LES URGENCES DE L’EXTREME: à propos de troubles métaboliques chez

une personne âgée

Dr Christophe RIDEL

Urgences Néphrologiques

Hôpital TENON

CAS CLINIQUE

MR F, âgé de 85 ans, consulte aux urgences de l’hôpital TENON pour altération de l’état général. Sa famille décrit une diarrhée profuse avec vomissements depuis 3 jours. Il aurait eu une perte de connaissance avant de venir aux urgences. Dans ses antécédents médicaux, on note un DNID, une HTA, un adénome de la prostate. Son traitement habituel comporte Glucophage 1g x 3/j, Triatec 10 mg/j, Lasilix 40 mg/j, Esidrex 50 mg/j, Cardensiel 5 mg. A l’examen clinique, PA 95/70 mmHg, FC 70 min, Glasgow 12, SpO2 95% AA, Fréquence respiratoire 23/min, pas de signe de localisation neurologique, pas d’insuffisance cardiaque droite ou gauche. Les premiers résultats biologiques montrent: Hb 12,7 g/dl, urée 20 mmol/l, Créatinine 250 µmol/l, K+ 7, 6 mmol/l, HCO3- 5 mmol/l, Cl- 105 mmol/l, Na+ 128 mmol/l.

QUELS SONT LES DIFFERENTS TROUBLES METABOLIQUES

CONSTATES?

• Hyperkaliémie •Insuffisance rénale (aigue ?) • Acidose métabolique • Hyponatrémie

Associés à un état de choc avec trouble neurologique

CAS CLINIQUE Que faire devant cette hyperkaliémie?

Anomalies dues à l’hyperkaliémie: -Onde T ample, pointue et symétrique

- Elargissement du QRS - disparition de l’onde P

Comment expliquez-vous les anomalies sur l’ECG ?

« M-cells »

« P-Cells »

Electrophysiologie/ECG

Potentiel de repos transmembranaire (PRT)

• Dans les différentes cellules myocardiques: - 80 mV

• Gradient Electrochimique est régie par la loi de NERST

• Le potassium est le principal responsable de ce gradient du fait d’une perméabilité (conductance x 1000) plus grande que le sodium.

EXTRA Cellulaire

Entretenue par la Pompe Na+/K+ ATPase ubiquitaire:

INa+ (Inward soduim channel)

Et à moindre degré I.Ca2+ (type L): prends le relais

Si INa+ baisse d’activité pour lutter contre la dépolarisation

La Vitesse de conduction en phase 0

Initialement la baisse de dépolarisation l’active : conduction « supernormale » Puis baisse de l’activité du canal: baisse de la conduction ( baisse dV/dt en phase 0)

Aggravation par l’hyponatrémie des hyperkaliémies +++

Aggravation par l’hypocalcémie des Hyperkaliémies +++

Variation du potentiel d’action en fonction de la kaliémie

0

Modalités de régulation du potassium

Mode de régulation

Court terme : transfert cellulaire

Long terme : régulation rénale

Transfert cellulaire du potassium

K+ Na/K ATPase

Insuline Cathécolamine – B2+ Minéralocorticoides

Glucagon B-bloquant

Glucocorticoides

Acidose Augmentation Volume IC

Hyperosmolalité EC (hyperglycémie…)

+

- Canal potassique

Régulation rénale du potassium

K+ filtré : 720 mmol/j

Réabsorption 90% Tcp et anse Henlé

Excrétion 80 à 120 mmol/j

Sécrétion Tcd et tube collecteur

Pompe Na/K

Aldostérone Hyperkaliémie

Alcalose métabolique Natriurèse

Débit de fluide

Diurétique kaliurétique

CAS CLINIQUE Quels sont les différents facteurs ayant

conduit à cette hyperkaliémie?

• Insuffisance rénale • Acidose métabolique • Diabète • médicaments (IEC, Bbloquant…) • hyperaldostéronisme secondaire (hypovolémie…)

CAS CLINIQUE Quel sera le traitement de cette

hyperkaliémie en urgence ?

