lentes de contato.pdf

ÍNDICE

CAPITULO I------------------------------------------4

1- ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CÓRNEA 4

1.1- ANATOMIA DA CÓRNEA -------------------4

FIG.1: CAMADAS DA CÓRNEA----------------4

1.2- FISIOLOGIA CORNEANA----------------- 12 1.3- A CÓRNEA NAS ENFERMIDADES ---- 16

2- PELÍCULA LACRIMAL-----------------------17

2.1- MECANISMO SECRETOR DA PELÍCULA LACRIMAL --------------------------- 18

3 - HISTÓRIA DAS LENTES DE CONTATO--------------------------------------------------------18

3.1- LENTES HIDROFÍLICAS ------------------ 19 3.2 - LENTES RÍGIDAS GÁS PERMEÁVEIS---------------------------------------------------------- 19

3.3- OUTRAS DESCOBERTAS --------------- 19

4- LEGISLAÇÃO DA CONTATOLOGIA ----20

5- ÉTICA DO CONTÁTOLOGO---------------23

6 - CARACTERÍSTICAS IDEAIS DE UM MATERIAL PARA LENTES DE CONTATO24

6.1- REQUISITOS DE BIOCOMPATIBILIDADE PARA OS MATERIAIS DE LENTES DE CONTATO --- 24

7 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS DAS LENTES DE CONTATO ------------------------24

7.1- TRANSPARÊNCIA -------------------------- 24 7.2- DUREZA---------------------------------------- 25 7.3- FORÇA DE TENSÃO ----------------------- 25 7.4- MÓDULO DE ELASTICIDADE----------- 25 7.5- DENSIDADE ---------------------------------- 25 7.6- ÍNDICE DE REFRAÇÃO ------------------- 25 7.7- UMECTABILIDADE ------------------------- 25

8 - PROPRIEDADES DAS LENTES DE CONTATO------------------------------------------25

8.1- CONTEÚDO AQUOSO -------------------- 25 8.2- CARGA IÔNICA ------------------------------ 25 8.3- TRANSMISSÃO DE OXIGÊNIO --------- 25

9 - MATERIAIS PARA LENTES DE CONTATO------------------------------------------27

9.1- POLIMERIZAÇÃO --------------------------- 27 9.2- CARACTERÍSTICAS DAS LENTES RÍGIDAS SEGUNDO O SEU MATERIAL --- 27

9.3- CARACTERÍSTICAS DAS LENTES HIDROFÍLICAS SEGUNDO O SEU MATERIAL -------------------------------------------29

10 - FABRICAÇÃO DE LENTES DE CONTATO------------------------------------------29

10.1- MOLDAGEM---------------------------------29 10.2- TORNEAMENTO ---------------------------30 10.3- CENTRIFUGAÇÃO (SPIN CASTING) 31

11 - FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA SELEÇÃO DE UM PACIENTE PARA A ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO 31

12 - PROVAS E MEDIDAS QUE DEVEM SER INCLUÍDAS NO EXAME PRELIMINAR PARA LENTES DE CONTATO ---------------31

12.1- EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO --------------------------------------------31 12.2 - MEDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA ADAPTAR LENTES DE CONTATO-----------32

13 - CANDIDATOS PARA LENTES DE CONTATO RÍGIDAS GÁS PERMEÁVEIS -35

14- TERMINOLOGIA E CARACTERÍSTICAS DAS LENTES DE CONTATO ----------------- 35

14-1- PARÂMETROS DAS LENTES DE CONTATO -------------------------------------------35

15- ASTIGMATISMO RESIDUAL ------------ 39

16- SELEÇÃO DOS PARÂMETROS DA LENTE DE PROVA - RGP --------------------40

16.1- DIÂMETRO TOTAL DA LENTE :-------40 16.2- PODER DIÓPTRICO DA LENTE POSITIVO-NEGATIVA ---------------------------40 16.3- PODER DIÓPTRICO ----------------------40 16.3- RZOP: CURVA BASE ---------------------40 16.4- ESPESSURA --------------------------------40 16.5- PERMEABILIDADE - MATERIAL DA LENTE-------------------------------------------------41

17- PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ADAPTAÇÃO--------------------------------------41

18- ADAPTAÇÃO DE LENTES ASFÉRICAS--------------------------------------------------------42

19- ADAPTAÇÃO DE LENTES TÓRICAS -42

20- LENTES DE CONTATO DE CURVAS INVERTIDAS --------------------------------------42

21- VERIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS DE LENTES DE CONTATO RÍGIDAS ----------- 42

21.1 ADAPTAÇÃO DA LENTE DE PROVA-43 21.2- REMOÇÃO DA LENTE -------------------46 21.3- HORÁRIO DE USO ------------------------47

Curso de Contatologia

Colégio nacional de Óptica e Optometria

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21.4- VISITAS DE CONTROLE ---------------- 47

22- LENTES HIDROFÍLICAS------------------48

22.1- COLORAÇÕES----------------------------- 49 22.2- ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO HIDROFÍLICAS --------------------- 49

- CURVA BASE -----------------------------------49

- DIÂMETRO DA LENTE -----------------------49

22.3- AVALIAÇÃO DA LENTE EM

BIOMICROSCOPIA ------------------------------- 51 22.4- HORÁRIO DE USO ------------------------ 51 22.5- SINTOMAS DE ADAPTAÇÃO COM LENTES DE CONTATO HIDROFÍLICAS --- 52

23- LENTES HIDROFÍLICAS TÓRICAS----52

23.1- DESENHOS --------------------------------- 52 23.2- PRISMA--------------------------------------- 52 23.2- ADAPTAÇÃO DA LENTE DE PROVA 54

24- ADAPTAÇÃO EM PÓS CIRURGICOS REFRATIVOS -------------------------------------54

24.1- OBJETIVO ----------------------------------- 54 24.2- INTERPRETAÇÂO ------------------------ 54 24.3- FORMA --------------------------------------- 54 24.4- LEITURA – ----------------------------------- 54

25- MICROBIOLOGIA DOS FUNGOS ------55

25.1- ESTRUTURA DA CÉLULA FÚNGICA 55 25.2- MORFOLOGIA E REPRODUÇÃO ---- 56 25.3- NUTRIÇÃO CRESCIMENTO E METABOLISMO------------------------------------ 56

26- MICROBIOLOGIA DOS VÍRUS----------56

26.1- MORFOLOGIA E ESTRUTURA DA CÉLULA BACTERIANA: ----------------------------------------- 57

27- SISTEMAS DE MANUTENÇÃO ---------59

27.1- PH SISTEMAS DE MANUTENÇÃO --- 59 27.2- ESCOLHA DO SISTEMA DE ANTI-SEPSIA ADEQUADO----------------------------- 60

BIBLIOGRAFIA -----------------------------------60



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APRESENTAÇÃO

O estudo da Contatologia apresenta-se hoje como um dos campos de maior desenvolvimento na área da óptica oftálmica. A tentativa de compensar as dificuldades visuais com lentes de contato é um desafio das industrias que tentam substituir os óculos pelas lentes de contato. As técnicas de adaptação e a geometria das lentes de contato estão mudando em uma velocidade inacreditável. Lentes para longe, para perto, esféricas, tóricas, geometria inversa, bifocais, progressivas. Enfim, tal evolução nos obriga a um estudo constante para podermos acompanhar a evolução da óptica dessas lentes. Esta apostila está centralizada em conteúdos considerados mínimos obrigatórios para a adaptação de todos os tipos de lentes existentes atualmente no mercado. Colocado de uma forma clara, o aluno terá a possibilidade de realizar um estudo simples e completo no campo da contatologia. Serão abordados temas básicos assim como temas que provocam discussões na prática da adaptação de lentes de contato. Com a participação de profissionais com muita experiência prática, este material proporcionará ao aluno conhecimentos de grande valia para o seu exercício profissional. Lembre-se: o sucesso profissional é alcançado mediante esforços individuais visando acima de tudo a coletividade.

ELABORAÇÃO:

Nora Leon – Especialista em Optometria da Universidade de San Martin – Colômbia.

COLABORADORES: Rosélia Vilarins – Contactóloga Ana Rita Freitas – Técnica em Óptica e Optometria. Danny Carvalho Magalhães – Bacharel em Optometria. João Cunha – Técnico em Óptica e Optometria. Margareth Vilarins – Contactóloga Juan Bretas – Técnico em Óptica e Optometria. Aurez Muniz – Técnica em Óptica e Optometria. Sedna Maria Ferreira – Técnica em Óptica e Optometria.



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CAPITULO I

1- ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CÓRNEA

A córnea é um tecido transparente,

que constitui o principal componente óptico do olho. A produção de uma imagem nítida nos receptores da retina requer que a córnea seja transparente e que tenha o poder refrativo apropriado.

O poder de refração da córnea depende de sua curvatura e de seu índice de refração.

O raio da superfície anterior da córnea é, em média, 7.8mm na região central. Esta medida pode variar, oscilando entre 7.0 e 8.5 mm sem alterar a boa função visual. Em condições patológicas, estes limites se ampliam ainda mais.

O índice de refração da córnea é de 1.376 ignorando o filme lacrimal, o que dá a região central anterior um poder de refração de 48.8 di .

A superfície posterior côncava da córnea está em contato com o humor aquoso, que tem um índice de refração menor (1.336) de modo que o poder de refração desta superfície é de 5.8 di , produzindo um poder total de refração de 43.00 di , ou seja, aproximadamente 70 % do poder de refração do olho.

A superfície anterior da córnea é mais curva na parte central e um pouco aplanada na parte periférica, dando a córnea uma forma de hipérbole.

A área central da córnea, de 3 a 4 mm, é quase esférica.

A curvatura da córnea muda com o passar dos anos. É mais esférica na infância e adquire um astigmatismo a favor da regra durante a infância e adolescência.

A córnea tem um raio de curvatura menor, é mais altamente refrativa no meridiano vertical que no horizontal. Esta regra é exata em 90 % dos casos. Ela volta a ser mais esférica na idade média e passa a apresentar um astigmatismo contra a regra na velhice.

A espessura corneana também aumenta um pouco com a idade. A espessura é de 0.55 mm nas pessoas menores de 25 anos, logo aumenta lentamente com a idade até alcançar 0.57 mm em pessoas maiores de 65 anos.

A espessura periférica média é de 0.67 mm. Nas pessoas míopes com um defeito superior a 5.00 di a espessura central da córnea é de 0.52 a 0.53 mm. A hipermetropia não afeta a espessura corneana .

A espessura da córnea é maior após o sono e diminui um pouco quando os olhos estão abertos e expostos ao efeito ressecante do ar.

A temperatura da córnea é relativamente baixa. No coelho, por exemplo, a temperatura da córnea e a da íris alcança 5o. centígrados. A profundidade sagital da córnea é de 2.6 mm com variações dependendo do raio da curvatura corneana. OUTRAS MEDIDAS: Diâmetro horizontal visível da íris (DHVI) .................11.7 mm Diâmetro vertical visível da íris (DVVI) ......................10.6 mm 1.1- ANATOMIA DA CÓRNEA

Até pouco tempo, acreditava-se que a córnea era composta por cinco camadas : Epitélio, Membrana de Bowman , Estroma, Membrana de Descemet e Endotélio . Atualmente se reconhece a existência de uma Membrana Basal delgada que se estende sob o Epitélio.

FIG.1: CAMADAS DA CÓRNEA A: Epitélio b:Camada de Bowman c:Estroma d:Camada de Descemet



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E:Endotélio 1.1.1- EPITÉLIO

A existência do Epitélio Corneano foi reportada pela primeira vez por Van Leeeuwenhock (1693-1718).As células do epitélio corneano formam uma linha de defesa para todo usuário de lentes de contato.

A córnea começa a sua formação durante a quinta semana de gestação. O estroma corneano, que é de origem mesodérmica, em sua fase inicial é coberto anteriormente por duas camadas de células do ectoderma.Estas camadas se diferenciam para formar o epitélio corneano. Aos três meses, as fibras nervosas começam a aparecer entre as células epiteliais.

O epitélio corneano é continuação do epitélio conjuntival, o qual por sua vez é continuação da epiderme da pele. O limite interno do epitélio está formado por uma membrana basal, que também é sintetizada.

Externamente, a atmosfera está separada do epitélio pelo filme pré-corneal.Fora da espessura periférica e até a região limbar , o epitélio tem uma estrutura multicelular marcadamente uniforme de 50 a 60 micras de espessura. Considera-se então que o epitélio ocupa aproximadamente 10 % da espessura corneana.

Fig.2:EPITÉLIO E CAMADA DE BOWMAN Fig.3:MEMBRANA DE DESCEMET E . ENDOTÉLIO

O epitélio é formado por cinco a seis camadas de células do tipo estratificado. O epitélio corneano pode ser observado em biomicroscopia em secção óptica ou paralelepípedo.Ele é visto como uma linha delgada sendo a diferenciação entre as lágrimas e o epitélio corneano mais evidenciada com a aplicação de

fluoresceína e o filtro azul cobalto.Quando há alguma interrupção do epitélio se observa uma variação da espessura da película lacrimal, observando-se o tingimento das células lesadas.

É importante que o contatólogo examine o epitélio dos pacientes usuários de lentes de contato, já que as primeiras reações corneanas adversas em usuários de lentes se manifestam no epitélio.

A- FUNÇÕES DO EPITÉLIO - PROTEÇÃO FÍSICA

O epitélio é a estrutura corneana mais externa e tem que proteger as delicadas estruturas internas, as quais, quando lesadas, não podem se reproduzir. O epitélio não somente oferece resistência aos corpos estranhos como objetos voadores ou lentes de contato como também resiste à fricção continua do piscar ou os rigores do ato de esfregar os olhos.O epitélio tem uma natureza altamente elástica a danos físicos significantes. Adicionalmente o epitélio possui uma excelente reprodutibilidade. Então quando sofre um trauma, se recupera rapidamente. Esta recuperação acontece primeiro por uma migração das células existentes que cobrem a área lesada e em seguida por uma reprodução acelerada para substituir as células perdidas.

- ÓPTICA

O Índice de refração varia, segundo as pesquisas, entre 1.375 e 1.543. A córnea, como foi mencionada previamente, é responsável pela maior quantidade de poder refrativo do olho e o epitélio tem que manter sua uniformidade para proporcionar uma superfície óptica perfeita. Além disto, o epitélio deve manter-se transparente.

Quando há problemas com a transparência desta camada corneana, a



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função óptica pode ser afetada. Esta condição é conhecida como Véu de Sattler. - ESTABILIZAÇÃO LACRIMAL

Há uma interação entre as lágrimas e a córnea. Esta relação é parcialmente a causa do rompimento da lágrima. É certo que a córnea não traumatizada parece manter intacto o filme corneano por um período de tempo mais longo que a córnea com defeito epitelial.

