les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase
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Les anticoagulants et autres médicaments de l’hémostase
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hémostase =ensemble des phénomènes physiologiques qui
assurent la prévention des saignements et qui aboutissent à l’arrêt des hémorragies en cas de liaison vasculaire.
3étapes: Hémostase primaire => clou plaquettaire
Temps de saignement et num. plaquettaire
Coagulation => caillot de fibrine insolubleTP, TCA
Fibrinolyse: dissolution du caillot
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Activation des plaquettes
Thrombus fibrino-plaquettaire
Filet de fibrineClou plaquettaire
Activation des F de la coagulation
ANTI-AGREGANTSANTI-COAGULANTS
THROMBOLYTIQUES
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Médicaments de l’hémostase: en traitement préventif et curatifs des maladies thromboemboliques.
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THROMBOSE :Formation d'un caillot (thrombus) dans l'appareil circulatoire en grec caillot = thrombus
THROMBOSE VEINEUSE ( fibrine) =PHLEBITE Embolie pulmonaire, AVC séquelles fonctionnelles et risque de récidive.
EMBOLIE :Obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot de sang migrateur ou par toute autre particuleLe plus souvent des veines des membres inférieurs vers l’artère pulmonaire
THROMBOSE ARTERIELLE (athérome) infarctus du myocarde
DEFINITIONS
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Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa
Effets indésirables:hémorragies mineures, rarement grave
Thrombopenieréactions allergiques – arrêt produit
Bilan préalable : NFS avec plaquette, hémostase:TCA, TP, ECG
Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire
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Les anticoagulants
HBPM
HNF
AVK inhibent la formation des facteurs II,VII,IX,X
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Les héparines
Les héparines non fractionnées : HNFhéparine sodique IV
Calciparine SC
Les héparines de bas poids moléculaires HBPM
Les héparines de synthèse
Se fixent sur l’antithrombine III inhibition des facteurs II a et Xa
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TRAITEMENT CURATIF HEPARI NE SODI QUE CALCI PARI NE
Voie d'administration IV SC
Thrombose veineuse profonde Bolus +perf IV 2 à 3 injections /j
Embolie pulmonaire Bolus +perf IV 2 à 3 injections /j
I nfarctus du myocarde Bolus +perf IV 2 à 3 injections /jPoso en fonction du poids 50 à 100UI /kg en bolus IV 250UI /kg
Puis 400 à 600 UI /kg/ j Puis 500UI /kg/ j
Héparines non fractionnées HNF
Mode d’action : action anticoagulante immédiateAccélère l’action de l’antithrombine III, inhibe la thrombine(II), le facteur de Stuart (Xa) et le facteur de Hageman (XIIa)
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Extrait muqueuse intestinale de porc Activation anti-thrombine III Héparine sodique : IV seringue électrique
- ampoule 1 ml = 5000 UI = 50 mg
- ampoule 2 ml = 10 000 UI = 100 mg
- flacon 5 ml = 25 000 UI = 250 mg Action immédiate/brève : demi-vie 90
minutes
HNF : héparine sodique
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HNF héparine sodique Prescription en UI :
- diviser par 5000 = quantité en ml Prescription en mg :
- diviser par 50 = quantité en ml 4 ml d’héparine + 44 ml sérum
physiologique (protocole cardio) Posologie : 400 U/kg/24h
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Calciparine Sous-cutanée/ceinture abdominale/ à plus de
10 cm de l’ombilic Ampoules 1 ml = 25 000 UI 0,8 ml = 20 000 UI 0,5 ml = 12 500 UI Seringues 0,3 ml = 7500 UI 0,20 ml = 5000 UI Action immédiate, prolongée 8 à 12 heures
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Issue des HNF par fractionnement : meilleure BD, moindre risque hémorragiqueMode d’action : action anticoagulante immédiate anti Xa > activité antithrombine II
Héparines de bas poids moléculaires: HBPM
Traitement curatif
TRAITEMENT CURATIFSC
FRAXIPARINENadroparine2inj/jour
FRAXODINadroparine1 inj/jour
FRAGMINEDaltéparine2 inj/jour
INNOHEPTinzaparine1 inj/jour
LOVENOXEnoxaparine2 inj/ jour
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
oui oui oui oui oui
ANGOR INSTABLE ET IDM sans ONDE Q
oui oui oui non oui
EMBOLIE PULMONAIRE
non non non oui non
POSOLOGIE85 UI/kg en SC
170 UI/ kg 100UI/kg
fonction du poids de 10 000 à 14 000UI/J
100UI/kg
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TRAITEMENT PREVENTIF FRAXI PARI NE FRAGMI NE I NNOHEP LOVENOX FRAXODI
_ _ _ _
1 injection /j 1 injection /j 1 injection /j 1 injection /jChirurgie générale
