Les répercussions chez Les répercussions chez l ’enfant du trouble l ’enfant du trouble

psychique du parent, de la psychique du parent, de la vie fœtale à plus tard...vie fœtale à plus tard...

Dr Arnaud MarguglioDr Arnaud Marguglio

pédiatre néonatologuepédiatre néonatologue

NICU CHCNICU CHC

site Saint-Vincent, Rocourt, Liègesite Saint-Vincent, Rocourt, Liège

septembre 2007septembre 2007

La dépression de la mère et le La dépression de la mère et le développement de l ’enfantdéveloppement de l ’enfant

Paediatrics & Child Health 2004; 9(8) : 589-598

Prévalence 13 à 20 %Prévalence 13 à 20 % à différencier du « baby blues », syndrome du à différencier du « baby blues », syndrome du

3°jour (80% cas et bénin), et de la psychose 3°jour (80% cas et bénin), et de la psychose du post-partumdu post-partum

Début des symptômes variable: qqs semaines Début des symptômes variable: qqs semaines à qqs mois: à qqs mois: les humeurs dysphoriques, la lassitude, les humeurs dysphoriques, la lassitude, l’anorexie, les troubles du sommeil, l’anxiété, la l’anorexie, les troubles du sommeil, l’anxiété, la

culpabilité excessive et les pensées suicidaires.culpabilité excessive et les pensées suicidaires.

Bases théoriques: le système Bases théoriques: le système d ’attachementd ’attachement

Au début de la vie, le bébé est confronté à des Au début de la vie, le bébé est confronté à des angoisses catastrophiques, il peut se sentir angoisses catastrophiques, il peut se sentir désorganiser, anéanti, désintégré (désorganiser, anéanti, désintégré (Bick, BionBick, Bion), il est ), il est confronté à la situation originaire ( confronté à la situation originaire ( GolseGolse))

Narcissisme primaire du bébé: « tout ce qui vient du Narcissisme primaire du bébé: « tout ce qui vient du dehors s ’impose comme venant du soi » ( dehors s ’impose comme venant du soi » ( René René RoussillonRoussillon))

Si le dehors = mère est satisfaisant , le bébé intériorise Si le dehors = mère est satisfaisant , le bébé intériorise un objet gratifiant, cela permet le développement d ’un un objet gratifiant, cela permet le développement d ’un sentiment basal de confiance en soisentiment basal de confiance en soi

Si le besoin n ’est pas satisfait et que la situation est Si le besoin n ’est pas satisfait et que la situation est répétitivement défaillante, alors se constituera une répétitivement défaillante, alors se constituera une expérience d ’insatisfaction de base expérience d ’insatisfaction de base

Bases théoriques: le système Bases théoriques: le système d ’attachementd ’attachement

Conséquences de la dépression sur Conséquences de la dépression sur le développement de l ’enfantle développement de l ’enfant

Conséquences de la dépression sur Conséquences de la dépression sur le développement de l ’enfantle développement de l ’enfant

Paediatrics & Child Health 2004; 9(8) : 589-598

Pas d ’équation : dépression= trouble de Pas d ’équation : dépression= trouble de l ’attachement = développent anormal de l ’attachement = développent anormal de l ’enfantl ’enfant

Beaucoup de facteurs interviennent:Beaucoup de facteurs interviennent:– Les variations du type, de la gravité, de la chronicité et du

moment de la dépression maternelle.

– les facteurs de risque renforçateurs: une situation défavorable dans la famille, un faible soutien social et un stress financier

– Tout autre facteur de stress

La prévention est possible, le La prévention est possible, le traitement n ’en sera que plus traitement n ’en sera que plus

efficace...efficace...

Repérage précoce des symptômes (pré-per ou Repérage précoce des symptômes (pré-per ou post-partum ) permet de modifier l ’évolution des post-partum ) permet de modifier l ’évolution des troubles en raison de la grande plasticité à ce troubles en raison de la grande plasticité à ce moment dans la vie de la femme.moment dans la vie de la femme.

