lesiones condrales

DR OCTAVIO GONZALEZ DE LA ROSA DR OCTAVIO GONZALEZ DE LA ROSA RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

HOSPITAL GENERAL VILLA.HOSPITAL GENERAL VILLA.

LESIONES CONDRALESLESIONES CONDRALES

LESIONES CONDRALES.LESIONES CONDRALES.

CARTILAGO HIALINO :CARTILAGO HIALINO :

TEJIDO NO VASCULARIZADOTEJIDO NO VASCULARIZADO

ESBOZO DEL ESQUELETO OSEO Y EL ESBOZO DEL ESQUELETO OSEO Y EL MEDIO EN QUE LOS HUESOS CRECENMEDIO EN QUE LOS HUESOS CRECEN

RECUBRE LOS EXTREMOS RECUBRE LOS EXTREMOS ARTICULARES DE LOS HUESOS ARTICULARES DE LOS HUESOS LARGOS.LARGOS.


FIBROCARTILAGO:FIBROCARTILAGO:

MATRIZ ELEVADA PROPORCION DE MATRIZ ELEVADA PROPORCION DE COLAGENO.COLAGENO.

CARTILAGO ELASTICO:CARTILAGO ELASTICO:

MATRIZ ELEVADA PROPORCION DE MATRIZ ELEVADA PROPORCION DE FIBRAS ELASTICAS.FIBRAS ELASTICAS.


CARTILAGO ARTICULAR:CARTILAGO ARTICULAR:

SUPERFICIE UNIFORME.SUPERFICIE UNIFORME.

SUAVE, LISA Y DESLIZANTE.SUAVE, LISA Y DESLIZANTE.

FLEXIBLE.FLEXIBLE.

ELASTICO.ELASTICO.


““TODO ESTO HABRIA SIDO MUY TODO ESTO HABRIA SIDO MUY PERNICIOSO SI LAS SUPERFICIES PERNICIOSO SI LAS SUPERFICIES DURAS DE LOS HUESOS HUBIERAN DURAS DE LOS HUESOS HUBIERAN ESTADO EN CONTACTO INMEDIATO”ESTADO EN CONTACTO INMEDIATO”

Of the structure and deseases of articulating Of the structure and deseases of articulating cartilages. William hunter 1743 cartilages. William hunter 1743


PRINCIPAL COMPONENTE : PRINCIPAL COMPONENTE : FIBRILLAS DE COLAGENA FIBRILLAS DE COLAGENA

GEL DE GLUCOPROTEINAS GEL DE GLUCOPROTEINAS HIDRATADO.HIDRATADO.

(PROTEOGLUCANOS).(PROTEOGLUCANOS).


FIBRILLAS LARGAS DELGADAS, FIBRILLAS LARGAS DELGADAS, APLASTADAS POR PRESION PERO APLASTADAS POR PRESION PERO RESISTENTES A TRACCION.RESISTENTES A TRACCION.

GEL VISCOSO PEGAJOSO , RESISTE GEL VISCOSO PEGAJOSO , RESISTE POCO A LA TRACCION PERO POCO A LA TRACCION PERO RESISTENTE A LA PRESION.RESISTENTE A LA PRESION.


SUPERFICIE ARTICULAR ES LISA, SUPERFICIE ARTICULAR ES LISA, PERO SE HA OBSERVADO UN LEVE PERO SE HA OBSERVADO UN LEVE ONDULACION QUE ACOGE AL ONDULACION QUE ACOGE AL LIQUIDO SINOVIAL Y FACILITA LA LIQUIDO SINOVIAL Y FACILITA LA LUBRICACION.LUBRICACION.

GROSOS MEDIO DEL CARTILAGO DE GROSOS MEDIO DEL CARTILAGO DE LAS ARTICULACIONES MAYORES ES LAS ARTICULACIONES MAYORES ES DE 2-4mm.DE 2-4mm.


EN SU BASE EL CARTILAGO ESTA EN EN SU BASE EL CARTILAGO ESTA EN CONTACTO CON LA ULTIMA LAMINA DEL CONTACTO CON LA ULTIMA LAMINA DEL HUESO SUBCONDRAL PERO NO EXISTE HUESO SUBCONDRAL PERO NO EXISTE CONTINUIDAD ESTRUCTURAL ENTRE CONTINUIDAD ESTRUCTURAL ENTRE ELLOS.ELLOS.

LAS FIBRAS NO ESTAN UNIDAD AL HUESO, LAS FIBRAS NO ESTAN UNIDAD AL HUESO, PERO EL TEJIDO CARTILAGINOSO SE PERO EL TEJIDO CARTILAGINOSO SE ACOPLA A LA SUPERFICIE IRREGULAR ACOPLA A LA SUPERFICIE IRREGULAR DEL HUESO SUBYACENTE.DEL HUESO SUBYACENTE.


EL CARTILAGO ADYACENTE AL EL CARTILAGO ADYACENTE AL HUESO SE ENCUENTRA HUESO SE ENCUENTRA CALCIFICADO POSEE RIGIDEZ.CALCIFICADO POSEE RIGIDEZ.

LA UNION DE ESTE ULTIMO Y EL LA UNION DE ESTE ULTIMO Y EL CARTILAGO NO CALCIFICADO CARTILAGO NO CALCIFICADO REPRESENTE UNA LINEA BASOFILA REPRESENTE UNA LINEA BASOFILA DENOMINADA “ LINEA DE MAREA”DENOMINADA “ LINEA DE MAREA”


LOS DEFECTOS MECANICOS DE EL LOS DEFECTOS MECANICOS DE EL CARTILAGO CAUSAN MUY POCAS CARTILAGO CAUSAN MUY POCAS VECES SEPARACION DE ESTE AL VECES SEPARACION DE ESTE AL HUESO.HUESO.

