LES ENTORSES AIGUËS DU LISFRANC

J. RODINEAU

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Entorse du Lisfranc Leur gravité: variable // intensité du traumatismeLeurs 3 caractéristiques: - la rareté avec une incidence de 1/55.000 * - la sous-estimation de leur fréquence

// les difficultés diagnostiques→ sur les Rx initiales 24% sont ignorées **

- la prédominance des atteintes latérales* Hatem SF Radiol Clinics North America 2008 ** Haapamaki V et al Foot & Ankle Intern. 2004

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Rappel anatomique

Articulations tarso-métatariennes Système de jonction Arre ~ Avt - piedComplexe : 1. polyarticulaire

2. système ligamentaire > tendineuxSiège de n.. traumatismes et séquelles très mal connus et souvent méconnus conséquences redoutables // sportifs

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Rappel anatomique

3 articulations tarso-métatarsatiennes /3 colonnes :- médiale : entre C1 et M1- moyenne : entre C2, C3 et M2, M3 - latérale : entre cuboïde et M4, M5 2 entités “fonctionnelles” * : - la colonne médiale : M1, C1

+ os naviculaire, AR-pied - la palette latérale ou spatule (les 4 M latéraux)

* Quenu E, Kuss G Rev Chir 1909

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Rappel anatomique

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Rappel anatomique

Des ligaments très nombreux : - interosseux :dont ligament de Lisfranc - ligaments plantaires : au nombre de 7 - ligaments dorsaux : au nombre de 7

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CubC1

M1

C2

M2

C3

M3

Os naviculaire

M4 M5

LCuM

i

LCuM

L

IC IC IC

IM IM IM

Ligaments interosseux : Lisfranc, ligament cunéo-métatarsien intermédiaire (LCuMi), ligament cunéo-métatarsien latéral (LCuML), + ligaments inter-cunéiformes (IC), inter-métatarsiens (IM)

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CubC1

M1

C2

M2

C3

M3

Os naviculaire

M4 M5

LC1-M1

C3-M

3

Représentation schématiques des sept ligaments plantaires

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CubC1

M1

C2

M2

C3

M3

Os naviculaire

M4 M5

C2-M

2

LM4-C

ubLC1-M1

Représentation schématique des sept ligaments dorsaux

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Entorses du LisfrancTraumatismes à basse ou haute énergie

(attention aux lésions associées) - torsion ou inversion (latérales) - traumatismes directs / écrasement - flexion plantaire avec contrainte axiale (médiales)

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Lésions du LisfrancTraumatisme d’intensité variable,

isolé ou contexte de polytraumatismeGros pied douloureux,

non étiqueté par Rx standard→ suspecter une atteinte du Lisfrancet explorer par imagerie :- cliché de face en charge- TDM // lésions

Absence de diagnostic → risque (+++)

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Entorse du LisfrancUn traumatisme « bénin » AMDTS AMDTS

5 mois plus tard

Entorse du Lisfranc

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Entorse du LisfrancLe cliché utile AMDTS

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Évolution : pied convexe abductus

Entorse du Lisfranc

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Cause majoritaire : les traumatismes : - fractures-luxations TMT (dorsales à 98%) - entorses des articulations TMT (rares)

de gravité variable // intensité du traumatisme une caractéristique : leur méconnaissance

Les traumatismes du Lisfranc

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Entorse du LisfrancEvaluation clinique :

- mécanismes traumatiques - motifs de consultation :

. douleur et gêne fonctionnelle

. gonflement : localisé > diffus- examen physique :

connotation articulaire (mobilité, laxité, force)

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Mécanismes lésionnelsTraumatismes à basse ou haute énergie

(attention aux lésions associées) - traumatismes directs / écrasement- torsion - flexion plantaire avec contrainte axiale

(médiale)

Entorse du Lisfranc

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Mécanismes lésionnelsLe pied dans l’étrier :classique «fracture du cavalier»

Traumatimes du Lisfranc

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Mécanismes lésionnelsAutres circonstances:

- avant-pied coincé (dans une échelle) : AT, VQ, - pied sur la pédale de frein : AVP - réception / pointe du pied (compression axiale)

Traumatimes du Lisfranc

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Des mécanismes très variés (Delagoutte, Bonnel):- flexion plantaire et flexion dorsale pures - abduction ( supination – fp – pronation – fd) - adduction ( supination – fp – pronation) - supination et pronation pures

