les suites operatoires des reimplantations uretero

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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI REPUBLIQUE DU MALI ******************** ******************** *************** *************** UNIVERSITE DE BAMAKO UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI ******************** ******************** DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR SUPERIEUR ******************** ******************** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE Année Année : 2004 : 2004 - 2005 - 2005 THEME THEME THESE THESE Présentée et soutenue publiquement le 18/ 01 /2005 Présentée et soutenue publiquement le 18/ 01 /2005 devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie et d’Odonto-Stomatologie Par Par Monsieur ADAMA SEYDOU SISSOKO Monsieur ADAMA SEYDOU SISSOKO Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) Jury Jury : Président Président : Professeur Issa TRAORE Professeur Issa TRAORE Membre Membre de Jury de Jury Docteur Docteur Saharé FONGORO Saharé FONGORO Codirecteur Codirecteur Docteur Aly TEMBELY Docteur Aly TEMBELY Directeur de Thèse Directeur de Thèse : Professeur Kalilou OUATTARA Professeur Kalilou OUATTARA LES SUITES OPERATOIRES DES LES SUITES OPERATOIRES DES REIMPLANTATIONS URETERO VESICALES REIMPLANTATIONS URETERO VESICALES DANS LE SERVICE D’UROLOGIE DE DANS LE SERVICE D’UROLOGIE DE L’HÔPITAL DU POINT G. L’HÔPITAL DU POINT G.

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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALIREPUBLIQUE DU MALI ******************** ******************** ******************************
UNIVERSITE DE BAMAKO UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOUN PEUPLE-UN BUT-UNE FOII ****************************************
DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENTDIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURSUPERIEUR
**************************************** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIEFACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIEET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
AnnéeAnnée : 2004: 2004 - 2005- 2005 N° N°
THEMETHEME
THESETHESE
Présentée et soutenue publiquement le 18/ 01 /2005Présentée et soutenue publiquement le 18/ 01 /2005 devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie
et d’Odonto-Stomatologieet d’Odonto-Stomatologie
Par Par
Monsieur ADAMA SEYDOU SISSOKO Monsieur ADAMA SEYDOU SISSOKO
Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)
JuryJury :: PrésidentPrésident :: Professeur Issa TRAOREProfesseur Issa TRAORE MembreMembre de Juryde Jury DocteurDocteur Saharé FONGOROSaharé FONGORO CodirecteurCodirecteur Docteur Aly TEMBELYDocteur Aly TEMBELY Directeur de ThèseDirecteur de Thèse :: Professeur Kalilou OUATTARAProfesseur Kalilou OUATTARA
LES SUITES OPERATOIRES DES LES SUITES OPERATOIRES DES REIMPLANTATIONS URETERO VESICALES REIMPLANTATIONS URETERO VESICALES
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Thèse de Médecine
Je dédie cette thèse :
A celui qui, par ses orientations et son attention, a été le père Seydou SISSOKO. Je sais que ma carrière scolaire n’a pas été aussi brillante que la tienne, mais tu as été une référence pour moi tout au long de mon cursus. Et nous voilà au couronnement de ces études. Trouve dans ce modeste travail, le témoignage de mon affection profonde et de ma reconnaissance infinie. Puisse ALLAH te donner une bonne santé et une longévité pour que nous bénéficions de tes conseils.
A ma mère Hawa CAMARA qui m’a toujours porté par son amour et son affection. Tes prières de veillées nocturnes m’ont permis de venir à bout de ses études. Ce travail est aussi le votre. Je ne saurai assez te remercier pour tout ce que tu as fait pour moi. Veuillez recevoir mes meilleurs vœux.
A ma communauté dans sa souffrance et sa grâce.
Remerciements
Louanges à ALLAH LE TOUT PUISSANT. Paix et salut sur le sceau des prophètes MOHAMED (SAW) et sur tous ceux qui l’ont suivi jusqu’au jour de la rétribution. A mes tontons Diango, Fily, et Mamadou Aucun mot n’exprimera assez mes sentiments pour vous. Le bonheur familial que vous répandez autour de vous ne nous a empêché d’apprendre les valeurs qui font un homme.
A mes oncles : Fodé, Sékou, et Bamoussa, Je vous prie de recevoir toute ma sympathie, et mon attachement.
A mes tantes : Sitan, Alima, Fatou, Koumbel, Saïda, Adam, Dala et Djénéba. Pour votre attention pendant toutes ces années.
A mes frères et sœurs: Papa, Moussa, Goundoba et Lavieille Puisse ALLAH rehausser l’attente, la paix et la cohésion au sein de la famille.
A fatoumata founè, Prends soin de Papa.
A mes cousins et cousines: Vous êtes si nombreux Dieu merci, que je ne peux citer individuellement, mais sachez que je vous témoigne ici ma gratitude.
A mes amis Sidiki, Souleymane, Bavieux Bourama le chef des Taliban, et Sory Pour la fraternité
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Thèse de Médecine
Aux familles Niambélé, Koné, Diallo, Dembélé, Sidibé, Dicko, Konaté et Sanogo.
A Oumar Gaoussou Diarra Je n’oublierai jamais vos précieux et innombrables conseils. Trouvez par ce travail mon profond attachement.
A tanti Odile et à tanti Kadiatou Bada Je n’oublierai jamais vos précieux et innombrables conseils ainsi que votre grande générosité. Trouvez par ce travail mon profond attachement.
A tous mes aînés, Merci pour la formation reçue.
A mon maître et sœur, Fatoumata DICKO, Merci infiniment pour tes leçons de pédiatrie.
A mes Collègue Dr Tiéfolo, Sanogo, Nicodème, Harouna, Zana, Phila, Kanté, Touré, Konaté, Keita, Dr Hamadoun, Dr Ewos et Dr Sala, Pour les agréables moments.
A Issa, Jean Paul ; Yacouba, Yssouf et Mohamed, Pour les durs moments de travail partagés. Car les meilleurs souvenirs de l’école restent les moments d’anxiété partagés avec vous pendant les examens. A mes cadets, Courage, la réussite est bout de l’effort.
A mes frères et sœurs de la L.I.E.E.M.A Pour les moments d’intense communion.
A Karimou DIARRA, Pour la confiance que vous accorder a ma modeste personne.
A Aïcha, Djélika, Roumana, Djeneba, kadi, Oumou koulsoum, Mandafing, Lountanding et Kama, Pour l’intérêt que vous accorder à ma modeste personne.
Au Dr Chérif Cissé, chirurgien urologue et andrologue à l’Hôpital du point G
A mon maître Dr zanafon OUATTARA, Votre souci du travail bien fait, votre esprit d’humilité et valeurs morales et scientifiques constituent à nos yeux une source d’inspiration. Vous êtes resté pour mes collègue et moi le guide infatigable; vos sages conseils ne nous ont jamais fait défaut. Veuillez recevoir cher maître nos sincères remerciements pour les connaissances que vous nous avez procurées. Au personnel de l’Hôpital du point G et celui du Service d’Urologie en particulier. Aux locataires du centre des fistuleuses du point G, puisse Allah vous donner une prompte guérison et un lendemain meilleur.
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Thèse de Médecine
A Issa BAGAYOGO A César ce qui est César, ce fut laborieux et par moment pénible. Mais votre abnégation et votre disponibilité sans faille m’ont permis de mener ce travail à terme.
A tout le personnel du Centre de Santé de Référence de la Commune V et plus particulièrement à Mme GUITTEYE, Dr DEMBELE, Check, Bani, et Mme DIARRA, Pour votre soutien moral.
A mes congénères Sékou, Bouba, Barou, Coco, Bassidiki, Karamoko,
A mon maître et aîné Dr Oumar MAGASSOUBA et Famille. Pour l’accueil que vous m’aviez réservé. A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail, Merci infiniment.
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Aux membres du jury
A notre Maître et Président du jury Professeur Issa TRAORE Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury malgré vos multiples occupations.
Veuillez agréer cher Maître, l’expression de notre profond respect.
