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PATOLOGIA BUCAL

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INTRODUCCION

Las lesiones de color blanco en la mucosa bucal deben su aspecto caracterstico ala dispersin de la luz a travs de una superficie mucosa alterada.

Estas anormalidades pueden ser resultado del engrosamiento de la capa dequeratina, hiperplasica del epitelio en el estrato de Malpighi, edema intracelular delas clulas epiteliales y disminucin de la vascularidad del tejido conectivosubyacente.

Las lesiones blancas o blanco-amarillentas pueden ser causadas por exudado defibrina que cubre una ulcera, materiales depositados debajo de la mucosa,residuos en la superficie o colonias de hongos.

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TEMA 6.1 LESIONES BLANCAS

Las caractersticas morfolgicas de la mucosa oral son variables en sus diferentesregiones; en algunas encontramos mucoperiostio, en otras una submucosa, bajola cual hay tejido adiposo y/o msculo. La coloracin de la mucosa depende engeneral del grosor del epitelio, y tenemos la enca adherida y paladar duro decoloracin ms plida por tener un epitelio queratinizado.

La coloracin de la mucosa puede presentar variaciones que se considerannormales, por ejemplo, por pigmento melnico en personas de tez oscura,especialmente en la mucosa gingival. Tambin puede presentarse un color blanco-grisceo que se desprende o desaparece al raspar en la mucosa de la mejilla, lacual conserva su textura normal y que histolgicamente corresponde a unengrosamiento del epitelio, esta condicin se denomina leucoedema.

Otras veces por la presencia de glndulas sebceas en mucosa de mejilla y dellabio, puede presentar aspecto punteado, de color amarillento, condicin normal(ya que lo presenta cerca del 75% de la poblacin) y frecuente, que se conocecomo Enfermedad o Condicin de Fordyce. Estas condiciones (pigmentacinmelnica, leucoedema y Fordyce), son simples variaciones de lo normal que notienen mayor importancia, pero que debemos reconocer clnicamente.

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La etiologa de las lesiones blancas y cancerizables es muy variada:

a) Hereditarias, por ejemplo, en el nevo blanco esponjoso y algunas otrasqueratosis congnitas, las cuales son relativamente raras de observar.

b) Tabaco y alcohol, especialmente el tabaco es de gran importancia en laetiologa de la leucoplasia. Existen formas muy variadas de fumar, pero la pipa,mascar tabaco, fumar invertido quizs son las ms importantes y msrelacionadas con la posibilidad de transformacin maligna de la leucoplasia.Cuando se asocian los hbitos de tabaco y alcohol existen mayores riesgos paradicha transformacin.

c) Sfilis terciaria: en ocasiones se ha observado glositis provocadas por sfilisterciarias que pueden dar origen a carcinoma. En la actualidad muy raro. Nunca

hemos observado un caso, casi que debiramos sacarlo de aqu.

d) Traumas y corrientes galvnicas: el simple trauma de friccin de una mejilla,

puede dar origen a una de estas lesiones blancas. Una lesin por traumafrecuente en adolescentes y adultos es morsicatio buccarum, (tambin puede serlabial, labiorum) y es por el mal hbito de morderse la mejilla y/o el labio. Norequiere tratamiento, solo aconsejar que no se muerda. En cuanto a corrientesgalvnicas, ms que todo puede ser la corrosin de metales o hipersensibilidadpor contacto a materiales dentales lo cual se puede demostrar con patch test almaterial, y en realidad esta lesin hoy en da se conoce como reaccin liquenoide.

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Banoczy y Col. (1979), y muchos otros autores especialmente escandinavos handescrito que la presencia de obturaciones de diferentes metales, especialmenteamalgamas antiguas, originaran corrientes galvnicas, pero tambin puede serpor corrosin, o por hipersensibilidad que den origen a lesiones blancas conaspecto clnico de leucoplasia o liquen plano, que se les suele llamar reacciones

liquenoides (Banoczy y col., le llamaron leucoplasia galvnica, trmino que ya nose utiliza). Si la obturacin est en contacto con la lesin se sugiere remover laamalgama, controlar, si la lesin persiste deber biopsiarse, en la actualidad seconsidera que existe potencial de malignizacin en estas reacciones liquenoides.