Chir orthopédique du membre supérieur
insuffi sance cardiaque ou respiratoires sévères)
1 injection /j 1 injection /j 1 injection /j 1 injection /j
Chirurgie ortho membre inf érieur,Du bassin, chirurgie carcinologique à à
Chirurgie générale avec plusieurs
f acteurs de risqueRisque moyen avec poids élevé
RISQUE FAIBLE : Bas de contention
RISQUE MOYEN : bas de contention
2850 UI (0,3 mL) 2500 UI (0,2 mL) 2500 UI (0,25 mL) 2000 UI (0,2 mL)
Médecine ( inf ection aiguë ou rhumatismale,
RISQUE ELEVE : bas de contention
3800 UI (0,4 mL) 3500 UI (0,35 mL)
5000 UI (0,2 mL) 4000 UI (0,4 mL)
5700 UI (0,6 mL) 4500 UI (0,45 mL)
Héparines de bas poids moléculaires: HBPM
Traitement préventif
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Hémorragies
Risques allergiques
Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave, réversible, ne pas arrêter le traitement
Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par l’héparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour. Grave, avec thrombose artérielle. Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du traitement et proscrire à vie les héparines
HNF et HBPM: Effets indésirables
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Evaluer la fonction rénale surtout chez les personnes de plus de 75 ans pour les HBPM
Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique, HTA, antécédents ulcéreux
Grossesse (1er trimestre) et allaitement déconseillé
Contre-indications : insuffisance rénale pour les HBPM, injections intramusculaires, manifestations ou tendance hémorragique
Surdosage : 1mg de protamine neutralise 100UI anti Xa
Traitement 10 jours max pour préventif
Voie IM A PROSCRIRE
HNF et HBPM: précautions d’emploi et CI
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Surveillance clinique HNF
Bilan préalable : TCA, temps de Quick, NFS, Plaquettes TCA : 4h après le début puis 1/jour (1,5 à 2 fois le temps
du témoin) Numération plaquettaire : 1 jour sur 2
HBPM Numération plaquettaire : avant puis 2 fois par semaine Pas de TCA nécessaire Surveillance activité antiXa si traitement curatif
HNF et HBPM: surveillance du traitement
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Autres anticoagulants injectables
ARIXTRA REFLUDAN ORGARAN REVASC
DCIFAMILLE
FondaparinuxPolysaccharide
Lepirudinehirudines
Danaparoideheparinoides
Désirudinehirudines
INDICATIONS Préventif et curatif des MTVP
Curatif si TIH Préventif et curatif si TIH
Préventif en chirurgie orthopédique
MODE D’ACTION Anti Xa Anti IIa Anti Xa > anti IIa
Anti IIa
MODE D’ADMINISTRATION ET POSOLOGIE
SC1/jour et poso fonction de l’indication
Bolus + IV continue en fonction du poids
SC ou IV en fonction du poids et indication
SC 15mg * 2/jour
SURVEILLANCE Plaquettes avant et après ttt
TCA répétés et adaptation de doses
Activité antiXa et plaquettes
Aucune systématique
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SWITCH HEPARINE-AVK
Jo
HEPARINE: traitement < 10 jours donc relais par les AVK. Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INRAction lente des AVK
Héparine
AVK
Min 5 j
3, 6 ou 12 mois
AVK: traitement de 3 à 12 mois selon l’indication
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TRAITEMENT PAR AVK
•Action indirecte par inhibition de la vitamine K nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X)
•Action lente et prolongée pour coumadine et previscan: effet anticoag plus stable
•Marge thérapeutique étroite
Dérivéscoumariniques
COUMADINE2 et 5mg
warfarine1 à 20mg/j
Délai d’action 36 à 72heures,
durée d’action 3à5 jours
SINTROM 4mgAcénocoumarol: ½ vie courte
1 à 8mg/j
Délai d’action de 24 à 48 heures, durée d’action de 2 à 3 jours
MINISINTROM 1mg
Dérivés de l’indane dione
PREVISCAN 20mg
fluindione 5 à 20mg
Délai d’action 36 à 72heures,
durée d’action 3à5 jours
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Accidents hémorragiques: surtout si INR>5
Intolérances gastriques: gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées
Allergie préviscan +++
•Surdosage: INR>5: Diminuer la posologie de moitié
INR>9: vitamine K per os ou injINR>15 et hémorragie: PPSB (MDS: kaskadil®,
Octaplex®)
•Arrêt du traitement: progressif en 2 à 4 semaines avec surveillance de l’INR
AVK: effets indésirables
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![Page 28: Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081516/551d9d82497959293b8bc410/html5/thumbnails/28.jpg)
o Injections IM, intraartérielles et intraarticulaires contre-indiquées: risque de nécroses cutanées
o Médicament de l’hémostase:prendre avis pour extraction dentaire et interventions chirurgicales.
