LEOP Vol. III # VII Julio 2012 Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina

Directorio Pilar Merino, Madrid, España

Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil

Dr. Carlos Laria, Alicante, España

Coordinador General Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina

Editada en Instituto Prieto-Díaz de La Plata Avenida 53 # 693 e/mail leop@institutoprietodiaz

Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica

LEOP: estrabismo@speedy.com.ar

Leops anteriores y material extra leopblog.blogspot.com.ar

Estimados colegas: La Leop es una publicación dedicada al estrabismo y oftalmología pediátrica. Es gratuita y nació de la idea de devolver a los iniciados en estrabismo elementos para su formación. Tal como hicieran nuestros maestros con nosotros; realizamos esto gratuitamente sin preguntar de donde vienen y el grado de formación que tienen. En este momento tenemos alrededor de 15 estrabólogos preparados que cooperan, con el mismo espíritu, en comentar casos y cosas sobre el particular. Algo más de 500 miembros sólo la leen y aprenden. Pero esperamos que pronto comiencen a opinar y/o enviar casos para discutir. Para eso solo necesitamos los datos básicos de cada caso, sobre todo la clínica, estudios especiales solo son exigidos cuando son imprescindibles. No calificamos a nadie sino que estimulamos a todos. Los esperamos activos. Seguimos con el nuevo esquema de 3 secciones y una LEOP por mes y ya se encuentra funcionando el blog de la LEOP (leopblog.blogspot.com.ar) en donde podrán ver números anteriores de la Leop para que sirvan como archivos de casos que seguramente ayudarán para comparar, diagnosticar y ver indicaciones de pacientes que les llegaran a la consulta. También lo usaremos para subir videos y presentaciones.

mensual del mes de julio hemos invitado al Dr. Carlos Laria. Esperamos entonces que vayan enviando casos nuevos para publicar en cualquier momento; eso nos facilita ir armando la revista con tiempo. La LEOP sale desde leop@institutoprietodiaz.com.ar, les recomendamos incorporarla como "contacto" en sus respectivos mails. De todos modos estrabismo@speedy.com.ar sigue siendo la dirección de mail para enviar los casos y consultas y todo lo referente a la Leop. Cordialmente,

Dr. Julio Prieto-Díaz Dra. Pilar Merino Dr. Carlos Laria

Sección I Casos nuevos para comentar en la próxima Leop (Leop Vol III # VIII)

Enviar los comentarios antes del 20 de Julio para dar tiempo a conformar la Leop de Agosto

La Dra. D. Fernández Agrafojo de España envía los datos clínicos de este paciente para ser analizados y eventualmente comentados. Caso #1 LEOP Vol III #VII

Dra. D. Fernández Agrafojo

Paciente de 33 años (caso # 1, Leop VI) acude a consulta en junio del año 2011. Quiere operarse de estrabismo por motivos principalmente estéticos. Explica puntualmente diplopia en situaciones de cansancio. Historia ocular: Intervenido de estrabismo en dos ocasiones (6 años y 26 años de edad). En ambas ocasiones, explica el paciente, de exotropía. A la exploración presentaba: Estado refractivo: OD +0.75-1.00x180º (AV 1) AV cc (VP) OD 1 OI +1.50-1.25x15º (AV 0.5) OI 0.6 Lámpara de hendidura: Aparente intervención sobre RM OD, RM OI y RL OI.- Fondo de ojo y PIO dentro de la normalidad en ambos ojos. Cover test VL/VP sc/cc: XT OI / HT OI . El valor refractivo no influye en el ángulo de desviación, tanto en visión lejana como en visión próxima. Test esteropsis Titmus: negativo. Sinoptóforo sc /cc: Figura 1 Versiones / motilidad: Figura 2 Ojo derecho dominante. OI : XT e HT del ojo izquierdo. Limitación de adducción del OI, principalmente en supradextroversión. Hiperfunción del RSOI, principalmente en supralevoversión. Sinoptóforo sc/cc PSM 44XTI 42XTI 38XTI 6 HTI 6 HTI 6 HTI PPM 42XTI 42XTI 38XTI 3 HTI 4 HTI 4 HTI PIM 42XTI 42XTI 38XTI 4 HTI 4 HTI 4 HTI Figura 1 Caso 1

Figura 2 Preoperatorio caso 1

Regla prismática (VP sc/cc): PPM 42 XTI / 4 HTI (Figura 2) Cirugía : Se realizò cirugía de estrabismo el día 25.10.2011. Protocolo: Recto medio izquierdo estaba a 8 mm del limbo, Que aconsejan hacer con este paciente que fue, como comentáramos, reoperado. (el comentario incluye tan solo al RM OI) Saludos, Dra. D. Fernandez- Agrafojo, España (adelantamos a 4 mm del limbo). Recto medio derecho (resección de 5 mm y adelantamiento a 4 mm de limbo). Al mes de la cirugía presentaba: Versiones: Disminución de la XTI, menor limitación de adducción del ojo izquierdo. Se mantiene la hiperfunción del RS OI. Figura 3 Al mes de cirugía el Sinoptóforo Postoperatorio mostraba (Figura 4); sc/cc: 8XTI / 3HTI (PPM). El estado estético del estrabismo había mejorado mucho. A los 4 meses de la cirugía presentaba:

Figura 3 Caso 1 Y las medidas al sinoptóforo eran: Figura 4 caso 1 Sinoptóforo sc/cc: PSM 14XTI 12XTI 10XTI 4HTI 4HTI 6HTI PMM 14XTI 12XTI 10XTI 4HTI 4HTI 6HTI PIM 12XTI 12XTI 10XTI 4HTI HTI 6HTI

Estéticamente el paciente está muy satisfecho. Creen Uds. Que debiera reoperase; el RS OI y algún otro músculo? Cordiales saludos, Dra. D. Fernandez-Agrafojo, España

Fernanda Krieger de Sâo Paulo, Brasil, nos envía un caso Clínico-quirúrgico de actualidad para ser comentado.