• Agents protecteurs cardiaques

• Faire entrer le potassium dans la cellule

• Extraire le potassium de l’organisme

Agents protecteurs cardiaques: le calcium

K+: 8 mmol/l

L’augmentation du calcium expérimentalement:

•dépolarise la membrane, qui était repolarisée par l’hyperK+ • « antagonise » l’effet re-polarisant du K+ Augmente ainsi la vitesse de conduction du potentiel d’action

+ Ca

Agents protecteurs cardiaques: le calcium

• Ne fait pas varier la kaliémie

• Uniquement s’il existe des signes ECG, qu’il existe ou non une hypocalcémie

• Sels de calcium: 1 Ampoule à 10% en IVL (2 min) à renouveler jusqu’à effet sur l’ECG

• Gluconate de calcium: moins toxique en cas d’extravasation, mais moins biodisponible

• Chlorure de calcium : biodisponibilité meilleure en cas de choc

• Remplacé par Mg2+ si risque digoxine

Agents protecteurs cardiaque: le magnésium

Kraft L. Am J Cardiol 1980 45, 1189 -1195

Agents protecteurs cardiaque: le sodium

La Vitesse de conduction en phase 0

INa+ (Inward soduim channel)

Initialement la baisse de dépolarisation l’active : conduction « supernormale » Puis baisse de l’activité du canal: baisse de la conduction ( baisse dV/dt en phase 0)

Intérêt d’induire une hypernatrémie: efficacité à court terme du bicarbonate semi-molaire ou sérum salé hypertonique ?

Risque d’hyperkaliémie par transfert à moyen terme Attention aux bloqueurs de Ina+: Quinidine, lidocaine, tricycliques.

Na+ > 145 mmol/l

INa

Faire rentrer le potassium dans la cellule

K+ Na/K ATPase

Insuline Cathécolamine – B2+ Minéralocorticoides

Glucagon B-bloquant

Glucocorticoides

Acidose Augmentation Volume IC

Hyperosmolalité EC (hyperglycémie…)

+

- Canal potassique

Faire rentrer le potassium dans la cellule: l’insuline

Dose max : 16 UI insuline

G10% 500 ml: 30 min pour éviter l’hypoglycémie NB: Pas de glucosé s’il existe déjà une hyperglycémie… Se méfier s’il existe une hypophosphorémie importante

Effet max: 0.7-1mmol Ahee P. J Emerg Med 2000, 17; 188-191

Faire rentrer le potassium dans la cellule: le salbutamol

Moins d’effet secondaire en aérosol: 10 à 20 mg Pas de trouble du rythme observé Ahee P. J Emerg Med 2000, 17; 188-191

Effet synergique: -1.2 à -1.5 mmol/L

Faire rentrer le potassium dans la cellule: le bicarbonate

• Pas de baisse significative du potassium à 1 heure

• Effet retardé s’il existe…(3H), Contre-indiqué si OAP associé.

• Ne fonctionneraient que s’il existe une grande acidose avec TA normal

• Pourtant pas d’effet observé chez les patients en I.rénale chronique…Pas d’intérêt dans cette population

• Pas en première ligne

• Jamais en monothérapie

• ECG: revient à l’apport de NaCL hypertonique • Majoration de l’hypocalcémie?

Rôle protecteur du bicarbonate protecteur myocardique discuté

Bradycardie asystolie Conduction «supernormale » (Tachycardie)

A B C

C: pas d’acidose ni d’anoxie

B: acidose sans anoxie

A: acidose (ph: 6)+ anoxie

« L’effet de l’hyperkaliémie Domine de loin sur tous les autres: Un block de conduction ne peut pas Résulter d’une acidose voire de l’ anoxie seule »

Shaw and Rudy. Circulation Research. 1997;80:124-138.

Extraire le potassium de l’organisme: l’hémodialyse

Faut-il forcément hémodialyser les patients ayant une hyperkaliémie menaçante ?