o Médicament à marge thérapeutique étroite:Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique, rénale, chez le sujet âgé, HTA, antécédents ulcéreux, grossesse.
o Interactions médicamenteuses très nombreusesContre indiqués: Salicylés à forte dose, miconazole = DAKTARIN®, millerpertuis Déconseillés: AINS en général et antiagrégants plaquettaires
o attention aux aliments riches en Vitamine K Abats, asperges, avocats,brocolis, choux, foie, laitue, viandes
AVK: précautions d’emploi
![Page 29: Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081516/551d9d82497959293b8bc410/html5/thumbnails/29.jpg)
INDICATION DUREE DE TRAITEMENT INR
Thrombose veineuse 3 mois 2 à 3
Embolie pulmonaire 6 mois 2 à 3
1ère récidive de thrombose 12 mois 2 à 3
Valve cardiaque biologique 3 mois 2 à 3
Post IDM compliqué 1 à 3 mois 2 à 3
Fibrillation auriculaire À vie 2 à 3
Valvulopathie À vie 3 à 4,5
Valve cardiaque mécanique À vie 3 à 4,5
TRAITEMENT PAR AVK
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Surveillance des AVK
Surveillance clinique
Surveillance biologique
Préalable : NFS, créatinémie, bilan hépatique, TCA, TPINR : 24 à 48h après la première prise
puis tous les 2 jours jusqu’à stabilisation Puis 1 fois par semaine puis 1 fois par mois
![Page 31: Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081516/551d9d82497959293b8bc410/html5/thumbnails/31.jpg)
action sur l’hémostase primaire: réduction de l’agrégabilité des plaquettes et adhésion des plaquettes à la paroi du vaisseau.
ASPIRINE KARDEGIC (75 à 300mg/j) Effets indésirables : TS augmenté, risques hémorragiques, digestifs, allergiques
TICLOPIDINE TICLID (250mgx2)Effets indésirables : toxicité hématologique, hémorragies, troubles hépatiques
CLOPIDOGREL PLAVIX 75 mg Effets indésirables : risques hémorragiques, digestifs, cutanés
DIPYRIDAMOLE PERSANTINE 75mg (300mg/j) céphalées, bouffées de chaleur, hypotension
Les anti-agrégants plaquettaires po
SURVEILLANCE HEMATOLOGIQUE ET HEPATIQUE LES 3 PREMIERS MOIS.
![Page 32: Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081516/551d9d82497959293b8bc410/html5/thumbnails/32.jpg)
Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa
Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des plaquettes, rôle important dans l’adhésion des plaquettes.
3 produits: REOPRO® abciximab INTEGRILIN® eptifibatide AGRASTAT® tirofibanMode d’administration IV, bolus + perf continue sur 12 à
72h = seringue électrique
Indications: réduction du risque d’IDM chez les patients souffrant d’angor instable ou IDM sans l’onde Q chez lesquels une intervention coronarienne est programmée
![Page 33: Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081516/551d9d82497959293b8bc410/html5/thumbnails/33.jpg)
Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa
Effets indésirables:hémorragies mineures, rarement grave
Thrombopenieréactions allergiques – arrêt produit
Bilan préalable : NFS avec plaquette, hémostase:TCA, TP, ECG
Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire
![Page 34: Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081516/551d9d82497959293b8bc410/html5/thumbnails/34.jpg)
Indications: favoriser la reperfusion du vaisseau obstrué en cas de thromboses artérielles et veineuses récentes et en phase aigue de l’IDM
Souvent associé avec l’héparine Mode d’action: transformation du plasminogène en
plasmine active qui détruit la fibrine dissolution du caillot
Plasmine plasminogène
thrombolytiques
lyse du caillot
Les thrombolytiques: traitement de l’IDM
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Deux générations de produits réservés aux hopitaux: 1ère génération:d’origine bacterienne ou humaine
molécules plus allergisantes: STREPTASE: Streptokinase et ACTOSOLV: urokinase
2ème génération, recombinaison génétique
ACTILYSE: altéplaseRAPILYSIN: rétéplaseMETALYSE: tecneplase
Effets indésirables: hémorragies
Contres indications liées aux hémorragies
Les thrombolytiques: