DEGUS/EOHH/CHUN 2014DEGUS/EOHH/CHUN 2014

LES RISQUES ENVIRONNEMENTAUX

EAUX

LA CHAINE EPIDEMIOLOGIQUE

AGENTS INFECTIEUX (Bactéries, champignons, virus, parasites)

RESERVOIRS D’AGENTS INFECTIEUX

Endogène Exogène - le malade - l’environnement

- les autres malades - le personnel

- les visiteurs

TRANSMISSION AUX PERSONNES

Directe I ndirecte - simple contact (les mains - matériel, mobilier et locaux

dans 70 % des cas) contaminés, air, eaux.

CONTAMINATION

INOCULATION

MULTIPLICATION DE L’AGENT INFECTIEUX

APPARITION DES SIGNES D’INFECTION (fièvre, pus, rougeur, chaleur, douleur)

DEGUS/EOHH/CHUN 2014DEGUS/EOHH/CHUN 2014

Les risques liés à Les risques liés à l ’eaul ’eau

Nature et origineNature et origine

• Infectieux : contamination fréquente de l ’eau par les micro-organismes de l ’environnement hospitalier.

• Toxique : risque plus faible.

Relation eau infectionRelation eau infection

• Eau (milieu humide , solution aqueuse) réservoir potentiel de micro-organismes

• Modes de transmission– contact direct (hydrothérapie)– ingestion (glace)– contact indirect (matériel)– inhalation (aérosols )

DEGUS/EOHH/CHUN 2014DEGUS/EOHH/CHUN 2014

Legionella pneumophilaLegionella pneumophila

DEGUS/EOHH/CHUN DEGUS/EOHH/CHUN 20132013

D.CARLES- chu NICE-mai 2011D.CARLES- chu NICE-mai 2011

Sources artificielles

Recherche des Recherche des LegionellaLegionella dans l’eau dans l’eau

• Sources de contamination:• réseaux de distribution d’eau potable et à usage sanitaire

• chauffe eau

• centrales d ’humidification

• tours aéro-réfrigérantes

• fontaines réfrigérantes

• eaux de piscine

• bains à remous

• équipement pour nébuliseur

• eaux d ’arrosage ,eaux usées ,eaux d ’effluents

LA LEGIONELLOSE : LA LEGIONELLOSE : UNE MALADIE DES RESEAUX UNE MALADIE DES RESEAUX INTERIEURS (1)INTERIEURS (1)

La légionellose ou maladie du légionnaire affecte 3000 personnes environ par an en France.

Elle est provoquée par des légionelles, une bactérie naturellement présente dans les milieux aquatiques qui prolifère lorsque la température de l ’eau se situe entre 25 et 45°C.

La légionellose est une pneumopathie qui se traduit au bout de 2 à 10 jours d ’incubation par une forte fièvre, de la toux et des douleurs musculaires.

LA LEGIONELLOSE : LA LEGIONELLOSE : UNE MALADIE DES RESEAUX UNE MALADIE DES RESEAUX INTERIEURS (2)INTERIEURS (2)

• Curable par antibiotique chez les personnes en bonne santé, elle peut être très grave et parfois mortelle chez les personnes fragilisées par une immunodépression, un traitement à la cortisone

• La contamination s ’effectue uniquement par l ’inhalation de micro-gouttelettes d ’eau chaude. Pas de contagion inter-humaine

• Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987

DEGUS/EOHH/CHUN DEGUS/EOHH/CHUN 20132013

Modes de transmissionModes de transmission

• Voie aérienne :Inhalation seule voie démontréeVoie aérienne :Inhalation seule voie démontrée

• Contamination par ingestionContamination par ingestion– Discutée en cas de fausse routeDiscutée en cas de fausse route

• Pas de contamination interhumainePas de contamination interhumaine

• Pas de contamination manuportéePas de contamination manuportée

• Pas d’isolement septique de patient atteintPas d’isolement septique de patient atteint

