les troubles du comportement alimentaire - ifsi dijon©nagement des lieux et surveillance du patient...

Les troubles du Les troubles du comportement alimentairecomportement alimentaire

Dr E PonavoyDr E Ponavoy

Le comportement alimentaire Le comportement alimentaire humainhumain

�� Versant comportemental de mVersant comportemental de méécanismes de canismes de rréégulation gulation éénergnergéétique et nutritionnelle qui tique et nutritionnelle qui assurent lassurent l’’homhomééostasie de lostasie de l’’organismeorganisme

�� Homeostasie = lHomeostasie = l’’homhomééostasie est lostasie est l’é’équilibre quilibre dynamique qui nous maintient en viedynamique qui nous maintient en vie

�� Plusieurs mPlusieurs méécanismes entrent en jeu :canismes entrent en jeu :�� FaimFaim

�� SatiSatiééttéé

�� Apprentissage alimentaireApprentissage alimentaire

GENERALITESGENERALITESDDééterminisme du comportement terminisme du comportement

alimentairealimentaire�� Physiologiques Physiologiques

�� PsychologiquesPsychologiques

�� Comportementaux (prComportementaux (prééfféérences et rejets rences et rejets alimentaires sont appris)alimentaires sont appris)

�� Environnementaux (la vie en sociEnvironnementaux (la vie en sociééttéé impose les impose les heures et le nombre de repas, on apprend heures et le nombre de repas, on apprend àà avoir avoir faim faim «« àà ll’’heureheure »»))

DDééterminisme (suite)terminisme (suite)

�� AppAppéétence humaine pour ce qui le nourrittence humaine pour ce qui le nourrit�� Lorsque les apports Lorsque les apports éénergnergéétiques sont limittiques sont limitéés, le s, le

sujet sujet «« normalnormal »» compense en mangeant dcompense en mangeant d’’avantageavantage

�� Lorsque les apports Lorsque les apports éénergnergéétiques sont limittiques sont limitéés, le s, le sujet sujet «« normalnormal »» compense en mangeant compense en mangeant dd’’avantageavantage

�� En cas dEn cas d’’excexcèès alimentaire, la compensation se s alimentaire, la compensation se fait moins bienfait moins bien

GENERALITESGENERALITESEpidEpidéémiologie des TCAmiologie des TCA

�� PrPréévalence de lvalence de l’’obobéésitsitéé en France : 10%en France : 10%

�� PrPréédominance fdominance fééminine des troubles, minine des troubles, notamment pour les formes notamment pour les formes àà ddéébut pbut péériri--pubertaire :pubertaire :SexSex--ratio 1/9ratio 1/9

PlanPlan

�� PICAPICA

�� MMéérycismerycisme

�� Anorexie mentaleAnorexie mentale

�� BoulimieBoulimie

PICAPICA

�� Ingestion de substances non nutritives telles que terre, Ingestion de substances non nutritives telles que terre, cailloux, vcailloux, vééggéétaux, papiers, excrtaux, papiers, excrééments, cheveux, ments, cheveux, peinture, etcpeinture, etc……Ne reprNe repréésente pas une pratique culturellement admisesente pas une pratique culturellement admise

�� Ce trouble est frCe trouble est frééquemment associquemment associéé àà un retard mental un retard mental et/ou un trouble envahissant du det/ou un trouble envahissant du dééveloppement (TED) veloppement (TED) comme l'autismecomme l'autisme

�� Autres Autres éétiologies : carences martiales, carences en zinc, tiologies : carences martiales, carences en zinc, troubles psychotiques (schizophrtroubles psychotiques (schizophréénie), dnie), déémencemence

PICAPICA

�� Prise en chargePrise en charge�� Difficile, complexeDifficile, complexe

�� RRéésultats limitsultats limitééss

�� Les antipsychotiques peuvent être utiles chez les Les antipsychotiques peuvent être utiles chez les patients dpatients déélirantslirants

