Lesin de los tendones flexores de la mano. Tratamiento y rehabilitacin.Hctor Castro Espinoza

INDICE. Introduccin..2 Marco terico3 Desafo Kinesico.9 Tratamiento.11 Tratamiento Mdico...11 Tratamiento Kinesico13 Bibliografa.19

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INTRODUCCIN. La mano humana, rgano complejo y esencial que nos diferencia de los dems animales y que nos permite relacionarnos con nuestro entorno, una parte importante en nuestro desarrollo como especie y que nos ha permitido ubicarnos sobre los dems seres vivos. Una de las funciones ms conocidas e importantes, aunque no la nica es la de prensin, funcin de por si compleja, la cual es permitida por la anatoma osteoarticular y realizada por una serie de msculos ubicados tanto dentro como fuera de la mano. Estos msculos poseen tendones largos y delgados que se desplazan por sistema de poleas que les permite realizar su compleja funcin. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer los aspectos mas importantes respecto a las lesiones de los tendones flexores de la mano, es decir, los flexores de los dedos, realizando una breve descripcin anatmica y biomecnica de dichos tendones y las articulaciones de la mano, los mecanismos de lesin y finalmente el tratamiento ortopdico-traumatolgico y finalmente el tratamiento kinesico y sus fundamentos.

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MARCO TEORICO. -Descripcin anatmica del aparato flexor. Los msculos flexores de la mano o ms bien flexores de los dedos exceptuando al flexor del meique y flexor corto del pulgar, son principalmente extrnsecos y con largos tendones. Se ubican en el antebrazo y son profundamente, el flexor profundo de los dedos (N mediano y N ulnar), flexor largo del pulgar (N mediano) y ms superficialmente el flexor superficial de los dedos (N mediano). EL flexor profundo presenta fascculos individuales para cada dedo en cambio el flexor superficial presenta un solo fascculo para todos los dedos. Todos estos tendones se deslizan a travs de un complejo sistema de poleas que les brinda su eficiencia mecnica y evita el efecto de cuerda de arco (fig. 1). Adems los tendones flexores son acompaados en su trayecto por estructuras vasculares y nerviosas, por esta razn una lesin a este nivel probablemente ir acompaada de lesin vascular y/o nerviosa, lo que hace ms complejo el cuadro.

-Mecanismo de lesin: La mano est en contacto continuo con el medio ambiente, especialmente al realizar prensin, por lo tanto esta constantemente en riesgo de sufrir alguna lesin, especialmente al manipular objetos cortantes, tambin maquinaria industrial en accidentes de trnsito e incluso mordeduras caninas, todos los mecanismos anteriores llevaran a un trauma abierto en el cual existen muchas posibilidades tambin de lesin vascular y nerviosa. Adems nuestras manos no solo realizan prensin suave o manipulan objetos livianos, sino que muchas veces nos vemos forzados a realizar prensiones muy fuertes acompaadas de contraccin muscular mxima lo que puede llevar a lesiones por avulsin y desgarro del tendn (trauma cerrado).

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Fig 1

Biomecnica de los tendones flexores. Los tendones flexores como su nombre lo indica flectan primeramente las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas y secundariamente ayudan en la flexin del carpo. Como dichos tendones actan sobre las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas, las describiremos brevemente. 1) Articulaciones metacarpofalangicas: Son de tipo condileo, exceptuando la del pulgar la cual es de tipo silla de montar, esto permite realizar movimientos de flexo-extensin, abduccin-adduccin y

circunduccin. Las cabezas de los metacarpianos II, III, IV y V son esfricas y casi ovoideas, alargadas anteroposteriormente, en cambio las glenoides de las falanges son alargadas en sentido transversal, esta diferencia se soluciona gracias la presencia de un fibrocartlago que prolonga la glenoides en sentido anteroposterior. La capsula articular es laxa y reforzada por los ligamentos laterales, palmares y transverso del metacarpo. La amplitud de la flexin va desde 90 en la II metacarpofalangica hasta 110 en la V metacarpofalangica.