A notre Maître et juge Dr Saharé FONGORO Spécialiste en Néphrologie. Assistant chef de clinique au service de Néphrologie et d’Unité d’hémodialyse de l’Hôpital National du Point G. Chargé de cours de Néphrologie à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie. La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans le jury de cette thèse est un immense réconfort pour nous. Soyer assuré cher maître de notre grand respect. A notre Maître Docteur Ali TEMBELY Diplômé à la faculté de médecine de Tours. Ancien interne des hôpitaux de France (Orléans, Tours). Diplômé d’Andrologie, d’Endo urologie, de lithotripsie extracorporelle et d’Urodynamique de l’université de Paris. Diplômé de l’Ecole de chirurgie Urologique de Paris. Chef de clinique en Urologie à la F.M.P.O.S. Votre rigueur scientifique, votre soif du savoir, et votre totale disponibilité m’a été d’un grand apport pour la réalisation de cet travail. Veuillez recevoir cher maître mes sincères remerciements.
A notre Maître et directeur de thèse Professeur Kalilou Ouattara Docteur P.H.D. Professeur en Urologie Chef du service d’Urologie de l’hôpital du point G Professeur titulaire de chaire en Urologie à la F.M.P.O.S. Vous avez rehaussé l’Urologie au plan national et continental. La lutte que vous menez pour donner la joie de vivre à ces oubliées de la nation condamnées a vivre à l’écart de la société ; Votre combat pour la défense des opprimés forcent l’admiration. Vous m’aviez fait un grand honneur en m’acceptant dans votre service, et durant mon séjour à vos côtés vos conseils et encouragements ne m’ont jamais fait défaut.
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
I. INTRODUCTION
La Réimplantation Urétéro Vésicale est une intervention chirurgicale consistant à la création d’une solution de continuité au niveau de la jonction urétéro vésicale naturelle et au rétablissement d’une nouvelle jonction urétéro vésicale.
Plusieurs techniques de Réimplantation urétéro vésicale ont été conçues par différents auteurs. Le choix de l’une de ces techniques par l’opérateur dépend de la diversité de la pathologie initiale et de la diversité des pièges techniques.
Au Mali la Réimplantation urétéro vésicale trouve ses principales indications dans la prise en charge des complications de la bilharziose urogénitale, des malformations congénitales de la jonction urétéro vésicale et des plaies traumatiques de l’uretère pelvien... . La bilharziose urogénitale constitue un véritable problème de santé publique, car sa prévalence dépasserait les 80% dans certaines localités du Mali [12].
La conjonction de certains facteurs notamment la présence de barrages de retenue d’eau, et les activités de ces populations dans les cours d’eau expliquent l’existence d’une endémie bilharzienne avec toutes les complications urologiques que peut avoir cette affection à long terme.
Certains patients ayant subi une Réimplantation urétéro vésicale ont eu des suites opératoires compliquées au cours de leur séjour à l’hôpital. Ces complications allongeaient la durée d’hospitalisation de ces patients et engageaient des fois le pronostic vital. Face à cet état de fait nous nous sommes proposés d’étudier les suites opératoires des Réimplantations Urétéro Vésicales.
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2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
a) Déterminer la fréquence des Réimplantations Urétéro Vésicales dans le service d’urologie.
b) Etudier les complications précoces et tardives des Réimplantations Urétéro Vésicales.
c) Identifier et analyser les facteurs favorisant les complications des Réimplantations Urétéro Vésicales.
d) Analyser les résultats du traitement de ces complications.
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III. GENERALITES
1. Rappels embryologiques de la jonction urétéro vésicale : Vers la 4ième semaine le bourgeon urétéral va apparaître sur la convexité du canal de Wolff à proximité de son abouchement dans le cloaque. Il s’accroît en direction dorso cranial et va pénétrer ainsi dans le blastème métanéphrogène. [7] A la fin de la 5ième semaine une saillie mésenchymateuse appelée mésoblaste ou encore éperon, va diviser le cloaque en une partie postérieure: le canal anal, et une partie antérieure: le sinus urogénital dont la partie supérieure va évoluer pour donner la vessie. Le développement de la paroi postérieure de la vessie va faire que l’ uretère débouche dans cette cavité par un orifice qui lui est propre.[10]
Evolution des canaux de Wolf, des bourgeons urétéraux, et uretères a, b, c, d, e, f, g. [7]
2. Rappels anatomiques de l’uretère et de la vessie:
2-1. Uretère: C’est un long canal musculo membraneux, cylindrique, étendu du bassinet à la vessie. Il présente 4 portions: 2 portions; lombaire et iliaque séparées par un coude iliaque et se termine par un court segment intra pariéto vésical. C’est un organe rétro péritonéal. Chez l’adulte l’uretère mesure 25 à 30 cm de long: 10 cm au niveau lombaire 3 cm au niveau du coude iliaque 12 cm au niveau du segment pelvien et 3 cm pour le segment intra pariéto vésicale. Le calibre interne de l’uretère varie avec le niveau de 2 à 7 mm. L‘ uretère a la forme d ’un S allongé dont la courbe inférieure, pelvienne, est la plus développée.
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Thèse de Médecine
2-1-1. Rapports des uretères: L’uretère est entouré par le fascia péri urétérique qui le lie à la face postérieure du péritoine.
a) Au niveau lombaire : l’uretère est appliqué sur le muscle psoas. Le nerf génito crural, qui repose également sur le psoas en suivant l’axe de ce muscle, passe en arrière de l’uretère. Il se projette sur la pointe des costiformes des 3ième , 4ième, et 5ième
vertèbres lombaires. A droite l’uretère répond au 2ième duodénum, à l’angle formé par de D2 et D3, à la racine du mésentère. Il est à 2 cm en dehors de la veine cave inférieure. Il peut avoir des rapports avec un cæcum développé et avec un appendice long. A gauche, l’uretère répond à la 4ième portion du duodénum, aux vaisseaux coliques gauches. Il est à 3 cm de l‘ aorte abdominale . b) Coude iliaque: Au niveau du détroit supérieur l’uretère passe en avant du pédicule iliaque: après sa bifurcation, à gauche avant la veine en arrière et en dedans de l’artère. Il est égale- ment en rapport avec les lymphatiques ilio pelviens qui accompagnent ces vais seaux : A droite, il peut entrer en rapport avec un gros appendice pelvien. A gauche, l’uretère est croisé par les vaisseaux sigmoïdes et répond à la racine oblique du mésosigmoïde.
c) Segment pelvien: L’uretère dans le petit bassin décrit une courbe concave en avant et dedans. Il présente deux portions, pariétale, puis viscérale. Les rapports diffèrent chez l’ homme et chez la femme: Chez l’homme Dans son segment pariétal, l’uretère chemine sous le péritoine. Il se situe sur la face interne de l’artère iliaque interne, le plus souvent en avant d’elle à droite, en arrière d’elle à gauche. Il croise l’origine de l’artère ombilicale, de l’obturatrice, de la vésicale inférieure, de l’hémorroïdaire moyenne. La veine iliaque interne est séparée de l’uretère par l’ artère. L’uretère est en rapport avec les faces latérales du rectum dont il est séparé par le plexus hypogastrique. Puis il s’infléchit en dedans et en avant, c’est son trajet viscéral. Il passe en dehors de la vésicule séminale, puis se place entre elle et la paroi vésicale postérieure et pénètre dans la paroi vésicale. Il est entouré par des vaisseaux: l’ artère ombilicale, l’artère vésico déférentielle et vésico prostatique, les veines vésico prostatiques et le plexus hypogastrique. Les artères ombilicales et les vésicules déférentielles croisent la face supérieure de l’uretère: leur ligature ouvre la portion viscérale de l’uretère. Chez la femme : l’uretère dans son segment pariétal passe à la limite pariétale postérieure de la fossette ovarienne, avant de pénétrer dans la base du ligament large ; il reprend à la face interne de l’hypogastrique et ses branches antérieures, à l’ovaire, au pourtour de la trompe et au ligament lombo ovarien. La proximité de ce pédicule explique pourquoi, lors de la ligature, l’ uretère peut être lésé. Dans son segment viscéral, l’uretère change de direction; il se dirige en dedans et en avant, passant sous la base du ligament large ou mésométrium, à 1 - 2 cm de l’isthme utérin et du cul de sac vaginal latéral. Il est croisé à ce niveau, en avant, par l’artère utérine, à 1,5 cm environ en dehors et un peu en dessous de l’isthme utérin. La veine utérine principale passe en arrière de l’uretère. Il est entouré de
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Thèse de Médecine
nombreuses branches artérielles et veineuses vésico vaginales. Il passe au niveau de l’insertion du vagin sur l’utérus, l’uretère gagne la paroi antérieure du vagin auquel l’unit un tissu conjonctif lâche. Puis il pénètre dans la paroi vésicale. d) Segment intra pariéto vésical : L’uretère traverse la paroi vésicale: il franchit la tunique musculaire, glisse sous la muqueuse vésicale et s’ouvre dans la vessie par un orifice ovalaire: le méat
urétéral. Les méats prennent part à la limitation du trigone dont il forment les angles supéro externes. Ils sont distant de 2 cm. La muqueuse urétérale continue avec la muqueuse vésicale, la musculeuse Urétérale continue avec la musculeuse du trigone, formant en particulier à sa limite supérieure la barre inter urétérale. Quant à la séreuse, elle accompagne l’uretère dans sa portion musculaire vésicale, lui permettant de coulisser librement lors des contractions urétérales (gaine de Waldeyer). Au delà de la musculeuse vésicale, l’uretère chemine directement dans la sous mu- queuse de la vessie: ce trajet sous muqueux joue le rôle d’antireflux pour l’ urine contenue dans la vessie. La longueur normale de l’uretère intra vésical varie avec l’âge: 4 à 5 mm à la naissance 5 à 8 mm à 1an 6 à 10 mm à 2ans 7 à 12 mm à 6ans 15 mm chez l adulte.