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TEMA 6.1.1 LEUCOEDEMA

Varias enfermedades hereditarias de la mucosa bucal se caracterizan por

hiperqueratosis cuya expresin clnica comn es una lesin color blanco en lamucosa, estas afecciones tambin se denominan genoqueratosis.

El leucoedema es una animalia de la mucosa bucal que clnicamente se asemejaa la leucoplasia temprana, pero difiere en ciertos aspectos.

El leucoedema es una opacificacion generalizada de la mucosa bucal que puedeconsiderarse como una variante de la normal. Se observa en la mayora de lapoblacin.

ASPECTOS CLINICOS

El aspecto macroscpico de este trastorno vara desde una opalescenciamembranosa de la mucosa en las primeras etapas hasta un modela ms definidode color blanco-grisceo con una superficie gruesa y arrugada en las etapas mstardas.

Casi en todas las lesiones se presentan bilateralmente, a menudo afectan a lamayor parte de la mucosa vestibular, y se diseminan sobre la superficie bucal delos labios, esta afeccin es ms notable a lo largo de la lnea de oclusin de laregin premolar y molar, en algunos casos se presenta descamacin lo cual dejauna superficie erosionada.

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El leucoedema se descubre en general como un dato incidental. Es asintomtico,de distribucin simtrica, presenta aspecto de una superficie membranosa,lechosa y difusa. En los casos ms pronunciados se puede observar una capablanquecina con cambios de textura en la superficie.

Al estirar la mucosa se disipa el color opaco, excepto en el caso ms avanzados,con mayor frecuencia se observa en personas que no son de raza blanca

especialmente afroamericanos.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Hasta la fecha se desconoce la causa del leucoedema. Los intentos por amplificarfactores como el tabaquismo, ingestin de alcohol, infeccin bacteriana,enfermedades salivales e interaccin electroqumica no han tenido xito. Sinembargo, algunos estudios indican una posible relacin con falta de higiene bucaly patrones de masticacin anormal.

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HISTOPATOLOGIA

Los aspectos microscpicos del leucoedema consisten en aumentar el grosor delepitelio, edema intracelular de la capa espinosa o de Malphigi, una capaqueratonica con varias clulas de grosor y amplias invaginacionesdermoepiteliales que aparecen elongadas en forma irregular. Las clulasedematosas caractersticas aparecen demasiado grades y plidas, presentan unpatrn reticular. El citoplasma se pierde y estn ausentes los ncleos, claros opignoticos, no es un hallazgo comn la presencia de infiltracin de clulasinflamatorias del tejido conectivo subyacentes.

En leucoedema, el epitelio muestra para queratosis y acantosis, con edemaintracelular notable en las clulas espinosas. Las clulas epiteliales hipertrofiadasmuestran ncleos pequeos picnotico en un citoplasma pticamentetransparente. No hay alteraciones en la capa germinativa ni cambios inflamatoriosen la lmina propia.

http://www.google.com.mx/imgres?q=queratinocitos&um=1&hl=es&biw=1024&bih=451&tbm=isch&tbnid=WaCsuPfZ9DD38M:&imgrefurl=http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=queratinocitos&lang=2&docid=_9425XmUsO4BQM&w=640&h=480&ei=OkF-Tqi0JoXisQLk0-Ue&zoom=1

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DIANOSTICO DIFERNECIAL

L a leucoplaquia, nevo esponjoso, disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria yla respuesta a mordedura crnica de la mejilla pueden evidenciar una semejanzaclnica con el leucoedema.

