lesiones abdominales por fracturas de pelvis

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10/3/2011 UNIVERSIDAD ANÁHUAC 7 “A” | Patricia Montiel Rojas “LESIONES EN ABDOMEN POR FRACTURAS DE PELVIS“UNA LESIÓN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA”

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10/3/2011

UNIVERSIDAD ANÁHUAC 7 “A” | Patricia Montiel Rojas

“LESIONES

EN

ABDOMEN

POR

FRACTURAS

DE PELVIS”

“UNA LESIÓN OCULTA

Y LETAL TRAS UNA

FRACTURA ASESINA”

“UNA LESIÓN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA” 10 de marzo

de 2011 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA DE LA PELVIS………………………………………………………………………………………….. 1-3.

DESARROLLO

FRACTURA DE PELVIS ………………………………………………………………………………………………. 4 - 10

o CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

LESIONES ABDOMINALES POR FRACTURAS DE PELVIS

o Hemorragia retroperitoneal………………………………………………………………………... 11- 13

o Lesiones genitourinarias ……………………………………………………………………………… 13- 19

Lesiones ureterales

Lesiones vesicales

Lesiones uretrales

o Lesiones en aparato digestivo …………………………………………………………………….. 19- 21

Laceración de recto y colon.

CONCLUSIONES …………………………………………………………………………………………………………………… 22

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………………………………. 23

ARTÍCULOS…………………………………………………………………………………………………………………………… 24

“UNA LESIÓN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA” 10 de marzo

de 2011

OBJETIVOS:

Este trabajo nos permitirá conocer qué es una fractura de pelvis, cómo se clasifica y cuáles son

los órganos afectados cuando esta ocurre, además de los riesgos que correr el paciente de

perder la vida a causa de estas lesiones.

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA DE LA PELVIS

La pelvis es una cavidad situada en la parte inferior del tronco la cual está limitada por 4 huesos dos

iliacos (a los lados y delante) y por el sacro y el cóccix por detrás los cuales están articulados entre sí.

.

El sacro es un hueso mediano y único en forma de pirámide que está formado por la fusión de las 5 vértebras sacras, el cuál presenta una cara anterior cóncava donde se encuentran los agujeros sacros y una cara posterior convexa donde se encuentran la cresta media, la cresta sacra lateral y la cresta sacra medial y los agujeros sacros posteriores.

El coxal es un hueso formado por la unión de tres huesos: ilión, isquion y pubis los cuales al tener

núcleos de osificación individuales se van uniendo conforme al crecimiento para formar el hueso coxal,

se le considera una lámina rectangular torcida con dos caras cuatro bordes y cuatro vértices.

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Se encuentra reforzada por ligamentos los cuales le dan fuerza y firmeza a las estructuras óseas que lo

conforman estos ligamentos son:

LIGAMENTOS UNIÓN

1. ILIOLUMBAR

2. SACROILIACO POSTERIOR

3. SACROILACO ANTERIOR

4. SACRO ESPINOSO

5. SACRO TUBEROSO

Une el proceso transverso de L5 con el ilion.

Une al sacro con ilion posterior Une las alas sacras con ilion

por anterior. Une el sacro con la espina

isquiática Une el sacro con la

tuberosidad isquiática

Y los músculos que la cubren principalmente son: el

psoas iliaco, obturador interno, piramidal de la pelvis,

elevador del ano e isquiococcígeo, iliococcígeo,

puborectal, coccígeo y diafragma urogenital.

La pelvis se divide en:

PELVIS FALSA (mayor): es la continuación

directa de la porción inferior del abdomen y está

formada por las crestas iliacas y las vértebras sacras

superiores.

PELVIS VERDADERA (menor): Se divide en

o Anterior: Cresta pectínea del pubis

o Lateral: Línea inominada del ilion.

o Posterior: Promontorio del sacro.

La pelvis aloja diversos órganos del cuerpo tanto del aparato gastrointestinal como el urogenital con su

correspondiente circulación y estos son:

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IRRIGACIÓN

2. A. ovárica

4. A. mesentérica 3. A. sacra media

1. A. ilíaca común: A.I Externa e A.I.Interna

(hipogástrica)

Se encuentra irrigada por:

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AI:

Sin compromiso del anillo pelviano.