SE APRECIAN EN CORTE SE APRECIAN EN CORTE HISTOLOGICOS COMO UNA FISURA HISTOLOGICOS COMO UNA FISURA HORIZONTAL EN LA UNION ENTRE HORIZONTAL EN LA UNION ENTRE EL CARTILAGO CALCIFICADO Y EL EL CARTILAGO CALCIFICADO Y EL NO CALCIFICADO.NO CALCIFICADO.

Lesiones condrales.Lesiones condrales.

Definición: Cualquier perdida de la continuidad Definición: Cualquier perdida de la continuidad del cartílago articular que involucre su superficie del cartílago articular que involucre su superficie

de cara a la articulación hasta la región de cara a la articulación hasta la región subcondral.Pudiendo ser de espesor parcial o total. subcondral.Pudiendo ser de espesor parcial o total.


1743, Hunter señala que desde Hipócrates 1743, Hunter señala que desde Hipócrates las lesiones cartilaginosas son un problema las lesiones cartilaginosas son un problema

ya que una vez destruido el cartílago ya que una vez destruido el cartílago articular no es posible su reparación. articular no es posible su reparación.


James Paget en 1851James Paget en 1851,, nuevamente asevera nuevamente asevera que no hay instancia en la cual una porción que no hay instancia en la cual una porción pérdida de cartílago se haya restaurado, o pérdida de cartílago se haya restaurado, o una porción reblandecida reparado, con una porción reblandecida reparado, con

nuevo y bien formado cartílago. nuevo y bien formado cartílago.


El potencial de curación del cartílago El potencial de curación del cartílago articular fue evocado por Redfer en 1851 al articular fue evocado por Redfer en 1851 al

declarar “yo no tengo dudas acerca de la declarar “yo no tengo dudas acerca de la curación del cartílago articular, ya que he curación del cartílago articular, ya que he captado la perfecta unión de tejido fibroso captado la perfecta unión de tejido fibroso

por fuera de la textura de la superficie por fuera de la textura de la superficie lesionada”. lesionada”.


O’Driscoll:O’Driscoll: Restauración de la superficie articular por Restauración de la superficie articular por

regeneración o curaciónregeneración o curación Reemplazo mediante injerto o prótesis.Reemplazo mediante injerto o prótesis.

Realineación de la superficie articular por Realineación de la superficie articular por osteotomía.osteotomía.

Resección articular con o sin interposición Resección articular con o sin interposición por artroplastía. por artroplastía.


MMétodos actualmente disponibles para étodos actualmente disponibles para restaurar los defectos articulares : restaurar los defectos articulares :

DDesbridamiento.esbridamiento. Factores de crecimiento, mecánica o Factores de crecimiento, mecánica o

medios químicos para estimular la curaciónmedios químicos para estimular la curación.. MMaterial sintético que sirve para formar o aterial sintético que sirve para formar o

estimular la formación del cartílago estimular la formación del cartílago articular.articular.

ESTRUCTURA Y ESTRUCTURA Y FISIOLOGÍA NORMAL DEL FISIOLOGÍA NORMAL DEL

CARTÍLAGO.CARTÍLAGO.

Es un tejido único en muchas maneras. La matriz Es un tejido único en muchas maneras. La matriz del cartílago tiene como propósito permitir el del cartílago tiene como propósito permitir el

movimiento entre superficies articulares con el movimiento entre superficies articulares con el menor gradiente de fricción posible y soportar menor gradiente de fricción posible y soportar infinidad de ciclos a lo largo de toda la vida del infinidad de ciclos a lo largo de toda la vida del

individuo. individuo.



El cartílago normal se encuentra constituido El cartílago normal se encuentra constituido mediante una matriz extracelular (MEC) y mediante una matriz extracelular (MEC) y

de una población celular dispersa de una población celular dispersa (Condrocitos). Los componentes principales (Condrocitos). Los componentes principales

de la matriz son los proteoglicanos , el de la matriz son los proteoglicanos , el colágeno y el agua; está matriz es generada colágeno y el agua; está matriz es generada

y producida por los condrocitos. y producida por los condrocitos.



Así mismo los condrocitos son responsables Así mismo los condrocitos son responsables del metabolismo intracartilaginoso, el cual del metabolismo intracartilaginoso, el cual

responde a diferentes factores ambiéntresponde a diferentes factores ambiéntaallees y s y estímulos externos (vgr.. Factores de estímulos externos (vgr.. Factores de

crecimiento, sobrecargas mecánicas, etc.). crecimiento, sobrecargas mecánicas, etc.). El cartílago articular maduro no posee El cartílago articular maduro no posee

inervación ni irrigación vascular. (fig. 1)inervación ni irrigación vascular. (fig. 1)


Fig.1Fig.1- Microfotografia de la distribución - Microfotografia de la distribución normal celular a nivel cartilago hialinonormal celular a nivel cartilago hialino



Línea

Ondulada

ZZ OO NN AA SS

Superficie

Articular

Superficial

Media

Profunda |

Hueso esponjoso

Hueso

Subcondral Cartílago

Calcificado


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. El colágeno es el principal soluto dentro de El colágeno es el principal soluto dentro de

la estructura del cartílago articular, llegando la estructura del cartílago articular, llegando a ser más de la mitad del peso del mismo en a ser más de la mitad del peso del mismo en estado deshidratado, presenta una estructura estado deshidratado, presenta una estructura

típica en forma de triple hélice y es el típica en forma de triple hélice y es el responsable directo de proporcionar las responsable directo de proporcionar las características tensiles y de resistencia características tensiles y de resistencia

dentro del cartílago articular. dentro del cartílago articular.



Tipos de colágeno II, IX, XI y IV siendo el Tipos de colágeno II, IX, XI y IV siendo el de mayor cantidad del tipo II por lo cual es de mayor cantidad del tipo II por lo cual es

el principal responsable de las el principal responsable de las características antes mencionadas. El tipo características antes mencionadas. El tipo IX es un colágeno menor el cual contiene IX es un colágeno menor el cual contiene

una mitad de glicosaminoglicano. una mitad de glicosaminoglicano.



El colágeno tipo IX se encuentra El colágeno tipo IX se encuentra principalmente recubriendo la superficie de principalmente recubriendo la superficie de las fibrillas de colágeno tipo II, realizando las fibrillas de colágeno tipo II, realizando

una interacción con otros componentes de la una interacción con otros componentes de la matriz y regulando la formación de fibrillas matriz y regulando la formación de fibrillas

de colágeno tipo II. de colágeno tipo II.

ESTRUCTURA Y FISIOLOGÍA ESTRUCTURA Y FISIOLOGÍA NORMAL DEL CARTÍLAGO.NORMAL DEL CARTÍLAGO.

El colágeno tipo XI se encuentra dentro de El colágeno tipo XI se encuentra dentro de las fibrillas de colágeno tipo II las fibrillas de colágeno tipo II

encargándose del grosor de las mismas y se encargándose del grosor de las mismas y se encuentra asociado al pequeño diámetro de encuentra asociado al pequeño diámetro de

las fibrillas. las fibrillas.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. El colágeno tipo VI se encuentra localizado El colágeno tipo VI se encuentra localizado

en la región pericelular de las lagunas de en la región pericelular de las lagunas de condrocitos articulares, y se piensa que se condrocitos articulares, y se piensa que se

encuentran envueltas en el interacción de la encuentran envueltas en el interacción de la matriz celular.matriz celular.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. Los proteoglicanos son macromoléculas Los proteoglicanos son macromoléculas complejas, formadas de un núcleo proteico, complejas, formadas de un núcleo proteico,

unidos a cadenas de polisacáridos no unidos a cadenas de polisacáridos no ramificados. Los sulfatos de condroitina son ramificados. Los sulfatos de condroitina son los glucosaminoglicanos más prevalentes en los glucosaminoglicanos más prevalentes en

el cartílago. el cartílago.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. Todos los glucosaminoglicanos dentro de Todos los glucosaminoglicanos dentro de

la matriz cartilaginosa contiene grupos la matriz cartilaginosa contiene grupos carboxilo y/o sulfato que se ionizan en carboxilo y/o sulfato que se ionizan en

solución. Para que se mantenga la solución. Para que se mantenga la neutralidad eléctrica dentro del tejido, es neutralidad eléctrica dentro del tejido, es

necesario que existan además iones necesario que existan además iones positivos que floten libremente. positivos que floten libremente.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. Esto ocasiona que se cree un efecto de Esto ocasiona que se cree un efecto de presión osmótica dentro del cartílago, que presión osmótica dentro del cartílago, que

junto con la carga fija e ionizada que resulta junto con la carga fija e ionizada que resulta de la proximidad de los grupos; de la proximidad de los grupos;

ocasionando fuerzas intensas de repulsión; ocasionando fuerzas intensas de repulsión; se logra la presión hidrostática se logra la presión hidrostática

cartilaginosa.cartilaginosa.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. El cartílago articular posee un contenido El cartílago articular posee un contenido

normal de agua que varía entre un 65 y un normal de agua que varía entre un 65 y un 80% del peso húmedo total. La mayor parte 80% del peso húmedo total. La mayor parte

del agua se encuentra dentro de la matriz del agua se encuentra dentro de la matriz extracelular. extracelular.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. La afinidad por el agua procede, de la La afinidad por el agua procede, de la naturaleza hidrófila de los proteoglicanos. naturaleza hidrófila de los proteoglicanos. La presurización del agua, asociada a una La presurización del agua, asociada a una

resistencia al flujo por le tamaño molecular resistencia al flujo por le tamaño molecular de los poros en la matriz extracelular de los poros en la matriz extracelular

(fricción) explica por qué el cartílago puede (fricción) explica por qué el cartílago puede soportar cargas tan elevadas. soportar cargas tan elevadas.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. El flujo continuo de agua realiza el El flujo continuo de agua realiza el

transporte de los nutrientes desde la transporte de los nutrientes desde la articulación al cartílago y disminuye las articulación al cartílago y disminuye las

fuerzas de fricción.fuerzas de fricción.


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. El cartílago articular se El cartílago articular se

puede dividir en cuatro puede dividir en cuatro zonas: La zona zonas: La zona

superficial es la más superficial es la más externa y constituye la externa y constituye la

superficie de superficie de deslizamiento de la deslizamiento de la

articulación; las fibras articulación; las fibras de colágena se de colágena se

disponen paralelas a la disponen paralelas a la superficie articular. superficie articular.

Línea

Ondulada

ZZOONNAASS

Superficie

Articular

Superficial

Media

Profunda |

Hueso esponjoso

Hueso


Calcificado


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. Esta zona contiene Esta zona contiene

abundante colágeno y una abundante colágeno y una cantidad relativamente cantidad relativamente

escasa de proteoglicanos. escasa de proteoglicanos. La rigidez a la tensión es La rigidez a la tensión es mayor que en las zonas mayor que en las zonas intermedia y profunda, a intermedia y profunda, a

causa de la elevada causa de la elevada concentración y concentración y

orientación de las fibrillas orientación de las fibrillas de colágeno. de colágeno.