8 mmol

4 mmol

2 mmol

8 mmol

4 mmol

2 mmol

Sang

Dialysat

K+

La reprise ou non de la diurèse est le signe majeur conduisant ou non à l’indication de l’hémodialyse

Extraire le potassium de l’organisme: a) favoriser la reprise de la fonction rénale: restaurer la volémie,

recherche globe vésical

b) Si pas de reprise de la fonction rénale: hémodialyse

Dans notre cas clinique: pas de reprise de la diurèse malgré

remplissage vasculaire. Pas de globe vésical.

Pas de place pour:

• Chélateurs digestif du potassium: (Kayexalate, Resikali)

a) action trop lente (>4H) b) dépend de la quantité de k+ sécrété par

l’entérocyte c) ne fait pas baisser la kaliémie mais empêche son

augmentation. d) Traitement plutôt préventif de l’hyperkaliémie. • Diurétiques fortes doses

CAS CLINIQUE: raisonnement devant l’IR

La famille du patient a ramené ses différents examens aux urgences et vous retrouvez une créatinine d’il y’a 3 mois à 90 µmol/l. Vous avez récupérer le ionogramme urinaire que votre infirmière à fait partir en urgence: Na+ 80 mmol/l, K+ 20 mmol/l, urée 40 mmol/l, créatinine 1 mmol/l. Quel examen clef allez vous demander? Quels sont les renseignements apportés par le ionogramme urinaire? Comment caractérisez-vous cette insuffisance rénale? Quel en sera votre traitement?

REIN : Structures fonctionnelles

106 néphrons

1.artère afférente du rein 2.veine efférente du rein 3.capsule de Bowman [glomérule] 4.tube contourné distal 5.tube contourné proximal 6.anse de Henle 7.tube collecteur

- Epuration des toxines (urée, toxine urémique….)

- Équilibre hydro-électrolytique - Endocrine (EPO, Vitamine D, Prostaglandine, rénine…)

Quel examen clef allez vous demander?

Echographie rénale et des voies excrétrices

• Taille des reins • Différenciation cortico-médullaire • Dilatation pyélo-calicielle • Globe vésical

Quels sont les renseignements apportés par le ionogramme urinaire?

IRA fonctionnelle ou organique ?

Fonctionnelle Organique

Na urinaire < 20 mmol/l > 40 mmol/l

FE Na < 1% > 2%

Na/K < 1 >1

U/P urée >10 <10

U/P créatinine > 30 < 30

FE urée < 35% > 50%

Pièges du ionogramme urinaire

• Pas forcément toujours appréciable en réanimation • Modification des rapports tubulaires par les diurétiques • Modifier en cas d’IRA survenant au cours d’une IRC • Condition de recueil difficile aux urgences

Comment caractérisez-vous cette insuffisance rénale?

Insuffisance rénale confirmée

IRC

IRA

Créatinine antérieure

Taille des reins

IRA Obstructive

(30%)

IRA fonctionnelle

(40%)

IRA organique

(30%)

Obstruction des voies urinaires

Hypovolémie vraie ou relative.

Défaillance cardiaque

Trouble hémodynamique glomérulaire (AINS, IEC)

* NTA (80%) * NGA * NIA * NVasc

Iono + urée urinaire

Echographie rénale

* Néphropathie vasculaire (20%) * Néphropathie diabétique (20%) * Néphropathie glomérulaire (20%) * Néphropathie interstitielle (10%) * Néphropathie héréditaire (10%)

Critères mineures : anémie ou hypocalcémie)

Définition de l’insuffisance rénale

Débit de filtration glomérulaire (DFG) => Urine primitive

= Proportionnel au nombres de

néphrons fonctionnelles

Insuffisance rénale définie par :

* Une diminution du nombre de néphrons fonctionnels * Estimée par la réduction du débit de filtration glomérulaire