Les femmes enceintes présentent une Les femmes enceintes présentent une susceptibilité très grande et nouvelle à des susceptibilité très grande et nouvelle à des souvenirs, des affects qui sont inaccessibles à souvenirs, des affects qui sont inaccessibles à d ’autres moments de leur vie, état particulier d ’autres moments de leur vie, état particulier décrit par décrit par BydlowskiBydlowski en terme de « transparence en terme de « transparence psychique », et de « perméabilité de psychique », et de « perméabilité de l ’inconscient » par l ’inconscient » par Raphaël-LeffRaphaël-Leff, permettant une , permettant une approche thérapeutique importanteapproche thérapeutique importante

Le rôle du médecin ou du pédiatre Le rôle du médecin ou du pédiatre de première ligne ?de première ligne ?

85% mères accepte le rôle du pédiatre dans le 85% mères accepte le rôle du pédiatre dans le dépistage et l ’aiguillage de la dépression vers dépistage et l ’aiguillage de la dépression vers des soins primaires de l ’adulte , des soins primaires de l ’adulte , Khan et all, Khan et all,

Pediatrics 1999Pediatrics 1999 Les pédiatres limitent leur engagement en Les pédiatres limitent leur engagement en

raison d ’une formation incomplète, d ’un raison d ’une formation incomplète, d ’un manque de confiance en soi, et d ’un manque manque de confiance en soi, et d ’un manque de temps à la consultation.de temps à la consultation.

Futur : consultation spécifique prénatal ?Futur : consultation spécifique prénatal ?

La dyade mère-enfant enLa dyade mère-enfant en cas de prématurité cas de prématurité

La dyade mère-enfant enLa dyade mère-enfant en cas de prématurité cas de prématurité

Winnicott (1956) Winnicott (1956) : la préoccupation maternelle : la préoccupation maternelle primaire = état psychologique particulier où la primaire = état psychologique particulier où la mère se consacre entièrement au bébé, en mère se consacre entièrement au bébé, en s ’adaptant à ses besoinss ’adaptant à ses besoins

« Si la mère crée son bébé, le bébé crée sa « Si la mère crée son bébé, le bébé crée sa mère. C ’est le nouveau-né, par ses paroles, mère. C ’est le nouveau-né, par ses paroles, ses regards, ses réponses, qui fonde la mère, ses regards, ses réponses, qui fonde la mère, la qualifie et la confirme en tant que mère » la qualifie et la confirme en tant que mère » Racamier 2003Racamier 2003

Difficultés psychologiques Difficultés psychologiques potentielles chez la mèrepotentielles chez la mère

Sentiment majeur de séparationSentiment majeur de séparation Etablir les deuilsEtablir les deuils Difficulté d ’accéder au statuts de Difficulté d ’accéder au statuts de

mèremère AmbivalenceAmbivalence

La séparation d ’avec son enfantLa séparation d ’avec son enfant

Source d ’angoisseSource d ’angoisse Blessure narcissique, « on a enlevé Blessure narcissique, « on a enlevé

mon prolongement »mon prolongement » Défaillance maternelle , « les Défaillance maternelle , « les

autres me disent les besoins de autres me disent les besoins de mon bébé », sentiment mon bébé », sentiment d ’incompétence, pouvant mener d ’incompétence, pouvant mener au refus de s ’occuper du bébéau refus de s ’occuper du bébé

Etablir les deuilsEtablir les deuils

De l ’enfant parfait ( se retrouve aussi chez De l ’enfant parfait ( se retrouve aussi chez l ’enfant non prématuré malade) : bébé fragile, l ’enfant non prématuré malade) : bébé fragile, décevant sa maman au niveau narcissique, décevant sa maman au niveau narcissique, parfois sentiment de haine vis-à-vis de ce parfois sentiment de haine vis-à-vis de ce bébé, d ’où un refus d ’investir, de s ’y bébé, d ’où un refus d ’investir, de s ’y attacher. Puis sentiment de culpabilité après attacher. Puis sentiment de culpabilité après cela d ’avoir « ressenti ça »cela d ’avoir « ressenti ça »

de la grossesse normale à terme : culpabilité, de la grossesse normale à terme : culpabilité, souvenir contrariant, frustrationsouvenir contrariant, frustration

des rêves de la femme enceinte: réalité de la des rêves de la femme enceinte: réalité de la situation: NICUsituation: NICU

Sentiment de culpabilité, de mauvaise mèreSentiment de culpabilité, de mauvaise mère