Caso #2 Leop Vol III # VII

Dra Fernanda Krieguer

Se trata de un varón de 7 años de edad. Con una Et desde los 6 meses de edad. antecedentes pessoais y AF: nada digno de nota. Motilidad extrínseca: Cover: esotropia con DVD descompensada. FB (fijación FB (fijación binocular): FOD. PrC FOD = FOI: ET 40 ; DVD 12 ; p/l e p/p prisma y cover, fijacion ojo derecho , fijacion ojo izquierdo, para lejos y para cerca. Versiones: hiperfunción AO OI +++; OS 1 AO.. Motilidad extrínseca Et 40 Et 40 Et 40 Et 40 E/D> FOD DVD12 D/E > FOE Et 55 Figura 1 Leop 7 Caso 2 +3 +3 Versiones -1 -1 -1 Figura 2 Las hipofunciones de los OS (AO-1 ) Del dibujo 2 parecieran no coincidir con lo que se observa en las fotos (3). Valen las del gráfico 2; el niño dio mucho trabajo para sacar las imágenes y esas posiciones de los OS en las fotos son engañosas.

Pre-operatorio

Figura # 3 Leop 7 Caso 2 Cirugía: : Retroceso RMI 5mm y Resección RLI 7mm. Transposición anterior nasal OI . AO : Póst operatório : En el primer post: XT 40 OI -- Limitación aducción - 4 OI

Figura # 4 Figura # 5 caso 2 Nueva cirugía 6 dias luego de la primera: TDP: aducción: negativo RMI a 9,5mm del limbo= Avanzamiento a inserción original. A los 15 días : igual Et

TAOI nasal Figura # 6 Caso 2

Fig. 7 Fig. 8

Figura. 9

Figura 10 caso 3 Stager in 2003 said position was attributed to

occurs only with the enhanced ANT technique or if it may also occur with the

far has not caused an XT shift in the .

Qué opinan de este procedimiento? Espero comentarios de quienes tienen experiencia con esta operación. Fernanda

La Dra. Graciela Gimeno de Bahía Blanca, y el Dr. Julio Prieto-Díaz de La Plata nos envían un caso ideal para que haya muchos comentarios. Caso # 3 LEOP Vol III # VII

Dra Graciela Gimeno Dr. Julio Prieto-Díaz Paciente María Elena L. Fue examinada por el Dr. Julio Prieto-Díaz a los 3 años de edad por una esotropía de OI; prescribiéndosele anteojos y oclusión alternada OD/OI 3X1. Como no vino más a la consulta no sabemos qué evolución tuvo. Migrañosa estudiada y tratada por Siqiatra con buenos resultados Ahora concurre a ver a la Dra. Gimeno porque desea que la operen de su estrabismo. Tiene 23 años de edad. El OD es el fijador aunque eventualmente alterna. Esotropía con oblicuos normales, Et 25 - 30 con hipertropia (HT) de 15 de OI en PP que aumenta en abducción y disminuye en aducción. Existe tortícolis con inclinación de la cabeza hacia la izquierda. Bielschowsky en ambas inclinaciones de la cabeza resulta ser asimétrico, hipertropía mayor de OI seguramente debida a la Ht OI de 15 en PP; además, en las fotos los ojos no adoptan una rigurosa posición primaria a las inclinaciones de la cabeza. Se analiza un plan quirúrgico y se opera dos días después de esta consulta. Por lo que esperamos poder ver el resultado.

Figura 1 Figura 2 Figura 3 del caso 5

Figura 4 Figura 5 Figura 6 del caso 5

Figura 7 Figura 8 Figura 9 Et 30 con Dv- 15 t

Fig.10 Fig.11 Fig.12

Figuras 13 y 14 Nos interesa conocer qué piensan de este caso, y principalmente que le hubieran operado. Cariños, Dra. Graciela Gimeno y Dr. Julio Prieto-Díaz Comentarios Es llamativo que en las Figuras 6, 9 y 12 OI abduzca bien al fijar OD Mientras que como se ve en figura 1 y 14 apenas sobrepasan la línea media hacia abducción el OI se eleva. También es notorio que en la prueba de Bielschowsky (Figura 3) y en otras circunstancias de mirada a derecha (OI fijador) el OD ahora no fijador), parece mostrar (ver Figura 7) una hipotropia mínima ( Dv- más DVD muy asimétrica?). Mientras que fijando con OI (Figuras 3 y 7) el OI se desplaza a la esotropía.