Physiopathologie de l’IRA: Hémodynamique intra-glomérulaire

PIG

Artériole afférente Artériole efférente

PGE1, PGE2 Angiotensine II

Vasoconstriction Vasodilatation

DFG

PAM

DFG = P x Kf

P = Q x (Ref-Raf) - Pu

Q débit sanguin rénal Ref Raf

Pu

Physiopathologie de l’IRA: mécanismes de l’IRA

PIG

Artériole afférente Artériole efférente

PGE1, PGE2 Angiotensine II

Vasoconstriction Vasodilatation

DFG

PAM

Q diminue : hypovolémie et/ou état de choc

Q débit sanguin rénal Ref Raf

Pu

Physiopathologie de l’IRA: mécanismes de l’IRA

PIG

Artériole afférente Artériole efférente

PGE1, PGE2 Angiotensine II

Vasoconstriction Vasodilatation

DFG

PAM

Raf augmentent : vasoconstriction pré-glomérulaire intense

Ref Raf

Pu

AINS

Vasoconstriction

Physiopathologie de l’IRA: mécanismes de l’IRA

PIG

Artériole afférente Artériole efférente

PGE1, PGE2 Angiotensine II

Vasoconstriction Vasodilatation

DFG

PAM

Ref diminuent : vasodilatation efférente glomérulaire

Ref Raf

Pu

IEC Sartans

Vasodilatation

Physiopathologie de l’IRA: mécanismes de l’IRA

PIG

Artériole afférente Artériole efférente

PGE1, PGE2 Angiotensine II

Vasoconstriction Vasodilatation

DFG

PAM

Pu : augmentation de la pression dans la chambre urinaire

Q débit sanguin rénal Ref Raf

Pu

Obstacle tubulaire ou sur la voie excrétrice

Insuffisance rénale aigue organique

1) Nécrose tubulaire aiguë :

2) Glomérulonéphrite aiguë: protéinurie, hématurie, signes extra-rénaux

3) Néphropathie interstitielle aiguë: leucocyturie, contexte (pyélo, médicaments…)

4) Néphropathie vasculaire aiguë: MAT, embols de cholestérol

Ischémie tubulaire

Agents toxiques tubulaires

Obstruction tubulaire

NTA : ischémie tubulaire

Diminution de l’oxygénation

• IRA fonctionnelle prolongée • Post opératoire (CEC, Chirurgie vasculaire…) • État de choc: - Septique - Hypovolémique - Hémorragique - Anaphylactique - Cardiogénique

NTA : Toxicité cellules tubulaires

NTA toxicité

Médicaments

•Produits de contraste iodé • Aminoside • Cisplatine

•Amphotéricine B • Ciclosporine A et tacrolimus

Toxiques

• Drogues • Solvants

• Herbicide

NTA : Obstruction tubulaire

NTA Obstruction tubulaire

Myélome

Cylindres de chaînes légères

Cristaux médicamenteux

Acyclovir, indinavir, Crixivan Méthotrexate

Cristaux urinaires

Uratiques Oxalate (ethylène glycol..)

Pigments Rhabdomyolyse

(myoglobine) Hémoglobinurie

(hémolyse)

Quel sera le traitement de cette IRA ?

Traitement symptomatique

Lutter contre l’hyperkaliémie Correction de l’état de choc

Traitement étiologique (++) Traiter un obstacle des voies urinaires

Correction d’une hypovolémie

Si pas de reprise de la fonction rénale immédiate, hémodialyse car: - Hyperkaliémie menaçante

- Acidose profonde - état de choc

CAS CLINIQUE raisonnement devant l’acidose

Devant cette acidose suspectée sur les résultats du premiers bilan (HCO3- 5 mmol/l) votre collègue a demandé un GDS en air ambiant: pH= 7,10 PaCO2 35 mmHg PaO2 80 mmHg 1) Comment caractérisez vous cette acidose ?

2) Comment allez vous compléter le bilan pour expliquer cette acidose?

3) Quel est le principal facteur expliquant cette acidose?

Maintenir constant le pH intracellulaire

Comment varie la paCO2 ?

Rôle débit cardiaque Ventilation pulmonaire

Comment caractérisez vous cette acidose ?