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La articulacin metacarpofalangica es tipo silla de montar, realizando movimientos de flexin-inclinacin y extensin. 2) Articulaciones interfalangicas: Son articulaciones del tipo troclear o polea, por lo que solo permiten movimientos de flexo-extensin. La capsula articular esta reforzada por un ligamento palmar y dos colaterales. El rango de flexin es mayor a 90 en la interfalangica proximal y menor a dicho valor en la interfalangica distal y tambin en la interfalangica del pulgar. 3) Sistema de vainas y poleas de los tendones flexores de los dedos. Los tendones flexores se deslizan dentro de un complejo sistema de correderas osteofibrosas que impiden el desplazamiento en cuerda de arco, facilitando adems la eficiencia biomecnica de dichos tendones. Dichas vainas se componen de 3 partes; vaina fibrosa, vaina sinovial y mesotendn. Existen 3 vainas fibrosas o sistemas de poleas que dirigen el deslizamiento de los tendones flexores de los 4 ltimos dedos. De proximal a distal dichas poleas son: El canal carpiano, los tneles fibrosos palmares y finalmente las vainas fibrosas de los tendones flexores. Estas ltimas estn formadas por poleas anulares ubicadas en la cara anterior de las falanges proximal y media a las que se fijan y poleas cruciformes colapsables ubicadas en la cara anterior de las articulaciones interfalangicas (fig. 2) . Fig. 2

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Zonas topogrficas de la mano. En 1961 Verdan y Michot proponen una divisin en siete zonas anatmicas. Esta divisin fue ms tarde modificada en 1980 por la federacin internacional de sociedades de ciruga de la mano. Actualmente existen 5 zonas para los dedos y tres para el pulgar (T). (fig. 3)

Fig 3. -Zona I: Entre la insercin de los tendones del flexor profundo en las falanges distales y la insercin del los tendones del flexor superficial en la falange media. En esta zona solo el flexor profundo se encuentra dentro de la vaina tendinosa. Una lesin a este nivel impide la flexin activa de la falange distal. -Zona II: Llamada por Sterling Brunnell (padre de la ciruga de mano) como tierra de nadie. Esta zona est comprendida entre la insercin del tendn flexor superficial y el comienzo de la vaina flexora a nivel del cuello de los metacarpianos. En esta zona

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ambos tendones flexores (profundo y superficial) se deslizan por un tnel osteofibroso estrecho (vaina digital) Fig. 4.

Fig 4 Una lesin en esta zona es muy compleja y de mal pronstico debido a sus caractersticas anatmicas. Al ser completa la lesin produce incapacidad en la flexin activa de las articulaciones interfalangicas distal y proximal al comprometer ambos tendones flexores. -Zona III: ubicada entre el comienzo del tnel osteofibroso en el cuello de los metacarpianos y el borde distal del ligamento transverso del carpo (palma de la mano). En esta zona adems de los tendones flexores se encuentran los arcos vasculares superficial y profundo y las ramas terminales de los nervios ulnar y mediano, por lo cual una lesin en esta zona puede tambin comprometer dichas estructuras. -Zona IV: Esta zona se ubica en la mueca y corresponde al ligamento transverso del carpo. Es atravesada por los 8 tendones flexores de los dedos, el tendn del flexor largo del pulgar y el nervio mediano. Existe un gran riesgo de que la lesin en esta zona incluya al nervio mediano. -Zona V: Va desde el borde proximal del ligamento transverso hasta el lmite entre el tercio distal y medio del antebrazo (unin miotendinosa). Aqu los tendones flexores de los dedos se acompaan de los tendones flexores del carpo, nervios mediano y ulnar, arterias radial y ulnar, estructuras que por tanto deben tambin ser evaluadas.

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-Zonas del pulgar (T). T1: Corresponde a la insercin del tendn del flexor largo del pulgar en la falange distal. T2: Corresponde principalmente a la falange proximal y se ubica entre el cuello del primer metacarpiano y la polea oblicua. T3: Ubicada en el rea de la eminencia tenar corresponde al trayecto profundo del tendn del flexor largo del pulgar y lo fascculos del flexor corto del pulgar.