LA LEGIONELLOSE : LA LEGIONELLOSE : UNE MALADIE DES RESEAUX INTERIEURS (3)UNE MALADIE DES RESEAUX INTERIEURS (3)UNE CONSEQUENCE DE LA MODERNITEUNE CONSEQUENCE DE LA MODERNITE

Le développement du confort moderne (hygiène, relaxation, conditionnement d ’air) crée des situations favorables à la prolifération et a la diffusion des légionnelles

* les douches et les bains bouillonnants

* les tours aéro-réfrigérantes

Établissements à risques * Établissements de santé : hôpitaux,

établissements thermaux

* Établissements de tourisme : hôtels, campings

(eau chaude sanitaire de type collectif))

LA LEGIONELLOSE : UNE MALADIE LA LEGIONELLOSE : UNE MALADIE DES RESAUX INTERIEURS (4)DES RESAUX INTERIEURS (4)LA CHAINE DES RISQUESLA CHAINE DES RISQUES

Différentes conditions à réunir

- la prolifération des bactéries dans l ’eau jusqu ’au seuil de contamination critique

- la diffusion sous forme d ’aérosols des bactéries

- l ’exposition de personnes à risque aux bactéries via les aérosols

Les doses contaminantes

- sensibilité des personnes

- durée de l ’exposition

- concentration>1000 unités par litre d ’eau

Facteurs de proliférationFacteurs de prolifération

Température de l’eau située entre 25°C et Température de l’eau située entre 25°C et 45°C45°C

Présence de bio film = couche de Présence de bio film = couche de microorganismesmicroorganismes

TartreTartreCorrosion des tuyauxCorrosion des tuyauxStagnation de l’eau dans réseaux d’eau Stagnation de l’eau dans réseaux d’eau

(bras morts + points d’usages utilisés (bras morts + points d’usages utilisés rarement)rarement)

13

UNE PREVENTION RIGOUREUSE (1)UNE PREVENTION RIGOUREUSE (1)

1 - 1 - Circulaire DGS n°98/771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d ’entretien des réseaux

d ’eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans celles des bâtiments recevant du public

• Surveillance de la contamination des réseaux par la recherche de légionelles sur des prélèvements effectués dans les réservoirs, ballons d ’eau chaude, ainsi qu ’aux points d ’usage

Prélèvements 1 fois/an dans tous les réservoirs, ballons d ’eau et installations à risque ainsi qu ’au niveau de 2 points d ’usage par tranche de 100 lits

Mise en place du calendrier en 2001 en coordination Mise en place du calendrier en 2001 en coordination Laboratoire de Bactériologie, et l ’EOHH Formation des ICHLaboratoire de Bactériologie, et l ’EOHH Formation des ICH

UNE PREVENTION RIGOUREUSE (2)UNE PREVENTION RIGOUREUSE (2)

2 - 2 - Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n°2002/243 du 22/4/2002 relative à la prévention du risque contre la légionellose dans les

établissements de santé

Mesures de gestion des risques des systèmes de distribution d ’eau chaude

- Éviter la stagnation et assurer une bonne circulation de l ’eau • lutter contre l ’entartrage et la corrosion par une conception et un

entretien adapté à la qualité de l ’eau et aux caractéristiques de l ’installation ;

• maintenir l ’eau à une température élevée dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution et mitiger l ’eau au plus près des points d ’usage

• consigner toutes les informations sur la gestion de l ’eau dans un carnet sanitaire

UNE PREVENTION RIGOUREUSE (3)UNE PREVENTION RIGOUREUSE (3)

• Nettoyage et désinfection des installations

Actuellement, le TRT curatif suite à la mise en évidence dans l ’eau de concentrations en légionelles excessives est l ’installation d ’une pompe à chlore sur l ’eau chaude

L ’OBJECTIF CIBLE est de maintenir la concentration en légionelles à un niveau inférieur à 103 UFC légionella pneumophila / litre d ’eau