Creemos que este caso da mucho para pensar y opinar, Cuando vimos la fotos Cariños de Graciela y Julio Sección II Comentarios sobre los casos presentados en Leops anteriores Caso #1 LEOP Vol III # 6 Enviado por la Dra. Pilar Gómez de Liaño Paciente (57 años) con diplopía de 2 meses de evolución por accidente de tráfico. Operado de fractura

según informe. Sigue con diplopía e insensibilidad malar. Visión AO 1. Tortícolis cara a derecha y mentón arriba. En OI Xt e hipotropía con severa limitación de la elevación. La diplopia era era máxima en elevación y mínima o nula en la depresión. Las pantallas de Lancaster erá típica de parálisis de elevación en OI mayor en abducción y menor en add. El CT con era - Xt - Xt y en mirada abajo - . Como no habían pasado 3 meses del accidente, fue inyectado TBA 2 veces en RLOI y RIOI (5 UI ) El resultado fue ineficaz

Figura 1 Post Botox OI. RI y RL A los 5 meses se decidió operarlo. Bajo an. tópica a la elevación; TDP: OI positivo +++; OD +. Desapareció el tortícolis pero persistía diplopía en elevación. A los 45 días recidivó. La desviación actual es en mirada arriba - - Comentarios 1.- Dra. Pilar Merino opinó sobre el Caso #1 LEOP Vol III # 6 Le haría la misma cantidad de retroceso de RM y RL en OI (7 mm), para mejorar el enoftalmos y el down-shoot, aunque no vamos a mejorar la abducción. Si realizamos un debilitamiento amplio a nivel ecuatorial y simétrico de los rectos horizontales no se provocará desviación probablemente en PPM y disminuirá el dolor al disminuir la co-contracción. Sin embargo hay que avisar que el resultado no será perfecto. Saludos, Pilar

2.- La Dra Fernanda Krieger comentó el Caso #1 LEOP Vol III # 6 Creo que el caso fue bien conducido. Desgraciadamente eso ocurre, y hace parte de nuestra rutina. En este momento no le haría nada. No me parece que va a mejorar, pero esperaría un poco más para reintervenir y le solicitaría un examen de imagen de las orbitas mientras espero. Si no hay nuevos datos, probablemente le haría un retroceso del recto lateral. Respecto a la desviación vertical, incrementaría 1 o 2 mm en el retroceso del recto inferior. Fernanda

3.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el Caso #1 LEOP Vol III # 6 Creo que en este caso, se debió pensar mas en el oblicuo inferior izq. y en el recto inferior, esto por la posición compensadora de la cabeza y la elevación del OI, recordemos que hay un punto en que la vaina muscular de estos se tocan. Es posible que ambos músculos estén pinzados por la fractura de la órbita. ¿se produjo una fibrosis importante a este nivel?. No creo que la toxina botulinica tenga efecto, ya que no creo que estos músculos estén hiperfuncionando, sino que se trate de un problema restrictivo, por algo mecánico. Creo que seria prudente, revisar el área de la fractura nuevamente y tratar de ver si hay fibrosis en elárea, retirarla, sino hay, debilitaría mas el recto inferior. Saludos, Ramón Escaño.

4.- El Dr. Julio Prieto-Díaz comentó el Caso #1 LEOP Vol III # 6 Es indudable que luego de conocer los antecedentes sobre lo ocurrido al paciente, observar el tortícolis, así como las versiones activas, surge la indicación de realizar en OI el test de ducción pasiva vertical. El TDP para la elevación del OI duraNte la operación tópica fue positiva +++, y leve TDP+ en elevación en aducción por lo que le indicaba debilitar en RI OI La limitación de la elevación con agrandamiento de la hendidura palpebral ya nos lleva a pensar que existe una restricción en la elevación del OI. Si al intentar elevar al ojo con una pinza intentamos hundirlo en la órbita y comprobamos que el ojo sube algo más estamos ante otro elemento que nos indica con más precisión, restricción inferior. El ojo sube menos en ligera abducción que es la línea de acción del RI. Durante la operación La autora de este interesante caso, que se presta a un cambio positivo de ideas, confirma que en el intraoperatorio el TDP era aún positivo; como lo fue al operarlo la primera vez. Aconsejaría una TAC lateral realizada por un experto que nos pueda mostrar el recorrido del RI. Si se confirma que aún hay enclavamiento de parte del RI en el piso de la orbita, ahí dirigiría ante todo la cirugía. Las restricciones no se curan con retroceso o resecciones de los MEO, se solucionan solucionando, valga la redundancia, la restricción. Dr. Julio. 5.- La Dra. Begonia Andériz comenta el Caso #1 LEOP Vol III # 6

Paciente intervenido de fractura de suelo de la órbita izquierda que acude por diplopía binocular que compensa en PP con cara girada hacia la derecha y mentón elevado MOE: OD normales OI limitación leve de la aducción y severa de la elevación RMN: no atrapamiento de RI en el suelo de la órbita En este caso, yo me plantearía como un éxito de tratamiento, la eliminación del tortícolis en PP y no inducir diplopía en infraversión. Como podemos observar, después de la cirugía que ha realizado Pilar, el tortícolis ha mejorado mucho, pero en el Hess-Lancaster postoperatorio

(además de la limitación de la elevación), persiste la leve limitación de la aducción en el OI. Por ello, antes de intentar nueva cirugía sobre el RL del OI, para compensar el tortícolis horizontal recidivado, realizaría TAC y RMN orbitaria, para descartar un atrapamiento del RM en la pared orbitaria nasal. En cuando el leve tortícolis vertical residual, si fuera muy molesto, se podría intentar compensar con un pequeño retroceso del RS del OD. Begonia. 6.- El Dr Carlos Laria comenta el caso #1 Leop Vol III # 6 En este Caso la actuación creo que ha sido la correcta. Inicialmente el planteamiento con toxina es a mi juicio lo indicado, por el poco tiempo desde el accidente, lo cual posibilita darle un tiempo de recuperación y aliviar los síntomas. Dado el poco efecto obtenido, la indicación pasa por el test de ducciones previo a la cirugía, que reveló positividad para el recto inferior, por lo cual es correcto el debilitamiento del r inferior hasta su negativización y sin incurrir en el riesgo de hipercorregirlo. Ahora lo que predomina es un componente de exotropia, con un tortícolis compensador horizontal. Posiblemente y si asumimos que no existe daño en la pared orbitaria lateral y las ducciones pasivas horizontales eran negativas, hay que asumir una cierta paresia posttraumática, del RM, por lo cual podríamos o bien reproducir la toxina en el recto lateral dado que en la posición primaria e infraversión no es muy marcada la desviación, pudiendo conseguir en dichas posiciones un buen resultado y pagando el precio de posiblemente quede una V residual, o bien intentar debilitar el recto lateral. Posiblemente me inclinaría por repetir la toxina en el recto lateral y valorar resultados a más largo plazo, pues si la desviación se acrecienta, a lo mejor sería conveniente actuar sobre ambos rectos laterales con un desplazamiento superior de las inserciones para intentar compensar la V. Saludos a todos. Carlos Laria Caso #2 Leop Vol III # 6 enviado por las Dras. Delfina Ortiz, Chisell Astacio y Carla Rodriguez de República Dominicana Dra. Delfina Ortiz