Pode ser que o micro vilosidades ao longo da superfície corneana tenha um efeito reconstrutivo sobre as lágrimas, promovendo sua estabilidade.Esta possível função do micro vilosidades ainda deve ser estabelecida. - BARREIRA CONTRA OS FLUÍDOS

Muitas úlceras corneanas que aparecem na superfície perda de células epiteliais superficiais permitindo a entrada de microorganismos na córnea. Sabe-se que uma córnea intacta é impenetrável a quase todos os microorganismos. O rompimento da barreira a fluidos também abre a porta para a entrada ou saída de água do tecido. B- MICRO E ULTRA-ESTRUTURA

O epitélio corneano é formado por cinco a seis camadas de células. Nele há três tipos de células diferenciadas. Estas células são denominadas basais, aladas e escamosas. As células basais são as mais internas e formam uma simples camada de células colunares. Esta camada forma aproximadamente de 25 a 35 por cento do total da espessura corneana.A face interna plana das células basais está unida à membrana basal. A relação anatômica entre a membrana basal e o epitélio ajuda a que em toda a largura da córnea o epitélio possa realizar sua função protetora.

Externamente a membrana basal tem de duas a três camadas de células aladas .As células escamosas , também chamadas superficiais , formam de duas a três camadas de células , aplanando-se à medida que são mais superficiais .

As células epiteliais normalmente começam sua vida ao longo da membrana basal, em meio às células basais . Daí tem de migrar até a superfície onde completarão seu ciclo de vida para terminar nas lágrimas .Os três tipos de células epiteliais corneanas são realmente a mesma célula em diferentes estágios de seu ciclo de vida .

As células epiteliais mudam à medida que envelhecem e a mudança é mais óbvia no seu progressivo aplanamento à medida que alcançam à superfície corneana . Temos que levar em conta a natureza dinâmica do epitélio quando se tratam de entender certas características desta camada. Por exemplo, a constante remoção de células epiteliais provavelmente explique melhor porque é rara a subida dos axônios encontrados no epitélio.Aqui eles preferem mover-se entre as células, enquanto nas células basais os axônios se movem estreitamente dentro da parede celular. 1.1.2- CÉLULAS BASAIS E MEMBRANA BASAL

A camada de células basais é metabolicamente mais ativa. É somente nela que se produz à síntese de novas células, o que não ocorre em nenhuma outra camada do epitélio. É lógico então pensar que estas células possuíram um aparato de Golgi, mitocôndrias, vesículas e reservas de glicogênio maior que as demais.

As células basais são células colunares altas, medindo aproximadamente 18 micras de altura e 10 micras de largura. Exceto pela sua parte interna plana, o contorno das células basais mostra numerosas interdigitações superficiais, que unem células vizinhas. Seu núcleo é esférico e um pouco deslocado anteriormente.

As células basais formam numerosos contactos desmosomais com suas vizinhas ao longo das paredes anterior e lateral. As células epiteliais estão unidas umas às outras por suas interdigitações, pelos desmossomas e pelas zonulas ocludens .

Os desmossomas são pontos de união entre as células, aonde as membranas celulares se tornam mais grossas e muitas fibrilas se unem. O grande número de desmossomos, junto com o entrelaçamento apertado de conjuntos celulares, faz com que o epitélio seja resistente à desintegração.

As zônulas foram identificadas por Liegel. São compostas da fusão de proteínas externas da membrana das células adjacentes. Esta fusão ocludens do espaço intercelular, que tem normalmente de 10 a 20 mm e pode ser contínuo, ao redor de toda a célula.



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A zônula ocludens determina o grau de permeabilidade do epitélio corneano à água, substâncias solúveis e drogas.

A fixação do epitélio ao longo da membrana basal é devido a um grande número de hemidesmosomas, os quais não estão sempre distribuídos de forma uniforme, mas aparecem algumas vezes em pequenos grupos. A fixação normalmente é muito forte.

O hemidesmosoma é a metade de um desmossoma, e é uma metade simples porque não há uma célula oposta ao longo de sua face. Isto não parece ter nenhum efeito negativo na união entre a célula e a membrana basal. Já foi demonstrado que um ponto débil no epitélio para romper forças após uma lesão está exatamente nas células epiteliais basais.

Quando as forças alcançam um nível destrutivo, as células basais se rompem entre o seu núcleo e o seu plasma interno, então a massa das células basais, junto com células aderidas é removida inteiramente da córnea em um trecho.

A membrana basal, que está muito unida, só estará aderida levemente em uma córnea anormal e neste caso se desprenderá junto com o epitélio. A córnea de uma pessoa com diabetes é um exemplo no qual a membrana basal se separa com o epitélio da córnea restante em uma eventual lesão. Normalmente, porém, um trauma severo não vai remover a membrana basal. Isto é um fato importante, já que se o estroma anterior estiver envolvido permite a sua cicatrização . Devido à presença da membrana basal, a reepitelização é facilitada.

A membrana basal é simples em sua estrutura, como qualquer outra lâmina basal no corpo.É uma membrana uniforme e delgada (0.05 micras).Está separada do epitélio por um espaço de 0.01 a 0.02 micras. A membrana é plana e mostra apenas umas ondulações mínimas. Na região periférica o epitélio e sua membrana basal se tornam progressivamente menos planos e mais ondulados.

É importante ressaltarmos, que esta descrição da morfologia da membrana basal se aplica unicamente à córnea jovem. À medida que o epitélio sintetiza continuamente material da membrana basal, não é

surpreendente que ela se torne mais grossa com a idade. 1.1.3- MEMBRANA DE BOWMAN

A membrana de Bowman é uma lâmina de tecido transparente de aproximadamente 12 micras de espessura. Observada ao microscópio eletrônico, aparece constituída de fibrilas uniformes, provavelmente de material colágeno, que correm paralelas à superfície. A membrana de Bowman é acelular. É uma camada de estroma superficial modificado, encontrada somente entre os primatas. É altamente resistente a lesões, pressão e infecção. Diferentemente do epitélio (e da membrana de Descemet), a membrana de Bowman não se regenera quando lesada, mas é substituída por uma cicatriz permanente ou opacidade , donde a importância de prevenir qualquer complicação causada por lentes de contato que trespasse o epitélio. 1.1.4- ESTROMA

O estroma compreende 90 % da espessura corneana. É composta por camadas de lamelas, cada uma das quais se estende por toda a extensão da córnea. Embora os haces se entrelacem, são mais ou menos paralelas à superfície de limbo a limbo. Em condições normais, o estroma corneano possui cerca de 715 de colágeno tipo I , embora também encontremos outros tipos como o III , V , VI .

Existe de 100 a 200 lamelas, que variam numa espessura entre 1.3 a 2.5 micras.

A estrutura laminar do estroma facilita tecnicamente as incisões na córnea. Os corpos celulares, denominados corpúsculos corneais, queratócitos ou fibroblastos corneanos são células delgadas e planas de 10µm de diâmetro, com largos processos, que permitem conectar um queratócito a outro.Seus complexos de união são: mácula ocludens e os hemidesmosomas. As células se caracterizam por possuir retículo endoplasmático granular. Este ordenamento das fibras proporciona uniformidade óptica à córnea.

Também se encontram glucosaminoglicanos (Gags ou MPS) muito hidrofílicos , responsáveis pela exatitude do espaço entre as fibrilas .



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1.1.5- MEMBRANA DE DESCEMET

A membrana de Descemet (lâmina posterior elástica) é forte, com 10 a 15 micras de espessura.

A membrana de Descemet é produzida pelas células do endotélio corneano. Sua espessura vai aumentando ao longo da vida. Compõe-se de colágeno tipo IV. Sua função fundamental é a de dar suporte e adesão às células do endotélio. Outra característica da membrana de Descemet é sua extraordinária resistência. Na realidade trata-se da parte mais resistente da córnea, já que em caso de destruição do epitélio e estroma, se encarrega da formação da desmatocele. 1.1.6- ENDOTÉLIO CORNEANO

A camada mais interna da córnea, o endotélio, consiste de uma camada simples de células hexagonais. As células estão unidas debilmente à membrana de Descemet por hemidesmosomas e umas às outras por interterdigitação, desmossomas e zônulas ocludens próximo à câmara anterior. Ao contrário do Epitélio, as células endoteliais não se regeneram.Quando há alguma lesão às células podem alcançar o dobro do seu tamanho normal.

A densidade das células endoteliais diminui com a idade, como resultado de trauma na cirurgia de catarata, transplante de córnea e implante de lente intraocular.

O aspecto morfológico das células do endotélio corneano normal se caracteriza por um mosaico de células com um tamanho médio de 332 mm (equivalente a uma densidade celular de 3.012 células /mm2) , um coeficiente de variação (desvio típico/médio) de 0,26 e uma percentagem de células hexagonais de 71 % . Com a idade, a densidade celular aumenta em 0,6 % ao ano , o coeficiente de variação aumenta e a percentagem de células hexagonais diminui. Fig.4: MOSAICO ENDOTELIAL

As células do endotélio corneano funcionam para manter a hidratação corneana formando uma barreira para a passagem de água e solutos para o estroma. Sua ação também é bombear para fora do estroma soluto, junto com a água que segue passivamente segundo os gradientes osmóticos locais.Este mecanismo de bombeia-barreira pode ser medido segundo critérios clínicos.

Uma medida mais sensível, porém mais difícil, da função endotelial é a taxa de “desedematização” da córnea do estado de edema induzido por duas horas de uso de uma lente hidrofílica espessa com o olho fechado.A taxa da saída da condição de edema , expressada como a percentagem de recuperação por hora (PRPH) é em média de 63% em adultos normais e diminui com a idade .

A função de barreira ou de bombeio é avaliada a partir da permeabilidade endotelial a fluoresceína , que é de 4’0 x 104 cm/min e aumenta um pouco com a idade . Podemos estimar a taxa relativa de bombeio endotelial (com respeito à normal) a partir das medidas obtidas para a taxa de saída do edema e a permeabilidade. Estes dados mudam muito pouco com a idade.

A - ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DO ENDOTÉLIO COM O USO DE LENTES DE CONTATO

As primeiras alterações que se observam no endotélio corneano quando o olho usa uma LC são ampolas ou bolhas endoteliais, descritas originalmente por Zantos e Holden. Esta reação do endotélio se produz aproximadamente em 80% dos novos usuários de lentes de contato e não é encontrada em usuários adaptados.

As pequenas áreas escuras que se observam por reflexão especular são



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edemas localizados das células endoteliais, com avultamento das membranas celulares posteriores. As ampolas aparecem após 10 minutos da colocação da lente, alcançam seu tamanho máximo ao fim de uns 30 minutos e vão desaparecendo se mantivermos a lente adaptada. Também desaparecem rapidamente após a retirada da lente. Alterações morfológicas do endotélio corneano: � Ampolas: de forma transitória no início

do uso ; � Polimegatismo:diversidade de

morfologia celular (superfície celular / média);

� Pleomorfismo: diversidade de morfologia celular (% de células hexagonais). Embora a reação esteja bem

documentada, não se tem observado que as ampolas causem transtornos permanentes às células endoteliais ou a sua capacidade funcional. Acredita-se que as ampolas sejam os resultados da acidose corneana ligada a hipóxia . São produzidas tanto com lentes rígidas como com hidrofílicas, mas raras vezes com lentes de silicone, que são muito permeáveis ao oxigênio. São mais acentuadas com lentes de baixa transmissibilidade ao oxigênio. A reação endotelial é menor em olhos afásicos e também pode ser observado pela manhã, após os olhos estarem fechados por toda à noite, depois da córnea ter sido exposta à falta de oxigênio ou exposta a excesso de anidrido de carbono.

Uma segunda alteração que se produz no endotélio corneano dos portadores de LC é o desenvolvimento das anomalias morfométricas, o polimegatismo e o pleomorfismo. Foram observadas pela primeira vez em 1981, são visíveis em fotografias endoteliais ou em imagens de vídeo feito com o microscópio especular e se quantificam medindo as células individualmente nas referidas imagens.

O polimegatismo é o aumento na diversidade de tamanhos das células, medido pela elevação do coeficiente de variação (desvio típico/média) da superfície celular. A palavra deriva dos radicais gregos “poli” = muitos e “megatismo” = tamanho.

O pleomorfismo é o aumento da diversidade das formas das células ,

medida pela diminuição da percentagem de células hexagonais (e o conseqüente aumento das hexagonais) . Estas anomalias se observam nos três primeiros meses de uso diário de lentes de contato e parecem aumentar à medida que aumenta o tempo de uso. Foram descritas com lentes de polimetil metacrilato – PMMA, com hidrofílicas , com rígidas permeáveis aos gases – RGP de uso diário, bem como com lentes de hidrogel de uso prolongado. Estão ausentes em usuários de lentes de silicone permeáveis ao oxigênio. Foi observado que a gravidade das alterações diminui levemente 15 meses após a substituição das lentes de PMMA por lentes RGP. Dados comprovam que o polimegatismo e o pleomorfismo induzidos pelo uso de LC se mantêm ao menos durante 5 anos após se haver deixado de utilizar as lentes.

Acredita-se que ambas as alterações se devam a hipóxia corneana crônica induzida pelo uso de LC. Este mecanismo causal é compatível com a ausência de anomalias que são observadas no caso das lentes de silicone e com a correlação inversa com a transmissibilidade para o oxigênio citada mais acima. Provavelmente as alterações se devem a hipóxia das células endoteliais , que provoca uma maior produção de lactato e da conseqüente acidose do estroma corneano .

Os hexágonos regulares representam à configuração mais estável para uma monocamada de células. O polimegatismo e pleomorfismo se dão em diversos processos nos quais as células endoteliais estão lesadas ou desestabilizadas de alguma forma, como ocorre depois da extração da catarata , após ceratoplastia penetrante , nos soldadores que utilizam o arco voltaico ou em pacientes com diabetes.

Em um exame histopatológico do endotélio de 3 córneas humanas de portadores de LC, Bergmanson observou que os espaços intercelulares e as faces laterais das células eram mais inclinados e oblíquos que o normal. Considerando que os contornos das células endoteliais que se observam por reflexão especular representam as uniões intercelulares na superfície posterior do endotélio, onde se constitui a interfase com o humor aquoso e a diferença entre índices de refração é máxima, a reorientação oblíqua das faces laterais das células significa que é possível



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que o volume das células não varie muito de umas para outras.

Existe uma terceira alteração morfológica no endotélio corneano que pode se produzir nos usuários de lentes de contato, mas este fato não foi seguramente comprovado. Consiste na disparidade entre a densidade de células do centro da córnea e a da periferia. Dois estudos mostraram que, em usuários de lentes de contato, esta densidade é menores na zona central que na periferia.