2-1-2.Vaisseaux et nerfs de l’uretère: a) Les Artères: La vascularisation de la voie excrétrice est une vascularisation de voisinage cependant il existe une anastomose qui va constituer une arcade le long du bord interne de l’uretère (Sampson, 1904; Grégoir,1973) L’uretère reçoit des rameaux: -dans sa partie supérieure lombaire, de la branche inférieure des artères prépyéliques, des vaisseaux génitaux. -dans sa partie moyenne iliaque, des vaisseaux iliaques primitifs ou directement de l’aorte. Ce rameau aborde l’uretère par sa face interne; -dans sa partie inférieure pelvienne, la vascularisation est la plus riche et elle provient des vaisseaux génito vésicaux qui abordent l’uretère par sa face postéro interne, des rameaux intra vésicaux. Les artères urétérales se repartissent en plusieurs réseaux successifs: - le système longitudinal externe, composé de 1, 2, 3 vaisseaux longitudinaux. Dans 12% des cas, il est remplacé par un réseau plexiforme; - le système artériel juxta urétéral qui s’enfonce dans la paroi urétérale; - le réseau juxta musculaire à la face externe de la couche musculaire ; - les perforants musculaires ; - enfin, dans la sous muqueuse , les artères sont pratiquement inexistantes . b) Les veines: Satellites des artères, les veines constituent un plexus latéro urétéral accompagnant l’arcade artérielle. Elles sont développées en sous muqueux. Elles forment des anastomoses avec les veines de la capsule rénale, la veine gonadique, les veines vésicales inférieures.
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Rapports des uretères.[15] Vue de face
c) Les lymphatiques: Les lymphatiques de l’uretère lombaire se rendent aux ganglions latéro aortiques à
gauche et aux ganglions latéro caves et inter aortico caves à droite; ceux de l’uretère iliaque, aux ganglions iliaques primitifs et ceux de l’uretère pelvien gagnent les ganglions hypogastriques et vésicaux. d) Innervation: L’innervation de l’uretère est sous la dépendance végétative: elle provient des plexus rénaux pour l’uretère lombaire, du plexus hypogastrique (rénaux, génitaux et vésicaux) pour l’uretère pelvien. Elle forme un riche réseau dans la tunique fibreuse, surtout abondant aux deux extrémités du canal. (Schullmann,1981)
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2-2. VESSIE La vessie est un réservoir où les urines s’accumulent entre deux mictions.
2-2-1. Situation: La vessie chez l’adulte, quand elle est vide, est tout entièrement contenue dans la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne et des pubis. Elle déborde en haut l’excave pelvienne, quand elle est distendue, et fait saillie dans l’abdomen. - chez l’homme, elle est située au dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant et au dessus du rectum et des vésicules séminales. - Chez la femme, elle est placée au dessus du plancher pelvien en avant de l’uretère et du vagin. 2-2-2. Forme capacité et dimensions : La vessie présente dans sa forme et ses dimensions des variations qui dépendent de la quantité d’urine qu’elle contient, du sexe et de l’âge. Vide, la vessie est aplatie de haut en bas et d’avant en arrière; elle est appliquée sur la face postérieure de la symphyse pubienne et sur la partie antérieure du plancher, dont elle épouse la courbure. Elle est concave en arrière et en haut. La capacité physiologique de la vessie varie entre 150 et 500 centimètres cubes; la capacité moyenne de la vessie est de 350 CC. 2-2-3. Configuration extérieure et rapports: Les caractères et les rapports de la vessie varient suivant que cet organe est vide ou plein. Ils sont également différents chez l’homme et chez la femme. Vessie vide: On distingue à la vessie vide: une face supérieure, une face antéro inférieure, une face postéro inférieure ou base, deux bords latéraux, un bord postérieur et trois angles. Face supérieure: Cette face, concave en haut, est triangulaire. Le sommet est en avant et les trois côtés sont constitués par les bords latéraux et le bord postérieur de l’organe. La face supérieure est tapissée dans toute son étendue par le péritoine. Celui ci adhère à la paroi vésicale en avant, près de l’ouraque. En arrière, l’union de la séreuse à la vessie est moins étroite. Par l’intermédiaire du péritoine, la face supérieure de la vessie répond aux anses intestinales, au côlon ilio pelvien et chez la femme, au corps de l’utérus et aux ligaments larges. Face antéro inférieure ou Espace de Retzius: Cette face est en rapport avec la symphyse pubienne, les pubis, la partie antérieure du releveur de l’anus, de l’obturateur interne et des aponévroses de ces muscles, avec les vaisseaux et les nerfs obturateurs, avec les artérioles rétro symphysaires. Elle est séparée de tous ces organes par le fascia ombilico pré vésical et l’espace pré vésical. Face postéro inférieure ou Base de la vessie: Comme les précédentes, elle est triangulaire. Le sommet du triangle est marqué par l’orifice vésical de l’urètre; la base est constituée par le bord postérieur de la vessie. Les rapports de cette face diffèrent chez l’homme et chez la femme. -Chez l’homme Elle répond, en bas et en avant, à la prostate dont elle est séparée par un tissu cellulaire assez serré, traversé par de nombreuses ramifications veineuses.
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Thèse de Médecine
En arrière de la prostate, la base de la vessie répond directement à l’aponévrose prostato péritonéale qui englobe dans son épaisseur les vésicules séminales et les canaux déférents.
[7] [7]
Haut
Droite Vue postérieure. Vue latérale Rapports de la vessie chez l’homme
-Chez la femme: La face postérieure de la vessie est en rapport, dans son tiers supérieur avec le col de utérus. Dans tout le reste de son étendue, elle repose sur le vagin. Entre la vessie et le vagin, il existe une cloison constituée en haut d’un tissu conjonctif peu serré dans lequel passent les uretères et des rameaux vasculaires.
Haut
Antérieur
Vue latérale Rapports de la vessie chez la femme
Bords latéraux. Les bords latéraux de la vessie sont longés par l’artère ombilicale. - Chez l’homme, les canaux déférents côtoient souvent la partie postérieure de ce
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Thèse de Médecine
bord avant d’atteindre l’angle latéral de la vessie. Le péritoine qui revêt la face supérieure de la vessie se réfléchit le long des bords latéraux de cet organe, sur la paroi latérale du pelvis. - Chez la femme, il se continue de plus en arrière avec le feuillet antérieur des ligaments larges. Bord postérieur: Il est situé à l’union de la face supérieure et de la base de la vessie, courbe, concave en arrière, embrasse dans sa concavité le rectum chez l’homme, l’isthme utérin chez la femme. 2-2-4. Constitution de la vessie: La paroi vésicale se compose de trois tuniques: - la tunique externe ou adventice - la tunique musculaire comprend une couche externe de fibres longitudinales, une
couche moyenne de fibres circulaires et une couche interne de fibres longitudinales.
- et la tunique muqueuse 2-2-5. Vaisseaux et nerfs de la vessie: a) Artères : La vessie est irriguée de chaque côté: en bas et latéralement, par l’artère vésicale inférieure, branche de l’hypogastrique; en bas et en arrière, par les rameaux vésicaux des artères hémorroïdales
moyennes, prostatiques et vésico déférentielles chez l’homme, des artères utérines et vaginales chez la femme; en bas et en avant, par l’artère vésicale antérieure, branche de la honteuse interne; en haut, par les artères vésicales supérieures qui se détachent de l’obturatrice et de la partie perméable de l’artère ombilicale. b) Veines: Les veines des parois vésicales se jettent dans un riche réseau veineux superficiel. Les veines de ce réseau déversent leur contenu en avant dans la partie antérieure du plexus de Santorini, sur les côtés dans les plexus vésico prostatiques, en arrière dans le plexus séminal. Les veines efférentes principales de ces plexus et les veines vésicales sont tributaires des veines hypogastriques. c) Lymphatiques: Les lymphatiques de la vessie se rendent aux ganglions iliaques externes, en particulier aux éléments des chaînes moyennes et internes. Il en est encore parfois qui vont aux ganglions hypogastriques ou iliaques primitifs. Les uns et les autres sont fréquemment interrompus par des ganglions para vésicaux. Enfin, des lymphatiques nés au voisinage du col de la vessie se portent en arrière et en haut et se terminent dans les ganglions du promontoire.
d) Nerfs: Les nerfs proviennent des 3ième et 4ièmesacrées, en partie directement, mais surtout par l’intermédiaire du plexus hypogastrique, qui lui porte aussi des fibres du sympathique.[15]
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3. Rappels physiologiques : L’urine sécrétée par le rein perle à travers les pores des papilles sous une pression faible (10 cm Hg). L’urine recueillie dans le fornix est ensuite véhiculée vers la vessie par le péristaltisme de l’appareil excréteur urinaire et non pas sa pesanteur. Un fonctionnement correct de ce système musculo membraneux qu’est l’uretère est indispensable pour entretenir une basse pression dans les calices ce qui favorise l’excrétion papillaire donc la sécrétion rénale. 3-1. Motilité pyélo calicielle : Les calices sont doués d’une motilité très active. Dès que le fornix est plein le muscle sphincter du fornix se contracte violemment et rapidement en même temps que s’étirent les cornes calicielles sous l’action d’un muscle élévateur du fornix. L’urine du calice est projetée par la tige calicielle dans le bassinet en diastole ; et la tige calicielle se referme immédiatement après. L’ensemble du mouvement ne dure pas plus d’une demie seconde. Tous les calices ne s’évacuent pas au même moment. On assiste fréquemment à une systole du calice moyen, puis une systole du calice supérieur. L’onde péristaltique des calices est ensuite transmise au bassinet. La systole pyélique est rapide et puissante. 3-2. Motilité urétérale : L’urine parvenue dans l’uretère lombaire s’y accumule en donnant à ce segment un aspect en fuseau. L’urine progresse dans l’uretère par rames qui se succèdent le long de 2 ou 3 segments fonctionnels (ou cystoïdes) séparés par des zones sphinctériennes. L’onde péristaltique issue du calice supérieur traverse le bassinet et suit l’uretère, évacuant sur son passage et successivement les cystoïdes. Méat urétéral : Il a une conformation qui est en fait une valve s’opposant au reflux vésico urétéral mictionnel à la fois par contraction musculaire aplatissant l’uretère terminal et par action passive de la valve de l’uretère intra mural et sous muqueux vésical. Même si l’on élève fortement la pression intra vésicale par cystographie il ne se produit pas de reflux. [4]
4. Explorations fonctionnelles La dynamique fonctionnelle et la morphologie de l’uretère sont parfaitement appréciées par les urographies (Urographie Intra Veineuse , Urétéro Pyélographie Rétrograde, Urétro Cystographie Rétrograde) . Mais la sériographie rapide et surtout la radiocinématographie ont ces dernières années pris une place très importante. Le rôle de l’échographie n’est pas négligeable surtout dans les anomalies morphologiques. [4]
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5-1. Définition : La Réimplantation Urétéro Vésicale est une intervention chirurgicale consistant
à la création d’une solution de continuité au niveau de la jonction urétéro vésicale naturelle, et au rétablissement d’une nouvelle jonction urétéro vésicale. 5-2. Indications des réimplantations urétéro vésicales : 5-2-1 Les sténoses de la jonction urétéro vésicale: C’est le chef de fil des étiologies qui amènent à la réalisation de réimplantation urétéro vésicale. Elles peuvent être congénitales ou acquises. a ) Les sténoses congénitales a -1 Les sténoses congénitales organiques : - Le méga uretère primitif Il se caractérise par 3 éléments : *La dilatation de l’uretère parfois monstrueuse ( uretère gros comme un intestin) *Longueur urétérale excessive *Epaisseur anormale de la musculeuse urétérale. - L’urétérocèle : C’est la dilatation kystique de la portion sous muqueuse de l’uretère. - La sténose du méat urétéral : Elle est très rare et se distingue du méga uretère par la dilatation sans flexuosité, méandres. a - 2 Les sténoses congénitales fonctionnelles : - Le Reflux Vésico Urétéral : C’est le passage à contre courant de l’urine vésicale dans les voies urinaires supérieures. b) Les sténoses acquises Elles sont toujours organiques et peuvent être la conséquence: b -1 d’ infection urinaire: Dont la bilharziose et la tuberculose sont les plus grandes pourvoyeuses. b-2 de réimplantation urétéro vésicale préalable: C’est la récidive de sténose après réimplantation urétéro vésicale pour n’importe quelle pathologie de la jonction urétéro vésicale. 5.2.2 Les abouchements ectopiques du méat urétéral : Ce sont des anomalies congénitales et touchent presque exclusivement les uretères des reins surnuméraires polaires supérieurs. L’abouchement se fait fréquemment dans l’uretère, mais il peut se faire également dans le vagin ou dans l’utérus. 5-2-3- Les traumatismes urétéraux: Sont le plus souvent de causes iatrogènes (les chirurgies du petit bassin). [8] Mais il existe des plaies non iatrogènes de l’uretère et feront l’objet de réimplantation urétéro vésicale, si elle intéresse le tiers inférieur de l’uretère. [2] 5-2-4- Les Transplantations Rénales:
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5- 3. Types des réimplantations urétéro vésicales[16] 5-3-1. Les réimplantations urétéro vésicales Directes : Les réimplantations urétéro vésicales Directes par voie extra vésicale Les réimplantations urétéro vésicales Directes par voie intra vésicale (Puigvert) Les réimplantations urétéro vésicales Directes par voie mixte
5-3-2. Les réimplantations urétéro vésicales avec système antireflux : Ce sont des interventions indiquées pour prévenir ou corriger le reflux vésico urétéral. 5-3-3- Les réimplantations urétéro vésicales avec système antireflux par voie intra vésicale ce sont:
a ) L’Opération de Leadbetter - Politano (1956) b ) Et les Plasties par avancement urétéral sous muqueux: b-1 Le procédé de Glenn - Anderson (1967) b-2 Le procédé de Cohen 5-3-4- Les réimplantations urétéro vésicales avec plastie antireflux par voie extra vésicale (LICH .GREGOIRE) 5-3-5- Les réimplantations urétéro vésicales avec plastie antireflux par voie mixte intra et extra vésicale a - L’Opération de Paquin (1959) b - L’Opération de HENDREN-MOLLARD 5-3-6- Les réimplantations urétéro vésicales pour corriger un méga uretère 5-3-7- Les réimplantations urétéro vésicales avec perte de substances urétérales: a- Le lambeau vésical tubulé b- La vessie psoïque
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5-4. Description 5-4-1. Voies d’abord de la jonction urétéro vésicale: La vessie et l’uretère pelvien sont, en règle générale, abordés par voie sous péritonéale; mais on peut tirer bénéfice d’un abord transpéritonéal. L’incision peut être variable: 1 -incision transversale (Pfannenstiel) 2 -incision verticale 3 -incision oblique
[5] Haut
Gauche Voies d’abord de la jonction urétéro vésicale.