�� AmAméénagement des lieux et surveillance du patient en nagement des lieux et surveillance du patient en milieu institutionnelmilieu institutionnel

MERYCISMEMERYCISME

�� Rumination avec rRumination avec réégurgitation puis rgurgitation puis rééingestion ingestion du bol alimentaire et ceci de fadu bol alimentaire et ceci de faççon ron rééppééttééee

�� Rare, Rare,

�� Le mLe méérycisme touche principalement les enfants rycisme touche principalement les enfants de 3 mois de 3 mois àà 1 an, 1 an,

�� Plus rarement les adultesPlus rarement les adultes

�� Chez lChez l’’adulte : souvent associadulte : souvent associéé àà dd’’autres TCAautres TCA

MMéérycismerycisme

�� Evolution complicationsEvolution complications�� DDéénutritionnutrition

�� DDééshydratationshydratation

�� Retard de dRetard de dééveloppementveloppement

�� TraitementTraitement�� chez lchez l’’enfant : abord psychothenfant : abord psychothéérapeutique de lrapeutique de l’’enfant enfant

et de la relation met de la relation mèèrere--enfant, mesures enfant, mesures ééducatives ducatives comportementalescomportementales

�� Traitement du TCA associTraitement du TCA associéé

�� Techniques comportementales et relaxationTechniques comportementales et relaxation

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEDDééfinitionfinition--Mots clefsMots clefs

�� Refus de maintenir un poids auRefus de maintenir un poids au--dessus ddessus d’’un IMC un IMC de 17,5 (IMC normal entre 20 et 25)de 17,5 (IMC normal entre 20 et 25)

�� Peur intense de devenir grosPeur intense de devenir gros

�� AltAltéération de la perception du corps, dration de la perception du corps, dééni des ni des troubles (non reconnaissance de la maigreur, du troubles (non reconnaissance de la maigreur, du danger vital)danger vital)

�� AmAméénorrhnorrhéée fre frééquentequente

�� Vomissements, laxatifsVomissements, laxatifs

�� 2 sous2 sous--groupesgroupes

�� SousSous--type restrictiftype restrictif

�� SousSous--type associtype associéé àà la boulimiela boulimie

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEHypothHypothèèses ses éétiopathogtiopathogééniquesniques

�� Facteurs biologiques : implications hormones : leptine, Facteurs biologiques : implications hormones : leptine, ghrghréélineline, , cholcholéécystokininecystokinine, neuropeptide Y , neuropeptide Y

�� Facteurs psychologiquesFacteurs psychologiques

�� Troubles du dTroubles du dééveloppement prveloppement préécoce entre 0 et 2 ans coce entre 0 et 2 ans (s(sééparation prparation préécoce coce mmèèrere--enfantenfant))

�� Perturbations des interactions familialesPerturbations des interactions familiales

�� Facteurs socioculturels : facteur de risque mais pas facteur cauFacteurs socioculturels : facteur de risque mais pas facteur causalsal

�� Facteurs gFacteurs géénnéétiques : facteurs de vulntiques : facteurs de vulnéérabilitrabilitéé

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEÉÉpidpidéémiologiemiologie

�� PrPréévalence : 1% de la population adolescente de valence : 1% de la population adolescente de plus de 16 ans plus de 16 ans

�� PrPréédominance fdominance fééminine pour les formes minine pour les formes àà ddéébut but pubertaire : sexpubertaire : sex--ratio 1/9ratio 1/9

�� Taux de mortalitTaux de mortalitéé : 15 : 15 àà 20 %20 %

�� Causes de mortalitCauses de mortalitéé principalesprincipales�� DDéénutritionnutrition

�� SuicideSuicide

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEDescription cliniqueDescription clinique

Les Les «« 3 A3 A »»

�� Anorexie Anorexie

�� AmaigrissementAmaigrissement

�� AmAméénorrhnorrhéée e ((àà discuter selon la prise ddiscuter selon la prise d’’ oestroprogestatifs)oestroprogestatifs)