Enviaron un caso con esotropía del lactante de 40 comitante. Tenía hiperfunción severa de OI AO. Le realizamos retroceso de AORM 5 mm y miectomía de OI AO. Siete meses después de la cirugía, encontramos al examen: PPM: Xt 30 ; e hipertropia derecha de 10 . Hiperfunción moderada de OI AO.

           

                                                                              Figura 1 Postop. Varios meses

Pensamos operarlo nuevamente: anteroinsertar el RM OD para mejorar la Xt. ver OI en AO en busca de posibles adherencias, si existen y liberarlas, si no existen, pensamos realizar un retroceso del RS OD. ¿Qué opinan del caso y cual seria su manejo? Cariños Delfina 1 .- La Dra Fernanda Krieger comentó el Caso #2 Leop Vol III # 6 En general en las exotropias consecutivas donde se ha hecho retroceso de los RM, prefiero tocar los RL siempre que no haya limitación de la aducción o/y ambliopia importante. Mirando las fotos después de la cirugía, parece (o no??) que hay un discreto aumento de la hendidura palpebral en levoversión, con discreta limitación de la aducción de OD. Por supuesto, pienso que hay que investigar el RM OD. En infraversión parece haber divergencia, lo que no está de acuerdo a una hiperfunción de los OI. Además, la hiperfunción estaba bien corregida en el post operatorio inmediato y con el paso del tiempo fue se poniendo en evidencia. Si hubiera fibras remanentes, en el post inmediato ya habría signos de la hiperfunción del OI. A pesar de lo expuesto, creo que los oblicuos deben ser investigados. Si la cirugía en el RM es suficiente para corregir la desviación horizontal, le haría un retroceso pequeño en el RS para la hipertropia. Si para la corrección de la XT es necesario tocar en el RL además del RM, intentaría una transposición vertical de las inserciones de los rectos horizontales para la corrección de la HT OD. Fernanda 2.- Comentarios de Pilar Merino sobre el caso Caso #2 Leop Vol III # 6 Este caso de Et con hiperfunción de OI, y DVD descompensada ha tenido una exotropía consecutiva a la cirugía de estrabismo. Posiblemente en el mal resultado ha influido la ambliopía severa que presentaba en OD. Yo hubiera realizado tratamiento de la ambliopía agresivo previo a la operación del estrabismo, porque con 4 años todavía podemos recuperar la visión de ese ojo. También hubiera dado anteojos por la hipermetropía que aunque sea leve puede disminuir el ángulo de desviación y luego calcular la cantidad de cirugía, la ambliopía puede ser un factor de mal pronóstico. . Trataría primero la ambliopía, si no hay limitación de las ducciones debilitaría los RL, uno o 2 dependiendo de que exista o no DHD, haría revisión de las miectomías previas y haría una anteroposición de los OI. La retroinserción unilateral de RS puede estar indicada en las DVD muy asimétricas, y en casos con ambliopías profundas irreversibles, que creo no tiene porque ser este caso. Dra. Pilar Merino

3.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el caso Caso #2 Leop Vol III # 6 Distinguida maestra, tomando en cuenta que su OD es ambliope, trabajaría también sólo este ojo, revisaría si el RM quedó desplazado verticalmente en la primera cirugía y también lo reinserto anteriormente. Además vería si el OI fue cortado completamente, si fue así, retro insertar el RS OI.

Un abrazo, Ramón Escaño.

4.- Comentarios de Begonia Andériz sobre el Caso #2 Leop Vol III # 6 Las Dras. Ortiz, Astacio y Rodríguez presentan un paciente con Xt consecutiva de 30 DP + restricción de la elevación en abducción bilateral OI >OD (simulando hiperfunción residual bilateral del oblicuo inferior OD >OI) con HTD de 10 en PP, y sin limitación de la aducción, postcirugía de retroceso de RM con miectomía libre de los oblicuos inferiores en AO. Mi propuesta sería: 1) Para tratar la XT, el retroceso de 6 mm en el RL de AO 2) Para corregir la limitación de la elevación en abducción bilateral mayor en el OI, explorar el cuadrante temporal inferior en AO, para observar que ha pasado con los oblicuos inferiores (eliminar aden AO) y según lo encontrado asociaría un retroceso bilateral de los RI mayor en el OI. Begonia