Línea

Ondulada

ZZOONNAASS

Superficie

Articular

Superficial

Media

Profunda |

Hueso esponjoso Hueso

Subcondral Cartílago Calcificado


CARTÍLAGO.CARTÍLAGO. La zona intermedia (de La zona intermedia (de

transición) contiene transición) contiene fibras de colágeno con fibras de colágeno con un diámetro mayor y un diámetro mayor y organización menor organización menor

que en la zona que en la zona superficial; superficial;

presentando aumento presentando aumento del número de del número de

proteoglicanos. proteoglicanos.

Línea

Ondulada

ZZOONNAASS

Superficie

Articular

Superficial

Media

Profunda |

Hueso esponjoso

Hueso


Calcificado

La zona profunda se La zona profunda se encuentra la mayor encuentra la mayor concentración de concentración de

proteoglicanos y la que proteoglicanos y la que tiene menor índice de tiene menor índice de

concentración de agua. concentración de agua. La última zona es la La última zona es la

zona de cartílago zona de cartílago calcificado siendo la calcificado siendo la

responsable de separar al responsable de separar al cartílago hialino del cartílago hialino del hueso subcondral. hueso subcondral.

Línea

Ondulada

ZZOONNAASS

Superficie

Articular

Superficial

Media

Profunda |

Hueso esponjoso

Hueso

Subcondral

Cartílago

Calcificado

Lesiones Lesiones condrales.condrales.

La matriz de esta La matriz de esta área se halla área se halla

impregnada de impregnada de sales de apatita. A sales de apatita. A

la tinción con la tinción con hematoxilina y hematoxilina y eosina podemos eosina podemos

observar una línea observar una línea divisoria, con un divisoria, con un color azul y un color azul y un

aspecto ondulado, aspecto ondulado, que separa las que separa las

zonas profunda y zonas profunda y calcificada.calcificada.

Fig. 3.- Microfotografia de cartilago normal la cual muestra la distribución de los condrocitos dentro de la matriz extracelular.

Fisiología y biomecánica.Fisiología y biomecánica.

El cartílago articular es un tejido avascular, El cartílago articular es un tejido avascular, de modo que la energía producida en su de modo que la energía producida en su interior depende básicamente de la vía interior depende básicamente de la vía

anaerobia. Esta energía permite mantener anaerobia. Esta energía permite mantener una homeostasis a través de la síntesis y una homeostasis a través de la síntesis y

degradación de los componentes degradación de los componentes matriciales. matriciales.


La actividad metabólica depende de la La actividad metabólica depende de la respuesta a mediadores solubles (por respuesta a mediadores solubles (por

ejemplo interleucinas, factores de ejemplo interleucinas, factores de crecimiento), la composición de la matriz, crecimiento), la composición de la matriz,

las cargas mecánicas, las cargas de la las cargas mecánicas, las cargas de la presión hidrostática y los campos eléctricos. presión hidrostática y los campos eléctricos.


Las propiedades biomecánicas del cartílago Las propiedades biomecánicas del cartílago articular están dadas por una interacción articular están dadas por una interacción

entre el componente acuoso y sólido. entre el componente acuoso y sólido.

Fisiología y biomecánicaFisiología y biomecánica

El agua se localiza dentro de los poros El agua se localiza dentro de los poros microscópicos de la matriz extracelular y microscópicos de la matriz extracelular y

puede fluir a través de los mismos por puede fluir a través de los mismos por efectos de gradientes de presión o por efectos de gradientes de presión o por

contracción de la matriz.contracción de la matriz.

Fisiología biomecánica.Fisiología biomecánica.

Las presiones hídricas elevadas justifican Las presiones hídricas elevadas justifican un componente esencial de soporte total de un componente esencial de soporte total de

la carga y, minimizan las fuerzas que la carga y, minimizan las fuerzas que inciden sobre la matriz cartilaginosa inciden sobre la matriz cartilaginosa

normal. normal.


La presurización La presurización de líquido de líquido

representa el representa el mecanismo mecanismo fisiológico fisiológico

esencial para el esencial para el soporte de la soporte de la

carga carga

CIZALLAMIENTO

SEPARACIÓN HUECO AGUA ABOMBAMIENTO

RESPUESTA DEL RESPUESTA DEL CARTÍLAGO ARTICULAR CARTÍLAGO ARTICULAR

ANTE LAS LESIONES.ANTE LAS LESIONES.

El cartílago articular adulto presenta una El cartílago articular adulto presenta una habilidad de reparación muy limitada habilidad de reparación muy limitada

posterior al daño de la superficie articular. posterior al daño de la superficie articular. Inmediatamente inicia la producción de Inmediatamente inicia la producción de

sulfactante. sulfactante.

Respuesta del cartilago ante la Respuesta del cartilago ante la lesión.lesión.

La respuesta reparadora incluye la síntesis La respuesta reparadora incluye la síntesis de DNA medida mediante la captación de de DNA medida mediante la captación de

timidina, y podemos observar la producción timidina, y podemos observar la producción de algunos condrocitos. de algunos condrocitos.


El incremento de la síntesis de El incremento de la síntesis de proteoglicanos y proliferación celular proteoglicanos y proliferación celular

probablemente se podrían tomar como un probablemente se podrían tomar como un intento de reparación. Pero ocurre una intento de reparación. Pero ocurre una pérdida de los mismos dentro de la red pérdida de los mismos dentro de la red

desde la matriz en el área de lesión, y se desde la matriz en el área de lesión, y se presenta aumento de la permeabilidad en la presenta aumento de la permeabilidad en la

matriz matriz


La expresión dentro de los condrocitos La expresión dentro de los condrocitos posterior a la lesión es una matriz de posterior a la lesión es una matriz de

metaloproteínas. Esto incluye enzimas metaloproteínas. Esto incluye enzimas como colagenaza, estromelicina y como colagenaza, estromelicina y

gelatinazas. gelatinazas.