�� + D+ Dééni des troublesni des troubles


�� DDéébut classiquement but classiquement àà ll’’adolescence adolescence �� Existence de transformations corporelles Existence de transformations corporelles

ééventuellement perturbantes lors de la pubertventuellement perturbantes lors de la pubertéé�� Formes Formes àà ddéébut prbut préé--pubertaire et pubertaire et àà ddéébut plus tardifbut plus tardif�� DDéébut : restrictions alimentaires, mais parfois but : restrictions alimentaires, mais parfois

grignotage entragrignotage entraîînant un lnant un lééger surpoidsger surpoids�� DDéébut : vomissements provoqubut : vomissements provoquéés ou crises boulimiquess ou crises boulimiques�� Amaigrissement rapide ou progressifAmaigrissement rapide ou progressif�� Sensation de faim persistante qui sSensation de faim persistante qui s’’attattéénue nue

progressivement progressivement


�� PrPrééoccupations excessives concernant occupations excessives concernant ll’’alimentation avec comptage des caloriesalimentation avec comptage des calories

�� StratStratéégies de contrôle du poidsgies de contrôle du poids�� LaxatifsLaxatifs�� DiurDiuréétiquestiques�� VomissementsVomissements�� Prise dPrise d’’extraits thyroextraits thyroïïdiensdiens�� Omissions volontaires dOmissions volontaires d’’insuline chez les patients insuline chez les patients

DID DID


�� AmAméénorrhnorrhéée : ne peut être mise en e : ne peut être mise en éévidence que si les vidence que si les rrèègles ngles n’’apparaissent pas aprapparaissent pas aprèès arrêt ds arrêt d’’un traitement un traitement œœstroprogestatif de plus en plus souvent prescrit ( stroprogestatif de plus en plus souvent prescrit ( ààvisviséée contraceptive ou pour traiter une oste contraceptive ou pour traiter une ostééoporose )oporose )

�� Notion de continuum dans lNotion de continuum dans l’é’évolution des TCA avec volution des TCA avec passage dpassage d’’une forme restrictive une forme restrictive àà une forme boulimiqueune forme boulimique

�� 50% des patients anorexiques d50% des patients anorexiques déévelopperont velopperont àà un un moment de leur moment de leur éévolution des comportements volution des comportements boulimiquesboulimiques

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEConduites restrictivesConduites restrictives

�� Restrictions dRestrictions d’’abord quantitativesabord quantitatives�� Restrictions Restrictions éégalement qualitatives galement qualitatives �� Les seuls aliments gLes seuls aliments géénnééralement acceptralement acceptéés par les s par les

patientes anorexiques sont les fruits (sauf patientes anorexiques sont les fruits (sauf bananes), les lbananes), les léégumes verts et les laitagesgumes verts et les laitages

�� Apparition dApparition d’’un vun vééggéétarisme plus ou moins tarisme plus ou moins justifijustifiéé

�� PrPrééfféérence pour des produits allrence pour des produits allééggéés, des s, des éédulcorants, des laitages dulcorants, des laitages àà 0% de MG0% de MG


�� DDééni des troubles+++ni des troubles+++

�� HyperHyper--investissement scolaire ou professionnelinvestissement scolaire ou professionnel

�� Troubles de la perception corporelleTroubles de la perception corporelle�� NonNon--reconnaissance de lreconnaissance de l’é’état de maigreurtat de maigreur

�� PhPhéénomnomèène identique chez les sujets obne identique chez les sujets obèèsesses

�� Cas particulier des professions qui imposent un Cas particulier des professions qui imposent un poids ou une apparence corporelle (danseurs, poids ou une apparence corporelle (danseurs, mannequins, jockeys, judokasmannequins, jockeys, judokas……))


�� HyperactivitHyperactivitéé physiquephysique�� StratStratéégie de contrôle du poidsgie de contrôle du poids�� Mais aussi comportement incontrôlableMais aussi comportement incontrôlable