Avulsiones de espina o tuberosidad

isquiática

A2:

Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin

desplazamiento

A3:

Fracturas transversales del

sacrocoxis sin compromiso del anillo

pelviano

DESARROLLO

FRACTURAS DE PELVIS

La fractura de pelvis es considerada una de las más importantes en traumatología debido a su alta

mortalidad y el daño a otros sistemas, además de ser característica de los pacientes politraumatizados,

por lo que es de gran importancia su manejo rápido, su estabilización oportuna y el uso de un equipo

multidisciplinario. La fractura de pelvis es de recurrencia aparentemente baja (1 a 2% del total de

fracturas) y se presente en pacientes jóvenes, en edad laboral por un accidente de alta energía

(accidentes automovilísticos, atropello, caída de altura, aplastamiento) que compromete su vida

teniendo una mortalidad de 10 al 20% y se aumenta hasta el 50 % cuando además hay daño a otros

órganos.

Se clasifican según Tile por el modelo de la AO:

TIPO A:

o Estables porque no se compromete el anillo pélvico.

o Son fracturas sin desplazamientos o arrancamientos óseos a nivel de la espina ilíaca,

tuberosidad isquiática, la sínfisis del pubis o del sacro o cóccix.

o No requieren tratamiento quirúrgico solo reposo por cuatro semanas.

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B1: Libro abierto,

rotación externa.

B2:

Compresión lateral, rotación interna.

B2.1: Ipsilateral

B2.2: Contralateral (asa de balde)

B3

Bilateral

C1:

Unilateral

C1.1: Fractura del ileon.

C1.2: Disyunción sacroilíaca.

C1.3: Fractura del sacro.

C2:

Bilateral

C3:

Asociado a fracturas

del cotilo

TIPO B:

o Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. o En compresiones laterales de la pelvis por traumatismos directos sobre el trocánter

mayor o el hueso ilíaco, (impactación de las ramas ilio /isquiopubianas) disminuyendo el volumen de la pelvis.

TIPO C:

o Inestabilidad rotacional y vertical. o Implica disrupción del piso pelviano incluyendo el complejo sacroilíaco, los ligamentos

sacroespinosos y sacrotuberoso, la lesión anterior puede ser la sínfisis, ramas ileo-

isquiopubianas, o ambas.

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Diagnóstico

Se debe saber la historia de la lesión para así tener una idea del daño al cual nos estamos enfrentando,

se tiene que usar la clínica usando la inspección, palpación y la evaluación radiográfica. Si hay sospecha

de fractura pélvica tenemos que evaluar si hay asimetría de la pelvis, heridas asociadas: en la región

perineal, si existe uretorragia, sangre en introito vaginal y hematomas subcutáneos masivos, como la

lesión de Morel-Lavalle.

En el examen físico de un paciente politraumatizado debe evaluarse la presencia de inestabilidad

pélvica con maniobras dirigidas a ello, como la compresión lateral a la altura de ambas alas ilíacas, la

compresión anteroposterior a nivel de ambas espinas ilíacas anterosuperiores y la compresión

anteroposterior a nivel de la sínfisis del pubis.

También se deben checar los pulsos y la sensibilidad para descartar alguna lesión en las raíces L5, SI y el

plexo lumbosacro. Siempre está indicado el tacto rectal y el vaginal para buscar heridas de las mucosas.

En la evaluación radiográfica se tienen que partir en pedir en todos los pacientes una radiografía

anteroposterior de pelvis porque alrededor del 80% de las fracturas de pelvis se pueden diagnosticar

con una AP.

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Informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior, observaremos la línea

iliopectinea, la línea ilioisquiática, el labio anterior del acetábulo, el labio posterior del

acetábulo. Permite sospechar inestabilidad, permite además lesiones de pared, columna

anterior y fracturas transversas de acetábulo. Aire en la radiografía simple, en lugares no

habituales puede ser útil.

De entrada: Proyección cefalocaudal a 60°. Permite ver estado de la articulación sacroilíaca, desplazamientos anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciáticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo pelviano.

De salida:

Proyección caudocefalica a 45°. Permite ver migración superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o diástasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetrías de los agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento cefálico del complejo posterior.

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PARA ACETÁBULO:

Alar: Hemipelvis lesionada en rotación externa a 45°. Se observa cresta iliaca y todo el ilion, columna posterior completa, labio anterior del acetábulo.

Obturatriz: Hemipelvis lesionada en rotación interna a 45° Se observa el agujero obturador, columna anterior completa, labio posterior del acetábulo.

TAC:

Simple y en 3D.

Es costoso y demora mucho, lo que la hace inoperante en una emergencia.