La pérdida de proteoglicanos y la disrupción La pérdida de proteoglicanos y la disrupción de las capas superficiales de colágena de las capas superficiales de colágena

pueden producir fibrilación, o rupturas a pueden producir fibrilación, o rupturas a través de la orientación radiada de las través de la orientación radiada de las

fibrillas de colágena en las capas profundas fibrillas de colágena en las capas profundas del cartílago articular. del cartílago articular.

Los detritus Los detritus intraarticularintraarticular

es causan es causan cambios cambios

inflamatorios inflamatorios en la sinovial en la sinovial produciendo produciendo citoquinas y citoquinas y

metaloproteínmetaloproteínas dentro de as dentro de las células las células sinoviales sinoviales

contribuyendcontribuyendo a un mayor o a un mayor deterioro de deterioro de

la matriz la matriz

El cartílago anormal sufre una abrasión El cartílago anormal sufre una abrasión cuando la tensión aumenta al máximo.cuando la tensión aumenta al máximo.

Queda expuesto el hueso subcondral con Queda expuesto el hueso subcondral con defectos rellenos de tejido fibroso.defectos rellenos de tejido fibroso.

Cuando la presión intraarticular aumenta, Cuando la presión intraarticular aumenta, el líquido articular es desplazado hacia el el líquido articular es desplazado hacia el

hueso esponjoso adyacente formando hueso esponjoso adyacente formando defectos subcondrales conocidos como defectos subcondrales conocidos como

quistes. quistes.

Respuesta del cartilago a la Respuesta del cartilago a la lesiónlesión

Pridie introduce el concepto de la Pridie introduce el concepto de la perforación del hueso subcondral con perforación del hueso subcondral con

brocas para el tratamiento de los defectos de brocas para el tratamiento de los defectos de espesor total en el cartílago articular con el espesor total en el cartílago articular con el

objetivo de alentar una reparación objetivo de alentar una reparación fibrocartilaginosa. fibrocartilaginosa.


Magnuson realizaba el retiro de material Magnuson realizaba el retiro de material dañado dentro del cartílago articular ya que dañado dentro del cartílago articular ya que sostenía que quitando la fuente de irritación sostenía que quitando la fuente de irritación producía alivio del dolor. Actualmente se ha producía alivio del dolor. Actualmente se ha

encontrado que esto es una práctica encontrado que esto es una práctica beneficiosa para el alivio del dolor y beneficiosa para el alivio del dolor y

mejoría de la función.mejoría de la función.


El uso del lavado artroscópico en las El uso del lavado artroscópico en las lesiones del cartílago articular fue reportado lesiones del cartílago articular fue reportado

por Jackson. Observando que con solo por Jackson. Observando que con solo realizar un lavado se presentaba un realizar un lavado se presentaba un

significativo alivio de la sintomatología significativo alivio de la sintomatología dolorosa. dolorosa.


En su estudio hace mención que 45% de los En su estudio hace mención que 45% de los pacientes obtuvieron una experiencia pacientes obtuvieron una experiencia

benéfica hasta 3.5 años, sin embargo un benéfica hasta 3.5 años, sin embargo un 20% no presentó mejoría alguna. Al 20% no presentó mejoría alguna. Al

adicionar un desbridamiento mecánico los adicionar un desbridamiento mecánico los resultados obtenidos fueron mejores.resultados obtenidos fueron mejores.

Clasificación Ouerbridge:Clasificación Ouerbridge:

1.- Reblandecimiento y tumefacción.1.- Reblandecimiento y tumefacción. 2.- Lesión menor de 1.25 cm 2.2.- Lesión menor de 1.25 cm 2. 3.- Fragmentación y fisuras mayores a 1.25 3.- Fragmentación y fisuras mayores a 1.25

cm2.cm2. 4.- Hueso subcondral mas erosión del 4.- Hueso subcondral mas erosión del

mismo.mismo.

Clasifición de Insall:Clasifición de Insall:

I.- Tumefacción y reblandecimiento externo I.- Tumefacción y reblandecimiento externo mas fisuras profundas.mas fisuras profundas.

II.- Hueso subcondral visible.II.- Hueso subcondral visible. III.- Fibrilación en la superficie articular.III.- Fibrilación en la superficie articular. IV.- Artorisis o hueso subcondral expuesto.IV.- Artorisis o hueso subcondral expuesto.

Clasifición de Benkley:Clasifición de Benkley:

I.- Lesión menor de 0. 5 cm 2.I.- Lesión menor de 0. 5 cm 2. II.- 0.5 a 1 cm 2.II.- 0.5 a 1 cm 2. III.- 1 a 2 cm2.III.- 1 a 2 cm2. IV.- Mayor de 2 cm.IV.- Mayor de 2 cm. Exposición de hueso subcondral.Exposición de hueso subcondral.

Clasifición de Bawer y Jackson.Clasifición de Bawer y Jackson.

1.- Grieta lienal.1.- Grieta lienal. 2.- Fractura estrellada.2.- Fractura estrellada. 3.- Desgarro pediculado.3.- Desgarro pediculado. 4.- Crater.4.- Crater. 5.- Fibrilación.5.- Fibrilación. 6.- Lesión condral degenerativa.6.- Lesión condral degenerativa.

Clasifición de HUNGER Y Clasifición de HUNGER Y FORDFORD

1.- CONDROMALACIA CERRADA.1.- CONDROMALACIA CERRADA. 2.- CONDROMALACIA ABIERTA.2.- CONDROMALACIA ABIERTA.

