los controles ambu-latorios mejora en albmina y calcemia, pero pancitopenia progresiva e infecciones urinarias a repeticin. En marzo de 2009 estuvo hospitalizada por neumona. En noviembre de 2009 evolucion con mayor dolor seo y postracin. Adems, lla-m la atencin la aparicin de lesiones cutneas nodulares, violceas, dolorosas de 1,5 a 2 cm en cuero cabelludo, ngulo mandibular izquierdo, cuello y dorso (Figura 1). Se realiz una puncin de las lesiones que mostr una celularidad cons-tituida exclusivamente por clulas plasmticas predominando proplasmocitos. La biopsia mostr igualmente infiltracin por clulas plasmticas. Debido a progresin de la enfermedad se cambi el tratamiento a talidomida/dexametasona, sin resultados. Se deriv a cuidados paliativos y la paciente falleci 2 meses despus, por infeccin en mieloma refractario.

    Discusin

    Las lesiones cutneas en MM ocurren slo en raras ocasiones, por lo que su incidencia es des-conocida. La literatura al respecto se basa slo en revisin de casos clnicos. Las posibles causas de estas lesiones cutneas se enumeran en la Tabla 1.

    La amiloidosis secundaria a mieloma mlti-ple ocurre en 15%, y se caracteriza por depsito extracelular de un material proteico fibrilar. Este sustituye el parnquima de rganos afectados y por ende su funcin. En 30% la afectacin es mucocutnea y frecuentemente es la primera manifestacin. Se puede manifestar como pr-pura periorbitario, ppulas o placas infiltrantes o infiltracin esclerodermiforme. Ms raramente ocurren lesiones bulosas1. El diagnstico de certeza es mediante el estudio anatomopatolgico. En nuestro caso descart por aparecer en la biopsia una clara infiltracin de clulas plasmticas.

    Los sndromes paraneoplsicos en MM tam-bin pueden manifestarse con lesiones cutneas. Su incidencia vara entre 7 y 15% de los pacientes con cncer2. En MM se han descrito casos de sn-drome de Sweet o dermatosis neutroflica febril

    Tabla 1. Causas de lesiones cutneas en mieloma mltiple

    Plasmocitomasprimarios

    Plasmocitomassecundariosporcontiguidad

    Plasmocitomassecundariosmetastsicos

    AsociadasaAmiloidosisAL

    Asociadasasndromesparaneoplsicos

    Secundariasafrmacos

    Figura 1. Imgenes de laslesionescutneasenlapaciente.

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    CASOSCLNICOS

    aguda3, de escleredema4, de dermatosis bulosas5 y pioderma gangrenoso6, todos pocos frecuentes y de diferente presentacin a la de nuestro caso.

    Los frmacos como el melfaln pueden pro-ducir reacciones alrgicas cutneas, aunque esto sucede raramente. Las lesiones tienen aspecto de erosin o rash, lo que no concuerda con nuestro caso. El bortezomib es actualmente el estndar de tratamiento y una de las drogas ms usadas en MM. Si bien no se tuvo acceso a este frma-co en nuestro caso, es importante reconocerlo como posible causa de lesiones cutneas. Entre sus efectos adversos se encuentran usualmente los gastrointestinales, como nuseas, vmitos; la neuropata y la trombocitopenia, todos estos generalmente leves. Las lesiones cutneas son ms bien raras, aunque se han descrito pacientes con presentaciones clnicas muy variables, como rash purprico generalizado o placas eritematosas. El rash asociado a este frmaco es generalmente asintomtico caracterizado por placas en el tronco, cuello y espalda. Tambin se describe exantema morbiliforme, lceras, ndulos eritematosos y ppulas. Ocurren generalmente durante el se-gundo ciclo y se resuelven en pocos das tras la suspensin del tratamiento7. En nuestro caso no se us este frmaco.

    Los plasmocitomas son otra causa de lesiones cutneas en MM. Estos pueden ser primarios, es decir, sin asociacin con otra neoplasia de clulas plasmticas sistmica; o secundarios a sta. Los plasmocitomas secundarios ocurren por con-tigidad de una lesin sea subyacente o, ms raramente, plasmocitomas extramedulares (PE) metastsicos. La mayora de los PE se encuentran en la va area alta y tracto gastrointestinal, aunque tambin se han descrito en tracto genitourinario, pulmn, rin, tiroides y, raramente, en la piel. Los PE cutneos son entidades inusuales, presen-tndose en alrededor de 2%8.

    Nuestro caso se trata de la ms rara de las presentaciones de PE: plasmocitomas secundarios extramedulares metastsicos, ya que se observaron en una paciente con diagnstico previo de MM y no correspondan a lesiones por contigidad. Consiste generalmente en placas o ndulos subcu-tneos de 1 a 5 cm en trax o abdomen. Tambin pueden encontrarse en rostro, cuello o extremi-dades9. En nuestro caso se evidenciaron lesiones nodulares subcutneas en cuero cabelludo, dorso, cuello y ngulo mandibular izquierdo. Ocurren

    generalmente en estados muy tardos de la enfer-medad de base, siendo raras las lesiones cutneas como primera manifestacin de la enfermedad. Algunos autores han postulado que la afectacin cutnea especfica en pacientes con MM no tiene lugar hasta que la masa tumoral total alcanza un peso de alto riesgo, que se considera de 2 a 3 kg10. Indican un comportamiento agresivo y corta sobrevida11,12. De hecho, luego del diagnstico, la expectativa de vida es menor de 12 meses13, independiente de la quimioterapia administrada14. Nuestro caso confirma el mal pronstico de la aparicin de estas lesiones cutneas secundarias, ya que la paciente falleci slo 2 meses luego de su diagnstico.

    La fisiopatologa no est del todo clara, pero podra deberse a una disminucin de expresin de molculas de adhesin, como VLA-4 y CD44, sumado a una prdida de CD56, lo que facilita-ra la diseminacin hematgena, al disminuir la adherencia de las clulas plasmticas a la mdula sea15,16. En cuanto a la histopatologa, los plasmo-citomas cutneos se dividen en dos grupos: los con patrn nodular y con patrn intersticial. El patrn nodular muestra en la dermis grupos de clulas neoplsicas cohesivas. En el patrn intersticial, las clulas forman cordones delgados entre las bandas de colgeno. La inmunohistoqumica ayuda a di-ferenciar un proceso neoplsico de uno reactivo. Muestra generalmente clulas con marcadores CD138 positivas, con CD38 y CD79 a variable. El CD19 y CD20 son negativos. El CD56 puede estar aberrantemente positivo17. En nuestro caso no se realiz inmunohistoqumica por interpretarse la histologa como diagnstica.

    El estudio ms grande de lesiones cutneas en MM de un nico centro da cuenta de 40 casos18. En este se vio que desde el punto de vista clnico, la morfologa ms frecuente de las lesiones son mltiples ppulas o ndulos de consistencia firme, en distintas reas corporales, p