Excelente método para detectar lesiones del complejo sacroilíaco, al poder observar cortes milimétricos desde L5 a cóccix.

Entrega imágenes especiales del complejo posterior de la pelvis.

Permite la reconstrucción de la pelvis y acetábulo en tres dimensiones.

Diagnostica fracturas ocultas del sacro.

Brinda información completa de fracturas acetabulares y cuerpos libres intraarticulares.

Permite planificar técnica quirúrgica y evaluar la calidad de la reducción operatoria

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de 2011 FAST Considerado como una herramienta básica en los pacientes con fractura de pelvis. Angiografía

Se recomienda en pacientes con evidencia clara de hematomas retroperitoneales para localizar embolizaciones.

Permite determinar el lugar del sangrado.

Es un procedimiento difícil y no exento de complicaciones y en nuestro medio por sus requerimientos técnicos no está disponible en la mayoría de nuestros hospitales.

Manejo y Tratamiento

Evaluación primaria: Evaluaremos vía aérea con control de columna cervical, ventilación, circulación, déficit neurológico y exposición del paciente.

Evaluación secundaria de cefálica a caudal: o Revisaremos por parte cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades. o Nos detendremos para hacer una revisión completa de la pelvis buscando lo que ya se

describió en el examen físico. o Colocaremos sonda Foley con máxima precaución, haremos tacto rectal y vaginal, se

iniciara tratamiento antibiótico de amplio espectro y se iniciara alimentación parenteral en los casos que lo requiera.

Se indicara radiografías de pelvis AP, de Entrada, de Salida, Alar y Obturatriz, usaremos también TAC y Angiografía si están disponibles. Con estos elementos haremos diagnóstico de inestabilidad pelviana. Se requiere un tratamiento agresivo e inmediato tratándose por lo general quirúrgicamente los tejidos blandos y los huesos intra y extra pélvicos, estos incluyen:

Fijaciones internas y externas, evaluación cuidados del abordaje quirúrgico y la posición del paciente. (Generalmente operan varios equipos quirúrgicos)

Hay cuatro pasos importantes en las fracturas de pelvis que deben ser tratadas:

La hemorragia con la fijación externa se disminuye el volumen del sangrado además de que se disminuye el dolor y favorece el manejo. El tratamiento de esta comienza por la reposición de volumen, el 60% de los pacientes requieren más de 4 unidades de suero fisiológico, Ringer Lactato, Coloides, sangre y derivados,

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cuando se usan más de 6 unidades de cualquiera de estos se necesitará un aporte adicional de plasma fresco, concentrados de plaquetas y crioprecipitados para evitar coagulopatías. Se realizará una hemostasia cuidadosa mediante clamps.

los tejidos blandos: En fracturas expuestas se debe hacer un manejo oportuno para evitar el sangrado. Se realizará aseo repetitivo con suero fisiológico y se removerán los tejidos desvitalizados.

las lesiones asociadas.

las fracturas: Se trataran mediante fijaciones externas o internas según sea necesario. Los fijadores externos están indicados en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinámica. Los fijadores internos están indicados cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C. Este tipo de fijación esta dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr una función satisfactoria indolora.

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LESIONES ABDOMINALES POR FRACTURAS DE PELVIS

Las fracturas de pelvis provocadas por traumatismos de alta energía son muy complejas debido a los órganos que alberga por lo que es frecuente que se acompañen de lesiones del aparato genitourinario, intestinales y vasculares que complican su tratamiento e incrementan la morbimortalidad.

HEMORRAGIAS RETROPERITONEALES: La causa más común de hemorragia retroperitoneal es una fractura pélvica, la pelvis al estar está en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales sangra mucho cuando existe una lesión en este por lo que debe sospecharse en pacientes que presentan signos y síntomas de choque hemorrágico, esta puede ser masiva y exceder los 2000 ml de sangre. Las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor probabilidad a severas hemorragias. Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos, según su localización anatómica:

1. Tipo I. Zona centro medial. Son consecuencia de traumatismos abdominales de páncreas, duodeno o grandes vasos. Estos pacientes deben ser sometido a laparotomía para reparación quirúrgica de las lesiones viscerales o vasculares.

2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de la porción retroperitoneal de colon o rotura traumática del psoas . En estos casos sólo será necesario recurrir a cirugía en algunos casos, si se presenta: hematoma pulsátil, hematoma rápidamente expansivo, estallido renal o rotura del pedículo vasculorrenal.