REPARACIÓN CON REPARACIÓN CON UTILIZACIÓN DE UTILIZACIÓN DE PERICONDRIO O PERICONDRIO O

PERIOSTIO.PERIOSTIO. Alta cantidad de células indiferenciadas con Alta cantidad de células indiferenciadas con

potencial de diferenciación cartilaginosa.potencial de diferenciación cartilaginosa. Pericondrio de costilla o segmentos de Pericondrio de costilla o segmentos de

periostio de sitios variados ( la tibia periostio de sitios variados ( la tibia proximal).proximal).

Reparación con pericondrio o Reparación con pericondrio o periostio.periostio.


Células mesenquimatosas, se coloca hacia Células mesenquimatosas, se coloca hacia el lado sinovial del defecto.el lado sinovial del defecto.

Los defectos largos o profundos que Los defectos largos o profundos que penetran a nivel óseo requieren colocación penetran a nivel óseo requieren colocación

de injerto óseo por debajo del parche de injerto óseo por debajo del parche perióstico.perióstico.

Se fijancon suturas a través del cartílago Se fijancon suturas a través del cartílago adyacente o del hueso. ( ver fig).adyacente o del hueso. ( ver fig).

Fig.-Fig.- Colocación del injerto de Colocación del injerto de perióstio.perióstio.

Reparación con pericondrio o Reparación con pericondrio o periostio.periostio.

La regeneración cartilaginosa se determinada:La regeneración cartilaginosa se determinada: 1.La orientación de las fibras del parche.1.La orientación de las fibras del parche.

22..La utilización de movimientos pasivos continuos La utilización de movimientos pasivos continuos postoperatorios.postoperatorios. 3.La edad.3.La edad.

4.Profundidad del defecto.4.Profundidad del defecto. 5.5.Tiempo de exposición al medio ambiente.Tiempo de exposición al medio ambiente.

6.Sitio donador.6.Sitio donador. Exposición a factor de crecimiento (TGF-B).Exposición a factor de crecimiento (TGF-B).

IMPLANTACIÓN DE IMPLANTACIÓN DE CONDROCITOS CONDROCITOS AUTOLOGOS:AUTOLOGOS:

Suecia 1990 una alternativa más para la Suecia 1990 una alternativa más para la realización del tratamiento de las lesiones realización del tratamiento de las lesiones condrales de espesor parcial en el paciente condrales de espesor parcial en el paciente

joven y económicamente activo.joven y económicamente activo.

Implantación de condrocitos Implantación de condrocitos autologoautologo

Estadio proliferativo (de 0 a 6 semanas) Estadio proliferativo (de 0 a 6 semanas) durante el cual las células primitivas durante el cual las células primitivas

responden llenando el defecto del tejido.responden llenando el defecto del tejido. Estadio transicional el esqueleto de Estadio transicional el esqueleto de

colágeno tipo II es producido y los colágeno tipo II es producido y los proteoglicanos forman la matriz ayudando a proteoglicanos forman la matriz ayudando a colectar el agua que le dará al cartílago su colectar el agua que le dará al cartílago su

consistenciaconsistencia

Implantación de condrocitos Implantación de condrocitos autologos.autologos.

Por ultimo la remodelación y maduración Por ultimo la remodelación y maduración (de 4 meses a 2 años) (de 4 meses a 2 años)

La matriz de proteínas cruzadas se La matriz de proteínas cruzadas se estabiliza en largos agregados.estabiliza en largos agregados.

La colágena que se reorganiza para La colágena que se reorganiza para integrarse dentro del hueso subcondral, de integrarse dentro del hueso subcondral, de

4 a 6 meses el tejido se hace firme, se 4 a 6 meses el tejido se hace firme, se integra y disminuye la sintomatología. integra y disminuye la sintomatología.

INDICACIONES.INDICACIONES.

Lesiones condrales de espesor total Lesiones condrales de espesor total sintomáticas a nivel de la superficie sintomáticas a nivel de la superficie

articular femoral (zonas de carga y tróclea).articular femoral (zonas de carga y tróclea). Paciente joven.Paciente joven.

Osteoartritis disecante.Osteoartritis disecante. Lesiones de 2 cm2Lesiones de 2 cm2

Patología focalPatología focal

IMPLANTACIÓN IMPLANTACIÓN QUIRÚRGICA.QUIRÚRGICA.

Artrotomía, desbridamiento y limpieza del Artrotomía, desbridamiento y limpieza del defecto cartilaginoso, toma de parche defecto cartilaginoso, toma de parche

periósticoperióstico Fijación del mismo al cartílago adyacente a Fijación del mismo al cartílago adyacente a

la lesión (ya sea mediante sutura, sutura la lesión (ya sea mediante sutura, sutura sinovial o perforaciones óseas).sinovial o perforaciones óseas).

AUTOINJERTOS AUTOINJERTOS OSTEOCONDRALES.OSTEOCONDRALES.

Tejido viable y normal de cartílago hialino Tejido viable y normal de cartílago hialino dentro del defecto.dentro del defecto.

Evitata la respuesta biomecánicamente Evitata la respuesta biomecánicamente inferior del fibrocartílago que rellena el inferior del fibrocartílago que rellena el defecto estimulado por microfracturas y defecto estimulado por microfracturas y

abrasión. abrasión. Bajo costo y puede ser realizado Bajo costo y puede ser realizado

artroscópicamente en defectos pequeños.artroscópicamente en defectos pequeños.


ANTECEDENTES.ANTECEDENTES.

1985 Yamashita y col. reportaron el 1985 Yamashita y col. reportaron el transplante exitoso de fragmentos transplante exitoso de fragmentos

osteocondrales autógenos en dos pacientes osteocondrales autógenos en dos pacientes adultos tratados por osteocondritis disecante adultos tratados por osteocondritis disecante

de la rodilla. de la rodilla.