Ambivalence multipleAmbivalence multiple

CulpabilitéCulpabilité

AmourAmour

Angoisse

Frustration

Difficulté d ’accéder au statut de Difficulté d ’accéder au statut de mèremère

Par l ’irruption médicale, contrariant possiblePar l ’irruption médicale, contrariant possible

tendance à sur-protégé son enfant prématuré tendance à sur-protégé son enfant prématuré de part ses particularités ( => bébé moins de part ses particularités ( => bébé moins autonome plus tard ?): bébé moins ouvert à autonome plus tard ?): bébé moins ouvert à l interaction, plus fatigable,plus difficile à tenir l interaction, plus fatigable,plus difficile à tenir dans les brasdans les bras

en cas de complications médicales, le bébé est en cas de complications médicales, le bébé est en difficulté =>relation peu gratifiante pour la en difficulté =>relation peu gratifiante pour la mèremère

Résumé des risques pour la Résumé des risques pour la relation mère-enfantrelation mère-enfant

Culpabilité => mauvais mèreCulpabilité => mauvais mère Sentiment d ’incompétence =>refus de s ’occuper Sentiment d ’incompétence =>refus de s ’occuper

de son bébé.de son bébé. Deuil de l ’enfant parfait et refus d ’investirDeuil de l ’enfant parfait et refus d ’investir Bébé en difficulté, relation peu gratifiante pour la Bébé en difficulté, relation peu gratifiante pour la

mèremère Pas d ’ interaction précoces=>carences Pas d ’ interaction précoces=>carences

émotionnelles, émotionnelles, bowlby 1969 Attachement moins sécurisantAttachement moins sécurisant, Ainsworth 1983

Sur protection maternelle, risque de moins Sur protection maternelle, risque de moins d ’autonomie de l ’enfant par la suited ’autonomie de l ’enfant par la suite

Résumé des risques pour la Résumé des risques pour la relation mère-enfantrelation mère-enfant

La mère a besoin de plusieurs semaines avant La mère a besoin de plusieurs semaines avant de s ’adapter au bébé et de comprendre ses de s ’adapter au bébé et de comprendre ses besoinsbesoins

La reconnaissance du bébé par sa mère en La reconnaissance du bébé par sa mère en tant que personne se fera après que celui-ci ai tant que personne se fera après que celui-ci ai pu surmonter ses fragilités et qu ’il soit en pu surmonter ses fragilités et qu ’il soit en dehors d ’un danger vitaldehors d ’un danger vital

La qualité de la relation dépendra de la La qualité de la relation dépendra de la rapidité avec laquelle la mère reconnaît,rapidité avec laquelle la mère reconnaît,interprète et répond aux besoins de son interprète et répond aux besoins de son bébé.bébé.

Comment ces mères en parlent-Comment ces mères en parlent-elles? Quelques morceaux elles? Quelques morceaux

choisis...choisis...

« c ’était la dégringolade dans ma tête...En fait j ’étais « c ’était la dégringolade dans ma tête...En fait j ’étais anéantie…, ...j ’avais l ’impression de vivre un truc anéantie…, ...j ’avais l ’impression de vivre un truc complètement irréel… »complètement irréel… »

« …j ’angoissais, …normalement l ’accouchement c ’est « …j ’angoissais, …normalement l ’accouchement c ’est un moment de bonheur, non mais pas là, là ça a un moment de bonheur, non mais pas là, là ça a vraiment été l ’angoisse, l ’angoisse de ce qu ’il allait vraiment été l ’angoisse, l ’angoisse de ce qu ’il allait arriver, l ’angoisse de voir le bébé, même,c ’est vrai… »arriver, l ’angoisse de voir le bébé, même,c ’est vrai… »

« …c ’est que j ’ai pas fait attention, j ’en ai trop fait, « …c ’est que j ’ai pas fait attention, j ’en ai trop fait, c ’est tout…, ...c ’est le stress... »c ’est tout…, ...c ’est le stress... »

« …ça a été super dur, directement elle est partie, je « …ça a été super dur, directement elle est partie, je l ’ai mal vécu…,c ’est pas des moments qu ’on peut l ’ai mal vécu…,c ’est pas des moments qu ’on peut récupérer… »récupérer… »