Em outras duas pesquisas, estas diferenças entre portadores de lentes de contato e controles não foram observadas. Nenhum dos dois grupos mostrava disparidade entre a densidade celular da zona central e a da periferia.Talvez as alterações observadas nos dois primeiros estudos afetassem pacientes que usavam lentes menos permeáveis ao oxigênio durante mais horas que nos dois últimos. Quando se suspende o uso de lentes de contato trás a ceratetctomia fotorrefrativa, desaparece a disparidade centro-periferia, com aumento aparente da densidade de células centrais e diminuição da densidade de células periféricas. Por conseguinte, é possível que este aumento relativo da densidade das células centrais, de aproximadamente 7% , mascare uma verdadeira perda celular pela lesão do laser nos casos em que se aplica a energia do laser perto do endotélio, como ocorre na queratomileusi in situ assistida pelo laser (LASIK).

Partindo das alterações morfométricas evidentes observadas nas células do endotélio corneano dos portadores de lentes de contato e que acabamos de descrever, cabe esperar uma menor densidade celular na zona central. Estudos de excelente qualidade não conseguiram determinar claramente que os usuários veteranos de LC tenham uma densidade de células endoteliais menores que os controles de idades comparáveis e um estudo mostrou aumento da mesma. Assim, é possível que córneas que de algum modo são anormais, sendo assim mais sensíveis ao stress endotelial causado pelo uso de LC, mostre perda de células endoteliais centrais, o que explicaria os informes isolados de casos de portadores de lentes com baixas densidades de células endoteliais.

Em uma investigação específica sobre o uso de LC em córneas com endotélio anormal (pacientes submetidos a ceratoplastia por ceratocone), não se observaram diferenças de densidade celular entre 15 enxertos que usaram LC durante 10 anos e 19 enxertos com a mesma antiguidade que não usaram lentes. Portanto parece não haver provas de que o uso de LC durante período prolongado cause perda de células endoteliais.

Por fim, embora o uso de LC cause polimegatismo e pleomorfismo no endotélio corneano, não parece provocar diminuição da densidade de células endoteliais. B - ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO ENDOTÉLIO CORNEANO COM O USO DE LC

A função mais importante do endotélio corneano é o controle da hidratação para manter normal a espessura da córnea. A maioria dos estudos sobre os portadores de LC mostra que a espessura corneana ou não se modifica ou o faz ligeiramente, em cerca de 23 %.

Desta forma, após suspender o uso da lente, a espessura diminui perto de uns 2% ao longo de vários dias. Assim é provável que o edema induzido durante o uso da lente, mascare a diminuição, em longo prazo, da espessura do estroma. Sem dúvida, tal diminuição representa provavelmente uma alteração do estroma corneano e de sua pressão de edematização induzidas pela acidose crônica e não um transtorno da função do endotélio.

Conforme foi descrito anteriormente, o endotélio corneano controla a espessura corneana mediante um mecanismo de bombeio-barreira que mantêm tanto uma barreira frente à entrada de solutos e líquidos na córnea como uma bomba para extraírem solutos e líquidos para fora dela. Se aceita que a permeabilidade do endotélio a fluoresceína é proporcional à passagem desta ao interior da córnea e se emprega como uma medida da função de barreira. É normal nos portadores veteranos de LC. A função de bombeio lacrimal não é afetada pelo uso de LC.

Também já foi observado que nestes usuários veteranos a velocidade relativa da bomba endotelial não difere da dos controles de idade comparáveis.Este mesmo estuda



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tão pouco revelou diferenças na taxa de desedematização depois de edema estroma induzido por hipóxia.Mediu-se também, em outro estudo, a taxa de desedematização em portadores veteranos de LC e se observou que estava diminuída. Nesta última investigação não se mediu a permeabilidade endotelial, e assim não foi possível estimar a função de bombeio.

Em resumo, não há provas firmes para demonstrar que o uso de LC afete a função do endotélio corneano. C - CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DOS EFEITOS DO USO DE LC SOBRE O ENDOTÉLIO

Embora lentes de contato sejam usadas há muitos anos não tem havido informações a respeito de alterações permanentes da densidade ou do funcionamento das células endoteliais atribuídas com certeza a sua utilização. Holden e Sweeney observaram em três antigos usuários de lentes de PMMA e em um antigo usuário de lentes gelatinosas uma afecção caracterizada por moléstias oculares, diminuição da visão e fotofobia ao utilizar as lentes. Chamaram este quadro clínico de “Síndrome do esgotamento corneano” (corneal exhaustion syndrome). Os sintomas desapareceram ao interromper o uso das lentes ou quando se adaptam outras lentes com maior índice de permeabilidade ao oxigênio.Por esta razão os autores atribuíram a síndrome à disfunção endotelial por hipóxia prolongada e acidose devida ao uso de LC.

Como este transtorno é pouco freqüente e não pode ser estudado de forma controlada, existe uma possibilidade definida de que esses sintomas não sejam decorrentes da disfunção endotelial ou, se forem, que os pacientes tenham alterações endoteliais não relacionadas com o uso de LC, o que os torna mais propensos aos efeitos de um uso que é tolerado pelas córneas normais.

Não foi demonstrado de forma concludente que o uso de LC durante longos períodos tenha efeitos nocivos sobre o endotélio corneano de pacientes com córneas normais, pelo que se pode assegurar que as lentes não lesionaram as células endoteliais, em especial com as

lentes atuais que não tem PMMA na sua composição e têm certa permeabilidade ao oxigênio. É possível que tão pouco os pacientes com córneas que apresentem uma anomalia prévia estejam em situação de risco, porém temos que observá-los mais estreitamente para verificar se ocorre perda de células endoteliais ou se a função endotelial fica afetada. 1.1.7- LIMBO

O limbo é a zona de transição, de aproximadamente um milímetro de largura, na qual a córnea se une com a conjuntiva e com a esclera. Difere estruturalmente da córnea e contem vasos e linfáticos, os quais normalmente não são encontrados na córnea.

O funcionamento fisiológico da córnea depende do limbo, do qual a córnea recebe parte de seus nutrientes. A região limbar é especialmente significante na adaptação de lentes de contato, por sua vizinhança com a córnea e porque algumas lentes de contato descansam diretamente sobre o limbo.

O limbo difere em sua estrutura histológica da córnea porque possui unicamente duas camadas, o estroma e o epitélio. O epitélio do limbo é mais grosso que o da córnea e contem cerca de 10 camadas de células que se projetam até abaixo radialmente.

A-INERVAÇÃO

A córnea é inervada pelo quinto par craniano, o nervo trigêmeo. Os nervos se dividem dicotomicamente; emergindo das zonas mais profundas da córnea, as fibrilas nervosas perfuram a membrana de Bowman e formam um plexo exatamente abaixo do epitélio.

Em seu curso posterior, as terminações livres dos nervos correm entre células epiteliais. A córnea é um dos tecidos mais sensíveis do corpo e esta sensibilidade serve para sua proteção. É extremamente doloroso quando os terminais nervosos estão expostos em úlceras ou abrasões corneanas.

Existe também na córnea uma inervação simpática. A função que desempenha este tipo de inervação está muito confusa e; é tema de polêmica; ultimamente tem sido sugerido que está implicada na regulação do transporte



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iônico ou na regulação da divisão celular (mitose), já que uma ativação simpática impede a cicatrização de erosões corneanas. 1.2- FISIOLOGIA CORNEANA 1.2.1- BIOQUÍMICA DA CÓRNEA

A composição química da córnea equivale à soma de suas partes, ou seja, o estroma, epitélio, endotélio e a membrana de descemet. O número de células e sua morfologia variam entre estas áreas e isto se reflete nas diferenças químicas. Quimicamente, a córnea é um tecido heterogêneo. A - ESTROMA DA CÓRNEA

O estroma é um tecido conectivo diferenciado que contem entre 75 a 80% de conteúdo aquoso, considerando seu peso úmido. Dos sólidos restantes, 20 a 25% , a maior parte é constituída por colágenos, outras proteínas e mucopolissacarídeos ou glucosaminoglicanos. As fibrilas de colágeno formam o esqueleto do estroma corneano.As propriedades fisicoquímicas do colágeno corneano não difere das do colágeno dos tendões e da pele.

O colágeno é dissolvido pelas enzimas proteolíticas tais como a colagenose, a pepsina e a papaína.

Os mucopolissacarídeos (MPS; glucosaminoglicanos) representam entre 4 a 4,5 % do peso seco da córnea. Os MPS estão localizados no espaço interfibrilar e intersticial provavelmente unido às fibrilas do colágeno ou às proteínas solúveis da córnea. Os MPS localizados no espaço intersticial desempenham uma função na hidratação da córnea através de interações dos eletrólitos e a água.Os MPS atuam como anions e une os cátions como a água. No estroma corneano se encontram três frações principais de MPS:

- Queratam –sulfato (50%) - Condroitin-Sulfato A (25%) - Condroitina (25%)

Os MPS são degradados por enzimas específicas. A codroitina se encontra exclusivamente na córnea. Em pacientes que padecem de erros inatos do metabolismo dos MPS, conhecido como mucopolissacaridose, os MPS se acumulam

na córnea provocando opacidades. A comparação química entre a córnea e a esclerótica demonstra que os MPS estão praticamente ausentes na córnea. É natural então que os MPS tenham sido relacionados com a manutenção da hidratação e da transparência corneanas, já que a esclerótica é opaca e reflete e dispersa a luz em condições normais. B - MEMBRANA DE DESCEMET

A membrana de Descemet está constituída por um material semelhante ao colágeno, com um elevado conteúdo de glicínia e hidroxiprolina. Em contraste com o estroma corneano, não possui quantidades significativas de MPS. A membrana de Descemet é muito elástica e representa uma barreira à perfuração nas úlceras profundas da córnea. C - EPITÉLIO CORNEANO

Na composição química das células epiteliais: - A água representa cerca de 70 % do peso úmido. - Os sólidos são: ácidos nucléicos ADN (ácido), ARN (ácido). - Lipídios (fosfolipídios e colesterol) nas membranas celulares. - Proteínas.

No epitélio acontecem grandes atividades de enzimas de glucólises, ciclo de Krebs e Atpase ativada por Na+K+. Os epitélios contem ATP, glutacion e ácido ascórbico. D - METABOLISMO CORNEANO

O termo metabolismo compreende uma série de processos químicos, por meio dos quais se obtém energia que logo se utiliza para manter as funções normais de um tecido.

A córnea necessita a energia para manter a transparência e desidratação.

A energia em forma de ATP é gerada por meio da degradação da glicose em:

- Ácido Láctico ( glucólisis) - CO2 e H2O (Ciclo de Krebs)

A córnea obtém glicose principalmente do humor aquoso. As lágrimas e os capilares do limbo aparentemente contribuem com quantidades mínimas de 02 e glicose para o metabolismo da córnea. Quando os olhos estão fechados,



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o O2 provem dos vasos da conjuntiva palpebral.

O corpo obtém a energia a partir do metabolismo de carboidratos básicos pela conversão de ADP (Adenosina Fosfato) em ATP (Adenosina Trifosfato). O metabolismo da córnea tem três vias. A mais importante é a do Ciclo de Krebs. Este produz uma grande quantidade de energia (36 moléculas de ATP por cada molécula de glicose) e os produtos secundários obtidos nesta reação são água e dióxido de carbono, os quais se dispersam com facilidade.

A segunda é a via anaeróbica de Embden Meyerhof com uma produção baixa de energia (2 moléculas de ATP por molécula de glicose). Os produtos secundários desta reação, como o lactato, não se reciclam. A retenção de lactato quando se reduzem os níveis de oxigênio está fortemente implicada como causa de edema corneano, ao produzir uma alteração no equilíbrio osmótico.

A terceira via é a da Pentose, aonde se converte hexose em pentose. Só se produz uma molécula de ATP por cada molécula de Glicose, porém é uma via vital, já que os produtos intermediários são utilizados na síntese dos ácidos nucléicos e lipídios. Esta via pode não estar ativa nos queratócitos estromas.

Quando a tensão anterior do oxigênio cai, as duas vias aeróbicas trabalham reduzidas, enquanto a via anaeróbica compensa parcialmente e a produção total de ATP diminui. Assim há uma clara relação entre a concentração de oxigênio e a energia disponível para as funções celulares.

A maior parte do oxigênio consumido pela córnea é absorvida pelo epitélio e pelo endotélio. O endotélio da córnea obtém a maior parte do oxigênio pelo humor aquoso, enquanto o epitélio obtém o oxigênio tanto pelos capilares do limbo como o oxigênio dissolvido na película lacrimal. Isto é confirmado por experiências clínicas: quando se utiliza lente de contato ajustada e de diâmetros muito grande durante períodos prolongados, a córnea se edemacia.

A glicose pode ser armazenada no epitélio em forma de glicogênio para ser degradado em certas situações de emergência nas qual o tecido necessita de energia adicional, como por exemplo,

durante os processos de reparação que sucedem as feridas traumáticas ou cirúrgicas. E - COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DO ESTROMA E DO EPITÉLIO CORNEANO

O estroma da córnea tem uma elevada concentração de íons Na+ , enquanto o epitélio é rico em íons K+ .Os três fluídos que rodeiam a córnea (plasma, humor aquoso e lágrimas) são também ricos em íons Na+. No estroma corneano é evidente que a soma dos cátions Na+ e K+ é superior à do anion Cl -.

Uma parte das forças osmóticas pode ser originada pelos íons bicarbonato.As restantes forças aniônicas podem ser originadas pelo MPS. Sabe-se que cada molécula de queratina sulfato e condroitina – sulfato possui entre 27 e 160 pontos de união para cátions univalentes. Além dos MPS as fibrilas de colágeno e a proteína livre podem atuar como anions para obter a neutralidade eletroquímica da córnea. F - DESIDRATAÇÃO DA CÓRNEA

A córnea normal mantém durante a vida uma espessura bem constante.Conserva seu conteúdo aquoso em um nível estável, que oscila entre 75 a 80 % de seu peso. Pedaços de tecido corneano isolados mostram uma marcada afinidade com a água quando são submergidos, em soluções isotônicas. Nestas condições a córnea se edematiza e perde transparência.

O equilíbrio da água existente na córnea viva originou interrogações com respeito aos fatores que mantém a relativa desidratação do tecido: - Integridade anatômica do epitélio. - Equilíbrio eletrolítico e Osmótico. - Metabolismo. - Evaporação de água através da

superfície anterior. - Pressão intra-ocular. - Integridade anatômica do endotélio e o

epitélio. Quando se produz uma lesão do

epitélio do endotélio corneano por meios químicos ou físicos, aparece um edema do estroma. Qualquer condição que provoque a perda do epitélio poderá produzir áreas de edema e opacidade corneana. Afortunadamente, o epitélio da córnea se regenera rapidamente e geralmente o



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excesso de hidratação da córnea é leve e transitório. Danos ao endotélio são muito mais sérios. A destruição massiva das células endoteliais provocará um acentuado e às vezes permanente edema, bem como a perda da transparência. Isto pode ocorrer como conseqüência de danos mecânicos ao endotélio durante a cirurgia ocular.

Em coelhos a remoção do epitélio produz em 24 horas um aumento médio de 200 % na espessura corneana, enquanto que a remoção do endotélio produz um aumento de 500%.