5.- El Dr Carlos Laria comenta el caso #2 Leop Vol III # 6

Coincido con las compañeras que el planteamiento inicial sería revisar el recto medio derecho por posible deslizamiento, si bien podría ser útil valorar previamente las ducciones, así como las posibles incomitancias de fijación, pues si tenemos un deslizamiento del recto medio del ojo derecho, la exotropia será mayor al fijar con el od que al fijar con el oi, lo cual puede orientarnos sobre el posible músculo deslizado. Çasi mismo creo que también sería conveniente la revisión de los oblicuos intervenidos pues es posible que algún proceso adherencial al recto inferior del o menor del ojo izquierdo pueda condicionar por efecto inervacional esa hipertropia. Yo en estos casos prefiero hacer una técnica de Elliot inicialmente, antes que una miectomía, la cual la reservo para casos más severos, pues siempre es más fácil localizar el músculo en caso de que sea necesario y evita las adherencias imprevisibles. Saludos a todos, Carlos Laria

Caso #3 LEOP Vol III # 6 enviado por la Dra Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina. Niña de 3 años de edad con ET congénita de 60 (Krimsky) , DVD e hiperfunción severa y asimétrica de los OD ++; OI+++ (Figura 1). Alternancia expontánea, siendo leve hipermétrope. Muy inquieta en la cual fue Sana; Ecepto el estrabismo el examen ocular era normal.

Caso 3. Figura 1. Diferentes imágenes mostrando las características de la desviación Cómo solucionarían este caso?. Saludos, Graciela

1.- Comentarios de la Dra. Pilar Merino sobre el caso enviado para su consideración por la Dra. Graciela Gimeno (Leop Vol III # VI caso # 3) Sí, me parece por las fotos una DVD con hiperfunción de OI, patologías muy frecuentemente asociadas con la ET congénita. Creo que la solución de este caso es claramente quirúrgica de todos los factores, realizando amplia recesión de los RM, y APOI. Dra. Pilar Merino 2.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el caso enviado por la Dra Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina (Leop Vol III # VI caso # 3) Dra. Graciela Gimeno: Hola, así como usted lo plantea y viendo las fotos, yo diría que se trata de una endotropia congénita de 60 e hiperfunción de los OI en A/O; propongo corregir la desviación horizontal, retroinsertando AO RM y resección del recto lateral OI, con APOI AO. Si existe la DVD descompensada, con este trabajo hecho a los oblicuos, quedará corregida, si persiste la DVD luego de la cirugía, planificar en un segundo procedimiento la retro inserción del RS de A/O. Saludos, Ramón Escaño.

3.- Comentarios de Begonia Andériz sobre el caso enviado por la Dra Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina (Leop Vol III # VI caso # 3) En esta niña me parece aceptable la medida de la desviación horizontal con el Krimsky y las fotos de las posiciones diagnósticas de la mirada. Yo, realizaría un retroceso de 6,5 mm en el RM + un retroceso con anteriorización del oblicuo inferior (técnica Elliot-Nankin) en AO. Un abrazo para todos, de Begoña Andériz

4.- La Dra. Fernanda Krieger comentó el caso 3 enviado por la Dra Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina (Leop Vol III # VI caso # 3) En chicos que no colaboran no siempre es fácil hacer distinción entre una hiperfunción de los oblicuos asociada o no a DVD. La hiperfunción primaria de los oblicuos no causa desviación vertical en la PPM, como se nota en las fotos de esta paciente. Esta desviación es debida a la DVD. Podemos notar que cuando la niña fija con ojo izquierdo, la desviación vertical es notablemente mayor que cuando fija con ojo derecho, caracterizando una asimetría importante de la DVD.

En una de las fotos, donde paciente mira un poco en levoversión con el ojo derecho, la hipertropia izquierda es grande, entonces la DVD prevalece sobre la hiperfunción de los oblicuos inferiores. Si todavía hay dudas, el test con los filtros rojos y la observación de los ojos bajo oclusión ayudan en el diagnóstico. Además, en lateroversión forzada observar la posición de uno y otro ojo. Le haría para la desviación horizontal retroceso de los rectos medios de 6mm con resección del recto lateral derecho de 7mm. Y para la DVD con hiperfunción de los oblicuos inferiores una transposición anterior de estos músculos, reinsertándolos al lado temporal del recto inferior pero 1m más anterior en ojo izquierdo. Fernanda

5.- Dr Carlos Laria comenta el caso #3 Leop Vol III # 6 En estos casos inicialmente pondría la graduación correcta ciclopléjica,pues vamos a necesitarla y pudiera en cierta medida cambiar el ángulo de desviación horizontal. Una vez medida la desviación con sus gafas, mi planteamiento si se mantiene esa desviación sería un amplio retroceso de ambos rectos medios 6-7 mm y una técnica de debilitamiento de ambos oblicuos según Elliot, dejando el oblicuo inferior a no más de 1 mm detrás de la inserción del recto inferior a nivel temporal y menos de 2 mm lateral, para evitar anitlevaciones. Es posible que tengamos una DVD asociada, pues las fotos no permiten valorarlo, para lo cual sería fundamental observar la elevación en abducción del ojo izquierdo cuando el fijador es el ojo derecho (eso podemos verlo claramente con el oclusor translúcido y puede oritentarnos si la niña colabora medianamente). Saludos a todos. Carlos Laria. Comentarios sobre el caso clínico-quirúrgico enviado para su consideración por la Dra. Begonia Andériz de Mallorca, España. Leop Vol III # VI caso # 4. Paciente de 7 años afectado de síndrome de Duane en el ojo izquierdo. Tiene dolor ocular izquierdo en las versiones laterales, sobre todo al intentar realizar la levoversión. AV 1/1. Enoftalmos izquierdo. .- Ortotropia en PP (Figura 1.caso 4) (mínimo tortícolis), con binocularedad normal de lejos y cerca.