En 1991 Fabbrisiani y col. reportaron 12 En 1991 Fabbrisiani y col. reportaron 12 autoinjertos osteocondrales para el autoinjertos osteocondrales para el

tratamiento de osteocondritis disecante tratamiento de osteocondritis disecante realizados entre 1982-1988. En 1993 realizados entre 1982-1988. En 1993

Matsusue y col. reportaron el tratamiento Matsusue y col. reportaron el tratamiento artroscópico para defectos condrales en artroscópico para defectos condrales en

rodillas con lesión del ligamento cruzado rodillas con lesión del ligamento cruzado anterior.anterior.


En animales han revelado que mediante la En animales han revelado que mediante la trasplantación mediante auto injerto trasplantación mediante auto injerto

osteocondral los condrocitos y la matriz se osteocondral los condrocitos y la matriz se mantienen viables e intactos por un año o mantienen viables e intactos por un año o

másmás

METODOS DE METODOS DE TRANSFERENCIA TRANSFERENCIA OSTEOCONDRAL.OSTEOCONDRAL.

Investigaciones transferencia de tejido Investigaciones transferencia de tejido autógeno fueron desarrolladas por Vladimir autógeno fueron desarrolladas por Vladimir Bobic (UK.) y Laszlo Hangody (Hungría), Bobic (UK.) y Laszlo Hangody (Hungría),

METODOS DE METODOS DE TRANSFERENCIA TRANSFERENCIA OSTEOCONDRAL.OSTEOCONDRAL.

Se obtienen cilindros donadores de cartílago Se obtienen cilindros donadores de cartílago hialino con hueso subcondral, tomados de una hialino con hueso subcondral, tomados de una superficie sin carga y los cuales son colocados superficie sin carga y los cuales son colocados

dentro de cilindros receptores dentro del área de dentro de cilindros receptores dentro del área de lesión. Hangody fue el primero en formular la lesión. Hangody fue el primero en formular la

idea de la utilización de pequeños diámetros en los idea de la utilización de pequeños diámetros en los taquetes osteocondrales en 1991 y en ese mismo taquetes osteocondrales en 1991 y en ese mismo

año inicia sus estudios en perros.año inicia sus estudios en perros.

INDICACIONES.INDICACIONES.

En el tratamiento de lesiones condrales En el tratamiento de lesiones condrales focales.focales.

Defectos osteocondrales en la rodillaDefectos osteocondrales en la rodilla Defectos con bordes marginales cortantes Defectos con bordes marginales cortantes

rodeados con cartílago hialino de apariencia rodeados con cartílago hialino de apariencia normal. normal.

TRANSPLANTE DE TRANSPLANTE DE ALOINJERTOS.ALOINJERTOS.

La reparación de los defectos osteocondrales con La reparación de los defectos osteocondrales con reemplazo mediante segmentos de aloinjertos reemplazo mediante segmentos de aloinjertos

frescos fue primeramente descrita por Lexer en frescos fue primeramente descrita por Lexer en 1908 . Los aloinjertos presentan la ventaja de la 1908 . Los aloinjertos presentan la ventaja de la viabilidad en cualquier tamaño y medida, y que viabilidad en cualquier tamaño y medida, y que

pueden ser utilizados para lesiones grandes sin la pueden ser utilizados para lesiones grandes sin la presencia de morbilidad en el sitio donador presencia de morbilidad en el sitio donador

(Fig.10). (Fig.10).

Fig. – 10 Colaciones más Frecuentesde los aloinjertos supliendosuperficies cartilaginosas._

TÉCNICA QUIRÚRGICA.TÉCNICA QUIRÚRGICA.

Se obtiene el aloinjerto fresco tomando toda la Se obtiene el aloinjerto fresco tomando toda la rodilla junto con la cápsula articular que la rodea rodilla junto con la cápsula articular que la rodea de un donador cadavérico reciente (antes de 24 de un donador cadavérico reciente (antes de 24

hrs. de muerto). hrs. de muerto). La articulación incidida en el cuarto de operación La articulación incidida en el cuarto de operación

es inmediatamente colocada en una solución de es inmediatamente colocada en una solución de ringer lactado adicionada con cefalosporinas y ringer lactado adicionada con cefalosporinas y

aminoglucósido y en una temperatura de 4ºC.Se aminoglucósido y en una temperatura de 4ºC.Se debe utilizar antes de 24 hrs.debe utilizar antes de 24 hrs.

VISCOSUPLEMENTACIÓN.VISCOSUPLEMENTACIÓN.

Viscoelasticidad del líquido sinovial con lo cual se Viscoelasticidad del líquido sinovial con lo cual se busca proporcionar un medio adecuado al busca proporcionar un medio adecuado al

condrocito para que no degenere.condrocito para que no degenere. El líquido articular normal esta formado por suero El líquido articular normal esta formado por suero

sanguíneo con disminución de proteínas, aumento sanguíneo con disminución de proteínas, aumento de hialuronano para absorber agua y flujo de hialuronano para absorber agua y flujo

transinovial que ayuda a la flexo-extensión. transinovial que ayuda a la flexo-extensión.


Amortiguador, lubricante, vehículo y Amortiguador, lubricante, vehículo y escudo, mediante las cuales ayuda a la escudo, mediante las cuales ayuda a la

nutrición y protección del condrocito y a la nutrición y protección del condrocito y a la síntesis de una enzima conocida como síntesis de una enzima conocida como

sodio-potasio ATPasa con función sodio-potasio ATPasa con función importante en la producción de condrocitos. importante en la producción de condrocitos.


El flujo transinovial moviliza las moléculas El flujo transinovial moviliza las moléculas del ácido hialurónico, las proteínas séricas y del ácido hialurónico, las proteínas séricas y

los metabolitos a través de la matriz los metabolitos a través de la matriz intercelular, lo cual es esencial para intercelular, lo cual es esencial para

mantener el metabolismo normal de los mantener el metabolismo normal de los tejidos articulares.tejidos articulares.