O fato de que danos ao endotélio resultam em um edema corneano maior e mais rápido sugere que o endotélio é de grande importância para a manutenção da desidratação corneana.Foi assinalado que isto poderia ser o resultado do efeito adicional da pressão intra-ocular sobre a face endotelial da córnea. Harris sugeriu que a causa principal da hidratação da córnea posterior a danos no endotélio é a afluência de água proveniente do humor aquoso e não uma diminuição do transporte de água para fora da córnea. G - EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO E OSMÓTICO

A maioria das células tende a conservar sua hidratação e o equilíbrio osmótico mantendo uma baixa concentração intracelular de Cl Na comparado com o fluido extracelular. A córnea, sendo uma estrutura de tecido conectivo limitada anterior e posteriormente por camadas celulares, é aparentemente muito mais complexa.

As células endoteliais e epiteliais podem bombear íons de Na+ e Cl - para fora (humor aquoso e lágrimas). Estas bombas celulares têm um papel definitivo na preservação da desidratação corneana. Como a concentração de Na+ no humor aquoso e nas lágrimas é mais elevada que no estroma, os íons Na+ retrocedem ao estroma. Deste modo se produz na córnea um mecanismo de “bombeio –fuga” para íons Na+. Por outro lado, a pressão osmótica do fluído e os eletrólitos do estroma podem ser a força reguladora mais importante para este movimento de água.

O fluído estromal pode ser hipertônico para o plasma.Se o humor aquoso e as lágrimas são ligeiramente hipertônicos para o estroma, podem desempenhar um papel ativo na

desidratação corneana por meio da constante translação de água através de suas superfícies anterior e posterior.

Todos os estudos tendem a fundamentar o conceito de que as forças osmóticas podem atuar sobre a córnea para manter o tecido em estado de relativa desidratação. H - METABOLISMO

As atividades metabólicas da córnea contribuem para manter a desidratação do tecido. Provavelmente a inibição do metabolismo do endotélio e do epitélio devido à falta de ATP necessária para o funcionamento da “bomba” eletrolítica, é a causa principal da citada sobre-hidratação corneana.

De modo geral se aceita que a expulsão ativa de íons de Na+ produzida desde a maior parte dos tecidos é mediada pela enzima Na+K+ATPase. Esta enzima subministra, por meio da degradação do ATP, a energia suficiente para a expulsão dos cátions.

A Na+K+ATPase existe em concentrações relativamente elevadas no epitélio e endotélio, mas está praticamente ausente no estroma.

A córnea se hidrata quando a temperatura ambiente desce e a atividade metabólica diminui.Se existe glicose suficiente, quando a córnea atinge outra vez a temperatura ambiente, se desidrata novamente. Portanto as córneas de olhos extraídos em autópsia conservados em bancos a 4 graus centígrados, estão ligeiramente hidratadas e as córneas enxertadas ligeiramente edemaciadas. A espessura dos enxertos de córnea diminui durante os dias seguintes ao transplante, o que indica que a córnea pode se adaptar rapidamente e recuperar sua capacidade para a desidratação. I - EVAPORAÇÃO DE ÁGUA ATRAVÉS DA SUPERFÍCIE ANTERIOR

A evaporação de água da película lacrimal pré-corneana concentraria este fluido e aumentaria sua osmolaridade em relação à córnea. A hipertonicidade da película lacrimal poderia expulsar água da córnea e manter o estado relativo de desidratação corneana.



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J - PRESSÃO INTRA-OCULAR O fato de que a pressão intra-

ocular elevada resulte em edema corneano constitui um sinal útil para o diagnóstico do glaucoma. Admite-se que as pressões intra-oculares no olho humano de 50 mmHg ou mais produzem um edema corneano detectável na lâmpada de fenda. Quando a pressão desce a níveis normais por meio de procedimentos médicos ou cirúrgicos, a embebição corneana causada pela pressão intra-ocular elevada é reversível. Nas crianças com glaucoma congênito, a pressão intra-ocular elevada pode resultar no aumento da córnea e em rupturas da membrana de Descemet, além do edema.

K - PERMEABILIDADE

A permeabilidade da córnea é importante sob diversos pontos de vista. Primeiro a nutrição da córnea depende da difusão de oxigênio e glicose e outras substâncias provenientes dos fluidos que a rodeiam. Segundo, o transporte de drogas através da córnea é determinado pela permeabilidade das camadas da córnea. Isto é clinicamente importante já que por meio das preparações topicamente aplicadas tenta-se alcançar a câmara anterior do olho ou alterar processos patológicos que têm lugar nas diversas áreas da córnea.Finalmente a enervação especial da córnea determina o grau de tolerância aos medicamentos aplicados topicamente nas enfermidades do olho ou como agentes umidificantes para as lentes de contato.

L - TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA

A córnea normal é transparente e qualquer alteração desta transparência interfere seriamente na claridade da imagem retiniana.

As peculiaridades anatômicas da estrutura da córnea, como por exemplo, a uniformidade e a regularidade no ordenamento das células epiteliais, as lamelas corneanas estreitamente unidas entre si e de tamanho uniforme, que correm paralelas e a ausência de vasos sanguíneos contribui para a eficiência do olho como instrumento óptico. A transparência da córnea depende de sua constituição física e dos mecanismos que previnem a ocorrência do edema.

Maurice apresentou uma explicação para a transparência da córnea baseada no

ordenamento físico das fibras corneanas. Ele constatou que as fibrilas do colágeno formam uma estrutura reticular ordenada, de tal modo que a dispersão da luz é eliminada por meio da interferência mútua de cada fibrila isolada.

A substância básica do estroma corneano é o colágeno saturado com uma solução MPS (Mucopolissacarídeos). A córnea se mantém clara enquanto é submersa em fluidos de diferentes índices de refração até 1.564. A córnea ainda pode conservar a transparência mesmo quando o índice de refração de seu colágeno difere consideravelmente do meio que a rodeia. O índice de refração do colágeno dos bovinos é de 1.380 e o dos cervos é 1.373.

Acredita-se que esta propriedade de se manter transparente se deve a que as fibrilas estão regularmente ordenadas em forma de retículo e separadas entre si por uma distância menor que a longitude da onda de luz.

A transparência da córnea diminui temporalmente quando sobre ela se exercem forças anormais. Durante o aumento da pressão intra-ocular, no glaucoma agudo, a córnea se torna opaca, sendo evidente que esta perda da transparência não se deve inteiramente à absorção de fluído que se produz, nem mesmo às alterações físicas do estroma, já que a opacidade desaparece imediatamente quando a pressão diminui. Isso é facilmente demonstrado em uns olhos extirpados.

FIG.5- CORTE TRANSVERSAL DE FIBRILAS ORDENADAS PARALELAMENTE.O TAMANHO DE LONGITUDE DE ONDA ESTÁ REPRESENTADO NA PARTE SUPERIOR PARA ESTABELECER UMA COMPARAÇÃO. AS FORÇAS DE REPULSÃO E AS CONEXÕES RÍGIDAS ENTRE AS FIBRILAS ESTÃO REPRESENTADAS ESQUEMATICAMENTE.



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M - EFEITO DO ACÚMULO DE LÍQUIDO SOBRE A TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA

Vários fatores físico-químicos afetam a transparência corneana, atuando através de alterações do índice de refração de seu líquido intercelular, das fibras corneais ou de ambos.

O poder de absorção do tecido conectivo se deve provavelmente a seus componentes temporais, o colágeno e os mucopolissacarídeos (MPS).O colágeno dividido em feixes soltos de fibras delgadas se encontra imerso nos MPS. Os MPS não somente preenchem como um gel todos os espaços existentes entre os feixes de fibras, como também penetram neles e tomam parte na formação das próprias lamelas da mesma substância intermédia. Estes dois componentes devem ser considerados de forma separada com respeito a sua contribuição para o poder total de absorção do tecido conectivo.

Quando córneas secas são expostas a vapor de água de concentrações crescentes de até cerca de 30 % , esta é absorvida pelas fibrilas do colágeno. Destas observações se deve deduzir que o MPS da córnea também é importante para a sua transparência Para manter sua transparência, a córnea deve ser banhada com um líquido que possua uma pressão osmótica tão elevada quanto à do líquido intersticial. Se a córnea é banhada com uma solução hipotônica, torna-se opaca, devido à perda de forças que atuam no epitélio corneano. Em certas condições patológicas, como por exemplo, no glaucoma ou na distrofia endotelial, se acumula líquido nas células epiteliais em tal quantidade que provoca a formação de bolhas. Cogan acha que isto se deve a uma pressão osmótica mais alta no epitélio que nas lágrimas e, como resultado, a água penetra no epitélio através da superfície anterior desde as lágrimas. 1.3- A CÓRNEA NAS ENFERMIDADES

Nos processos patológicos é muito

importante a reação da córnea. Seu tecido é avascular e, portanto difere dos tecidos que normalmente têm irrigação sanguínea. A membrana de Bowman oferece pouca resistência qualquer processo patológico e

por isto é facilmente destruída e não se regenera jamais.

A membrana de Descemet, por outro lado, é muito resistente, e quando todas as demais camadas da córnea foram destruídas, pode conservar-se em forma de uma estrutura curvada, semelhante a um globo, conhecida como desmatocele. Mesmo depois de ter sido destruída pode se regenerar.As rupturas da membrana de Bowman são raras, mas são comuns as de Descemet.

Muitas enfermidades da córnea levam as vascularizações superficiais. Quando a córnea se vasculariza, os vasos permanecem durante toda a vida. Podem não conter sangue, os chamados “vasos fantasmas”, mas sua presença pode ser sempre localizada na lâmpada de fenda, testemunhando que a córnea foi vítima de um processo inflamatório. 1.3.1- CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS DA CÓRNEA

O trauma acidental ou cirúrgico de uma ou de todas as camadas da córnea ocasiona um aumento da hidratação e perda de transparência.Devido a isto é necessária uma rápida e correta cicatrização das feridas para evitar a formação de escaras ou opacidades da córnea (leucomas). Em um olho normal, a perda de áreas superficiais da córnea por traumatismo geralmente cicatriza em 24 a 48 horas. Entretanto as úlceras produzidas por uma infecção viral, bacteriana ou micótica ou que afetem as camadas profundas do estroma podem tardar semanas em cicatrizar. De forma similar enquanto uma laceração superficial cicatriza entre 3 a 5 dias, uma laceração profunda ou uma incisão cirúrgica demora várias semanas para cicatrizar completamente. Para manter a justaposição das bordas da ferida nas lacerações grandes e profundas é necessário suturas. A velocidade e o tipo de cicatrização das feridas são determinados pelos seguintes fatores: - Localização anatômica das feridas Córnea, límbica ou central; - Tamanho da ferida; - Camada da córnea afetada: Epitélio, estroma ou endotélio;



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- Presença ou ausência e tipo de suturas: Seda, categute ou nylon; - Infecção bacteriana, viral ou micótica associada; - Drogas administradas de forma tópica com propósitos terapêuticos.

A resposta citológica e histológica a uma ferida central da córnea implica: edema de estroma, mitose e deslocamento das células epiteliais, migração polimorfonuclear e monocítica; surgimento de novos fibroblastos e mitoses; formação de pre-colágeno e formação de colágeno.

Ocasionalmente e devido a razões desconhecidas, podem formar-se vasos sanguíneos em um tecido corneal cicatrizado. As mudanças químicas associadas com uma resposta citológica são: hidratação inicial, aumento da atividade de hidrolasas lisomicas, diminuição nos níveis de MPS (sulfato queratina e sulfato condroitina). 1.3.2- VASCULARIZAÇÃO DA CÓRNEA

Os capilares penetram na córnea até um ou dois milímetros além do limbo. A córnea normal está completamente desprovida de vasos sanguíneos.Quando existem vasos fora da zona limbar a córnea é ou foi submetida a um processo patológico.

Certas enfermidades produzem uma vascularização intensa e precoce e a situação e o caráter dos vasos sanguíneos recém - formados são às vezes guias para o seu diagnóstico: os vasos sinuosos superficiais que podem aparecer sobre a córnea desde a superfície conjuntival através do limbo são característicos de várias formas de ceratoconjuntivite.

Existem diferentes teorias para explicar a ausência de vasos sanguíneos na córnea normal e sua formação interna em estados patológicos. Eis algumas delas: - Na córnea, como resultado do processo patológico corneano, é elaborada uma substância que estimula o crescimento dos vasos sanguíneos até o lugar onde esta substância é produzida. Acredita-se que esta substância possua o poder de iniciar a neovasculogênese a partir dos vasos sanguíneos já existentes e de ter quimiotaxia positiva. - Entre os fatores que foram assinalados como possíveis indutores da nova

vascularização se encontram o acúmulo de ácidos metabólicos, histamina, uma deficiência de ácido ascórbico e anóxia local. Assim a anóxia pode ser efetiva neste aspecto liberando alguma substância que provoque o crescimento a partir do tecido anóxico e que o anidro carbônico não é somente um agente vasodilatador, mas também um forte estímulo para a vasculogênese. Ausência de vasos sanguíneos dentro da córnea tem sido atribuída às propriedades da córnea mesma, seja por possuir alguma substância que impeça o crescimento dos vasos, ou porque é tão compacta que os vasos não podem penetrar nela. Nos processos patológicos nos quais se produz neovascularização se supõe que a córnea perde a substância inibidora ou que a edematização do tecido permita que os vasos sanguíneos a penetrem.

A edematização da córnea inicia a formação de novos vasos, mas isto por sua vez corrige a edematização, quer dizer, a edematização estabelece um ciclo através da neovasculogênese que é corretivo: as córneas que não se vascularizam permanecem edemaciadas, formando-se ampolas sobre o seu epitélio. O crescimento para dentro dos vasos a partir do limbo é sempre precedido pela edematização da córnea no limbo.

2- PELÍCULA LACRIMAL

As funções da lágrima podem ser resumidas em: •••• Óptica: Manter um ambiente úmido para

epitélio, conjuntiva e pálpebras. •••• Bactericida /Bacteriostática: Graças à

presença de lisozima, lactoferrina, B-lisina, assim como as imunoglobulinas.

•••• Metabólica: dissolver O2 para ser utilizado no metabolismo corneano e prover outros nutrientes (Vitamina A, íons, etc).

•••• Protetora: Expulsar corpos estranhos. A principal função da lágrima foi

inicialmente a de formar uma película delgada, de superfície muito lisa pela tensão superficial da lágrima, que facilitasse a refração do olho dos vertebrados no meio aéreo. Se não existisse a película lacrimal, as irregularidades da superfície anterior da córnea, cujo epitélio está em permanente



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processo de descamação determinariam uma imagem retiniana imperfeita.

A película lacrimal prebulbar é formada por uma camada anterior de lipídios, uma média, aquosa, e uma posterior de mucina. Este extrato mucínico se adere ao glicocálice ou mucina epitelial que forma parte da membrana externa das células epiteliais superficiais.