• pH 7,1: Acidémie • HCO3- 7 mmol/l: Acidose métabolique • paCO2 35 mmHg….paCO2 attendue 40 – (1,2 x (25 – 5) = 16 mmHg Pour rappel, la baisse de 1 mmol de bicarbonate ( en dessous de 25 mmol/l), s’accompagne de la diminution de 1,2 mmHg (à partir de 40 mmHg)

Donc PaCo2 inappropriée : acidose respiratoire associée Acidose Mixte • calcul du trou anionique (TA) plasmatique: Na+ - (HCO3- + Cl-) = 128 – (5 + 95)= 28

Comment allez vous compléter le bilan pour expliquer cette acidose?

•Dosage des lactates • Faire une bandelette urinaire: recherche corps cétoniques (si anurie, faire cétonémie) * Calcul du trou osmolaire plasmatique (TOP) si les deux derniers dosages sont normaux: TOP = osmolarité mesurée – osmolarité calculée Osmolarité mesuré: à l’aide d’un cryoscope Osmolarité calculée = 2 x (Na+ + K+) + glycémie + urée TOP élevé en cas d’un osmole non dosé

Acidose Métabolique TA augmenté

• Trouble du métabolisme énergétique Acidose lactique Acido-cétose diabétique, cétose de jeûn • Intoxication par apport exogène d’ions H+ Méthanol Ethylène glycol Aspirine Toluène • Insuffisance rénale: rétention d’ions H+ non filtrés (augmentation modérée du TA)

CAS CLINIQUE

• lactates = 18 mmol/l • Pas de corps cétoniques ou de cétonémie

Quelles sont les différentes causes pouvant expliquer l’acidose lactique ? Quelle cause particulière retenez vous ici ? Quel sera votre traitement ?

Quelle cause particulière retenez vous ici ?

Quelle cause particulière retenez vous ici ?

Physiopathologie acidose lactique à la

Metformine

- inhibition néoglucogenèse à partir de différents substrats dont le lactate

- augmentation de la production au niveau intestinal

- réduction de la clairance hépatique secondaire l’inhibition néoglucogenèse

- inhibition des complexes des chaines respiratoires mitochondriales

Débat

Réanimateurs

-rare mais potentiellement létal

- Physiopathologie en partie élucidée

-la présence d’un facteur associé

ne suffit pas à expliquer l’ascension des lactates

-La plupart des accidents graves surviennent lorsque les contre-indications de prescription ne

sont pas respectées

Diabétologues

-Événement rare

-physiopathologie peu évidente

-l’élévation des lactates est due à un autre facteur associé

(insuffisance rénale, sepsis…)

- plusieurs métas analyses importantes négatives

- bénéfice sur la survie

-élargissement des prescriptions

Acidose lactique et contre-indications à la metformine

30 patients insuffisants cardiaques

13 patients insuffisants rénaux dont 2 en dialyse

8 patients>

80ans

43 /47 avaient un facteur de

risque d’acidose lactique

Quel sera votre traitement ?

• Traitement agressif par EER semble améliorer le pronostic

• Au mieux par hémodialyse (épuation lactate, apport de bicarbonate par dialysat….)

• Techniques continues semblent préférables pour optimiser l’épuration de la metformine : évite les phénomènes de rebond (volume de distribution élevé, relargage à partir des érythrocytes et cellules intestinales).

Evolution

Dialyse Fin de dialyse

TDM

Dialyse

Fin SLED

CAS CLINIQUE au final…..

• Pas de facteur septique identifié • Normalisation hémodynamique, respiratoire et neurologique

et rénale après instauration de la dialyse

Diagnostics retenus 1) Acidose lactique à la metformine favorisée par 2) collapsus hypovomémique sur diarrhée (gastro-entérite virale

??) 3) d’une IRA par NTA (post-ischémique aggravé par IEC….) avec 4) une hyperkaliémie menaçante 5) Et d’une hyponatrémie multi-factorielle