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DESAFIO KINESICO. Como hemos visto, la lesin de los tendones flexores, especialmente si esta ocurre en la zona II, es muy compleja y la mayora de las veces de pronstico reservado y si adems compromete estructuras vasculares y nerviosas el cuadro se hace aun ms complejo. Si a esto le sumamos el riesgo latente de formacin de adherencias, las caractersticas de las fibras tendinosas y el riesgo de desgarro de dichas fibras por un eventual exeso de tensin en el cual la sutura actuaria con el elemento fsico desgarrante, claramente nos encontramos como kinesilogos frente a una rehabilitacin compleja. Es por eso que el tratamiento kinesico se debe iniciar precozmente para favorecer la adecuada orientacin de las fibras colagenas y evitar la formacin de adherencias, pero tambin con mucho cuidado para evitar llevar al paciente a una nueva lesin, esta vez iatrognica. Por otra parte cabe mencionar que el tratamiento no solo debe enfocarse en recuperar el deslizamiento del o los tendones lesionados, ya que como se vio, muchas veces existen estructuras neurovasculares que pueden estar lesionadas, dichas estructuras tambin se deben tener en cuenta al momento de aplicar un determinado protocolo, por lo tanto no basta solo con realizar fisioterapia y movilizaciones, sean estas pasivas o activas, sino que tambin se debe vigilar la sensibilidad e irrigacin distal. Otro elemento que actualmente hace mayor el desafo es que cada vez son ms los traumatlogos especializados y capacitados en operar en la llamada tierra de nadie y por lo tanto mayor el nmero de pacientes con lesin en dicha rea de los cuales se espera una satisfactoria recuperacin. Adems debido a las importantes funciones que cumple la mano, es de gran importancia lograr una recuperacin completa, no solo del rango articular pasivo y activo sino tambin la fuerza y funcionalidad, para lo cual se precisa que los

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movimientos que la mano realiza se logren de forma indolora, algo en lo que tambin interfiere la posible formacin de adherencias de la cicatriz del tendn.

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TRATAMIENTO. Para entender el tratamiento es necesario conocer la forma en que los tendones flexores se nutren y sus mecanismos de cicatrizacin. -Nutricin: Los tendones flexores presentan distintos medios de nutricin segn la zona de estos; en sus extremos se nutre a partir de la vascularizacin de los tejidos a los cuales se une, es decir msculo y hueso; en las zonas intermedias se nutre gracias al aporte vascular del mesotendn y la zona anterior avascular se nutre gracias al lquido sinovial. Por tanto la correcta recuperacin del tendn va a depender de la recuperacin de su vasculatura.

-Cicatrizacin: Dos mecanismos son los que actan en la cicatrizacin de los tendones

flexores; Extrnseco, el cual depende de la formacin de adherencias para favorecer la irrigacin y migracin de fibroblastos. Intrnseco, que depende de vasculatura propia del tendn, no depende de las adherencias, por lo que permite el deslizamiento, favoreciendo as la recuperacin de su funcin. Existen algunos factores que favorecen la va extrnseca de cicatrizacin llevando a formacin de adherencias y complicando la rehabilitacin, estas son; el dao de la vasculatura propia del tendn, lesin moderada o importante del epitenon y tnel osteofibroso, la isquemia producida por la sutura y la falta de movilizacin. I Tratamiento mdico: El tratamiento mdico en las lesiones de los tendones flexores es bsicamente la reparacin quirrgica. Debido a la complejidad de las distintas zonas, especialmente la II, la reparacin quirrgica debe realizarse en forma meticulosa y por personal

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entrenado, incluyendo el uso de lupas para disminuir el riesgo de microtraumas que pueden llevar a adherencias. Debido a la anatoma de las distintas areas y las caractersticas de la nutricin y cicatrizacin del tendn, es necesario reparar los vasos colaterales y reconstruir el tnel osteofibroso. Adems del tipo de sutura a utilizar, es muy importante la tcnica, esto debido a la orientacin longitudinal de las fibras del tendn donde una sutura tradicional desgarrara dichas fibras, por lo que se prefieren las suturas en zigzag de Bunnel y la sutura tipo Kessler, siendo esta ultima la preferida a nivel de los dedos, debido a su menor efecto de estrangulamiento de la microcirculacin tendinosa y menor formacin de areas abultadas.