Figura 1

MOE (Fotos): OD normal: OI up & down-shoot en OI en mirada a la derecha ( aducción) y limitación completa de la abducción OI.  

                                                                             

     

           

Figura 2.caso 4

1.- Comentários de la Dra. Pilar Merino sobre el caso clínico-quirúrgico enviado para su consideración por la Dra. Begonia Andériz (Leop Vol III # VI caso # 4) Le haría la misma cantidad de retroceso de RM y RL en OI (7 mm), para mejorar el enoftalmos y el down-shoot, aunque no vamos a mejorar la abducción. Si realizamos un debilitamiento amplio a nivel ecuatorial y simétrico de los rectos horizontales no se provocará desviación probablemente en PPM y disminuirá el dolor al disminuir la co-contracción. Sin embargo hay que avisar que el resultado no será perfecto. Pilar

2.- Comentários de la Dra. Fernanda Krieger sobre el caso clínico-quirúrgico enviado para su consideración por la Dra. Begonia Andériz (Leop Vol III # VI caso # 4) Es fundamental que esta paciente sea bien orientada sobre las limitaciones de la cirugía y que no hay solución que contemple todos los aspectos de su cuadro. La limitación de la aducción se debe a la contracción anómala del recto lateral, y por eso debe mejorar algo con el retroceso de este músculo. Así, la aducción no quedará tan perjudicada con el retroceso del recto medio, que además no debe ser grande. Con binocularidad normal la paciente debería tener diplopía en las lateroversiones, por lo tanto hay supresión en dextro y levoversión, hecho que la protegerá en el post operatório de presentar diplopía en las lateroversiones. Una posibilidad es la cirugía bajo anestesia tópica o reajustable en el recto lateral si hay colaboración. Si no hay esta posibilidad, creo que los valores de retroceso serian de alrededor de 4mm y 7mm en los rectos medio y lateral. 3.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el caso (Leop Vol III # VI caso # 4) enviado por la Dra Begonia Anderiz Hola, con todo respeto, me inclino a pensar en un Duane tipo I, en la foto # 4, se observa dawn-shoot en la aducción y ésta se conserva levemente; cuando vemos la foto #6 se nota una importante limitación o ausencia de la abd. Ya, con la presencia de tortícolis (aunque sea mínima), los disparos verticales y el dolor ocular yo realizaría una bifurcación de los rectos horizontales del OI, sin retrocederlos. Saludos, Ramón Escaño.

4.- Dr Carlos Laria comenta el caso #4 Leop Vol III # 6 En este caso yo sería cauto antes de platear una intervención. Realmente tenemos un Duane que no presenta tortícolis e incluso que tiene muy buena ninocularidad según nos refieren. Cualquier planteamiento podría afectar estos parámetros, además de que la estética es bastante aceptable. Yo no plantearía inicialmente tratamiento quirúrgico o como mucho podría plantearme el efecto de un splyt en los rectos laterales sin compensar con retroceso para que lo que por un lado debilito por el splyt, por otro lado refuerzo por el pequeño adelantamiento que supone, para intentar no modificar las posiciones horizontales y en todo caso mejorar el componente de down-shoot. De todas formas reitero que sería muy cauto en este caso por los posibles efectos que pudiera tener en un paciente con estereopsis y sin tortícolis y en ortotropia, y desde luego se lo explicaría muy claramente a la familia antes de intervenirlo. Saludos. Carlos Laria.

Casos Anteriores

Volvemos para atrás a la Leop Vol III # V; para leer las conclusiones finales realizadas por la Dra. Pilar Merino sobre su caso (LEOP Vol III # V caso #1) La paciente fue de nuevo remitida al neurólogo: No se ha encontrado patología orgánica y el neurólogo le ha dado el alta y la envió al psiquiatra que mantuvo el tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos. Se diagnosticó de patología del reflejo de cerca: que puede ser de causa funcional (mucho más frecuente) u orgánica (menos frecuente). Espasmo de convergencia Miosis Espasmo de acomodación Revisando la literatura encontré algunos trabajos que indicaban tratamiento con inyecciones repetidas de toxina botulínica, una media de 4 inyecciones por paciente hasta un máximo de 12 ( Strabismus, 2009, 17: 49-51) ya que los autores piensan que se trata de una distonía. Las inyecciones deben ser administradas de forma repetida y bilateral. Algunos de estos casos habían sido previamente intervenidos quirúrgicamente con retroinserción de rectos medios sin resultado. Nosotros indicamos en este caso Tratamiento con Botox en 2 ocasiones 2,5U.I. en RM OI que no obtuvo ningún efecto y a los 15 días 5 U.I. en RM de OI y 2,5 en RM de OD La paciente tuvo una exotropía secundaria con paresia de RRMM Finalmente quedó muy contenta con el resultado ya que se eliminó la cefalea, y los mareos, y ya era capaz de ver bien con su corrección óptica. Tenía que llevar oclusiones alternas para estar cómoda pero se encontraba satisfecha. Antes de las toxinas no estaba cómoda con las gafas, ni siquiera tapando un ojo. La miosis también despareció, así como la seudomiopía. Pero a los 4 meses vuelve a tener espasmos de convergencia, con miosis a pesar de la exotropía y sufre de nuevo de mareos, y disminución de AV, por lo que nos pareció conveniente reinyectar toxina botulínica. Pilar Merino.