Comment ces mères en parlent-Comment ces mères en parlent-elles? Quelques morceaux elles? Quelques morceaux

choisis...choisis... « …à chaque fois que que quelqu’un s ’en occupait, ça « …à chaque fois que que quelqu’un s ’en occupait, ça

me rendait jalouse, j ’aimais pas ça, ça me renvoyait en me rendait jalouse, j ’aimais pas ça, ça me renvoyait en pleine figure que je savais pas m ’y prendre, c ’est pas pleine figure que je savais pas m ’y prendre, c ’est pas très valorisant… »très valorisant… »

« …je le trouvais pas très beau,..je l ’aurais pas dit avant « …je le trouvais pas très beau,..je l ’aurais pas dit avant mais je crois que j ’étais déçue en fait… »mais je crois que j ’étais déçue en fait… »

« ..par contre tout de suite , je l ’aimais, je crois que de « ..par contre tout de suite , je l ’aimais, je crois que de toute façon c ’est pas possible autrement, même en toute façon c ’est pas possible autrement, même en bébé qui ressemble à E.T., sa mère l ’aime, c ’est bébé qui ressemble à E.T., sa mère l ’aime, c ’est obligé… »obligé… »

« Ca été galère,…j ’ai du rentrer à la maison, toute seule « Ca été galère,…j ’ai du rentrer à la maison, toute seule avec mon mari, sans lui…,je me effondrée…, c ’est avec mon mari, sans lui…,je me effondrée…, c ’est vraiment une grosse blessure… » vraiment une grosse blessure… »

Le retour à la maison des ( grands) Le retour à la maison des ( grands) prématurés: comment maman prématurés: comment maman

perçoit son bébé?perçoit son bébé?

Perception d ’un enfant fétiche, fragile => sur Perception d ’un enfant fétiche, fragile => sur protection ,parfois inadaptéeprotection ,parfois inadaptée

Désir de protection intense et d ’exclusivité, comme Désir de protection intense et d ’exclusivité, comme une compensation au « temps perdu »une compensation au « temps perdu »

veulent gérer tout du quotidien du bébé, et seuleveulent gérer tout du quotidien du bébé, et seule grande difficulté à le laisser à une tierce ( même au père)grande difficulté à le laisser à une tierce ( même au père) reconstruction narcissique de la mère a prouver qu ’elle peut reconstruction narcissique de la mère a prouver qu ’elle peut

faire tout, toute seule maintenant.faire tout, toute seule maintenant.

Parfois tendance à voir leur enfant comme un corps Parfois tendance à voir leur enfant comme un corps médical : « la préoccupation médicale primaire »médical : « la préoccupation médicale primaire »

Disparition de la préoccupation maternelle primaire Disparition de la préoccupation maternelle primaire lors du retour à domicilelors du retour à domicile

Interventions du médical et Interventions du médical et para-médicalpara-médical

La durée et la qualité du séjour au NICU ont un La durée et la qualité du séjour au NICU ont un effet majeur sur l établissement du lien mère-effet majeur sur l établissement du lien mère-enfant, enfant, I.Leddet 1989I.Leddet 1989

Favoriser la proximité de la mère et du Favoriser la proximité de la mère et du nouveau-né, dès la salle d ’accouchement si nouveau-né, dès la salle d ’accouchement si possible, ou le plus tôt possible dans le NICpossible, ou le plus tôt possible dans le NIC

Faire intervenir la mère et le père dans les Faire intervenir la mère et le père dans les soins , sans leur donner le rôle de soignantsoins , sans leur donner le rôle de soignant

Favoriser l ’allaitement maternelFavoriser l ’allaitement maternel Intervention des soins de développementIntervention des soins de développement

Les soins de développementLes soins de développement

Principe:Principe: modifier l ’environnement pour modifier l ’environnement pour minimaliser le stress des prématurés dans les NICminimaliser le stress des prématurés dans les NIC

Par quelles interventions ? :Par quelles interventions ? :– adapter les stimuli externes : auditifs, adapter les stimuli externes : auditifs,

vestibulaires, visuels et tactilesvestibulaires, visuels et tactiles– grouper les soins infirmiersgrouper les soins infirmiers– techniques de soinstechniques de soins– adapter le positionnement du prématuréadapter le positionnement du prématuré

Cœur du programmeCœur du programme = l ’observation du = l ’observation du prématuréprématuré