Sutura Kessler modificada

sutura de epitendn

En el canal digital las maniobras a ciegas estn contraindicadas ya que producen lesiones y adherencias, por esto los extremos tendinosos deben primero identificarse, luego acercarse en forma atraumatica y fijarse por medio de agujas para realizar el afrontamiento si tensin. Tambin est contraindicada las escisin de poleas y deben reconstruirse si lesionaron. Luego de la sutura o reconstitucin del tendn, la mano se inmoviliza por medio de una frula dorsal de yeso primeramente y luego de resina termoplstica (fig. 5), formando ngulos en flexin en las distintas articulaciones (mueca flexin palmar de 40, metacarpofalangicas en flexin de 90 e interfalangicas en extensin).

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Fig. 5 II Tratamiento Kinesico: El tratamiento kinesico busca recuperar la funcionalidad en el menor tiempo posible, ya que as la recuperacin ser ms completa y fcil. -Justificacin de la intervencin kinesica. La intervencin kinesica precoz se justifica en las caractersticas mecnicas y de remodelacin del tejido tendinoso, el cual responde a la demanda mecnica a la que es sometido, orientando as sus fibras en el sentido de la fuerza, ya que en ausencia de tensin se pierde la organizacin paralela del tendn, como lo que ocurre en la tendinosis. El tendn adems se fortalece en presencia de cargas y se debilita en ausencia de ellas. Es por esto y por las caractersticas propias de la cicatrizacin de los tendones flexores que se vuelve importante la aplicacin precoz de cargas (cicatrizacin ms rpida, mejora en el deslizamiento, menor riesgo de adherencias y mayor capacidad para soportar cargas). Objetivos del tratamiento kinesico. - Control postoperatorio del edema y la cicatriz. Facilitar la cicatrizacin y curacin de la lesin. Prevenir las adherencias y deformidades digitales. Mantener la amplitud de movimiento de todas las articulaciones de la mano. Recuperar la movilidad del sistema flexor. Preservar la funcionalidad de la mano. -

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Tratamiento: depender de la naturaleza y localizacin de la lesin, de las caractersticas particulares del paciente y de los factores ambientales y psicolgicos que envuelven el paciente. Actualmente el tratamiento kinesico busca restaurar el deslizamiento diferencial entre el flexor superficial y el flexor profundo, especialmente a su paso por la zona II. Las flexiones pasiva y activa actan de distinta manera sobre el tendn, as la flexin pasiva de las articulaciones inferfalngicas desliza el tendn proximalmente mientras que la extensin pasiva o activa de las inferfalngicas lo desplaza distalmente. Desde que en 1967 Kleinert estableciera el primer protocolo de rehabilitacin estos se han modificado varias veces hasta la actualidad.

A continuacin se describen algunos de los protocolos utilizados actualmente.

-1) Protocolo de movilizacin pasiva de Duran. En 1975 Duran observo que deslizamientos de 3 a 5 mm evitan la formacin de adherencias, por lo cual propone un protocolo de movilizacin analtica, pasiva, controlada y diferenciada, el cual se puede iniciar al tercer da del post operatorio. La movilizacin se realiza primero con la frula dorsal puesta, por lo tanto en las primeras sesiones el ngulo inicial de las articulaciones ser el dado por la frula. Una vez sea posible retirar la frula, la posicin de partida ser mueca 20 a 30 de flexin palmar, metacarpofalangica 50 de flexin, e interfalangicas 20 de flexin. Se realizaran ejercicios de flexin pasiva en forma selectiva para ambas articulaciones interfalangicas y luego para las dos en forma simultnea. Descripcin de los ejercicios: Se realiza una flexin pasiva manteniendo dicha posicin por varios segundos para luego llevar a extensin pasiva. (fig. 6) Se realizan de 12 repeticiones 4 veces al da durante 4 semanas.

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Fig.6

-2) Protocolo de Movimiento Activo Controlado.