Gracias Pilar por haber seguido con ese caso en el cual es indudable, por tu proceder, que te habían quedado algunas dudas; has dado un ejemplo y te lo agradecemos los 612 Leopinos, como nos llama Pilar G.de L. Julio

Sección III. Informes

Manejo y aplicaciones de la videooculografia 3d. Dr. Carlos Laria Ochaita. Oftalmar Hospital Medimar internacional; Alicante. España El estudio de los movimientos oculares ha sido analizado desde hace siglos por multitud de técnicas y fórmulas matemáticas, muchas de ellas basadas en análisis clínicos y otras en estudios teóricos. A lo largo de la historia se han desarrollado distintos sistemas buscando el registro de los movimientos oculares(1) en los ejes horizontales y verticales, tales como la EOG y otras técnicas fotoeléctricas, pero las cuales se ven limitadas por su exactitud (alrededor de 2º para la EOG y de 0,25º para técnicas fotoeléctricas) y en ocasiones por los ejes de medida. El desarrollo de la imagen fotográfica como técnica para el registro de los movimientos oculares, ha supuesto un importante avance científico. El inicio de los sistemas de registro mediante pequeñas cámaras de alta resolución para el registro de la motilidad ocular comenzó en base a los movimientos horizontales y verticales (2D)(2), con una exactitud entre 0,1 y 0,5º. Pero lo realmente importante en los últimos años ha sido el desarrollo de técnicas que permitan el registro de los movimientos oculares no sólo en los desplazamientos horizontales y verticales, sino también considerando los movimientos torsionales(3-7), en decir el registro en 3D. Inicialmente éstas técnicas fueron semi-invasivas mediante sistemas de anillos vinculados a lentes de contacto, cuyo costo y complejidad de manejo las hacía poco accesibles y limitó su empleo(8-12). De aquí surgió la idea de plantear técnicas de videooculografía no invasivas que permitiesen el registro en 3D de los movimientos oculares(2,13-32), y así desde 1989 hasta 1991 en la Universidad de Berlín, comenzaron a diseñarse prototipos, que posteriormente en 1991 permitieron la Fundación de SensoMotoric Instruments empresa con la finalidad del desarrollo de estas técnicas y consiguiendo el diseño de un sistema llamado 3D-VOG y que ha seguido distintas versiones hasta su última 5ª versión, en la cual basaremos nuestros análisis

2 1

3 Figura 1 y 2: equipo. Figura 3 Gráfico La técnica de registro de VOG-3D consiste fundamentalmente en lo siguientes pasos básicos: Ajuste de la máscara VOG-3D.- Se coloca la máscara delante de los ojos del paciente, mediante cintas elásticas que posibiliten una fijación lo suficientemente firme para evitar los desplazamientos del equipo.

Figuras 4 y 5 Centrado de las imágenes.- Se centran en sentido horizontal y vertical las imágenes de AO y del iris monocularmente. Calibración del sistema.- Consiste en establecer los parámetros que van a servir para registrar las desviaciones en sentido horizontal y vertical de los movimientos oculares. Para ello el sistema de registro puede hacerse mediante un sistema automático de registro mediante el empleo de un proyector que permite establecer los movimientos oculares en base a distintos patrones de imágenes, o bien de forma manual mediante el registro de las posiciones de los ojos vinculadas a unas coordenadas de puntos situados a una determinada distancia (en correlación con la distancia a la que se sitúa el paciente con el

equipo). . El paciente en este caso y tras haber establecido una distancia determinada a la que se realizarán las mediciones, y la cual condicionará el establecimiento de la separación de los puntos diana situados en la pared, efectuará la mirada a dichos puntos de forma sucesiva, registrándose dichas desviaciones en ambos ojos que nos servirán como patrón estándar para luego referenciar las desviaciones oculares. Figura 6

Figura 6 calibración del sistema

Establecimiento del patrón de referencia.- Consiste en el registro de una imagen fotográfica del patrón del iris de cada ojo, en base al cual posteriormente podremos analizar los movimientos torsionales.

Figura 7 Estudios torsionales.- Una vez registrados los parámetros que pudiéramos considerar estandares en cuanto a la desviación ocular, seguidamente podremos realizar cualquier tipo de movimiento ocular obteniendo de forma dinámica el registro de los movimientos que ocurran en ambos ojos, en cualquiera de los tres ejes. Figura 8.

Debemos considerar una serie de aspectos fundamentales a la hora de realizar estas pruebas: a) Ajustar perfectamente la máscara para evitar desplazamientos y medidas erróneas. b) Evitar movimientos de la cabeza al realizar los distintos test. c) No retirar la máscara entre los distintos test, ni realizar reajustes sin nuevas calibraciones. d) Tener en cuenta que las desviaciones se registraran en base a las calibraciones previas, por lo que cualquier factor que modifique la calibración, dará errores. e) Realizar registros de calibración y de referencia de forma monocular cuando estemos tratando con estrabismos. Mantener una cuidadosa limpieza del equipo y los prismas que sirven para enfocar la imagen en las cámaras.