Traumatimes du Lisfranc

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La prise en charge immédiate: - traitement conservateur?- traitement chirurgical:

réduction et fixation - être anatomique (ciel ouvert)- être solide et précis (vissage ou plaques)

Entorse du Lisfranc

Collection Thierry Judet

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Sportive de 49 ansChute de cheval

gros pied post traumatique immédiat

Entorse du Lisfranc équivalent

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Collection Thierry Judet

Entorse du Lisfranc équivalent

Le traitement initialAMDTS AMDTS

Examen physique1. l’inspection et la palpation 2. la mobilisation du médio-pied

après immobilisation de l’arrière-piedet les réponses en termes d’anomalie : douleurs, raideur, laxité,… - en pronation et supination - en abduction et adduction - en flexion plantaire et en flexion dorsale

3. les réponses lors des tests tendineux

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Un choix guidé par la clinique :- clichés standard (3)- échographie + selon besoin : imagerie en coupe

= TD, IRM+/- scintigraphie

Apport de l'imagerie

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Les aspects Rx normaux

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Apport de la radiologie

Nécessité de demander 3 incidences : - face - profil - oblique (médial)

Possibilité d’une potentialisation / clichés en charge (+++)

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Dans le contexte d’une entorse TMT « supposée »= 3 clichés standard : F, P, ¾ : - F perte de l’alignement:

. bord latéral de C1 et base de M1

. bord médial de C2 et base de M2 - ¾ perte de l’alignement :

mise en évidence meilleure

Apport de la radiologie

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Les 3 mécanismes lésionnels cohérents (F.Thévenin):

- supination-flexion plantaire-adduction forcée (shoot, saut, ..) → entorses latérales (fréquentes)

- pronation du pied → entorses médiales - réception / pied à plat+ flexion plantaire forcée, ou traumatisme en torsion du médiopied, ou écrasement du pied → entorses du 1er espace

Entorse du Lisfranc

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Les associations lésionnelles : - luxation d’une articulation MTP - fracture de la tête ou de la diaphyse

d’un métatarsien (à trait spiroïde) → dans ces cas : - rechercher sur les Rx (+++)

.une perte de l’alignement

.de petits arrachements osseux- demander de nouvelles Rx

Entorse du Lisfranc

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Fractures-luxations, luxationsLeur survenue et leur localisation (F.Thévenin~2011) :- au cours de traumatismes à haute énergie- le plus souvent dorsalesLeur typologie (F.Thévenin~2011) : - homolatérales: spatulaires ~ columno-spatulaires- divergentes: columnaires ~ columno-spatulaires

partielles ou totalessouvent associées à des fractures

Diagnostic différentiel

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Fracture-luxation du LisfrancForme homolatérale : déplacement de 5 métatarsiens du même côté habituellement implique le déplacement latéral du 2ème au 5ème métatarsien

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Fracture~luxation du LisfrancForme divergente : (+/- associée à fracture du 1er cunéiforme)

habituellement comporte: - déplacement médial 1er métatarsien - déplacement latéral des 2ème~5ème

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Tomodensitométrie et IRMNombreux avantages :

- caractère non invasif (Vs contrastes )- qualité des images fournies :

au niveau des structures osseuses (TDM)au niveau des ligaments (IRM)

- utilité réelle // absence de diagnostic Inconvénients :

- coût et accès aux machinesConclusion : à réserver à des cas rares

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Tomodensitométrie

Diastasis C1 M2 et fracture base M2 Diastasis C1 M2 et fracture de C1

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Tomodensitométrie

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IRM

Entorse TMT, Ligt IO intact et contusions

Entorse TMTLigt IO intactcontusions C1, M3

Entorse TMT avec œdème C2 M2, C3 M3Ligt IO en hypersignal

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EchographiePour G. Morvan (2006) : « Les ligaments du Lisfranc ne sont pas individualisables, mais sont visibles, surtout s’ils sont anormaux »AMDTS AMDTS

Echographie

Coll. JL Brasseur

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EchographieBilan relativement contributif malgré n.. intérêts :

- vue directe des structures- signes indirects des autres structures - étude des contours osseux - analyse des tendons de voisinage (+++)

aspect de carpe bossu

dans le contexte d’ une arthrose

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Conclusion

Ne pas méconnaître le diagnostic … même en cas d’entorse «bénigne»

ou de fracture dite mineure

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