El tratamiento sobre el líquido sinovial crea El tratamiento sobre el líquido sinovial crea el medio adecuado y da descanso al el medio adecuado y da descanso al

cartílago.cartílago.


El hialuronano que se encuentra en el líquido El hialuronano que se encuentra en el líquido sinovial normal tiene un peso molecular normal de sinovial normal tiene un peso molecular normal de

5x106.5x106. El hilano es una molécula de hialuronano con El hilano es una molécula de hialuronano con enlaces cruzados de alto peso molecular lo cual le enlaces cruzados de alto peso molecular lo cual le

da un mayor tiempo de permanencia en la da un mayor tiempo de permanencia en la articulación, ante los radicales OH libre que se articulación, ante los radicales OH libre que se

producen en la inflamación producen en la inflamación el hilano mantiene su capacidad como macro el hilano mantiene su capacidad como macro

molécula viscoelástica 3 veces más que el molécula viscoelástica 3 veces más que el hialuronano.hialuronano.

UTILIZACIÓN DE UTILIZACIÓN DE FACTORES DE FACTORES DE

CRECIMIENTO.CRECIMIENTO.

Los condrocitos articulares producen Los condrocitos articulares producen factores incluyen TGF8, factor de factores incluyen TGF8, factor de

crecimiento de fibroblasto (FGF), factor de crecimiento de fibroblasto (FGF), factor de crecimiento de insulina-1 (IGF-1), PDGF, y crecimiento de insulina-1 (IGF-1), PDGF, y

proteínas morfogenéticas del hueso proteínas morfogenéticas del hueso (BMPs). (BMPs).



Los factores del crecimiento insulina-1 y de Los factores del crecimiento insulina-1 y de crecimiento de fibroblastos-8 simulan crecimiento de fibroblastos-8 simulan

parámetros de fenotipos de condrocitos, parámetros de fenotipos de condrocitos, incluyendo producción de proteoglicanos y incluyendo producción de proteoglicanos y

colágena. colágena.


CRECIMIENTO.CRECIMIENTO. El TGFIS inyectado subperiosticamente puede El TGFIS inyectado subperiosticamente puede

causar diferenciación condrocítica desde el causar diferenciación condrocítica desde el periostio, cuando se administra periostio, cuando se administra

intraarticularmente, estimula la sinovial, causando intraarticularmente, estimula la sinovial, causando sinovitis.sinovitis.

FGF inyectado intraarticularmente ha demostrado FGF inyectado intraarticularmente ha demostrado ensanchamiento del cartílago articula, aumenta la ensanchamiento del cartílago articula, aumenta la degradación de proteoglicanos con la subsecuente degradación de proteoglicanos con la subsecuente

alteración de las características mecánicas, alteración de las características mecánicas, resultando nocivoresultando nocivo



El FGF ha mostrado la estimulación de la El FGF ha mostrado la estimulación de la trama fibroblástica desde las células trama fibroblástica desde las células

pluripotenciales de la sinovial. Estos tejidos pluripotenciales de la sinovial. Estos tejidos no se diferencian en cartílago hialino. no se diferencian en cartílago hialino.

Defectos son rellenados con gel de colágena Defectos son rellenados con gel de colágena que contiene liposomas encapsulados con que contiene liposomas encapsulados con

TGF8 han resultado en la reconstrucción de TGF8 han resultado en la reconstrucción de cartílago hialino. cartílago hialino.


CRECIMIENTO.CRECIMIENTO. La implantación de BMPs dentro de defectos La implantación de BMPs dentro de defectos totales del cartílago articular ha sido reportada con totales del cartílago articular ha sido reportada con el resultado de la reparación con cartílago hialino.el resultado de la reparación con cartílago hialino.

Estas aproximaciones con los factores del Estas aproximaciones con los factores del crecimiento, son prometedoras, pero todavía no crecimiento, son prometedoras, pero todavía no

han sido adecuadamente documentadas en lo han sido adecuadamente documentadas en lo referente a la eficacia en experimentos humanos.referente a la eficacia en experimentos humanos.

Fractura condral tipo 4 de Fractura condral tipo 4 de Aichrot.Aichrot.

Microfotografía de la Microfotografía de la distribución celular de cartilago distribución celular de cartilago

hialino sanohialino sano

Microfotografía de cartilago Microfotografía de cartilago normal mostrando la distribución normal mostrando la distribución

de los condrocitos dentro de la de los condrocitos dentro de la matriz.matriz.

Hipervascularidad a nivel Hipervascularidad a nivel sinovial, secundaria a sinovial, secundaria a

osteoartrosisosteoartrosis

Clasificion T de Aichroth.

Clasificación D de AichrothClasificación D de Aichroth

Técnica de Pridie de lesión Técnica de Pridie de lesión condral degenerativa.condral degenerativa.

Técnica artroscópica de Técnica artroscópica de microfracturas con fresa y microfracturas con fresa y

punzónpunzón

Rótula lateralizada, con mal Rótula lateralizada, con mal alineamiento y lesión condral.alineamiento y lesión condral.

Rdiofrecuencia, coagulo en polo Rdiofrecuencia, coagulo en polo distal de rótula.distal de rótula.

Sinovitis crónica y Lesión D2 A.Sinovitis crónica y Lesión D2 A.

Lesión condral en condilo Lesión condral en condilo medial, mosaicoplastia, orificios medial, mosaicoplastia, orificios

receptores de injerto osteocondralreceptores de injerto osteocondral

Microfotografía de fibrocartilago Microfotografía de fibrocartilago secundario a desbridamiento, 6 secundario a desbridamiento, 6

meses de postoperado.meses de postoperado.

lesiones condrales

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