5-4-2. Réimplantations urétéro vésicales par voie intra vésicale : Opération de Puigvert. Elles s’adressent aux lésions de l’uretère intramural, impliquant une cystotomie et exposition du trigone. a) Dissection de l’uretère intramural libéré jusqu’en zone saine. b) Section incomplète de l’uretère en zone saine et début de l’anastomose urétéro
vésicale. c) Fin de l’anastomose urétéro vésicale aux points séparés de fil fin résorbable sur
sonde urétérale tutrice.
[5] Opération de Puigvert
5-4-3. Réimplantation urétéro vésicale par voie mixte: extra et intra vésicale : a) Après ligature et section de l’uretère par voie extravésicale, on pratique sur la face postérieure de la vessie, au dessus du trigone, un orifice à travers lequel sera amené l’uretère. L’ouverture de la vessie permet de situer avec précision le point de pénétration de l’uretère. b) Anastomose urétéro vésicale sur sonde urétérale tutrice par voie intravésicale.
[5]
5-4-4. Opération de Leadbetter Politano (1956) a) Libération par voie transvésicale de l’uretère intramural et juxtavésical. b) Création par voie transvésicale d’un nouvel orifice de pénétration de l’uretère
dans cet orifice. Noter que ce dernier se situe sur la portion mobile du détrusor, d’où risque d’ angulation de l’uretère, majoré à vessie pleine.
c) Création d’un tunnel sous muqueux à travers lequel est glissé l’uretère qui sera fixé au niveau l’ancien hiatus préalablement bien fermé. Une sonde urétérale a été mise en place qui sera amenée à l’extérieur par l’urètre ou en cystostomie.
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5-4-5. Opération de COHEN (1971) a) Dissection intravésicale de l’uretère intra vésical et juxtavésical et confection d’un
tunnel sous muqueux trigonal transversal amenant le nouveau méat au dessus du méat controlatéral.
b) Glissement de l’uretère préalablement intubé par une sonde tutrice dans le tunnel sous muqueux.
. [5]
[5]
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5-4-6. Opération de HENDREN – MOLLARD a) Libération de l’uretère intramural et juxtavésical avec fermeture de l’hiatus
urétéral. b) Création d’un nouvel hiatus urétéral sur la bissectrice de l’angle formé par la ligne
médiane et une ligne joignant le col vésical à l’ancien hiatus. c) Attraction de l’uretère dans le nouveau hiatus et confection d’un tunnel sous
muqueux en direction du nouveau méat. d) Glissement de l’uretère dans le tunnel sous muqueux et amarrage de l’extrémité
distale de l’uretère au trigone après mise en place d’une sonde urétérale tutrice.
[5] Opération de Hendren Mollard
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5-4-7. Le Lambeau Vésical Tubulé : a) Tracé du lambeau vésical après repérage de l’extrémité antérieure par 2 fils
tracteurs. Noter la bonne vascularisation du lambeau s’épanouissant à partir de la charnière postérieure.
b) Taille du lambeau terminée. c et d) Réimplantation urétéro vésicale directe (R. KUSS) -Tubulation première du lambeau (c ) -Anastomose termino terminale secondaire de ce dernier à l’uretère (d)
[5]
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e , f et g ) Réimplantation urétéro vésicale avec plastie antireflux. -Anastomose termino latérale première sur la face postérieure du lambeau avec trajet sous muqueux antireflux (e et f). -Tubulation secondaire du greffon avec fermeture de la vessie(g).
[5]
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5-4-8. La Vessie Psoïque: a) Libération vésicale, avec courte brèche sur la face antérieure, au voisinage du
sommet, permettant un crochetage digital de ce dernier qui facilite la mobilisation vésicale et permet d’en apprécier le degré.
b) Début de la réimplantation urétéro vésicale sur la face postérieure de la vessie avec confection d’un trajet sous muqueux antireflux. Le tout est réalisé sous contrôle de la vue à travers la brèche vésicale, au temps précédent.
c) Fin de la réimplantation urétéro vésicale avec montage antireflux et intubation de l’anastomose par une sonde urétérale amenée à l’extérieur en cystostomie.
d) Fermeture de la brèche vésicale et fixation du dôme vésical au psoas, en dedans et à distance de l’anastomose urétéro vésicale.
[5]
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6. RAPPELS SUR LES COMPLICATIONS DES R.U.V. 6-1. Les infections : a) Les abcès profonds : qui sont des facteurs de sclérose antérieure; et de facteur de risque de fistules urétéro cutanées ou vésico cutanées. La prévention de ces complications passent par un bon drainage des cavités en fin d’intervention, une mise à plat de la plaie pour juguler l’infection. b) Les infections urinaires : La sonde est en cause, une antibiothérapie fonction de la cytobactériologie et l’antibiogramme est nécessaire pour prévenir une éventuelle pyélonéphrite ascendante. 6-2. Les sténoses de l’anastomose urétero vésicale: Elles sont rarement précoce 6-3. Le Reflux Vésico urétéral: Constant dans les réimplantations urétéro vésicales directes, il peut être asymptomatique ou source de douleur et d’infection . 6-4. Les fistules urinaires: Elles peuvent être urétérale, vésicale, ou faire suite à une désunion d’anastomose. Elles posent un problème diagnostique; mais la réalisation du test au bleu de méthylène et d’une urographie intra veineuse confirment le siège de la fistule.
La néphrectomie peut être envisagée devant: une perte de substance urétérale importante une destruction rénale d’origine infectieuse. Telles sont les principales complications des réimplantations urétéro vésicales. Elles se voient quelle que soit la technique utilisée. Mais une technique opératoire rigoureuse et bonne surveillance permettent de diminuer considérablement l’incidence de ces complications : tout se joue dans l’analyse du bilan pré opératoire et dans des déductions chirurgicales qui en seront tirées avant l’intervention proprement dite. [11]
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III. METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude: Le cadre retenu pour cette étude a été le Service d’Urologie de l’Hôpital du Point G.
2. Période d’étude: L’étude a couvert la période allant du 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004.
3. Type d’étude: Il s’agit d’une étude prospective.
4. Population d’étude: Tous les patients hospitalisés après réimplantation urétéro vésicale, au cours de la dite période.
5.Critères d’inclusion: Toutes pathologies ou malfaçons urétérales et ou vésicales dont le traitement a nécessité une technique de réimplantation urétéro vésicale.
6. Echantillon : 53 patients ont été opérés pour un total de 66 uretères réimplantés.
7. Techniques opératoires : la technique utilisée chez nos patients a été la réimplantation urétéro vésicale extra et intra vésicale associée à un système antireflux, si la longueur de l’uretère sain le permettait.
8.Traitement et analyse des données: La saisie des données a été effectuée à partir du dossier des patients, le traitement et l’analyse ont été faits sur les logiciels Epi-info version 6.0 et Windows 98 de Microsoft Word. Les tests statistiques utilisés pour les résultats comparatifs sont le chi² et le Fisher.
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IV. RESULTATS
Tableau I: : Répartition des patients selon l’âge n=53 Age Fréquence Pourcentage
[0 – 10[ 5 9,4 [10 – 20[ 5 9,4 [20 – 30[ 18 34 [30 – 40[ 14 26,4 [40 – 50[ 7 13,2 [50 – 60[ 1 1,9 [60 – 70[ 2 3,8 [70 – 80[ 1 1,9
Total 53 100
Tableau II : Répartition des patients selon le sexe n=53 Sexe Fréquence Pourcentage
Masculin 34 64,2 Féminin 19 35,8
Total 53 100 Sexe ratio=1,8 en faveur des hommes.