Aplicaciones prácticas de la videooculografía-3D. El empleo de la videooculografía en el análisis de la motilidad ocular es importante , sobre todo por el análisis cicloductor. Nos brinda una serie de registros en distintos pacientes con estrabismos diferentes casos de diplopia, tortícolis, estrabismos disociados, parálisis musculares, esotropias esenciales,

Análisis de la Diplopia.- Paciente con diplopia vertical en levo/dextroversión; Como podemos ver se evidencia una hipertropia del OD en dextroversión e hipertropia del OI en levoversión, la cual no se evidenciaba en posición primaria y que sumado a la dificultad de colaboración de la paciente por su edad avanzada y a la valoración de los componentes torsionales y de fijación cruzada, permitió concluir la hiperfunción de ambos OS, muy difícil de analizar por otros medios que permitieran registrar las alteraciones verticales y torsionales que justificaran su diplopia. Figura 9

Figura 9, 10 y 11

Análisis del Tortícolis.- Paciente con parálisis del OS OI.- La VOG-3D nos permite no sólo registrar los movimientos oculares en los tres ejes, sino que a su vez posibilita dicho análisis de una forma conjunta a los movimientos de la cabeza, por lo que es útil para analizar el tortícolis y en este caso el Test de Bielschowsky,

Figuras 12, 13, 14, 15 y 16 explicación en el texto

Análisis de los estrabismos; Endotropia alternante.- Figuras 17 y 18 Presentamos el caso de una endotropia con igual grado de desviación fijando el ojo derecho (12,9º) que fijando el ojo izquierdo (12,9º), no evidenciándose desviación secundaria y por tanto no sugiriendo la presencia de una parálisis muscular, sino de una endotropia esencial.

Figuras 17 y 18

Análisis de la Divergencia Vertical Disociada. Paciente con DVD

asimétrica: Presentamos el caso de una Esotropia congénita, asociada a

DVD asimétrica, de 16º en OD y de 4º en OI Figuras 19, 20

Parálisis musculares:caso con paresia del VI N OD. En un caso de

paresia del VI evidenciando como la Et en levoversión es mucho menor

(8º) que la de dextroversión (58,4º), donde demanda la acción del RL

inervado por el VI par derecho.

*

Figuras 24. Análisis del Nistagmus

), que se refiere a los movimientos lentos hacia delante que realiza una persona cuando se adormece sentada(33). Según definió Kestembaum(34)

definiciones más extensas fue la otorgada por Goddé-Jolly y Larmande(35) que

caracterizado por una sucesión rítmica, más o menos regular, de movimientos conjugados, cambiando alternadamente de sentido, movimientos pendulares o difásicos, espontáneos o provocados, normales o patológicos, habitualmente sincrónicos y congruentes, inconscientes, casi siempre involuntarios y que no perturban los movimientos normales de los ojos. Se trata de un trastorno de la estática ocular, caracterizado por la estimulación o por la alteración de uno de

Existen muchas formas de clasificar los nistagmus(33); Según la velocidad de las fases Según la forma de ap

espontáneo: Aparecen en ausencia de cualquier maniobra que lo provoque. Son patológicos. Según su frecuencia: Por el número de oscilaciones por unidad de tiempo. Si usamos el segundo, la unidad es el Hertz (una oscilación/segundo). Es más adecuado emplear el minuto para evitar pequeñas oscilaciones de frecuencia temporales. Normalmente se situan entre 100 y 300 oscilaciones/minuto.Según la dirección y el sentido: Puede ser horizontal, vertical, rotatorio o retractorio y combinación de ellos. Para detectarlos, a veces es suficiente la simple observación, pero disponemos de distintas técnicas, como: Métodos electrofisiológicos; Electrooculografía (EOG).- Nos permite registrar la frecuencia, amplitud y la velocidad relativa de ambas fases del nistagmus, pero

su limitación más importante es que no permite el registro de los movimientos rotatorios. Métodos ópticos.- Permiten el registro de los movimientos no solo horizontales y verticales, sino también los rotatorios. Dentro de éstos se incluiría la videooculografía(16.36-37). El sistema VOG-3D nos permite el registro como nistagmograma, discriminando para cada ojo independientemente y en las distintas posiciones de la mirada, los siguientes componentes(1): Dirección de los beats; velocidad media de la fase lenta; máxima velocidad de la fase lenta y momento en que ocurre; número de beats y frecuencia de los beats. De esta forma podremos establecer aspectos fundamentales a la hora de decidir una intervención quirúrgica, como son: Discriminar preponderancia de los componentes horizontales, verticales o torsionales. Existencia de posiciones de bloqueo que nos hagan adoptar tortícolis compensatorias y que serán esenciales a la hora de la cirugía Congruencia del tortícolis según el ojo fijador. Igualmente es fundamental tras la cirugía para analizar: Disminución del tortícolis en posición primaria. Alteración de la frecuencia y/o velocidad del nistagmus según el tipo de intervención. Seguidamente mostramos el caso de un paciente con nistagmus con bloqueo en levoversión y tortícolis con cara a la derecha: Fijación en levoversión, obsérvese la ausencia de bits (triangulitos) indicativos de nistagmus.

Fijación en dextroversión, obsérvese el aumento de bits (triangulitos) indicativos de nistagmus.

El estudio de los nistagmus es un problema que hasta la fecha no hemos aportado una solución definitiva, probablemente porque no somos capaces de comprender en su totalidad lo intrincado de sus mecanismos, pero con sistemas de videooculografía como el aquí referido podemos comenzar a profundizar en su análisis y posiblemente estemos ante el inicio de una nueva era tanto en el análisis de los nistagmus, como en la estrabología en general. BIBLIOGRAFIA

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Centro Argentino de Estrabismo Fechas de los Próximos Ateneos 20 de Julio Universidad Católica-Institución del interior 24 de Agosto Hospital Gutiérrez-Consultores Oftalmológicos 28 de Septiembre Instituto Prieto Díaz-Hospital Elizalde 26 de Octubre Institución del Interior 23 de Noviembre Fundación Oftalmología Pediátrica . -Hospital Garraham Un cordial saludo La comisión:

Presidente: Dr. Jorge O. Pasquinelli Vicepresidente: Dr. Eduardo Nunez. Tesorero: Alejandro Armesto

N O T E E A R L Y R E G IST R A T I O N DISC O UN T E NDS T H IS W E E K! Take a look

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