Estos protocolos fueron desarrollados a partir de otros anteriores por Allen en 1987 y posteriormente modificados en 1993 por Evans y Thompson al igual que el anterior se basan la adopcin y mantencin de una determinada posicin. El tratamiento se iniciara al tercer da de postoperatorio. En este caso se realiza flexin pasiva de las articulaciones interfalangicas en forma independiente y se mantiene la posicin entre 30 y 60 para luego regresar a la posicin inicial con una extensin activa. Los ejercicios se deben realizar sin sobrepasar el lmite del dolor y aumentando el rango de flexin en forma paulatina. Idealmente se realizaran entre 5 y 10 repeticiones cada una hora, lo que contribuir a disminuir el edema. Cuando se ha recuperado completamente el rango articular se comienza a trabajar de forma selectiva el flexor superficial, siempre y cuando no se encuentre lesionado. Esto se logra inmovilizando las articulaciones interfalangicas de los dedos sanos por medio de vendaje, luego se realizara flexin pasiva de la interfalangica proximal del dedo lesionado, as se mantendr el deslizamiento tendinoso de los dedos sanos. Una vez que el paciente ha recuperado el rango articular normal y pasado el primer mes, se iniciaran ejercicios de flexin activa previo calentamiento por medio de

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ejercicios de flexin pasiva. Pasado el primer mes se pueden realizar los ejercicios retirando la frula. Realizaremos varios ejercicios: - Partiendo de metacarpofalangicas en flexin y mueca en posicin neutra se realizarn extensin activa de las MTCF de 20 a 30. - Partiendo de MTCF a 20 a 30 flexin y mueca en posicin neutra, se realizarn extensin activa de las IF en su mximo recorrido (tal y como se haba estado haciendo con la frula). - Una vez conseguida la extensin activa completa de IF, partiendo con MTCF a 20 a 30 flexin y mueca neutra, se pedir flexin activa suave de ambas IFs, mantenimiento de la posicin final varios segundos y regreso a la posicin inicial con extensin activa. Se realizarn de 5 a 10 repeticiones Con el paso de los das se llevara paulatinamente la MTCF hacia la extensin repitiendo los mismos ejercicios. La frula se retirara definitivamente a la sexta semana, permitindose la realizacin de actividades de la vida diaria en las cuales se aplique resistencia mnima y realizar ejercicios como exprimir una esponja en un recipiente con agua caliente. Desde la semana 7 se aadirn otros ejercicios como manipular plasticina de baja resistencia durante 5 minutos por da. Existen movimientos hacia determinadas posiciones que permitirn el deslizamiento diferencial de los tendones flexores superficial y profundo (fig.7).

Fig. 7Pgina 16

En la octava semana se realizan ejercicios de flexin contra resistencia, la cual se aumentara en forma progresiva. Adems en esta etapa se irn retomando actividades de la vida diaria de mayor dificultad. Se agregaran adems ejercicios de motricidad fina, trabajando tambin sensibilidad y ergoterapia.

Tenodesis. Cuando el rango de flexin es mnimo y el riesgo de ruptura de la sutura es alto se recomienda la maniobra de Tenodesis. Se llevara a una posicin que ejerza mnima tensin sobre el tendn reparado al realizar movimientos activos, esta es la flexin pasiva de los dedos y extensin activa de mueca de 40-45 manteniendo activamente dicha postura entre 3 a 5 segundos. Luego se flexionara la mueca, producindose al mismo tiempo una extensin suave de los dedos producindose el llamado efecto tenodesis (fig.8).Pgina 17

Se realizaran 5 a 10 repeticiones cada hora.

Fig. 8

Es importante recordar que sea cual fuere el protocolo escogido, los ejercicios de hombro y codo se deben iniciar el primer da de post operatorio.

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BIBLIOGRAFIA. Iris Miralles, Rodrigo Miralles. Tratamiento fisioteraputico de las secciones de los tendones flexores. [En lnea] Tarragona, Espaa. 7.5 [Consulta 23 de septiembre de 2011] Dr. Edgar Pinilla. Lesiones Agudas de los tendones flexores. [En Lnea] Revista De Ortopedia y traumatologa. Ttulo II. http://www.encolombia.com/orto12398lesiones.htm [Consulta 22 de septiembre de 2011]. Raquel Varillas Cuello, Estibaliz Gracia Badiola. FISIOTERAPIA POSTOPERATORIA PARA UNA SECCIN DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO (MTODO DURAN) [En Lnea] [Consulta 22 de septiembre de 2011]. Rodrigo Miralles, Iris Miralles. Biomecnica clnica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. 2da Edicin. Espaa. Editorial Elsevier. Ao 2005. Paginas 153-173.

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