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3. Tipo III. Zona pélvica. Secundarias a lesiones vasculares en pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben ser manejados mediante cirugía, ya que la apertura del retroperitoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir la hemostasia y el riesgo de infección secundaria es elevado. Sólo en casos de sangrado por lesión en vasos mayores: aorta, ilíacas o femoral, está indicada la hemostasia quirúrgica.

Manifestaciones clínicas:

Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma.

Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque. En ocasiones es posible palpar una masa sensible a través del abdomen o en los flancos y, en

algunos casos, una exploración rectal revelará una masa pastosa adelante o atrás del recto. Matidez a la percusión en los flancos o el abdomen que no varía cuando se cambia de posición

al paciente. En otros casos, después de algunas horas se observa coloración en los flancos por hemorragia

retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de Cullen que es la equimosis periumbilical que indicador de hemorragia retroperitoneal .

La disminución progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteración constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.

Si se sospecha un hematoma pélvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavado, a fin de que no se penetre en él accidentalmente ya que podría causar una hemorragia importante y difícil de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical.

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de 2011 Diagnóstico

Radiografías pueden ser útiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la pelvis.

Datos radiológicos: oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e íleo paralítico se observa también desplazamiento de sombras de gas intestinal y vértebras fracturadas.

La arteriografia puede ayudar a establecer el diagnóstico de lesión retroperitoneal. La TC abdomino-pélvica es la prueba diagnóstica de elección, aunque tambien la ecografia es

muy utilizada. Laparotomía exploratoria que a la vez sirve como terapéutico.

En pacientes graves con deterioro del estado, la exploración debe realizarse de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas pélvicas se taponarán por sí solos en un tiempo corto y el paciente permanecerá estable. La vestimenta neumática antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una arteriografía con embolización controlarán una hemorragia pélvica o permitirán ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo. El tratamiento va de acuerdo a los órganos afectados es por eso que se hace laparotomía para buscar las lesiones en cada uno de estos y hacer las maniobras necesarias en cada caso.

LESIONES URINARIAS LESIONES URETERALES Las lesiones a la uretra posterior (próxima al diafragma urogenital) son causadas principalmente por fractura de pelvis y en la cual al tacto rectal la próstata está desplazada- Estas lesiones se clasifican según el grado de la función:

GRADO I: Hematoma periureteral

GRADOII: Laceración < 50% circunferencia ureteral

GRADO III: Laceración > 50% circunferencia ureteral

GRADO IV: Sección completa < 2 cm devascularización

GRADO V : Sección completa > 2 cm devascularización

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de 2011 DIAGNÓSTICO: Las lesiones ureterales son de difícil diagnóstico y pasan desapercibidas por lo que son diagnosticadas hasta que se ven sus complicaciones: hidronefrosis o urinoma. Los datos que nos orientarían a saber que nuestro paciente tiene una lesión en el uréter cuando presenta:

fiebre inexplicable

ausencia de peristaltismoescape de orina por la herida

hematuria Técnica diagnóstica más usada: Pielograma Intravenoso (PIV) que nos mostrará el trauma del uréter porque habrá una extravasación de contraste en el lugar de la lesión u obstrucción proximal. Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar y determinar la extensión de la lesión. TRATAMIENTO: Lo primero que se debe hacer es tomar en cuenta:

Grado de la lesión:

Las lesiones grado I y II deben ser tratados conservadoramente mediante la colocación de un tutor ureteral por 3 a 6 meses. Las lesiones grado III y IV se trataran quirúrgicamente teniendo en cuenta:

1. Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.

2. Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo. 3. Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible.

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Localización: tercio superior, medio o inferior. En las lesiones completas de uréter superior se realizara: Urétero-ureterostomía, Sustitución

ureteral con íleon , Autotrasplante renal.

En las lesiones completas de uréter medio se realizará una urétero-ureterostomía o por medio

de la transureterostomía se desplazará el uréter lesionado a través de la línea media al lado

contralateral y después de realizará una anastomosis términolateral de ambos uréteres.

En las lesiones completas de uréter distal se hará un reimplante ureteral, o una vejiga psoica,

un flap de boari o una nefrectomía.

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Grado I: Hematoma intramural.

Desgarro de espesor parcial

Grado II: Desgarro extraperitoneal de la

pared vesical menor de 2 cm.

Grado III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm. Desgarro

intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm Grado

Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm.