El espesor total de estas lesiones, su persistencia durante el estiramiento y susrasgos microscpicos tpicos ayudan a diferenciarlas del leucoedema.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

No se requiere tratamiento alguno debido a que los cambios son inofensivos. Lalesin no tiene potencial maligno y no presenta predisposicin a desarrollarleucoplaquia. Es importante identificar este proceso y evitar intervencionesinnecesarias.

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TEMA 6.1.2 LIQUEN PLANO

El liquen plano tiene particular inters para el dentista debido a que las mucosasbucales afectadas, con demasiada frecuencia acompaan o preceden la aparicinde las lesiones drmicas.

Es una de las enfermedades de la piel ms comunes que se manifiestan en lacavidad bucal y por eso debe ser familiar para el dentista, en particular debido a

que a menudo se puede establecer el diagnostico sin realizar biopsia.

ASPECTOS CLINICOS

Las lesiones cutneas de liquen aparecen como pequeas ppulas angulares, conla parte superior plana que mide unos pocos milmetros de dimetro. Puede existirun agrupamiento discreto o gradual que se une y forma grandes placas, cada unade las cuales est cubierta por una escama fina y brillante.

Las ppulas estn finamente demarcadas de la piel que la rodea, al principio de laenfermedad las lesiones son de color rojo pero pronto toman una matiz purpura

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rojizo o violeta. Ms tarde, se hacen de color caf sucio, el centro de la ppulapuede estar ligeramente umbilicado. Su superficie est cubierta por lneascaractersticas muy finas de color blanco grisceo llamadas estras de Wickham.

Las lesiones se pueden presentar en cualquier lugar de la superficie cutnea peropor lo regular se distribuyen en un patrn simtricamente bilateral ms a mendo enlas superficies de flexin de la mueca y del antebrazo, la parte interna a de larodilla y de los muslos y el tronco en especial en reas del sacro. La cara confrecuencia permanece sin afectarse.

En los casos crnicos se pueden desarrollar placas hipertrficas sobre lasespinillas. El sntoma principal del liquen plano es prurito intenso que puede ser

intolerable.El liquen plano es una enfermedad de adulto pero en ocasiones se encuentraafectados nios. No tiene una predileccin espectacular por algn sexo, aunquelas mujeres predominan sobre los hombres en la mayor parte de las series decasos que se han manifestado.

http://www.google.com.mx/imgres?q=liquen+plano&um=1&hl=es&sa=N&biw=1024&bih=451&tbm=isch&tbnid=R6hxsRKcuyOepM:&imgrefurl=http://www.dermis.net/dermisroot/es/1219341/image.htm&docid=dBAOVbQvtjR5XM&w=303&h=550&ei=HlJ-TonsNcufsQL5_tU1&zoom=1

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No se conoce la etiologa del liquen plano. Es interesante notar que la enfermedadrara vez se ve en las personas despreocupadas, el sujeto nervioso, tenso,invariablemente es en el que aparece le trastorno. El curso de la enfermedad eslargo, desde meses hasta varios aos y con frecuencia sufre periodos de remisinseguidos por exacerbaciones que corresponden a lapsos de malestar emocional,

exceso de trabajo, ansiedad o algunas formas de tensin mental. Otras causasson traumatismos, desnutricin e infeccin. Se ha informado la presencia deinmunoglobulinas y de complemento en la unin dermoepitelial de los casoscutneos de liquen plano, lo que sugiere un posible factor inmunitario en laenfermedad.