RECOMMANDATIONS DE LA CELLULE RECOMMANDATIONS DE LA CELLULE PRILLE SUITE A L ’IDENTIFICATION DE PRILLE SUITE A L ’IDENTIFICATION DE LEGIONELLA (1)LEGIONELLA (1)

MESURES CORRECTIVES

Concernant le réseau d ’eau

• vidange, nettoyage et TRT des ballons de stockage

• TRT de l ’eau chaude par chloration ; installation d ’une pompe à chlore sur le réseau général d ’eau chaude (concentration de chlore au robinet maintenue entre 1 à 2 mg/l)

Contrôle hebdomadaire de chlore à la sortie du robinet

• Détartrage de l ’ensemble des robinetteries et des pommeaux de douche dans les unités de soins

• Vérification des purges hebdomadaires des douches

RECOMMANDATIONS DE LA CELLULE RECOMMANDATIONS DE LA CELLULE PRILLE SUITE A L ’IDENTIFICATION DE PRILLE SUITE A L ’IDENTIFICATION DE LEGIONELLA (2)LEGIONELLA (2) Concernant l ’utilisation de l ’eau par les patients et le

personnel• l ’eau chaude ne peut être utilisée pour les douches pour

les patients immunodéprimés. Dans ce cas, prendre l ’eau chaude au niveau des lavabos pour la toilette des malades ou utiliser un filtre sur la douche.

• l ’eau froide du robinet est consommable après purge systématique du robinet

Concernant la surveillance des malades Le corps médical portera une attention particulière à tout

signe pouvant évoquer une légionellose chez des patients hospitalisés

CONTRÔLES BACTERIOLOGIQUES 3 semaines environ après installation de la chloration

PrélèvementsPrélèvements

• Échantillons 1litre

• points techniques sur réseau d’eau chaude– vannes de sortie du générateur, de retour de boucle – partie basse du ballon– flamber et faire couler

• points d’usage sur réseau d’eau chaude: robinets et pommes de douche– contrôle des conditions de maîtrise du réseau après

écoulement de 2 à 3 minutes

Signalement et notification des légionelloses

• Isolement de la souche

•étude environnementale

•déclaration obligatoire à l’ARS

La responsabilité des acteurs

•Direction

•Services techniques

•Unités de soins

•CLIN et EOHH

•Laboratoire d ’analyses

Stratégie globale de Stratégie globale de maîtrise des maîtrise des contaminationscontaminations

MAI TRI SER LES CONTAMI NATI ONS

Des soignants De l’environnementPrécautions standard Alimentation, eau, air

Linge, déchets, surf acesArchitecture

Des soignés Des dispositifs médicauxAsepsie NettoyageAntisepsie DésinfectionI solement Stérilisation

INFORMATION FORMATION EVALUATION DES PRATIQUES

ASSURANCEQUALI TE

SECURI TEDES SOI NS

Législation 1Législation 1• Circulaire DGS 513 du 20 juillet 1992

– qualité des eaux minérales dans les établissements thermaux.• Circulaire DGS n° 97-311 du 24 avril 1997

– surveillance et prévention de la légionellose.• Circulaire DGS n° 98-771 du 31 décembre 1998 modifiée par 2002/243

du 22/04/2002– mise en œuvre de bonnes pratiques d ’entretien des réseaux d ’eau

dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans celles des bâtiments recevant du public.

• Décret février 2010– surveillance des légionelles dans les installations de production , de

stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire. • Arrêté préfectoral -27 avril 1999

– tours aéro-réfrigérantes.

GUIDESGUIDES

•Ministère de la Santé : L’Eau dans les établissements de santé – Guide technique 2005

•CCLIN SUD-EST :les catégories d’eau dans les établissements de santé : typologie, traitements complémentaires, référentiel 2010

•HCSP /Risque lié aux légionelles -Guide d’investigation et d’aide à la gestion 2013