Les soins de développementLes soins de développement

Personnelmédical

Parents Techniquesde soins

Bébé

Observationdu bébé

techniques de soinstechniques de soins

L’Environnement des soinsL’Environnement des soins : : un un environnement tranquille, faiblement éclairé environnement tranquille, faiblement éclairé permettant le repos et le sommeil, le respect permettant le repos et le sommeil, le respect de l’intimité et un espace permettant la de l’intimité et un espace permettant la présence confortable des parents ainsi que la présence confortable des parents ainsi que la réalisation des soinsréalisation des soins

L’évaluation régulière de la L’évaluation régulière de la douleur et du douleur et du stressstress tout au long de l’hospitalisation tout au long de l’hospitalisation

techniques de soinstechniques de soins

Le Positionnement d’Aide au Le Positionnement d’Aide au DéveloppementDéveloppementLe peau à peau ou « kangoroo care »

Positionnement de l ’enfantPositionnement de l ’enfant

techniques de soinstechniques de soins

Le “nourrissage”Le “nourrissage” : L’implication de la famille et sa : L’implication de la famille et sa participation lors de la mise en place de l’alimentation oraleparticipation lors de la mise en place de l’alimentation orale

Les soins centrés sur la famille:Les soins centrés sur la famille:– La famille est impliquée dans tout les aspects des soins, La famille est impliquée dans tout les aspects des soins,

invitée à une participation active et à un partenariat avec invitée à une participation active et à un partenariat avec l’équipe soignante.l’équipe soignante.

– La famille a accès 24H/24 à son enfant hospitalisé, sans La famille a accès 24H/24 à son enfant hospitalisé, sans aucune restriction.aucune restriction.

– La famille est encouragée à materner/”paterner” durant La famille est encouragée à materner/”paterner” durant les soins, à apporter du réconfort et est partie prenante les soins, à apporter du réconfort et est partie prenante dans les prises de décisions au sujet de leur enfant dans les prises de décisions au sujet de leur enfant hospitaliséhospitalisé

En cas de toxicomanie En cas de toxicomanie maternellematernelle

Drug abuse in Pregnancy and effects on the newborn, Elsevier , april 2007Drug abuse in Pregnancy and effects on the newborn, Elsevier , april 2007

Les fragilités de la mère couplées à celle Les fragilités de la mère couplées à celle du bébé peuvent rendre l ’attachement du bébé peuvent rendre l ’attachement difficile.difficile.

Fragilités maternelle : stress, dépression, Fragilités maternelle : stress, dépression, peu estime de soi, désespoir, évitementpeu estime de soi, désespoir, évitement

Fragilités du bébé: syndrome de sevrageFragilités du bébé: syndrome de sevrage

Conséquences de l ’exposition aux toxiquescocaïne, morphiniques, cannabinoïdes,alcool

Conséquences de l ’exposition Conséquences de l ’exposition aux toxiques chez l ’enfantaux toxiques chez l ’enfant

Néonatal : le syndrome de sevrageNéonatal : le syndrome de sevrage irritabilité, trouble rythme sommeil/éveil, hypertonie, irritabilité, trouble rythme sommeil/éveil, hypertonie,

succion non coordonnéesuccion non coordonnée

Conséquences à long terme:Conséquences à long terme: cocaïne : diminution des scores de cocaïne : diminution des scores de

développement mental et psychomoteur, développement mental et psychomoteur, trouble de l ’attention et de la communicationtrouble de l ’attention et de la communication

morphiniques : moins néfastes (?) à long termemorphiniques : moins néfastes (?) à long terme cannabis, benzodiazepines, antidépresseurs : ?cannabis, benzodiazepines, antidépresseurs : ?

Echec potentiel de l ’allaitement maternel

Soutenir Soutenir le développement de le développement de l’attachementl’attachement mère mère (père)-bébé(père)-bébé

- Par l ’écoute et l ’élaboration du vécu des parentsPar l ’écoute et l ’élaboration du vécu des parents-Histoire de la naissance -Histoire de la naissance histoire personnelle et histoire personnelle et

familale familale

- Par l ’échange avec les parents et bébé Par l ’échange avec les parents et bébé -Interactions précoces -Interactions précoces compétences du bébé compétences du bébé

(sensorielles et interactives)(sensorielles et interactives) compétences des parents compétences des parents

échanges informels/formels échanges informels/formels

- - Par les temps de réflexion avec l ’équipePar les temps de réflexion avec l ’équipe

Merci pour votre attention