�� Besoin de boire constamment (certains sujets), le plus souvent dBesoin de boire constamment (certains sujets), le plus souvent de e ll’’eau, et tout autre liquideeau, et tout autre liquide�� PolyuriePolyurie�� VolontVolontéé de se purgerde se purger�� Nettoyer, purifier lNettoyer, purifier l’’intintéérieur de lrieur de l’’organismeorganisme�� IdIdéée que la consommation de boissons fait maigrire que la consommation de boissons fait maigrir�� Chez le patients boulimiques, facilite les vomissementsChez le patients boulimiques, facilite les vomissements�� Vomissements entraVomissements entraîînent dnent dééshydratation et sensation de soifshydratation et sensation de soif�� Potomanie 10 litres/j peut provoquer des troubles mPotomanie 10 litres/j peut provoquer des troubles méétaboliques graves taboliques graves

(hypoNa) avec risque d(hypoNa) avec risque d’é’épilepsie et de comapilepsie et de coma


Autres troubles comportementauxAutres troubles comportementaux�� Restriction hydriqueRestriction hydrique

�� Consommation excessive dConsommation excessive d’é’épicespices

�� Stockage alimentaire Stockage alimentaire

�� MMéérycisme et rrycisme et réégurgitationsgurgitations

�� AutoAuto--saignements saignements

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEExamens complExamens compléémentairesmentaires

�� Ionogramme : kaliIonogramme : kaliéémie/phosphormie/phosphoréémiemie�� Bilan hBilan héépatiquepatique�� NFSNFS�� ProtProtééines de la nutritionines de la nutrition�� ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme�� ImpImpéédancemdanceméétrie (mesure de la composition trie (mesure de la composition

corporelle)corporelle)�� OstOstééodensitomodensitoméétrietrie

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEÉÉvolution et complicationsvolution et complications

�� Troubles digestifs : retard Troubles digestifs : retard àà la vidange gastriquela vidange gastrique�� Hypertrophie des glandes salivairesHypertrophie des glandes salivaires�� Troubles des phanTroubles des phanèèresres�� OstOstééoporoseoporose�� Troubles de la fertilitTroubles de la fertilitéé�� Hypotrophie ou malformations fHypotrophie ou malformations fœœtalestales�� Risque dRisque d’’infections (mycobactinfections (mycobactéérie)rie)�� IatrogIatrogèène (rne (réé--alimentation trop brutale , alimentation trop brutale , «« refeeding syndromerefeeding syndrome »») )

se manifestant par une aggravation de la cytolyse hse manifestant par une aggravation de la cytolyse héépatique avec patique avec troubles de ltroubles de l’’hhéémostase et hypophosphormostase et hypophosphoréémie mie àà ll’’origine des origine des troubles du rythme cardiaque.troubles du rythme cardiaque.

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEDiagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel

�� Le symptôme anorexique est prLe symptôme anorexique est préésent mais sent mais nn’’entre pas dans le cadre dentre pas dans le cadre d’’un diagnostic un diagnostic dd’’anorexie mentaleanorexie mentale�� DDéépressionpression

�� SchizophrSchizophréénie dans moins de 10% des casnie dans moins de 10% des cas

�� TOCTOC

�� Troubles de la personnalitTroubles de la personnalitéé ((éévitante et vitante et éétat tat limite+++)limite+++)

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALESignes de dSignes de déénutritionnutrition

�� Signes cliniquesSignes cliniques�� BradycardieBradycardie�� AcrocyanoseAcrocyanose�� OedOedèèmesmes des membres infdes membres inféérieursrieurs�� Troubles des phanTroubles des phanèèresres�� OedOedèèmesmes�� HypotensionHypotension�� HypothermieHypothermie�� Mauvais Mauvais éétat buccotat bucco--dentairedentaire

Signes de dSignes de déénutritionnutrition

�� Signes biologiquesSignes biologiques�� Perturbations du bilan hPerturbations du bilan héépatique (cytolyse: patique (cytolyse:

gravitgravitéé+++)+++)�� Troubles de lTroubles de l’’hhéémostasemostase�� pancytoppancytopéénienie

Buts du traitementButs du traitement

�� Traiter la dTraiter la déénutrition et les problnutrition et les problèèmes biologiquesmes biologiques

�� Restaurer des comportements alimentaires correctsRestaurer des comportements alimentaires corrects

�� Traiter les troubles psychologiques et Traiter les troubles psychologiques et comportementauxcomportementaux

�� Eliminer les contingences de lEliminer les contingences de l’’environnement, environnement, ééviter les viter les attitudes de manipulation et attitudes de manipulation et éétablir une relation de tablir une relation de coopcoopéération => Hospitalisation et contrat de soinsration => Hospitalisation et contrat de soins

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEPrincipes du traitement Principes du traitement

�� HospitalisationHospitalisation

�� Contrat thContrat théérapeutiquerapeutique�� Phase 1 : Phase 1 : renutritionrenutrition�� Phase 2 : Phase 2 : rréé--apprentissageapprentissage alimentaire completalimentaire complet�� Phase de stabilisation (se tester Phase de stabilisation (se tester àà ll’’extextéérieur)rieur)

�� Traitements nutritionnels (fTraitements nutritionnels (f°° des donndes donnéées es cliniques/cliniques/paracliniquesparacliniques))

�� Traitement des Traitement des comorbiditcomorbiditééss psychiatriquespsychiatriques�� Traitements psychothTraitements psychothéérapiques (TCC, approches rapiques (TCC, approches psychopsycho--

ééducativesducatives, affirmation de soi, relaxation, m, affirmation de soi, relaxation, méédiations artistiques, diations artistiques, inspiration analytique) inspiration analytique)

�� Suivi ambulatoireSuivi ambulatoire�� Consultations rConsultations rééguligulièères avec psychiatre rres avec psychiatre rééfféérentrent�� Consultations diConsultations diééttéétiquetique�� Groupe dGroupe d’’expressionexpression�� Repas thRepas théérapeutiquesrapeutiques�� Poursuite ou reprise des thPoursuite ou reprise des théérapies individuellesrapies individuelles

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALELimites du protocole de soinsLimites du protocole de soins

�� DifficultDifficultéés s àà poursuivre en ambulatoire un poursuivre en ambulatoire un support thsupport théérapeutique aussi soutenurapeutique aussi soutenu

�� ProblProblèème compliqume compliquéé des rechutesdes rechutes

�� SS’’adapte difficilement aux sujets pradapte difficilement aux sujets préésentant des sentant des troubles graves de la personnalittroubles graves de la personnalitéé

ANOREXIE MENTALEANOREXIE MENTALEAvantages du protocole de soinsAvantages du protocole de soins

�� TrTrèès bonne efficacits bonne efficacitéé àà court termecourt terme

�� Personnel compPersonnel compéétent en technique de tent en technique de renutrition, de TCC, de relaxationrenutrition, de TCC, de relaxation

�� LL’’hospitalisation fait partie dhospitalisation fait partie d’’un programme de un programme de soinssoins

�� Les TCA, anorexie+++, nLes TCA, anorexie+++, néécessitent une postcessitent une post--cure prolongcure prolongééee

BoulimieBoulimie

�� DiffDifféérents aspects cliniquerents aspects clinique�� BoulimieBoulimie

�� BingeBinge eatingeating disorderdisorder

�� Night Night eatingeating syndromesyndrome

�� HyperphagieHyperphagie

�� GrignotagesGrignotages

BOULIMIEBOULIMIEDiagnosticDiagnostic

�� Survenue rSurvenue réécente de crises de gloutonneriecente de crises de gloutonnerie�� QuantitQuantitéé de nourriture largement supde nourriture largement supéérieure rieure àà la normalela normale

�� Sentiment de perte de contrôle pendant la criseSentiment de perte de contrôle pendant la crise

�� Comportements visant Comportements visant àà contrôler ou perdre du poidscontrôler ou perdre du poids