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Tableau III : Répartition des patients selon leur profession n=53 Profession Fréquence Pourcentage Ménagère Cultivateur
14 10
26,4 18,9
Elève/ Etudiant 7 13,2 Enseignant 2 3,8 Mécanicien 2 3,8
Total 53 100
Tableau IV : Répartition des patients selon le niveau d’instruction Niveau d’instruction Fréquence Pourcentage
Non alphabétisé Alphabétisé
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Tableau V : Répartition des patients selon leur ethnie n=53 Ethnie Fréquence Pourcentage
Sarakolé Bambara
13 11
24,5 20,8
Non précisé 7 13,2 Dogon 3 5,7
Sonrhaï 2 3,8 Sénoufo 1 1,9
Total 53 100
Tableau VI : Répartition des patients selon leur nationalité n=53 Nationalité Fréquence Pourcentage Malienne 49 92,5
Autres 4 7,5 Total 53 100
Autres : 1= égyptienne ; 1= guinéenne ; 1= ivoirienne ; 1= Mauritanienne.
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Tableau VII : Répartition des patients selon le motif de consultation n=53 Motif de consultation Fréquence Pourcentage
Douleur lombaire 35 66 Hématurie terminale 6 11,3
Brûlures mictionnelles 3 5,7 Dysurie 3 5,7 Référé 5 9,5 Pyurie 1 1,9 Total 53 100
Tableau VIII: Répartition des patients selon la durée des symptômes n=53 Durée des symptômes Fréquence Pourcentage
[0 – 1 an[ [1- 5 ans[
3 35
5,7 66,5
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Tableau IX :Répartition des patients selon leurs antécédents médicaux n=53 Antécédents médicaux Fréquence Pourcentage
Hématurie terminale Absence d’antécédent
Non précisé
HTA 5 9,4 Ulcère gastroduodénal 4 7,5
HTA+ Hématurie terminale 2 3,8 Tuberculose 1 1,9 HTA+Diabète 1 1,9
Total 53 100
Tableau X :Répartition des patients selon leurs antécédents chirurgicaux n=53 Antécédents chirurgicaux
Fréquence Pourcentage
Autres 5 9,4 Hernie 3 5,7
Césarienne 2 3,8 Total 53 100
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Tableau XI: Répartition des patient en fonction des examens complémentaires :
Tableau XI-a : Répartition des patients en fonction de l’urographie intraveineuse. U.I.V. Effectif Pourcentage
Réalisée Non réalisée
Total 53 100
Tableau XI-b : Répartition des patients en fonction de l’Echographie. Echographie Effectif Pourcentage
Réalisée Non réalisée
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Tableau XI-c : Répartition des patients en fonction de la cystoscopie n=53. Cystoscopie Effectif Pourcentage
Réalisée Non réalisée
Total 53 100
Tableau XI-d : Répartition des patients en fonction de la biologie n=53. Biologie Effectif Pourcentage Complète
incomplète* 15 38
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Tableau XII: Répartition des patients selon le diagnostique n=53 Diagnostique Fréquence Pourcentage
Sténose urétérale pelvienne
pelvienne 12 22,6
Sténose urétérale pelvienne+ lithiase
Tableau XIII: Répartition des patients selon la fréquence des interventions. Types d’interventions Effectifs Pourcentage
Prostatectomie 407 36,8 Lithotomie 107 9,7
Fistulorraphie 89 8 Urétroplastie 63 5,7
Réimplantations Urétéro Vésicales
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Tableau XIV: Répartition des patients selon la bilatéralité ou non de la Réimplantation Urétéro Vésicale n=53
Fréquence Pourcentage R.U.V. Unilatérale R.U.V. Bilatérale
40 13
75,5 24,5
Total 53 100
Tableau XV: Répartition des patients selon la présence ou non de système antireflux n=53
Système antireflux Fréquence Pourcentage Non
Oui 37 16
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Tableau XVI: Répartition des patients selon la durée de l’hospitalisation n=53 Durée de l’hospitalisation Fréquence Pourcentage
[1 –10j[ 5 9,4 [10 – 20j [ 40 75.5 [20j et + [ 8 15,1
Total 53 100
Tableau XVII: Répartition des patients selon la durée de l’intubation urétérale n=53 Durée de l’intubation en
jour Fréquence Pourcentage
[0 -12[ 17 32,1 [12 - +[ 36 67,9 Total 53 100
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Tableau XVIII: Répartition des patients selon l’évolution des suites opératoires n=53.
Evolution Fréquence Pourcentage Normale 42 79,2
Compliquée 11 20,8 Total 53 100
Tableau XIX: Répartition des complications selon le type de complications n=11 types de complications Fréquence Pourcentage Pyélonéphrite ascendante 4 36,4
Infection urinaire 2 18,2 Fistule urétéro cutanée 2 18,2 Fistule vésico cutanée 2 18,2
Sténose urétérale 1 9 Total 11 100
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Tableau XX: répartition des complications selon le sexe Types de
complications Sexe masculin Eff %
2 18,2 - - - - - - 1 9,1
1 9 1 9,1
Total 3 27,3 8 72,7 11
Tableau XXI : Répartition des patients selon la bilatéralité ou non de la R.U.V. types de
complications R.U.V. unilatérale Eff %
3 27,3 2 18,2
1 9,1 - -
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Tableau XXII: répartition des complications selon la durée de l’intubation urétérale. types de complications
Chute précoce de l’intubation urétérale Eff %
Délais normal de l’intubation urétérale Eff %
Total
1 9,1 - -
1 9,1
Total 2 18,2 9 81,8 11
Tableau XXIII : Répartition des patients selon le nombre de reprise n=5 Nombre de reprise Fréquence Pourcentage
Une 3 60 Deux 2 40 Total 5 100
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V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Du 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004, 53 patients ont été opérés dont 40 réimplantations urétéro vésicales unilatérales et 13 réimplantations urétéro vésicales bilatérales soit un total de 66 uretères réimplantés.
Les réimplantations urétéro vésicales occupent le 5ième rang des interventions avec 4,8% de l’activité chirurgicale globale du service ; après les adénomectomies , les lithotomies, les fistulorraphies et les urétroplasties.
1) Données socio démographiques a) Age : L’âge moyen des patients de notre échantillon est de 29,87 ans. Ce résultat est conforme à celui de SIDIBE A [16] qui trouve un âge moyen de28,5 ans. GUILLE. F et PATARD J.J. [9] à Rennes ont trouvé un âge moyen de 4,9 ans. ELLSWORTH. P. I et LIM D.J. [6] à Séoul ont trouvé 4,6 ans. Cette élévation de la moyenne d’âge s’explique par le fait que la sténose urétérale d’origine infectieuse qui est l’essentiel de notre diagnostic préopératoire, est une pathologie du sujet âgé. En plus, le diagnostic anténatal des hydronéphroses n’est pas développé dans notre pratique [16]. b) Sexe : Dans notre étude le sexe masculin représente 64,2% de l’échantillon, soit un ratio de 1,8 en leur faveur. Le garçon est plus exposé à l’infestation bilharzienne, puisque plus libre de ses mouvements et impliqué très tôt dans les travaux champêtres.[16] Ces résultats sont comparables à ceux de LIU C. et CHIN T. en Chine [12]. c) Professions : Les couches professionnelles les plus touchées sont celle de cultivateur chez les hommes et celle de ménagère chez les femmes avec des fréquences respectives de 10 (soit 18,9%) et de 14 (soit 26,4%). Ces résultats montrent la relation entre la profession ( riziculture, vaisselle et lessive dans les barrages retenu d’eau…) et l’infection bilharzienne. d) Provenance 28,3% réside à Bamako, un tel résultat peut s’expliquer par les flux migratoires des jeunes venant des zones d’endémies bilharziennes, à la recherche d’un lendemain meilleur dans les grandes villes. Ségou et Kayes avec respectivement 22,7% et 20,8% sont des zones d’endémie bilharziennes. Car arrosées par les 2 grands fleuves du Mali avec barrages de Markala et de Manantali et les systèmes d’irrigation agricole[17].
