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LES URGENCES HYPERTENSIVES
Préparé et présenté par Dr Carmeline MATHURIN,interniste
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Objectifs
Etre capable de faire la difference entre la crise •hypertensive et les urgences hypertensives
Assurer la prise en charge adequate aux urgences •en fonction des ressources disponibles
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DEFINITION
• L’hypertension arterielle est generalement definiede maniere quantitative par une pression arteriellede 140/90 mm Hg et plus.
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PHYSIOPATHOLOGIEREGULATION DE LA TENSION ARTERIELLE:•court • terme se fait par le baroreflexecarotidien et aortiquemoyen terme de la • volemie et de la vasomotricite se fait par le systeme renine –angiotensine – aldosterone et les peptides natriuretiques (ANP et BNP).long terme se fait par le • phenomene dit de natriurese de pression qui correspond a une excretion d’ions sodium par le rein en cas de surcharge de pression et par le systemearginine – vasopressine.
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90 • % des cas d’HTA sont dits HTA essentielle contre 10 % de cas d’HTA secondaire.
• defaut d’excretion du sodium a long terme a ete mis en avant comme mecanisme principal de l’HTA essentielle.syst• eme nerveux autonome ou le systemerenine – angiotensine – aldosterone, l’angiotensine II induirait une surcharge calcique de la paroi arterielle via la signalisation IP3/DAG.
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Les facteurs de risques
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Urgences hypertensivesNe pas confondre avec la crise hypertensive qui se •definit par une HTA de grade III isolee (TA > 180/110 mmHg) et qui n’est pas une urgence.
se • caracterisent par une HTA le plus souvent severe (ou installee rapidement chez un patient normotendu) et qui est associee a une atteinte aigue des organes cibles.
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On définit une urgence hypertensive comme une • décompensation rapide et progressive de la fonction d’un organe vital
• augmentation inappropriée de la TA.• Non pas par un chiffre spécifique
manifestation • évidente d’une dysfonction aiguë dans les systèmes cardiovasculaire, neurologique ou néphrologique.
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HTA avec syndrome coronarien aigu avec ou sans •sus-ST ;- HTA avec insuffisance ventriculaire gauche (OAP) ;- HTA avec dissection aortique ;- encephalopathie hypertensive (HTA avec hypertension intracra nienne) ; - HTA avec hemorragie meningee ou AVC ;
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• - pheochromocytome ;- usage d’amphetamines, de LSD, de cocai ne, d’ecstasy ;- HTA peri-operatoire (attention a la retention aigued’urine comme facteur declenchant) ; - Pre-eclampsie severe ou eclampsie ;- HTA du syndrome hemolytique et uremique.
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HTA maligne:•diastolique o e leve e > 130 mmHg (systolique souvent > 210 mmHg), un œde me papillaire au fond d’œil (stade IV), une insuffisance ventriculaire gauche, une insuffisance re nale aigue avec e le vation de la cre atinine mie +++, une prote inurie abondante, une he maturie fre quente.
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Diagnostic clinique sur des chiffres de TA • eleves souvent > 180–110 mmHg et point d’appel sur l’une ou l’autre de ces atteintes viscerales.
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encéphalopathie hypertensive
• Caracteristiques cliniques:
PA habituellement • * 210/130 mm HgCephalees, nausees, confusion, somnolence, vomissements, troubles de la vision, deficits focaux, convulsions, comaFO : œdeme papillaire, hemorragies en flammeches, exsudats cotonneux
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Conduite à tenirAffirmer• l’urgence hypertensive :
Priseo de la PA, en position allongée, 3 fois, avecun brassard adapté, après avoir rassuré lepatient,HTAo connue avec circonstances aggravantes :ration sodée, exercice, iatrogénie, mauvaiseobservance…Premièreo poussée d’HTA,Recherchero une autre cause d’élévation de laPA,
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Interrogatoire• :HTAo connue :histoireo de la maladie
oTraitementcontro ôle tensionnel
oObservanceo dernière prise du traitement,
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traitemento interférant avec letraitement antihypertenseur (AINS,protecteurs gastriques…),Rechercheo de prise de drogues(amphétamines, cocaïne, LSD,ecstasy…) et d’IMAO.
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Prise en charge initiale
Hospitalisation pour surveillance • rapprochee de la PA Interrogatoire et examen clinique brefs et cibles Ionogramme et • creatinine plasmatiques Enzymes cardiaques•Examen urinaire a la bandeletteECGRadiographie pulmonaireMise en route du traitement antihypertenseur sans attendre les resultats des examens complementaires
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Médicaments de première intention pour les urgences hypertensivesBloqueurs sympathiques
• α Phentolamine• β Métoprolol, esmolol• α et β Labétalol
Vasodilatateurs• Artériels Hydralazine• Veineux Nitroglycérine• Les 2 Nitroprussiate
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensineÉnalaprilat (intraveineux)Nicardipine (intraveineuse)
Bloqueurs des canaux calciques Nicardipine(intraveineuse)
PAS de nifédipine (sublinguale)
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Antihypertenseur d’urgence a l’HSL
Hydralazine inj •Labetalol inj •Captopril co • 25 mg
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Conclusion • La crise aigue hypertensive qui
s’accompagne de defaillance d’un organe cible est une urgence necessitantune reduction immediate de la PA (pas necessairement jusqu’a des valeurs strictement normales).
• La crise aigue hypertensive sans aucun signe de defaillance viscerale correspond a une poussee hypertensive qui necessitede revoir l’evolution de la PA apres une periode de repos (30 min) et de debuterun traitement par voie orale si la PA reste * 180/110 mm Hg.
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Urgence• hypertensive : PA > 180/110 mmHg+ souffrance viscérale,Urgence• fréquemment rencontrée enpratique,Affirmer• le diagnostic et rechercher lescomplications viscérales,Mise• en route rapide du traitementantihypertenseur :
Intraveineux,oAdaptéo à la situation,
o D’action rapide et avec une demi-vie courte,
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• Une reduction initiale de la PA a des valeurs comprises entre 160 et 170 mm Hg de PAS et 96 et 104 mm Hg de PAD est acceptable dans la plupart des situations cliniques.
• Une elevation tensionnelle accompagne frequemment un accident vasculaire cerebral(AVC).
• Il faut eviter une reduction trop importante.
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Sources Marik PE, Varon J. Hypertensive crisis challenges •and management. Chest 2007;131(6):1949–62.reamed.ujf• -grenoble.fr
• Cemv.vascular-e-learning.net • Harrison’s principle of internal medicine. C. Wiener,
A. S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S. Hauser, D. Longo, McGraw-Hill Education/Medical;18 edition August 7, 2012
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Merci de votreattention