MANIFESTACIONES BUCALES

La mayor parte de los pacientes que presentan liquen plano drmico se haasociado con lesiones bucales de la enfermedad. En el liquen plano bucal, las

mujeres son tambin afectadas con mayor frecuencia que los hombres.En la cavidad bucal la enfermedad asume un aspecto clnico algo diferente del quese presenta en la piel, y se caracteriza por lesiones que consisten en ppulassemejantes a hebras, aterciopeladas, de color gris o blanco, radiadas, quepresentan una ordenacin lineal, anular o en forma de red, y forma parchesreticulares, anillos o rayas sobre la mucosa bucal y en menor extensin sobre loslabios, lengua y paladar. En la interseccin de las lneas blancas a menudo se veun punto muy pequeo, elevado, de color blanco que se le conoce como estrasde Wickham. Cuando ocurren lesiones semejantes a placas, a menudo se pueden

ver estras radiantes en su periferia.Estas lesiones bucales no producen sntomas importantes, aunque en ocasioneslos pacientes se quejan de sensacin de quemadura en las reas afectadas. Seha informado la formacin de vesculas en las lesiones bucales del liquen plano,pero esto no es un hallazgo comn, y es extremadamente difcil hacer estediagnstico por el aspecto clnico de las lesiones, no obstante, la forma vesicularo bulosa de la enfermedad, clnicamente puede semejar el liquen plano erosivocuando se rompen la vesculas. Las lesiones erosionadas o francamenteulceradas son de tamao y forma irregulares y aparecen como reas cruentas y

dolorosas en los mismos sitios generales que son afectados por la forma simple oreticular de la enfermedad. A pesar de la erosin de la mucosa, con frecuencia sepueden ver las caractersticas estras radiantes en la periferia de las lesionesindividuales.

Con laguna regularidad se presentan una forma atrfica del liquen plano yclnicamente aparece como reas mal definidas, lisas de color rojo que a menudo

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presentan estras perifricas, le termino de gingivitis descamativa crnica algunavez se us para describir un trastorno doloroso, difuso de color rojo de la encaque por lo regular se encontraba en mujeres pos menopasicas y que erabastantemente refractario al tratamiento.

En la actualidad se acepta que no es una entidad si no que representa diversostrastornos que incluyen las manifestaciones bucales de varias enfermedadesdermatolgicas, una de las cuales es el liquen plano que se presenta en la enca.

Las manifestaciones bucales del liquen plano se pueden presentar semanas o

meses antes de las lesiones cutneas, de hecho, con la experiencia clnica devarios investigadores casi todos los pacientes que exhiben liquen plano bucal notienen lesiones cutneas en el momento de la presentacin de estas lesiones,muchos de los sujetos con liquen plano bucal nunca manifiestan la forma cutneade la enfermedad, aunque la mayor parte no son seguido por un tiempo largo paraestar absolutamente seguros de este hecho, otras mucosas pueden estarafectadas como el pene, vagina y epiglotis, el que estn daados estos lugarespuede ser contaminante o independiente de las lesiones bucales.

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TEMA 6.1.3 NEVO BLANCO ESPONJOSO

El nevo blanco esponjoso es una enfermedad autosmica dominante causada alparecer por mutaciones en los puntos 4 o 13 o ambos de la queratina. Daa lamucosa bucal de ambos lados y no requiere tratamiento.

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CARCTERISTICAS CLINICAS

Se presenta como una lesin asintomtica intensamente plegada de color blancoo gris que puede afectar varios sitios de la mucosa. Las lesiones tienden a seralgo gruesas y poseen consistencia esponjosa.

En la boca suele identificarse como una lesin bilateral y simtrica y por lo generalaparece desde los primeros aos de vida casi siempre antes de la pubertad, lasmanifestaciones clnicas tpicas de esta forma particular de queratosis se observa

mejor sobre la mucosa bucal, aunque otras reas como la lengua en especial a lolargo de sus bordes laterales y la mucosa vestibular tambin puede estar afectada.

Pese a que la enfermedad respeta habitualmente la mucosa conjuntival, puededetectarse un grado variable de afeccin den las mucosas esofgica, anal, vulvary vaginal.