2) Données cliniques a) Motif de consultation : La douleur lombaire qui est une douleur de colique néphrétique a été retrouvée chez 66% de nos patients. BENCHECROUN. A [1] au Maroc a trouvé 40% SIDIBE. A [16] a trouvé 89,12% Ces variations entre ces résultats expliquent d’une certaine manière la diversité clinique (hématurie, pyurie, dysurie, …) que peut avoir les pathologies de la jonction urétéro vésicale. b) Durée des symptômes :
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Thèse de Médecine
Seuls 5,7% des patients ont consulté dans la première année du début de la symptomatologie.
c) Antécédents médicaux : 32,1% de l’échantillon avait un antécédent d’hématurie terminale. SIDIBE. A [16] a trouvé 64,6% L’hématurie terminale caractéristique dans la bilharziose urogénitale n’est pas invalidante; elle est considérée comme normale dans certaines localités du fait de son incidence très élevée. C’est après plusieurs années d’évolution et avec l’installation des crises de coliques néphrétiques que les patients consultent pour leur prise en charge.
d) Antécédents chirurgicaux : 5 patients soit 13,2% de l’échantillon avaient un antécédent de chirurgie pelvienne. Ce résultat conforme à celui de SIDIBE. A [16] 10,9% ; il s’agit de coliques néphrétiques droites prises pour appendicites.
3) Para clinique : a) Imagerie : 96.2% de nos patients ont bénéficiés d’une urographie intraveineuse. 84.9% de nos patients ont bénéficiés d’une échographie abdomino pelvienne. Car les examens d’imageries ont une place cruciale dans l’élaboration du diagnostique et dans les décisions thérapeutiques.
b) Biologie : Seuls 28.3% des patients ont bénéficiés d’une biologie avec un examen cytobactériologie des urines.
3) Etiologie : Notre étude ne pas fait exception aux données de la littérature[12] ; 37,8% de nos patients avaient une sténose urétérale pelvienne qui est une des complications de la bilharziose urogénitale. 4) traitement : a) Type de réimplantation urétéro vésicale 75,5% des patients ont subi une réimplantation urétéro vésicale unilatérale. 30,2% des patients ont subi une réimplantation urétéro vésicale avec un système antireflux type ‘’trompe d’éléphant’’.
Tous nos patients ont systématiquement subi une antibioprophylaxie en per et post opératoires. Les associations d’antibiotiques les plus couramment utilisés ont été: - Amoxcilline + Métronidazole - Ciprofloxacine +Métronidazole - Ceftriaxone + Métronidazole - Ampicilline + Gentamicine
b) Durée de l’intubation 67,9% des patients ont porté leur cathéter d’intubation urétérale jusqu’au 12ième
jours, délai normal de l’intubation urétérale. [16]
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c) Durée de l’hospitalisation 40 patients soit 75,5% de l’échantillon avaient une durée comprise entre 10 à 20 jours. Car elle est étroitement liée à l’évolution des suites opératoires. d) Evolution : Sur 66 uretères réimplantés chez 53 patients 79,2% ont eu des suites opératoires simples. Ce résultat est conforme à ceux de : SIDIBE. A [16] à Bamako trouve 80,43% de suites opératoires. M. Le GUILLON[14] à Bordeaux trouve 88,9% de suites opératoires. BENCHECROUN. A [1] au Maroc trouve 78,6% de suites opératoires. e) Types de complications : Les infections (pyélonéphrite, infection urinaire) représentent la complication majeure avec 54,6%. 50% des infections ont été observée sous Ampicilline + Gentamicine 33.3% sous Amoxcilline + Métronidazole 16.7% sous Ciprofloxacine +Métronidazole Nous n’avons eu aucun cas d’infections avec l’association Ceftriaxone + Métronidazole.
Les cas de pyélonéphrites ont été suivi de décès, du fait d’un retard diagnostique et thérapeutique. BENCHECROUN. A [1] au Maroc ne rapporte de cas d’infection. Les fistules (urétéro cutanée et vésico cutanée) représentent 36,4% des complications. Ce résultat est comparable à celui de BENCHECROUN. A [1] qui a trouvé 44,4%. Les sténoses post réimplantation représentent 9% des complications. Notre résultat est meilleur à celui de BENCHECROUN. A [1] 44.4%. La confrontation de ces différents résultats révèle une disparité importante entre notre étude et celui de BENCHECROUN. A [1]. L’explication la plus plausible de la survenue de nombreux cas d’infection, est la vétusté du matériel, avec de surcroît un nombre réduit du matériel de travail et l’état d’encombrement des salles d’hospitalisations. f) Relation entre sexe et complications : Notre étude montre que le sexe féminin avec 72,7% des complications constitue un facteur de complication. Cela s’explique par la brièveté de l’urètre féminin, son diamètre plus grand que celui de l’homme et sa proximité au vagin. h) Relation entre complications et type de réimplantation
81,8% des complications ont été observés dans les réimplantations urétéro vésicales
unilatérales. Cela nous permet de dire que la bilatéralité de la réimplantation urétéro
vésicale ne constitue pas un facteur de complication.
g) Relation entre complications et la durée de la cathétérisation urétérale: Notre étude montre que 81,8 % des complications, surviennent dans le délai normal de cathétérisation des uretères. Ce délai de 12 jours représente un facteur de complication, pour la simple raison que : le cathéter est un corps étranger pouvant livrer le passage à des agents pathogènes externes.
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VI. CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
Ce travail est une étude prospective analytique de 53 patients réimplantés des uretères, entre le 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004 dans le service d’Urologie de l’Hôpital du point G. L’âge moyen des patients est de 29,88 ans avec un sexe ratio de 1,8 en faveur des hommes. Nous avons observé des suites opératoires compliquées chez 11 patients soit 20,8% de l’ensemble des malades réimplantés des uretères ; reparties en : 4 cas de pyélonéphrites soit 36,4% 2 cas d’infections urinaires soit 18,2% 2 cas de fistules urétéro cutanées soit 18,2% 2 cas de fistules vésico cutanées soit 18,2% et 1 cas de sténose urétérale soit 9%.
Les facteurs incriminés ont été :
Le retard diagnostique et thérapeutique. L’existence d’un terrain de fond (diabète, hypertension artérielle, tumeur…) chez certains patients L’état désuet des salles d’hospitalisation. La non observance de certains principes lors la prise en charge des patients à savoir : la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines avec antibiogrammes, le suivi rigoureux des patients en post opératoire.
Recommandations
Aux autorités Doter le service d’urologie de nouveaux locaux et de matériels adéquats, indispensables à toute activité chirurgicale. Organiser des stages de recyclages et la formation de nouveaux spécialistes.
Aux malades Consulter au centre de santé le plus proche, devant toute symptomatologie urinaire.
Au corps médical Faire bénéficier à chaque patient un bilan pré opératoire complet. Assurer le contrôle régulier des constantes (température, pression artérielle, pouls, diurèse…) Nursing des patients.
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. BECHECROUN.A Traumatisme de l’uretère, Annal d’Urologie n°31
2. BERTRAND. S et MANNE. D: Plaies iatrogènes de l’uretère, Annal d’urologie n° 31 1997.
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10. LANGMAN J. Abrégé d’embryologie humaine.3ème édition Paris Masson.
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Thèse de Médecine
17. TANGARA M. Aspect chirurgicaux des séquelles de bilharziose. Thèse de médecine2002, Bamako/ Mali.
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Nom : SISSOKO Prénoms : Adama Seydou
Titre de la thèse : Année : 2003 - 2004 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Lieu dépôt : Bibliothèque de la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Secteur d’intérêt : Chirurgie Urologique.