Grado V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral

LESIONES VESICALES La mayoría de las lesiones vesicales se asocian a fracturas de pelvis, éstas se van a dar porque los fragmentos óseos de la fractura van a lesionar el tejido por el estallido o violencia del trauma. Estas lesiones se dividen de acuerdo a la Escala OIS de la AAST para el traumatismo vesical en:

DIAGNÓSTICO En cualquier paciente con traumatismo pélvico se debe de sospechar de una lesión vesical sea cual sea el grado de hematuria. En la clínica encontraremos dolor o distensión abdominal, fracturas de pelvis y la incapacidad para

orinar.

Se hace una cistografía para confirmar el diagnóstico y clasificar el grado de lesión del paciente.

También se puede usar como complementario la urografía y una tomografía computarizada.

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GRADO I •Contusión: Sangre en el meato uretral con uretrografía normal

GRADO II

•Lesión por estiramiento: Alargamiento de la uretra sin extravasación de contraste en la uretrografía

GRADOIII

•Rotura parcial: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión, con visualización de contraste en vejiga

GRADO IV

•Rotura completa: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con menos de 2 cm. de separación uretral

GRADO V

•Rotura completa: Extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con más de 2 cm. de separación uretral o extensión hasta próstata o vagina

TRATAMIENTO

Roturas extraperitoneales: - Se deben reparar quirúrgicamente - Si son pequeñas y no afecten al mecanismo de esfínter vesical en la zona del cuello se pone una

sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curación.

Roturas intraperitoneales - Exigen una exploración y reparación quirúrgica rápida.

- Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.

LESIONES URETRALES Tan sólo el 10% de las fracturas pelvianas se presentan con lesión de uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de los traumatismos vesicales. Casi todas las fracturas pélvicas se producen durante las tres primeras décadas de la vida, con una relación varón/mujer de 2:1. Los traumatismos que afectan a la uretra posterior (prostática y/o membranosa) se encuentran asociados casi siempre a fracturas severas de la pelvis ósea y a lesiones de otros órganos. CLASIFICACION Se clasifica según la OIS de la AAST para el traumatismo de uretra:

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de 2011 CUADRO CLÍNICO

Se debe buscar la tríada diagnóstica clásica que es la de: o Fractura pélvica + uretrorragia + retención urinaria

Se va a presentar un Hematoma perineal

La próstata estará elevada al tacto rectal (aparece en el 35% de los casos). DIAGNOSTICO La prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de lesión uretral es la uretrografía retrograda la cual se realiza de la siguiente forma:

1. Se introduce (sin lubricante) una sonda de Foley 14 ó 16 hasta que el globo de la misma queda a 2-3 cm del meato.

2. Se infla con 1-2 ml de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peneana.

3. Se inyectan 25 a 30 ml de contraste al 30% con una jeringa de irrigación y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler)

Las roturas parciales ocasionan extravasación periuretral del contraste La rotura completa se caracteriza por la pérdida de continuidad uretral e impide que se llenen la vejiga o la uretra proximal.

Pacientes con integridad de la uretra: Se completa la exploración con una cistografía retrógrada para valorar la posibilidad de lesión a ese nivel.

Paciente con lesión uretral: El estudio de la vejiga se realizará mediante cistografía por punción suprapúbica. PIV o TC si el estudio uretro-cistográfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, nos dará datos como la deformación en lágrima de la vejiga, en hematomas pélvicos, elevación de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa.

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de 2011 TRATAMIENTO: Se pueden tratar de forma segura con un ciclo de 10 d de sondaje transuretral con sonda de Foley. El tratamiento de las roturas uretrales es controvertido. La opción más fácil es el drenaje mediante cistostomía suprapúbica, que se puede realizar con facilidad. En casos seleccionados de rotura uretral posterior se puede intentar una reconstrucción primaria de la misma.

Sin embargo, en general la cirugía definitiva se debe retrasar unos 3 meses, hasta que el tejido cicatrizal uretral se estabilice y el paciente se haya recuperado de las lesiones asociadas

Si el paciente está consciente se esperara la micción espontánea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño de la uretra, se puede intentar el sondaje que abandonaremos ante la menor resistencia. LESIONES EN COLON Y RECTO Las lesiones del colon se dan en traumatismos del mismo y el traumatismo de recto es el 20 % de los traumatismos colo-rectales y están asociados a fracturas de pelvis. El traumatismo de colon se debe diagnosticar mediante la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y el lavado peritoneal diagnóstico (LPD), que permiten evaluar la presencia de líquido intraabdominal, y en algunos casos permiten sospechar la presencia de lesión a nivel del mesenterio intestinal o del colon.

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Grado III : · Desgarro mayor del 50% de la .

Grado IV : · Desgarro completo con al periné.

Para el tratamiento de estas lesiones se deben iniciar antibióticos de amplio espectro contra aerobios y anaerobios (p.ej. metronidazol-aminoglucósido, clindamicina-aminoglucósido) porque la flora normal del intestino al estar este perforado saldrá hacia el peritoneo y podría provocar una peritonitis, bacteremia y choque. La sutura primaria es el método de elección actual en el manejo de las lesiones de colon no-destructivas. Las heridas deben desbridarse cuando tienen los bordes necróticos. Las heridas de recto son poco frecuentes pero, a diferencia de las lesiones de colon poseen una alta morbi-mortalidad (hasta de 50%), 10% de estas lesiones son secundarias a traumatismo cerrados entre estos las fracturas pélvicas. La evaluación secundaria exige que se practique un tacto rectal para ver el tono del esfínter del recto. En el paciente con fractura de pelvis se debe realizar una rectoscopia rígida para descartar perforación del recto. La radiografía simple de pelvis permite identificar fracturas asociadas y la presencia de cuerpos extraños. Las lesiones del recto se clasifican según según la OIS de la AAST:

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de 2011 TRATAMIENTO Como en cualquier paciente traumatizado las prioridades de manejo están dadas por el ABC de la reanimación. Las lesiones de recto asociadas a fracturas de pelvis son un caso complejo debido a la alta incidencia de sangrado masivo a partir de la fractura pélvica y la necesidad de establecer un control rápido y prioritario del sangrado mediante el uso de la angiografía y embolización selectiva del o los vasos sangrantes, el uso de la estabilización temprana de la fractura mediante los aros externos (control del daño) y luego el manejo de la lesión ano-rectal asociada en forma diferida. Manejo según el grado:

Lesiones grado I y II : Con o sin reparo y no se requiere derivación de la materia fecal, lavado del muñón rectal o colocación de dren presacro.

Lesiones grado III- V : Colostomía derivativa, lavado distal y reparación de la herida. En ciertos casos es posible hacer únicamente cierre primario sin derivación o lavado distal.

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de 2011 CONCLUSIÓN: Como vimos a lo largo del trabajo las fracturas de pelvis son un problema grave y complejo debido a que además de su gran incidencia que se da actualmente más por el gran número de accidentes automovilísticos, alberga las lesiones de todos los órganos que esta contiene, también tenemos que tener en cuenta que generalmente el paciente que tiene este tipo de fracturas es politraumatizado por lo que su tratamiento oportuno, inmediato y especializado es de gran prioridad en el servicio de urgencias de traumatología y en cualquier hospital para la vida del paciente. También tenemos que tener en cuenta y nunca olvidar que en el tratamiento de esta lesión la administración del ABCDE y la imagenología pueden ser la gran diferencia entre la vida y la muerte de nuestro paciente, también como ya vimos esta fractura sangra mucho por lo que tenemos que parar esta hemorragia mediante el uso de compresores y fijadores externos, además tenemos que usar las mejores técnicas para el diagnóstico de lesiones asociadas a esta fractura y poder tratarlas correctamente y lo más antes posible para evitar complicaciones y aún peor que nuestro paciente muera.

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de 2011 BIBLIOGRAFÍA

Harry B. Skinner. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. Editorial Manual Moderno.

México.2000 Pp 125 – 130

Olalde H, Viveros A FRACTURA DE PELVIS Revista Mexicana de ORTOPEDIA Vol. 9, Núm. 1 Enero-Diciembre 2007

Espinar E. Traumatología. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE PELVIS. Barcelona: Masson, 2000 Pp 125 – 130

Böler L. TÉCNICA DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. 8.ª ed. Barcelona: Ed. Labor, 2002 Pp 200 -220

Lelièvre J, Leièvre JF. TRAUMATISMO RECTAL. 6ª ed. Barcelona: Toray-Masson, 2000

Salter, R. TRANSTORNOS Y LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. 3ª edición, Masoon, México 2005

http://centros.uv.es/web/fracturas/D40/data/PDF767

Pelvic Fracture With Complete Urethrovaginal Complex Avulsion.[Report]

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma/Trauma_de_colon_y_recto.pdf

“UNA LESIÓN OCULTA Y LETAL TRAS UNA FRACTURA ASESINA” 10 de marzo

de 2011

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