HISTOPATOLOGIA

Desde el punto de vista microscpico el epitelio est muy engrosado conespongiosis, acantosis y para queratosis notables. En el estrato espinoso sepuede observar notable trasformacin hidrpica o aparicin de clulas claras, coninicio en la regin parabasal y extensin hasta muy cerca de la superficie.

http://www.google.com.mx/imgres?q=nevo+blanco+esponjoso&um=1&hl=es&biw=1024&bih=451&tbm=isch&tbnid=hNZgYwYqyk0p0M:&imgrefurl=http://patoral.umayor.cl/lbc/lbc.html&docid=rlQ7J8a9BD9W8M&w=280&h=205&ei=IWl-ToOIE8a1sQLuhIES&zoom=1

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En el nevo esponjoso blanco es muy caracterstico las clulas espinosas, lacondensacin del citoplasma eosinofilico alrededor del ncleo, las clulasindividuales sufren queratinizacin prematura ocasional en la capa espinosa. Confrecuencia se pueden identificar columnas de paraqueratina extendidas desde lacapa espinosa hasta la superficie.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial incluye disqueratosis epitelial benigna hereditaria,piquioniquia congnita, liquen plano y mordedura en la cara interna de la mejilla,una vez conformado el diagnostico, innecesaria la biopsia adicional.

TRATAMIENTO

No existe teraputica especfica para esta enfermedad particular puesto que esasintomtica, benigna y sin potencial maligno.

CONCLUSIONES

Dada la similitud clnica entre muchas lesiones blanquecinas de la mucosa, lapractica de una biopsia es una opcin frecuente para tratar de llegar a undiagnstico preciso.

http://www.google.com.mx/imgres?q=nevo+blanco+esponjoso&um=1&hl=es&biw=1024&bih=451&tbm=isch&tbnid=qWDa4Zy45U0LdM:&imgrefurl=http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-00-00&a=d&c=estomato&cl=CL1&d=HASH011658b118081b199f76e4ae.20.4.5&docid=sQfylVygRT1bDM&w=409&h=281&ei=IWl-ToOIE8a1sQLuhIES&zoom=1

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Las lesiones por candidas suelen mostrar un infiltrado linfoide en la submucosa deintensidad variable, el epitelio muestra hiperplasia reactiva de intensidad variablemanteniendo la polaridad de los ncleos y el patrn de maduracin hacia lasuperficie y sin evidencia de atipias nucleares. En ocasiones se identificanpolinucleares en la superficie que en un signo de sospecha de infeccin por

candida. El diagnstico depende de la identificacin de las candidas que se suelenobservar en disposicin perpendicular a la superficie. Las tcnicas especiales(PAS-diastasa) ayudan a identificarlas.

La hiperplasia de origen irritativo muestra como cambio ms caracterstico unahiperplasia del epitelio de la mucosa con hiperqueratosis en la superficie, cuandola irritacin es intensa se produce una verdadera epidermizacin (aparicin de unestrato granuloso y queratinizacin superficial compacta indistinguible de la de lapiel). En contraste con la intensidad de los cambios en superficie, el epiteliomucoso mantiene la polaridad de los ncleos y no se observan atipias. En la

submucosa hay una respuesta linfoide de grado variable.

En general en las lesiones por roce, la respuesta inflamatoria de la submucosa esmnima. En las displasias (leucoplasia) lo ms importante es la alteracin en lamaduracin del epitelio mucoso que aparece desordenado.

BIBLIOGRAFIA

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AUTOR/ES: Cawson, R.A. ; Odell, E.

ISBN: 9788480864305

AO: 2009

IDIOMA: CastellanoENCUADERNACIN: Rstica

PGINAS: 484

AUTOR/ES: Donado, M.

ISBN: 9788445815335

AO: 2005IDIOMA: Castellano

INDICE

INTRODUCCION 1

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TEMA 6.1 LESIONES BLANCAS..2-4

TEMA 6.1.1 LEUCOEDEMA..3-8

TEMA 6.1.2 LIQUEN PLANO.9-12

TEMA 6.1.3 NEVO BLANCO ESPONJOSO13-14

CONCLUSIONES15

BIBLIOGRAFIA16