2.1- MECANISMO SECRETOR DA PELÍCULA LACRIMAL •••• Glândulas de Krausse: Secreção basal

da camada aquosa da película lacrimal. •••• Glândulas de Wolfring: secreção basal

da camada aquosa da película lacrimal. •••• Glândulas de Zeis: Glândula sebácea

que ajuda à formação da camada lipídica da película lacrimal.

•••• Glândulas de Meibomius: Glândula sebácea da principal secreção para a formação da camada lipídica da película lacrimal.

•••• Criptas de Henle (Células caliciformes): Formação da camada de mucina da película lacrimal.

Quando um raio luminoso que atravessa um meio chega à superfície de separação com outro meio, o raio é parcialmente transmitido a este segundo meio e parcialmente refletido até o primeiro meio. A proporção em que cada uma dessas possibilidades intervem depende do ângulo de incidência da luz, do índice de refração dos meios, da longitude de onda da luz e do grau e orientação da polarização da luz. Cada um destes raios é atenuado nos distintos meios ao longo de seu percurso.

Quando a luz natural encontra o olho de um vertebrado terrestre, a primeira superfície com que se depara é a película

lacrimal. A grande diferença entre o índice de refração do ar (1.000) e o da lágrima (1.334) faz com que a maior parte da refração do olho se produza aqui. A pequena diferença de índice de refração entre a lágrima e a córnea (1.3375) faz atribuir a esta segunda interfase um papel refrativo menor.

O estrato lipídico da lágrima, que só cobre a superfície ocular exposta, constitui 0,02% do volume lacrimal e se forma na borda palpebral pela ação das glândulas de Meibomius e, em menor proporção, pelas glândulas de Zeiss e de Moll e pelas glândulas lipídicas carunculares. O estrato aquoseroso representa 99.78% do volume da película lacrimal. Ele se forma nas glândulas lacrimais principais e acessórias.

O estrato mucínico – que é mais fino, porém o mais extenso dos 3 estratos – representa 0,20 % do volume lacrimal. Ele se forma nas células caliciformes da superfície conjuntival. Por trás desta mucina conjuntival está o glicocálice. 3 - HISTÓRIA DAS LENTES DE CONTATO



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LEONARDO da VINCI

Leonardo da Vinci é considerado a primeira pessoa que descreveu uma lente de contato, em 1508. Ele desenhou uma cuba cheia de água. O observador imergiria o rosto e, olhando através da água, alteraria o poder dióptrico do olho.Leonardo Da Vinci realizou descrições teóricas das lentes de contato. Embora não tenham se tornados populares no seu tempo, nasceu o conceito de que um objeto poderia estar em contato com o olho e permitir a correção da visão.

Mas a primeira lente de contato realizada para propósitos médicos só foi adaptada por F. A Muller. Ele usou uma lente escleral de vidro para proteger o olho de um paciente que tivera as pálpebras extirpadas.

Adolf Fick, oftalmologista alemão, utilizou coelhos em seus primeiros trabalhos, datados de 1888, adaptando conchas de vidro soprado, que eram aparentemente bem toleradas. Fick notou perda da transparência corneana, injeção limbar e conjuntival e propôs a necessidade de desinfetar as lentes, estabelecendo também o conceito de adaptação de lentes de contato.

Fick solicitou ao professor Ernest Abbe conchas polidas de boa qualidade óptica com íris e pupilas pintadas, estabelecendo as bases das lentes de contato cosméticas e protéticas.

Após suas experiências testando as conchas com animais e cadáveres realizou testes com pacientes com córneas irregulares devido a cicatrizes e para evitar a enucleação em olhos não estéticos.

Em 1937 o plástico polimetilmetacrilato (PMMA) foi introduzido como material de lentes de contato e rapidamente substituiu o vidro.

Em 1948, Kevin Tuohy introduziu a “microlente” de PMMA.A lente cobria unicamente a córnea e era muito menor que a lente escleral usada até então. A lente escleral cobria a parte frontal do olho inclusive a esclera.

As lentes de contato rígidas se tornaram muito popular a partir dos anos 50. 3.1- LENTES HIDROFÍLICAS

O primeiro material para lentes de contato hidrofílicas foi desenvolvido por Otto Wichterle, um cientista tcheco, e foi

patenteado em 1963.O hidroxoetilmetacrilato (HEMA) foi um material criado para ser usado em vasos artificiais e órgãos.

Início do Hema. Wichterle usa um equipamento Prof. Wichterle Improvisado para as pesquisas iniciais .

Foto do Inst. Química – Tchecoslováquia. Wichterle reconheceu sua aplicação para lentes de contato e desenvolveu um método de manufaturamento para este novo material.

A tecnologia de Wichterle foi adquirida

pela Bausch & Lomb e em 1971 a versão comercial de uma lente macia foi aprovada para uso nos EEUU.

3.2 - LENTES RÍGIDAS GÁS PERMEÁVEIS

As pesquisas prosseguiram na busca

de um material que permitisse a passagem de oxigênio para atender as necessidades metabólicas da córnea.Isto permitiu o surgimento do Acetil Butirato de Celulose (CAB), um dos primeiros materiais rígidos gás permeáveis O CAB começou a ser utilizado nos Estados Unidos em 1978. Desde então foram desenvolvidos vários materiais de lentes rígidas gás permeáveis.

3.3- OUTRAS DESCOBERTAS - LENTES DE CONTATO DE USO CONVENCIONAL

Desde o início até meados dos anos 80 as lentes eram usadas pelo paciente



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enquanto estivessem relativamente limpas não estivessem danificadas e enquanto permanecessem corrigindo o erro refrativo. Esta forma de utilizar as lentes de contato é conhecida como Uso Convencional. O tempo de vida de uma lente varia de acordo com o tipo da lente. As lentes rígidas de PMMA duram vários anos. As lentes de materiais RGP duram 1 a 2 anos. As lentes hidrofílicas de uso convencional duram cerca de 1 ano. - LENTES DE CONTATO DESCARTÁVEIS

Em 1985 DANALENS introduziu na Dinamarca a primeira lente de contato de Uso Descartável. Ela foi adquirida pela Jonhson & Johnson e em 1986 recebeu a aprovação do FDA (Federal Drug Administration) para o uso nos EEUU.

As lentes de contato descartáveis são semelhantes às lentes hidrofílicas convencionais, porém devem ser descartadas em período pré-determinado de tempo (um dia, uma semana, um mês, etc).

Alguns dos benefícios das lentes descartáveis incluem a pouca aderência de depósitos, bem como a facilidade de manutenção. 4- LEGISLAÇÃO DA CONTATOLOGIA - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA E DA ASSISTÊNCIA SOCIAL - - DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO

ESTADO - - SERVIÇO DE FISCALIZAÇÃO DO

EXERCÍCIO PROFISSIONAL - DEPARTAMENTO NACIONAL DE SAÚDE Portaria nº 86, de 28 de Junho de 1958 O Diretor Geral do Departamento Nacional de Saúde resolve estabelecer em conformidade com a legislação em vigor, as seguintes normas, para o exercício em todo o território nacional das profissões de : 1. Ótico-Prático e ótico-prático em lentes de

contacto. Art. 1º - O exercício da profissão

acima enumerada em todo território nacional, só é permitido a quem estiver devidamente inscrito no Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia ou Serviço Nacional de Fiscalização da Odontologia para o Distrito Federal e, nos respectivos Serviços Sanitários competentes, para os Estados e Territórios.

Art. 2º - Para ser inscrito e habilitar-se ao exercício das profissões nos termos do Artigo anterior é necessário que o candidato apresente o seguinte documento:

a) Diploma ou certificado de curso de prático ou equivalente, a critério do Serviço Nacional de Fiscalização da Odontologia ou Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia expedidas por escola-oficial ou reconhecida de medicina ou farmácia, pelos Cursos do D.N.S. ou, ainda, por escolas particulares de idoneidade reconhecida pelo Departamento Nacional de Saúde. b) Prova de ter sido aprovado em exame de capacidade realizado perante o Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia ou Serviço Nacional da Odontologia, na falta dos documentos referidos no item “a”.

DO ÓTICO-PRÁTICO E DO PRÁTICO EM LENTES DE CONTACTO Art. 12º - Entende-se por ótico - prático e ótico - prático em lentes de contacto, quem for habilitado nos exames procedidos na forma da presente portaria para assumir a responsabilidade pelo funcionamento dos estabelecimentos de ótica.

Art. 13º - São obrigações do ótico-prático e do ótico-prático em lentes de contacto: a) Assumir a responsabilidade de todas as

atividades de ótica do estabelecimento comercial de ótico – prático ou de prático em lentes de contacto;

b) Assinar e datar as receitas registradas no livro apropriado;

c) Tratar de todos os assuntos referentes ao estabelecimento do qual é responsável, com a autoridade sanitária fiscalizadora.

Art. 14º - Para a habilitação do ótico – prático, a matéria de exame versará sobre:

1 – leis fundamentais de ótica geométrica e formação de imagens pelas lentes;

2 – características das lentes oftálmicas, suas variedades e identificação;

3 – sistemas centrados e sua utilização em ótica oftálmica;

4 – teórica de interpretação e transposição de lentes;



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5 – trabalho de superfície, sua técnica e realização, blocos;

6 – seleção, preparo e aplicação de lentes bifocais e tri focais;

7 – desvios prismáticos, adaptação e preparo de prismas;

8 – adaptação e verificação de óculos corretores;

9 – legislações referentes ao ótico – prático.

§ Único - Além de prescrito no § 3º

do art. 3º, a prova prática – oral para ótico – prático e ótico - prático em lentes de contacto, constará da resolução de problemas de ótica e execução dos trabalhos específicos.

Art. 15º – Para a habilitação de ótico - prático em lentes de contacto, o assunto de exame versará, ainda sobre:

1- variedade e indicações das lentes de contacto; 2- ótica física e ótica fisiológica adaptadas a lentes de contacto; 3- condições necessárias, medidas e individuais para execução do receituário de lentes de contacto; 4- métodos e cuidados para aplicação das lentes de contacto, sua execução; 5- dispositivos legais que regem a profissão de ótico – prático em lentes de contacto. Art. 16º – A comissão examinadora, no Distrito Federal, será composta de 3 membros, sob a presidência do médico oculista do Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia e completada por um médico especialista em oftalmologia e um ótico – prático habilitado e, nos Estados, pelos Diretores dos respectivos serviços sanitários e mais um médico oculista e um ótico – prático habilitado legalmente. Atualmente não existe nenhum tipo de habilitação para ópticos práticos. Existem muitos atuando em diversos estados baseados principalmente no direito adquirido.

A formação profissional do óptico sofreu um grande avanço com a Lei 5692/71 que instituiu a formação profissional em nível técnico. Como regulamentação da lei 5692, foi promulgada o parecer 45/72 do Conselho Nacional de Educação. Este parecer instituiu a grade curricular mínima para cada curso. Surgiu então o Técnico em Óptica que

contava com um currículo mínimo composto pelas disciplinas de Optometria, Surfaçagem, Montagem, Materiais e Equipamentos, Psicologia e Técnica de Vendas.

Pelas leis de diretrizes e bases, as formações profissionais desvincularam-se dos Ministérios aos quais se achavam adstritas, para submeter-se todas, ao Ministério da Educação.

Em 1983, o Conselho Federal de

Educação através do parecer 404/83, incluiu no currículo do curso Técnico em Óptica a disciplina de Contatologia A pedido do Sindicato do Comércio Varegista de Material Óptico de São Paulo.

A adaptação de Lentes de contato inicialmente era exercida por ópticos práticos em Lentes de Contato com respaldo dado pela portaria 86/58. A partir do parecer 404/83, esta adaptação passa a ser exercida por profissionais formados em nível técnico, aumentando-se assim toda a responsabilidade por um trabalho mais qualificado.

É importante mencionar que a pós a inclusão da contatologia no curso técnico em óptica, houve duas ações por parte dos médicos para anular tal decisão. A primeira foi proposta pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia através de um relatório de uma Assembléia Geral Extraordinária, realizada no Hotel Plaza São Rafael, em Porto Alegre – RS, no dia 16 de novembro de 1983, onde, entre outros assuntos, se lê, que os representantes resolveram: “Repudiar o Parecer 404/83 do CFE”.

A resposta para este relatório foi dada ao Conselho de Oftalmologia pelo Parecer 481/84 aprovado dia 05/07/84 pelo CFE mantendo a disciplina no currículo. Na ocasião foi claramente exposto pelo CFE que o enriquecimento curricular por meio de uma nova disciplina, é assunto da competência estrita do CFE, tendo em vista o interesse de ensino.

A segunda ação foi feita através de uma solicitação do Deputado Ézio Ferreira e CBO, com o mesmo objetivo de anular a Contatologia para o Técnico em Óptica. E, mais uma vez, o CFE manteve sua posição respondendo à solicitação por meio do parecer 269/89 aprovado dia 16/03/1989 pelo Conselho Federal de Educação.

Em 2000, a ANVISA através do parecer 1110/2000 afirmava ser a adaptação



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de lentes de contato um ato médico. Tal parecer foi anulado pela própria ANVISA através do ofício 553/2001 em resposta ao ofício 294/2001 da Confederação Nacional do Comércio.