Résumé : Nos objectifs : Etudier les Réimplantations Urétéro Vésicales. Déterminer la fréquence des Réimplantations Urétéro Vésicales. Etudier les complications précoces et tardives des Réimplantations Urétéro Vésicales. Identifier et analyser les facteurs étiologiques de complications des Réimplantations Urétéro Vésicales. Analyser les résultats du traitement de ces complications.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude prospective sur une période de 12 mois allant du 1er Juin 2003 au 31 Mai 2004 dans le service d’Urologie de l’Hôpital du Point G. Elle porte sur les réimplantations urétéro vésicales effectuées chez 53 patients dont 40 réimplantations unilatérales et 13 réimplantations bilatérales ; soit un total de 66 uretères réimplantés
Nos résultats : Les réimplantations urétéro vésicales occupent le 5ième rang des interventions du service avec 4.8% de l’activité global L’âge moyen des patients de notre échantillon est de 29,87 ans avec un sexe ratio de 1,8 en faveur des hommes. Nous avons observé 11 complications soit 20,8% de l’ensemble des malades réimplantés des uretères reparties en : 4 cas de pyélonéphrites soit 36,4% 2 cas d’infections urinaires soit 18,2% 2 cas de fistules urétéro cutanées soit 18,2% 2 cas de fistules vésico cutanées soit 18,2% et 1 cas de sténose urétérale soit 9%.
Les facteurs incriminés ont été : Le retard diagnostique et thérapeutique. L’existence d’un terrain de fond (diabète, hypertension artérielle, tumeur…) chez certains patients La non observance de certains principes lors la prise en charge des patients. L’état désuet des salles d’hospitalisation.
Mots clés : Complication ; Réimplantation ; Uretère ; Vessie. Incidents malheureux
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Thèse de Médecine
F.S, 5 ans, guinéenne, a présenté une sténose urétérale droite 20 jours après une réimplantation urétéro vésicale droite. En salle d’opération lors la reprise une néphrectomie a été réalisée, motif urétéro hydronéphrose importante associée à une destruction du l’uretère pelvien droit.
F.S, 18 ans, Sarakolé, a présentée une fistule urétéro cutanée après réimplantation urétéro vésicale droite. Une 1ière itérative s’est traduit par un échec et c’est la 2ième qui a été salvatrice avec des suites opératoires simples.
F.B, 77ans, Tamachek, diabétique hypertendue connue a présenté une fistule urétéro cutanée après réimplantation urétéro vésicale gauche. La patiente est décédée dans un tableau de pyélonéphrite.
Y.B, 26 ans, Sénoufo, a présenté une désunion d’anastomose après une réimplantation urétéro vésicale droite. Une reprise effectuée une semaine plus tard a donné un bon résultat et des suites opératoires simples.
H.D, 36 ans, Dogon, a présenté une fistule vésico cutanée après une réimplantation urétéro vésicale bilatérale sur une vessie tumorale. La patiente est décédée dans un tableau de pyélonéphrite.
K.S, 35 ans, Sarakolé, a présentée une fistule urétéro cutanée après réimplantation urétéro vésicale droite. Le patient est décédé dans un tableau de pyélonéphrite à E. coli.
S.S, 6mois, malinké, a présenté une pyélonéphrite après réimplantation urétéro vésicale bilatérale. Le patient est décédé dans un tableau de pyélonéphrite.
B.K, 45ans, Sarakolé, a présenté une pyélonéphrite ascendante à E. coli après réimplantation urétéro vésicale gauche. Le patient est décédé dans un tableau d’ insuffisance rénale.
H.C, 42 ans, Bambara, a présentée une fistule vésico cutanée après réimplantation urétéro vésicale gauche. C’est une 2ième itérative qui est venue a bout de la fistule.
B.C, 63 ans, Sarakolé, a présenté une infection urinaire à Acinétobacter sensible à l’ amikacine, qui a été traité.
H.M 24 ans Sonrhaï a présenté une infection urinaire à E. coli sensible à la ceftriaxone, qui a été traité.
Décès
s.s 6 mois / pyélonéphrite aiguë M.K 40ans / pyélonéphrite aiguë
H.D 42ans / fistule vésico cutanée + pyélonéphrite aiguë F.B 73ans / fistule vésico cutanée + pyélonéphrite aiguë FICHE D’ENQUETE N°:
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I-Identification :
q1 Nom Prénoms : q2 Profession : # 1= Cultivateur, 2= Commerçant 3= Enseignant, 4=Pêcheur, 5= Mécanicien, 6= Ménagère, 7= Ouvrier, 8= Tailleur, 9= Elève/ Etudiant, 10= Autres
q3 Nationalité: #
1= Malienne, 2= Guinéenne, 3= Ivoirienne, 4= Burkinabé, 5= Mauritanienne,6= Autres
q4 Age :
q5 Sexe : #
1= Oui, 2= Non
q7 Statut matrimonial : #
1= Marié polygame, 2= Marié monogame, 2= Célibataire, 4= Divorcé, 5= Veuf
q8 Ethnie : #
1= Bambara, 2= Sarakolé, 3= Malinké, 4= Peuhl, 5= Sénoufo, 6= Dogon, 7= Sonrhaï, 8= Autres
q9 Originaire de :
q10 Adresse à Bamako :
II- Mode de recrutement :#
q11 Mode de recrutement : # 1= Consultation ordinaire, 2= Urgences, 3= Autre, 4= Référé
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II- Motif de consultation
q12 Motif de consultation : # 1= Douleur lombaire, 2= Hématurie, 3= pyurie, 4= brûlures mictionnelles, 5= Colique néphrétique, 6= Dysurie, 7= Autre
III- Antécédents
q13 Antécédents médicaux : # 1=HTA, 2= Diabète, 3=Hématurie terminale, 4= Tuberculose, 5= Ulcère gastroduodénal, 6=(1+3), 7=(3+5), 8= (1+2), 9= Autre
q14 Antécédents chirurgicaux : # 1= hernie, 2= Appendicite, 3= Péritonite, 4= Césarienne, 5= Hydrocèle, 6= Autre, 7= (1+2)
q15 habitude alimentaire : # 1= Tabac, 2= Alcool, 3= Café, 4= Thé, 5= (1+4), 6= (1+3+4), 7= Autre
V Etude clinique :
q16 Durée de maladie : q17 Douleur lombaire : # 1= Oui, 2= Non q18 Masse abdominale : # 1= Oui, 2= Non q19 localisation de la masse : # 1= lombaire, 2= Pelvienne, 3= Autre q20 Toucher pelvien : # 1= Douloureux, 2= Sans particularité, 3= Autre q21 Contact lombaire : # 1= Oui, 2= Non
IV- examen complémentaire :
q22 Biologie et Biochimie :## 1=ECBU+Antibiogramme, 2= Glycémie, 3= Créatinémie, 4= Urémie, 5= Groupage/ Rhésus, 6= GR, 7=GB, 8= Plaquette, 9= PNN, 10= PNE, 11= PNB, 12= TCK, 13= TS-TC, 14= Hb, 15= Ht, 16=(2 à15), 17=(1 à15), 18= Autre
q23 Radiologie et Endoscopie : ASP : # 1= Oui, 2= Non Echographie : # 1= Oui, 2= Non U.I.V : # 1= Oui, 2= Non
VII- Diagnostique : q24 Diagnostique : # 1= Sténose urétérale pelvienne, 2= Méga uretère primitif, 3= tumeur vésicale,
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Thèse de Médecine
4= Lithiase urétérale pelvienne, 5= Urétéro hydronéphrose, 6= Autre, 7= (1+4)
VIII- Traitement : q25 Type de réimplantation urétéro vésicale : # 1= Réimplantation urétéro vésicale , 2= Autre q26 Plastie antireflux : # 1= Oui, 2= Non
IX- Suivi post opératoire : Q27 Durée de l’hospitalisation :
X- Evolution : q28 Evolution normale :# 1= Oui, 2= Non
q29 Complications : # 1= Pyélonéphrite , 2= Fistule urétéro cutanée, 3= Fistule vésico cutanée, 4= Sténose post réimplantation, 6= Autre, 7= Infection urinaire
q30 Durée de la sonde urétérale : # 1= Ablation, 2= Chute q31 suivi des complications : #
1= 1ère Reprise, 2= 2ième Reprise q32 Néphrectomie :# 1= Oui, 2= Non
q33 Insuffisance rénale :# 1= Oui, 2= Non
q34 Décédé : # 1= Oui, 2= Non
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Thèse de Médecine
SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Je le jure !