�� Survient en moyenne deux fois par semaine pendant Survient en moyenne deux fois par semaine pendant trois moistrois mois

�� Estime de soi influencEstime de soi influencéée de fae de faççon excessive par le poids on excessive par le poids et les formes corporelleset les formes corporelles

�� ÉÉpidpidéémiologie : prmiologie : préévalence de 3 valence de 3 àà 5%5%

BOULIMIEBOULIMIEDescription clinique : Description clinique :

caractcaractééristiques physiologiquesristiques physiologiques

�� Fluctuations pondFluctuations pondééralesrales

�� AmAméénorrhnorrhéée ou dysme ou dysméénorrhnorrhééee

�� Effets de la privation ou semiEffets de la privation ou semi--privation : risque privation : risque dd’’ostostééoporoseoporose


caractcaractééristiques comportementalesristiques comportementales

�� ÉÉpisodes rpisodes réécurrents de gloutonnerie currents de gloutonnerie incontrôlableincontrôlable

�� StratStratéégies de compensation pour contrôler le gies de compensation pour contrôler le poidspoids

�� Refus de maintenir le poids physiologiqueRefus de maintenir le poids physiologique


caractcaractééristiques psychologiquesristiques psychologiques

�� PrPrééoccupations corporelles+++ (poids/formes)occupations corporelles+++ (poids/formes)�� InstabilitInstabilitéé affectiveaffective�� Peur de la grosseurPeur de la grosseur�� AnxiAnxiééttéé, d, déépression, hontepression, honte�� ImpulsivitImpulsivitéé, comportements auto, comportements auto--agressifs; abus de agressifs; abus de

substance, TSsubstance, TS�� Grand besoin dGrand besoin d’’approbationapprobation�� DifficultDifficultéés ds d’’adaptation socialeadaptation sociale�� Faible estime de soi et autoFaible estime de soi et auto--ddééprprééciationciation


consconsééquences somatiquesquences somatiques

�� Syndromes pseudoSyndromes pseudo--occlusifsocclusifs�� Prise de poidsPrise de poids�� Hypertrophie des glandes salivaires (parotide)Hypertrophie des glandes salivaires (parotide)�� Mauvais Mauvais éétat nutritionnel malgrtat nutritionnel malgréé un poids normalun poids normal�� Troubles menstruelsTroubles menstruels�� ConsConsééquences des vomissementsquences des vomissements�� HypokaliHypokaliéémiemie�� ÉÉrosions dentairesrosions dentaires�� Douleurs oesophagiennes et gastriquesDouleurs oesophagiennes et gastriques�� Fausses routesFausses routes�� Ingestion de corps Ingestion de corps éétrangers au cours des vomissements trangers au cours des vomissements

provoquprovoquééss

BOULIMIEBOULIMIEObjectifs du traitementObjectifs du traitement

�� Cibles : les comportements potentiellement Cibles : les comportements potentiellement dangereuxdangereux�� Crises de boulimieCrises de boulimie

�� VomissementsVomissements

�� Restrictions alimentairesRestrictions alimentaires

�� MMééthodes comportementales, cognitives, groupe thodes comportementales, cognitives, groupe psychopsycho--ééducatifducatif

BOULIMIEBOULIMIETraitement: conclusionsTraitement: conclusions

�� Aucune technique dAucune technique déécisive (cisive (éévaluation difficile)valuation difficile)

�� StratStratéégie thgie théérapeutique rapeutique àà bâtir sur le long termebâtir sur le long terme

�� Proposer des approches sProposer des approches sééquentiellesquentielles

�� Utiliser une seule technique comportementaleUtiliser une seule technique comportementale

�� Traiter une coTraiter une co--morbiditmorbiditéé

�� Aucune assurance de lAucune assurance de l’’effet des traitements effet des traitements ààlong termelong terme

les troubles du comportement alimentaire - ifsi dijon©nagement des lieux et surveillance du patient...

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