Em 1988 com a constituição Federal,

a Optometria e Adaptação de Lentes de Contato passam a ter mais respaldo baseado nos seguintes artigos:

Art. 5.º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer; Art. 7.º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à Melhoria de sua condição social: XXVI - reconhecimento das convenções e acordos coletivos de trabalho; Art. 22. Compete privativamente à União legislar sobre: XVI - organização do sistema nacional de emprego e condições para o exercício de profissões; Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre Iniciativa, tem por fim assegurar a todos os existência digna, conforme os ditames da justiça social observado os seguintes princípios: Parágrafo único. É assegurado a todo o livre exercício de qualquer atividade econômica, Independentemente de autorização de órgãos públicos, salvo nos casos previstos em lei. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

PAULO JOBIM FILHO Ministro de Estado do Trabalho e Emprego

3223 : Ópticos optometristas

3223-05 -

Técnico em óptica -Contatólogo, Óptico contatólogo, Óptico esteticista, Óptico montador de óculos, Óptico oftálmico, Óptico refracionista, Óptico surfaçagista, Técnico contatólogo

3223-10 -

Técnico em optometria - Óptico, Óptico optometrista, Óptico protesista, Técnico optometrista

Descrição sumária

Realizam exames optométricos; confeccionam lentes; adaptam lentes de contato; montam óculos e aplicam próteses oculares. Promovem educação em saúde visual; vendem produtos e serviços ópticos e optométricos; gerenciam estabelecimentos. Responsabilizam-se tecnicamente por laboratórios ópticos, estabelecimentos ópticos básicos ou plenos e centros de adaptação de lentes de contato. Podem emitir laudos e pareceres ópticos-optométricos. 3223 : Ópticos optometristas

Condições gerais de exercício

Exercem suas funções em laboratórios ópticos, em estabelecimentos ópticos básicos e plenos, em centros de adaptação de lentes de contato, podendo, ainda, atuar no ramo de vendas e em atividades educativas na esfera da saúde pública. São contratados na condição de trabalhadores assalariados, com carteira assinada e, também, na condição de



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Formação e experiência

O exercício dessas ocupações requer curso técnico de nível médio, oferecido por instituições de formação profissional. O pleno desempenho das atividades profissionais se dá após o período de três a quatro anos de experiência. 3223 : Ópticos optometristas

Áreas de Atividades

A REALIZAR EXAMES OPTOMÉTRICOS

B ADAPTAR LENTES DE CONTATO

C CONFECCIONAR LENTES

D MONTAR ÓCULOS

E APLICAR PRÓTESES OCULARES

F PROMOVER EDUCAÇÃO EM SAÚDE VISUAL

G VENDER PRODUTOS E SERVIÇOS ÓPTICOS E OPTOMÉTRICOS

H GERENCIAR ESTABELECIMENTO

I COMUNICAR-SE


Competências pessoais

1 Zelar pela limpeza do local de trabalho

2 Demonstrar compreensão psicológica

3 Atualizar-se profissionalmente

4 Evidenciar coordenação motora fina

5 Calibrar equipamentos ópticos e optométricos

6 Empregar equipamentos ópticos e optométricos

7 Revelar senso estético

8 Prestar primeiros socorros oculares

9 Usar equipamento de proteção individual (EPI)

10 Trabalhar com ética


Recursos de trabalho

* Queratômetro

Máquinas surfaçadoras

Lâmpada de Burton

Filtros e feltro

* Lâmpada de fenda (biomicroscópio)

Produtos para assepsia

Abrasivos

* Retinoscópio

* Lensômetro

* Refrator

* Oftalmoscópio (direto-indireto)

Pupilômetro

* Topógrafo

* Caixas de prova e armação para auxílios ópticos

Calibradores

Alicates, chaves de fenda

Máquinas para montagem

Tabela de projetor de optótipos

Torno

Tonômetro

Corantes e fluoresceína

Solventes

Polidores e lixas

Foróptero

Espessímetro

Moldes e modelos

Títmus

Resinas 5- ÉTICA DO CONTÁTOLOGO O contatólogo é um profissional da área de saúde que requer a titulação de técnico ou universitário. Sua atividade profissional inclui utilizar toda a sua capacidade profissional, com amor, consideração, responsabilidade e boa fé, tendo como meta à prevenção, promoção, assistência, reabilitação e readaptação das alterações oculares e visuais que competem ao seu exercício profissional. O cliente deverá ser informado de suas responsabilidades, dos riscos, incertezas e outras circunstâncias que podem comprometer o bom resultado do trabalho. A atitude do contatólogo ante ao cliente deverá ser sempre de apoio, evitará



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todo o comentário que desperte injustificada preocupação e não fará prognóstico de alterações visuais e doenças oculares sem as suficientes bases científicas. O profissional manterá decoro e responsabilidade no exercício profissional, adotando equipamento necessário segundo as leis vigentes. Manterá segredo profissional em tudo o que, pela razão do exercício de sua profissão, tenha visto, escutado e entendido, salvo nos casos eximidos e por disposições legais.

O contatólogo deve abster-se de proceder em seus clientes, técnicas clinicas, formulações e tratamentos de caráter experimental, sem uma rigorosa justificativa científica, sem informar e sem a devida autorização do mesmo.

Aos colegas de profissão, o contatólogo deve respeito, consideração, lealdade, solidariedade e apreço. Deve evitar qualquer alusão pessoal ofensiva, ou aquelas que possam ser interpretadas como tal. Abster-se-á sempre de julgar ou criticar desfavoravelmente a atuação profissional ou privada de seus colegas, salvo quando atue como perito ou julgador da conduta profissional de um deles.

O atendimento a clientes enviados por colegas deverá ser realizado, e o mesmo encaminhado de volta com as devidas informações (exames praticados, diagnósticos obtidos).

O contatólogo deve abster-se de realizar praticas de competição desleal.

6 - CARACTERÍSTICAS IDEAIS DE UM MATERIAL PARA LENTES DE CONTATO

1- Proporcionar oxigênio suficiente para o metabolismo corneano.

2- Ser fisiologicamente inerte. 3- Ter um bom grau de umectação. 4- Ser resistente tanto a deteriorização

como a formação de depósitos. 5- Deve manter suas dimensões estáveis. 6- Ser resistente a manipulação do

paciente. 7- Ser transparente. 8- Ser opticamente regular: de

características ópticas previsíveis. 9- Ter propriedades físicas que permitam

superfícies de alta qualidade 10- Requerer uma manutenção mínima por

parte do usuário.

11- Ser de fácil fabricação.

6.1- REQUISITOS DE BIOCOMPATIBILIDADE PARA OS MATERIAIS DE LENTES DE CONTATO

1- Ser inertes: não deve haver reação com lentes de contato. Eles não devem fazer com que outros materiais reajam com eles, seja os tecidos oculares, as lágrimas ou os produtos de manutenção da lente com os quais estão em contato.

2- Não devem fazer parte de nenhuma reação enzimática, atividade ou reações de catálise entre eles e /ou outros substratos químicos.

3- Não conter nenhum... Especialmente hidrogéis, já que o movimento da água através do polímero é potencialmente um veículo para transferir material indesejável de dentro da lente para o olho.

4- Não ser absorvente seletivo de metabólitos, toxinas, micro-organismos e outras substâncias presentes no meio ambiente.

5- Não mostrar excessiva eletroforese, o que pode resultar em uma absorção seletiva, de separação de entidades químicas ou bioquímicas ou biológicas do meio ambiente.

6- Exibir baixa fricção in si tu. O material deve ter um bom acabamento de superfície, que, umectada, exibirá baixa fricção. Isto permitirá um movimento suave da lente no olho e que tornará seguro o movimento de esfregar digitalmente à lente quando se faz a limpeza.

7- Ser eletricamente compatível O material da lente não deve atrapalhar as propriedades elétricas da superfície corneana.

8- Não induzir respostas inflamatórias ou imunológicas no olho, independente do horário de uso.

7 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS DAS LENTES DE CONTATO 7.1- TRANSPARÊNCIA Embora quimicamente e na hidratação nenhuma lente seja totalmente transparente, se obtém nas lentes de contato uma transparência de 92 a 98 %. Define-se



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transparência como a percentagem de luz incidente de uma onda luminosa que passa através de um material. 7.2- DUREZA

Afeta a durabilidade da lente, da rigidez e faz com que não se flexione.

7.3- FORÇA DE TENSÃO

Força de deformação antes que o material se rompa.Ou seja: é a percentagem de distensão do material. Quanto maior a força de tensão mais durável é a lente. É o que evita que a lente se rompa durante a limpeza.

7.4- MÓDULO DE ELASTICIDADE

É um valor constante. É a habilidade do material de manter sua forma quando é submetido a estresse.U m material com baixo módulo de elasticidade terá menor resistência ao estresse. Um material com alto módulo de elasticidade mantém sua forma, assim não adquire a topografia corneana, sobretudo nos altos astigmatismos.

7.5- DENSIDADE

Peso de 1 centímetro cúbico do material (gramas).

7.6- ÍNDICE DE REFRAÇÃO

A velocidade da luz no ar (1) e a da luz no material (n) em lentes de contato hidrofílicas está relacionada com o conteúdo aquoso. 7.7- UMECTABILIDADE

FIGURA 7. A Quanto menor o ângulo de umectação, maior a umectabilidade: a película (neste caso a lágrima) será mais estável, a acuidade visual será melhor, haverá mais conforto e maior resistência aos depósitos. A umectabilidade está relacionada com o Ângulo de umectação (ângulo de contato) formado por uma gota de água, solução salina ou lágrima na superfície da matéria.

8 - PROPRIEDADES DAS LENTES DE CONTATO 8.1- CONTEÚDO AQUOSO

As lentes de contato hidrofílicas ou rígidas absorvem água. Quando um material absorve água intumesce e isso deve ser levado em conta no processo de fabricação. Menor que 4 % de água por peso:

material Hidrofóbico Maior que 4 % de água por peso:

material Hidrofílico, que permite aumento do aporte de oxigênio, mas o torna frágil e com maior aderência a depósitos. 8.2- CARGA IÔNICA

A carga iônica é inerente às lentes de contato hidrofílicas. Os que têm carga elétrica (geralmente negativa) se denominam IÔNICOS.A lente é mais reativa, especialmente com soluções ácidas. Também reagem às cargas positivas das moléculas das proteínas das lágrimas.

As lentes de materiais NÃO IÔNICAS têm maior resistência aos depósitos, são mais inertes e menos reativas.

8.3- TRANSMISSÃO DE OXIGÊNIO

Quando os olhos estão abertos, recebem oxigênio da atmosfera. Quando os olhos estão fechados (durante o sono) o oxigênio se difunde através dos vasos sanguíneos do limbo e da conjuntiva palpebral.

Quando se coloca uma lente de contato a quantidade de lágrima diminui em um terço.

Logo o oxigênio que chega provem de duas vias: 1: Dissolvido nas lágrimas, quando a lente de contato se move. 2: Através da lente, por difusão.

A bomba lacrimal renova de 14 a 20 % do volume lacrimal a cada piscar, as lentes de contato hidrofílicas apenas de 1 a 5 % . A lágrima não somente traz oxigênio e remove dióxido de carbono, Ácido lático e células epiteliais.Por esta razão a seleção do material é de vital importância para a manutenção da integridade corneana.



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ATMOSFERA

A atmosfera é uma camada que rodeia a terra. Sua composição é de 21 % de oxigênio e 78 % de nitrogênio. O restante é vapor de água e dióxido de carbono.

PRESSÃO

A atmosfera exerce pressão sobre a terra. Esta pressão é medida com o barômetro. É a chamada Pressão Barométrica que é expressa em milímetros de mercúrio (mmHg). A atmosfera exerce 760 mmHg ao nível do mar. PRESSÃO PARCIAL

Como a composição da atmosfera é de 21 % de oxigênio, chama-se Pressão Parcial de Oxigênio, que é de 160 mmHg. TENSÃO DE OXIGÊNIO

Quando a Pressão Parcial de Oxigênio é dissolvida em um líquido (por exemplo, à lágrima) chama-se Tensão de Oxigênio .Com olhos abertos, a tensão é de 155 mmHg. UMIDADE

Quando o ar está completamente saturado de vapor de água dizemos que há 100 % de umidade. Se a umidade é menor e não há vapor de água no ar, pode haver irritação ocular.

8.3.1- MEDIDA DA TRANSMISSIBILIDADE DE OXIGÊNIO - PERMEABILIDADE

Grau em que uma substância é capaz de atravessar a membrana de um material. É uma função intrínseca à composição molecular do material.

- DIFUSÃO

Processo pelo qual uma molécula passa através de um material. A direção do movimento vai da área de maior

concentração para a área de menor concentração.

A permeabilidade é afetada por fatores extrínsecos como a temperatura e a pressão. A permeabilidade é expressa pelo Coeficiente de Permeabilidade: DK.

A molécula deve dissolver-se dentro do material e logo se difunde.

FIGURA 8: COEFICIENTE DE DIFUSÃO DK D = COEFICIENTE DE DIFUSÃO DO MATERIAL (VELOCIDADE NA QUAL A MOLÉCULA SE DIFUNDE). K = COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE (QUANTO GÁS PODE SER DISSOLVIDO EM UMA UNIDADE DE VOLUME). Exemplo: DK = 8.9∗10-11 (cm2/seg) (ml02/mL∗mmHg) @ 25 C

Geralmente as fábricas simplificam esta informação para o profissional e apresentam o DK como um número inteiro.

Devemos considerar também a temperatura, pois quanto maior a temperatura, maior o DK. Se aumentarmos a temperatura haverá mais energia e as moléculas se difundirão mais rapidamente.

O professor Irving Fatt mediu o Coeficiente de permeabilidade por meio de um Eletrodo Polarográfico: o oxigênio passa través de um material e se mede a corrente elétrica que é proporcional à quantidade de oxigênio que passa.

O DK é inerente ao material e não à espessura. Assim o DK é uma constante para a matéria. Podem existir ligeiras variações por impurezas no material.

8.3.2- TRANSMISSIBILIDADE DE OXIGÊNIO

É a difusão do oxigênio através do

material de uma lente com espessura conhecida, ou seja, representa a quantidade de oxigênio que atravessa a lente por unidade de tempo em determinada pressão atmosférica. É expresso como Dk/L.

À medida que aumenta a espessura da lente, diminui a transmissibilidade de



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oxigênio. Dessa forma, quanto maior a espessura menor a transmissibilidade, conforme o gráfico. MENOR ESPESSURA: MAIS O2 MAIOR ESPESSURA: MENOS 02 FIGURA 9. TRANSMISSIBILIDADE. 8.3.3- PERCENTUAL EQUIVALENTE DE OXIGÊNIO (PEO)

Tanto a permeabilidade como a transmissibilidade, são condições de laboratório. O PEO é in vivo.A taxa de oxigênio pode ser medida colocando um sensor e uma membrana com oxigênio sobre a córnea.

O sensor cria uma corrente elétrica quando o oxigênio é consumido. A quantidade máxima de oxigênio é de 21% (155 mmHg) em nível do mar , que deveria manter-se . Se uma lente tem um POE de 21 % , adquire 100 % de oxigênio da atmosfera (155 mmHg). O POE não é uma constante física, é uma condição fisiológica relacionada com o DK e com o desenho da lente.

CAPITULO II

8.3.4- NÍVEIS CRÍTICOS PARA USÁRIOS DE LENTES DE CONTATO

O POE em olhos fechados é cerca de 6 a 7 % (155mmHg) em média, sem lentes de contato.

Durante o sono, a córnea entra em edema leve e aumenta a sua espessura, mas com o despertar logo sai deste estado, voltando a sua espessura normal. Quando o edema, com olhos abertos, passa de 5 %, começam às alterações nas camadas posteriores da córnea. Se esse percentual chega a 20 %, ocorrem danos patológicos às células endoteliais.

9 - MATERIAIS PARA LENTES DE CONTATO

As lentes de contato são feitas de polímeros. A palavra polímero basicamente significa “muitas partes“. As partes individuais são os monômeros. Estas pequenas unidades químicas estão unidas em uma cadeia contínua de alto peso molecular.

Todos os polímeros podem ser rígidos ou flexíveis dependendo da temperatura ambiente. A transição de duro a flexível ocorre quando as cadeias de polímero absorvem energia suficiente para desenvolver uma rotação.

Os polímeros que são rígidos a temperatura ambiente podem tornar-se flexíveis graças à incorporação de “plastificadores“ químicos, que permitem às cadeias de polímeros deslizar livremente umas sobre as outras.

As lentes de contato hidrofílicas são feitas de hidrogel . Os polímeros de hidrogel absorvem água que atua como plastificador. Para absorver água, o monômero deve ter grupos hidroxilicos livres (OH), que atraem água, ou seja, são hidrofílicos. 9.1- POLIMERIZAÇÃO

É o processo para enlaçar monômeros por meio de um catalisador. O catalisador tem uniões químicas muito débeis, que ao se romper formam radicais. Um radical livre adere a um átomo de carbono e começa uma cadeia que se repete muitas vezes.

Se um só tipo de monômero é usado, o resultado é um polímero chamado homopolímero. Um exemplo de homopolímero é o PMMA, onde o único monômero é o MMA (metilmetacrilato).

Se mais de um monômero é usado, o resultado é um copolímero, o que quer dizer que há duas ou mais unidades que se repetem. Das qualidades, vantagens e desvantagens dos monômeros depende o material final, ou seja, o polímero.

9.2- CARACTERÍSTICAS DAS LENTES RÍGIDAS SEGUNDO O SEU MATERIAL



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A tabela anexa indica as vantagens e desvantagens de cada polímero.

Basicamente existem seis materiais para a elaboração de lentes de contato rígidos:

LENTES RÍGIDAS VANTAGENS DESVANTAGENS PMMA Fácil de trabalhar e polir. Quase zero de permeabilidade ao oxigênio. Bastante umectável quando está limpo. Produz turvamento visual com os óculos. Fácil manutenção Em longo prazo causa Polimegatismo e

“Síndrome de Exaustão Corneana”. Rígido 0.2 a 0.5 % de água quando está totalmente

hidratado.

Fácil de modificar. LENTES GÁS PERMEÁVEIS

ACETIL BUTIRATO DE CELULOSE : CAB.

Foi o primeiro material permeável , aparecido em 1977.Sua permeabilidade ao O2 era um avanço. Hoje é quase nulo se comparado a outros materiais

Flexiona facilmente . Falta de estabilidade dimensional . Baixa umectabilidade e pouca resistência a depósitos . Pouco durável .

LENTES GÁS PERMEÁVEIS

VANTAGENS

DESVANTAGENS

T-BUTIL_ESTIRENO Maior permeabilidade que o CAB, o que contribui para diminuir a aderência de depósitos a sua superfície

Baixa umectação . Baixa permeabilidade . Baixa durabilidade .

É utilizado em lentes híbridas como a Softperm ACRILATO DE SILOXANO ou ACRILATO DE SILICONE (AS)

VANTAGENS

DESVANTAGENS

Foram os materiais mais usados devido a seus valores de DK e graças à combinação de seus componentes (silicone, óxido metacrílico e acrilato).

A carga e a química de sua superfície fazem com que seja mais propenso a atrair depósitos Racham com maior facilidade. Quebradiços. Rompem com mais facilidade.

Com alguns produtos de assepsia se produzem rachaduras pela liberação de tensões internas induzidas que provocam falhas na superfície e matriz (cracking)

Baixa rigidez, o que permite problemas de flexão.

Parâmetros físicos afetados pela idade da lente, o ambiente, os produtos de assepsia e a tensão dos estojos.

FLUOROACRILATO DE SILICONE (FAS)

VANTAGENS

DESVANTAGENS

Como solução aos problemas de depósitos e deteriorização por rompimento ou rachadura nas lentes de Acrilato de Silicone o Flúor foi incorporado a estes polímeros.O Flúor evita em boa parte os depósitos de proteína e gordura que com tanta facilidade se acumulavam nas lentes de Acrilato de Silicone.

O resultado foi favorável embora com este material não tenha sido possível reduzir o problema da resistência à flexão e estabilidade dimensional. Contudo, ao diminuir a aderência de depósitos este material trouxe mais conforto para os usuários.

FLUOCARBONADOS (F) VANTAGENS

DESVANTAGENS

Tem grande permeabilidade, maior que 100. Pouca ou nenhuma resistência à flexão. Má estabilidade dimensional. Impossibilidade de modificações (retoques) Custo elevado da matéria prima.



29

9.3- CARACTERÍSTICAS DAS LENTES HIDROFÍLICAS SEGUNDO O SEU MATERIAL

As lentes de contato hidrofílicas foram classificadas segundo o seu conteúdo aquoso e sua ionicidade em: GRUPO I

Baixo conteúdo aquoso < 50 % de conteúdo aquoso

NÃO IÔNICOS

GRUPO II

Alto conteúdo aquoso > 50 % de conteúdo aquoso

NÃO IÔNICOS

GRUPO III

Baixo conteúdo aquoso < 50 % de conteúdo aquoso

IÔNICOS

GRUPO IV

Alto conteúdo aquoso > 50 % de conteúdo aquoso

IÔNICOS

*As características de Ionicidade e Conteúdo aquoso darão as vantagens e desvantagens da lente. 9.3.1- LENTES DE CONTATO HIDROFÍLICAS DE ALTO CONTEÚDO AQUOSO - VANTAGENS: •••• Alto DK: maior permeabilidade, logo

maior aporte de oxigênio para a córnea. •••• Maior flexibilidade. •••• Fácil restauração da forma da lente após

sua deformação. - DESVANTAGENS: •••• Fragilidade: ao aumentar o conteúdo

aquoso, eles ficam fisicamente menos

resistentes.Por esta razão quebras e rasgo são freqüentes. O adaptador deve ter certa cautela em casos de miopia baixa ou paciente com pouca destreza manual.

•••• As lentes de alto conteúdo aquoso tendem a se desidratar mais rapidamente em ambientes com vento ou baixa umidade.

•••• Para lentes com poderes dióptricos acima de + /- 4,00 (mais grossas) um conteúdo aquoso baixo (< 40 %) não deve ser utilizado devido à reduzida transmissão de oxigênio. Nestes casos, um conteúdo médio de água (40 – 60 %) ou alto (> 60 %) é sempre necessário para melhorar a transmissão de oxigênio através da lente mais espessa.

•••• As lentes de alto conteúdo aquoso têm maior predisposição para a formação de depósitos, devido ao maior tamanho de seus poros.Freqüentemente este dado combinado com sua química iônica aumenta a entrada de material estranho, inclusive às proteínas da lágrima.

•••• Maior suscetibilidade ao meio ambiente especialmente a mudanças de pH.

•••• Baixo índice de refração. •••• Menor estabilidade nos parâmetros, logo

sua reprodutibilidade é baixa. •••• Não se recomenda desinfecção térmica. •••• Não podem ser fabricadas com uma

espessura muito baixa. 10 - FABRICAÇÃO DE LENTES DE CONTATO As lentes de contato podem ser fabricadas por meio de três técnicas:

- Moldagem - Torneamento - Centrifugação

10.1- MOLDAGEM

O primeiro passo na moldagem é fazer o molde com que à lente será feita. Cada desenho de lente (curva base, poder dióptrico, diâmetro, etc) requer um molde diferente.

O polímero líquido é colocado dentro da metade côncava do molde plástico.A parte convexa do molde é então anexada e o material é polimerizado com luz ultravioleta. Após a remoção do molde a lente se hidrata.

1) Polimetil metacrilato (PMMA)

2) Acetil Butirato de Celulose (CAB)

3) Acrilato de Silicone (AS)

4) Fluoroacrilato de Silicone (FAZ)

5) Fluorocarbonados (F)

6) T-Butil Estireno



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1.MONÔMERO LÍQUIDO 2: MOLDE CONVEXO JUSTAPOSTO 3: LENTE FINAL REMOVIDA EM MOLDE CÔNCAVO POLIMERIZAÇÃO COM UV DO MOLDE. FIGURA : MOLDAGEM

10.1.1- Vantagens da moldagem como uma técnica de fabricação de lentes:

� Baixo custo por lente: facilidade para

manter um estoque que possa satisfazer uma rápida demanda, ou seja, pode haver um volume alto de reprodução.

� Rapidez na fabricação, pela simplicidade de produção.

� Boa reprodutibilidade. � Produção de desenhos complexos sem

variação de custos.

10.2- TORNEAMENTO O Torneamento é usado para

manufaturar PMMA (Rígidos) RGP (Rígidos Gás Permeáveis) e muitas lentes de contato hidrofílicas.

Parte-se de um polímero sólido em forma de botão. Tornos computadorizados fazem com diamante a curva base e as curvas periféricas segundo os parâmetros desejados.

A lente é descolada do torno, polida, recebe acabamento de bordas. Até este momento está finalizada a fabricação das lentes PMMA e RGP, excetuando obviamente o controle de qualidade.

Na fabricação de lentes hidrofílicas ainda ocorrem os seguintes passos: - Hidratação: Nesta etapa a lente se transforma de material rígido em material hidrofílico. Durante a hidratação, a lente aumenta a sua espessura ao absorver água.

Por esta razão deve-se ter cuidado no teor de hidratação necessário, para preservar as características desejadas da lente. - Extração: Nesta fase faz-se a extração de todos os materiais ou químicas não polimerizadas que possam estar presentes na lente. - Tingimento: Se a lente possui uma tonalidade para facilitar a manipulação, o tingimento acontece nesta fase. - Controle de qualidade: Requer um controle estrito do ambiente, especialmente da umidade para evitar a expansão parcial do material durante o processo de fabricação. É preciso fazer uma limpeza imediatamente após o polimento final para eliminar os componentes do polimento e outros contaminantes da superfície, inclusive materiais utilizados para colar o botão.

Como em todas as lentes RGP, o uso de solventes incorretos ou sua má aplicação pode afetar as propriedades da superfície da lente, reduzindo a qualidade óptica e alterando a sua umectabilidade.

Numerosos passos se sucedem para verificar que a lente tenha as propriedades e características necessárias antes de sua distribuição. - Esterilização: Depois do controle de qualidade as lentes são esterilizadas. Séries de lentes são colocadas em uma autoclave, que alcança uma temperatura de 121 a 124 graus Celsius por no mínimo 20 minutos. Este passo inativa quaisquer microorganismos e esporos que possam estar presentes e assegura a estabilidade da lente ao ser guardada em seu respectivo blister .O produto pode ser armazenado por períodos de 3 a 5 anos, com a segurança necessária.

Estes mesmos passos são realizados para a moldagem e a centrifugação em lentes de contato hidrofílicas. Vantagens do torneamento como técnica de fabricação de lentes: - Tecnologia simples porque a maioria das técnicas especializadas exigidas já foram desenvolvidas em outras indústrias. - Poucas limitações sobre os parâmetros que podem ser torneados, especialmente com máquinas modernas controladas por computador. - Adequado para a maioria dos materiais - Relativamente econômico ao iniciar sua produção. - Equipamento mínimo.

UV



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10.3- CENTRIFUGAÇÃO (SPIN CASTING)

CENTRIFUGADO (SPIN CASTING)

FIGURA : Centrifugação Foi o primeiro método empregado na

manufatura de lentes de contato hidrofílicas. Criado por Otto Wichterle em 1951 e mais tarde foi aperfeiçoado pela Bausch & Lomb, o processo hoje é amplamente usado na fabricação de lentes hidrofílicas.

O polímero sob forma líquida é injetado num molde giratório A (forma), o poder dióptrico e as características da lente são devidas às combinações de temperatura, gravidade, força centrífuga, tensão superficial, quantidade de líquido no molde e velocidade de giro do molde.

A superfície frontal da lente é determinada pela curvatura do molde. A parte interna (curva base), pelos fatores mencionados acima e devido à ação destas forças, é asférica.

O material é então tratado com calor e/ ou luz ultravioleta para ser o polímero ser solidificado. Depois o material segue os mesmos passos já citados anteriormente em lentes torneadas.

O método de centrifugação é barato, as lentes têm alta reprodutibilidade e são muito finas, com bordas confortáveis.

11 - FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA SELEÇÃO DE UM PACIENTE PARA A ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO •••• Anatômicos e Fisiológicos: O exame

da estrutura, forma e transparência do

segmento anterior podem revelar que o olho “é normal“. As diferentes medições do olho indicarão o tipo e desenho das lentes de contato de teste.

•••• Psicológicos: A motivação, inteligência e personalidade influirão no êxito do uso de LC. Deve-se explicar as vantagens do uso das LC para dissipar qualquer dúvida.

•••• Patológicos: Através do exame do olho pode-se obter indicações ou contra-indicações para o uso de LC.Devemos levar em conta: saúde geral, saúde ocular, medicamentos, história ocular incluindo correções, saúde ocupacional, recreação e fatores ambientais.

•••• Necessidades pessoais e Ocupacionais: Considerações sobre a idade, cosméticas, ocupacionais, lazer, ambientais e outros fatores ajudarão a escolher o tipo de desenho das LC que serão prescritas.

•••• Refrativas: Dados refrativos prévios e atuais devem ser levados em conta, especialmente quando consideramos funções binoculares. Este histórico é um bom recurso de informação.

12 - PROVAS E MEDIDAS QUE DEVEM SER INCLUÍDAS NO EXAME PRELIMINAR PARA LENTES DE CONTATO

� Exame do segmento anterior do olho

com lâmpada de fenda (exame externo, pálpebras, película lacrimal, córnea, conjuntiva, etc)

� Ceratometria � Medida do diâmetro pupilar e corneano. � Avaliação das características das

pálpebras (Posições com respeito à córnea se são tensos ou flácidos).

� Avaliação da lágrima (BUT, Schirmer). � Refração e cálculos de refração ocular

(Refração ao plano da córnea: Distância ao Vértice).

12.1- EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO

Devemos realizar um exame cuidadoso com a lâmpada de fenda no segmento anterior do olho para: � Determinar se o paciente é apto para LC

(determinar a melhor lente para o



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paciente, reconhecer os problemas potenciais do paciente).

� Prover bases para os achados (devemos ter dados documentados para referências. Estes dados vão indicar futuras mudanças no olho devido ao uso de LC, etc.).

� Prevenir problemas (precocemente, para evitar complicações, mudanças no horário de uso, alterações na rotina de manutenção, etc).

� Diagnóstico de problemas (detectar problemas desconhecidos, confirmar os que o paciente relata, etc).

12.2 - MEDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA ADAPTAR LENTES DE CONTATO 12.2.1- RAIO DE CURVATURA CORNEANA

O conhecimento da topografia corneana é essencial para selecionar a curva-base da lente de prova.

Geralmente se mede a curvatura da córnea com o ceratômetro. Uma análise mais sofisticada pode ser realizada usando o foto-vídeo, baseados na ceratoscopia (Topografia corneana).

12.2.2- DIÂMETRO CORNEANO

É útil como guia para a seleção do diâmetro total da lente.

Figura- Medida de DHVI Como a periferia corneana é difícil de

ser visualizada, o diâmetro horizontal visível da íris é usado como guia para o diâmetro corneano.

O DHVI pode ser medido usando uma régua milimetrada manual ou utilizando o retículo graduado da lâmpada de fenda. 12.2.3- CARACTERÍSTICAS DA PÁLPEBRA

A posição da pálpebra superior e inferior é importante para determinar o diâmetro total da lente. Sua posição deverá ser avaliada enquanto o paciente olha em posição primária. Na posição típica das pálpebras, a inferior está em oposição ao limbo na posição das 6 horas da íris visível e a margem da pálpebra superior cruza a íris visível as 10 e 2 horas.

As posições onde as margens das pálpebras cruzam o limbo superior e inferior devem ser registradas em um diagrama da História clínica.

A abertura interpalpebral pode ser

medida com a régua milimetrada. Este valor é usado para determinar o diâmetro total ideal para o paciente. Quando a abertura palpebral é significativamente menor que a média, o diâmetro total da lente deverá também ser reduzido. Esta indicação é somente um guia já que devemos levar em conta outros parâmetros.

O tônus da pálpebra superior pode ser avaliado quando a evertemos para exame. Este dado pode receber as graduações de: flácido, médio ou tenso. Se as pálpebras são soltas ou flácidas, devemos selecionar um diâmetro maior, para proporcionar um posicionamento ideal.

Quando as pálpebras são tensas, o diâmetro total da lente muitas vezes deve ser reduzido. Uma redução de diâmetro também pode ser necessária se as características da adaptação dinâmica forem insatisfatórias.

12.2.4- DIÂMETRO PUPILAR

O diâmetro pupilar deve ser medido em condições de iluminação brilhante, normal e tênue. O diâmetro da pupila dilatada é importante para a seleção de um DZOP



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apropriado (Diâmetro da Zona Óptica Posterior). Quando a zona óptica é muito pequena pode acarretar um significativo desconforto visual.

12.2.5- REFRAÇÃO

É importante obter uma refração

precisa quando se adapta LC RGP. A relação entre refração, topografia corneana e AV indicará o tipo de lente que melhor se adaptará no paciente. Tipicamente as lentes de poder positivo deverão ser até 0,5 mm maiores que a média para ajudar a manter uma boa centralização. 12.2.6- AVALIAÇÃO DA PELÍCULA LACRIMAL � TESTE DE SCHIRMER � BUT (TEMPO DE QUEBRA DO FILME

LACRIMAL) � FIO VERMELHO DE FENOL � ROSA BENGALA � AVALIAÇÃO DA CAMADA LIPÍDICA

A- TESTE DE SCHIRMER

O teste é realizado com tiras estéreis padronizadas para o uso diagnóstico, constituídas de papel de filtro Whatman no. 41 cortadas em tiras de 5 mm x 35 mm.

Sua ponta distal é arredondada e apresenta a cerca de 0,5 cm de distância da mesma um entalhe lateral. É a partir deste entalhe que inicia uma escala milimétrica que vai de 0 a 35 mm. As tiras para o teste de Schirmer são de uso único.

O conteúdo é estéril se a embalagem permanecer fechada e não for danificada. - SCHIRMER I (AVALIAÇÃO DO LACRIMEJAMENTO REFLEXO E BASAL)

O paciente deverá ser informado de que o Teste de Schirmer é um teste indolor, embora levemente irritante ao olho e que será realizado para medir a quantidade de lágrima produzida para lubrificar os olhos. O paciente deve estar sentado numa cadeira de exame, em sala com iluminação indireta e com a cabeça apoiada no encosto da cadeira.

O teste padrão de Schirmer I deverá ser realizado antes da instilação tópica de medicamentos ou manipulação da pálpebra. Um excesso de umidade na margem pálpebra deverá ser seco com um cotonete estéril. Anestésico tópico não deve ser usado para realizar o Teste de Schirmer I.

Cuidar para que a tira seja dobrada, inserida no fórnix conjuntival inferior, posicionada a um terço de distância do cantus lateral e para que não toque a córnea. Casa haja toque poderá ocorrer um aumento do lacrimejamento reflexo e dor.

Dobrar a ponta distal da tira teste no corte (aproximadamente 120 º) antes de abrir o envelope estéril. Cortar o envelope pelo final para evitar contaminação das tiras. Técnicas do teste: - Pedir para o paciente olhar para um ponto distante acima da linha do horizonte e puxar a pálpebra inferior para baixo. - Com a tira já dobrada, inserir no fórnice conjuntival inferior, posicionando-a a um terço de distância do cantus lateral. - Não tocar a córnea, pois poderá ocorrer um aumento do lacrimejamento reflexo e dor. - Certificar-se novamente de que a margem da pálpebra foi seca com um cotonete. Anotar o tempo e manter a iluminação indireta da sala para um conforto maior. - Não estimular o paciente a contrair a pálpebra. Após 5 minutos retirar as tiras. Meça usando a escala milimetrada. - Várias medidas deverão ser feitas durante as próximas consultas e deverá ser feita uma média para avaliar a precisão do teste. TESTE DE SCHIRMER II

A versão deste teste foi desenvolvida por Lester Jones, MD, numa tentativa de avaliar o lacrimejamento reflexo. A tira é inserida da mesma maneira. A mucosa nasal é então irritada cuidadosamente com a ponta de um cotonete para provocar o reflexo do lacrimejamento. Se após 5 minutos a tira mostrar menos que 10 mm de umidade, o



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paciente é considerado incapaz de produzir reflexo lacrimal.

Se mostrar mais de 10 mm de umidade, o paciente demonstra reflexo adequado de lacrimejamento com um estímulo adequado de irritação. A secreção básica descrita pode ser determinada anestesiando o olho e secando o fórnice conjuntival inferior antes da inserção da tira de Schirmer.

Ao fazer um diagnóstico de Olho Seco ou de aprovar o uso de LC é prudente considerar os resultados da tira de Schirmer e outros parâmetros como, por exemplo :Exame Clínico e Histórico, Coloração Rosa Bengala , medidas da Concentração de Lactoferrina . Avaliação dos resultados do teste Schirmer I

Uma medida maior de 10 mm (comprimento da área úmida) em cada olho é considerada um padrão normal para produção de lágrima. Acima de 40 anos valores normais podem variar entre 10 e 15 mm. Se realizado cuidadosamente, o teste é muito útil para revelar um decréscimo da produção de lágrima que pode ser a causa de muitas reclamações oculares, como, por exemplo: secura, sensação de corpo estranho, ardor ou mesmo de grãos de areia nos olhos.

O teste deve ser realizado quando existem as reclamações acima citadas e antes das cirurgias de transplante de córnea ou de catarata. O paciente que apresenta lacrimejamento pode ter uma disfunção lacrimal.

Se a porção úmida da tira não puder ser facilmente visualizada, segurar a tira contra a luz. Usar a tira com a angulação da ponta distal correta para cada olho diminui significativamente a margem de erro. Valores não considerados normais

Pacientes com olho seco podem ter tanto valores baixos, isto é, menores que 5 mm / 5 minutos ou valores altos, o que mostra uma condição ”Pseudo-epífora”. Epífora pode ser um sintoma de olho seco.

Ao umedecer a tira inteira, e, sobretudo se esse valor for excessivamente diferente da do olho conta-lateral, deverá se fazer outra investigação, outros testes para

Olho Seco, para verificar o fluxo de lágrima. Ex: Teste de Corante Jones. B- BREAK UP TIME (TEMPO DE ROMPIMENTO DA PELÍCULA LACRIMAL) BUT

Para realizar esta prova utilizamos Fluoresceína . A Fluoresceína, conhecida como Uranin, foi usada pela primeira vez por Pfluger em 1882 e Starub em 1888 para detectar defeitos epiteliais (Person 1984). Quando se instila fluoresceína, ela penetra nas camadas profundas do Epitélio que tenham alguma abrasão ou defeito e também no espaço sub-epitelial ou o Estroma anterior.

Geralmente qualquer rompimento da membrana celular resulta em difusão de fluoresceína dentro da célula. Contrariamente a estudos anteriores, trabalhos recentes indicam que a Fluoresceína pode penetrar células intactas (Wilson e al. 19950).

Alguns materiais de lentes de contato possuem filtro UV, o que pode afetar os padrões de fluorescência observados.

O BUT é um exame para medir a estabilidade da película lacrimal, isto é, o tempo, em segundos até aparecer o primeiro rompimento (uma mancha escura) após um piscar completo. A Fluoresceína é instilada e se observa a película lacrimal com a lâmpada de fenda.

Utiliza-se o filtro Wratten No.47 ou equivalente como filtro “excitador” sobre a fonte luminosa e um filtro Wratten no ““.12 ou equivalente como barreira (amarelo) sobre o sistema de observação .

Pede-se que o paciente dê uma piscada completa e pare. Neste momento começa a ser medido o tempo até que apareça a primeira mancha escura indicando o rompimento da película lacrimal. Os valores médios são de 10 a 40 segundos. É possível encontrar valores mais altos.Tempos abaixo de 10 segundos são considerados anormais. BUT NÃO INVASIVO

Podemos utilizar a iluminação difusa da Lâmpada de Fenda ou o Tearscope, que utiliza uma luz fria permitindo uma avaliação mais real do BUTNI .O Tempo de Afinamento da Lágrima (TAL) é medido usando-se o Ceratômetro em lugar da Lâmpada de fenda ou do Tearscope . Depois



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do piscar observam-se as miras do ceratômetro e o tempo em que aparecem as primeiras alterações nas miras. Qualquer alteração na imagem é atribuída a alterações na película lacrimal.

Tempos menores de BUTNI foram reportados e sugerem uma grande sensibilidade a alterações na película lacrimal. C- ROSA BENGALA

A RB é um derivado da fluoresceína (Hopkins 1988). Sua cor é vermelho púrpura e ela tinge células mortas e muco.Trabalhos recentes (Feenstra e Tseud 1992) mostraram que também tinge células epiteliais pobremente protegidas ou não protegidas pela película lacrimal .A Rosa Bengala também tinge a pele das pálpebras e da face. Ela tem sido utilizada como ferramenta de diagnóstico na Ceratoconjuntivite Seca.

D- FIO VERMELHO DE FENOL

Método desenvolvido por Hamano em 1982. Trata-se de um fio especial de algodão impregnado de fenol vermelho. O fenol vermelho é sensível às alterações no pH e muda da cor amarela para vermelha num pH médio de 6.6 a 8.2. Quando entra em contato com as lágrimas, o amarelo, cor ácida, muda para a cor base vermelha. O fio mede 70 mm e é colocado da mesma maneira que no teste de Schirmer.O paciente é instruído para que olhe para frente e pisque normalmente.

O teste dura 15 segundos. O fio é removido e se mede o comprimento do fio que mudou de cor incluindo a parte que esteve em contato com a conjuntiva palpebral. Os resultados são interpretados da seguinte forma: Menor que 9 mm – maior risco de Ceratite Pontilhada Superficial, Erosões corneanas, etc, com o uso de lentes de contato. Maior que 15 mm: menor risco do que citado anteriormente. 13 - CANDIDATOS PARA LENTES DE CONTATO RÍGIDAS GÁS PERMEÁVEIS

� Primeira adaptação. � Problemas com lentes tóricas

hidrofílicas. � Pacientes que danificam lentes

hidrofílicas com freqüência. � Pacientes com problemas de

alergias.

� Usuários de lentes de contato hidrofílicas com problema de CPG (Conjuntivite Papilar Gigante).

� Usuários de lentes de contato hidrofílicas com excesso de depósitos.

� Pacientes com demanda elevada de agudeza visual.

� Pacientes pós –cirúrgicos. � Pacientes com ectasia corneana

(Ceratocone) � Pacientes pós-traumas. � Crianças. � Pacientes que necessitam de

inserção e remoção fácil. � Pacientes que desejam manutenção

e cuidados fáceis.

14- TERMINOLOGIA E CARACTERÍSTICAS DAS LENTES DE CONTATO

14-1- PARÂMETROS DAS LENTES DE

CONTATO

ABREVIAÇÃO PARÂMETRO RZOP RAIO DA ZONA

ÓPTICA POSTERIOR DZOP DIÂMETRO DA ZONA

ÓPTICA POSTERIOR RPP RAIO PERIFÉRICO

RPPRPP RZOP

DZOP DZPPDT



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POSTERIOR

DZPP DIÂMETRO DA ZONA PERIFÉRICA POSTERIOR

DT DIÂMETRO TOTAL DZOA DIÂMETRO DA ZONA

ÓPTICA ANTERIOR PARTES DA LC

SINÔNIMOS RZOP = RZO : RAIO DA ZONA POSTERIOR

= CB: RAIO DA CURVA BASE

DZOP=DZO : DIÂMETRO DA ZONA ÓPTICA

RPP=RCP : RAIO DA Obs: alguns autores

CURVA PERIFÉRICA .

indicam se há duas curvas periféricas : curva Periférica Intermediária ou Secundária e chama de Curva Periférica posterior a curva mais periférica . Também denominam a ambas CPP: Curva Periférica Posterior

DT = DL:DIÂMETRO DA LENTE

As lentes de contato rígidas e as gás

permeáveis podem ser classificadas de duas formas: A - SEGUNDO O TIPO FÍSICO DE CONSTRUÇÃO DA LENTE. B- SEGUNDO A FILOSOFIA DE ADAPTAÇÃO (RELAÇÃO ENTRE O OLHO E A LENTE).

Se utilizarmos à primeira classificação, consideramos unicamente o DESENHO da lente de contato e fazemos à

Cara Anterior

Cara Posterior

Borde

DZOA

Blending (Unión de

Curvas



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divisão de acordo com o número de curvas na parte côncava da lente: Lente Tri curva - MONOCURVA: Uma só curva - BICURVAS: Duas curvas, a da RZOP e uma da RPP. Também são chamadas ESFÉRICAS.

- TRICURVAS: Se adicionarmos uma RPP a uma lente Bi curva teremos uma lente Tri curva. - MULTICURVAS - ASFÉRICAS - TÓRICAS - CURVAS INVERTIDAS. As quatro últimas são as mais usadas.

Existe também, uma classificação pelo desenho da face anterior da lente: - MONOFOCAL: SIMPLES, LENTICULAR,

CN (Corte Negativo), CORTE DUPLO LENTICULAR (CNN).

- BIFOCAL: VISÃO ALTERNANTE, PERCEPÇÃO SIMULTÂNEA.

A Face anterior corresponde à superfície externa da lente. Chamada também esta face de Superfície de poder dióptrico. Ela está em contato direto com a conjuntiva palpebral e sujeita às forças mecânicas das pálpebras.

O desenho SIMPLES tem basicamente uma só curva na face anterior, que determina o poder dióptrico da lente.

A combinação da Curva Base com um Diâmetro específico gera uma espessura na borda que deve ser a mínima que, porém permita rigidez necessária e um bom desenho.

POSITIVO SIMPLES é uma lente Menisco de poder positivo que tem maior espessura no centro que nas bordas.Conforme o diâmetro e o poder dióptrico, sofre um afinamento progressivo até a periferia, formando com a superfície anterior e posterior uma borda aguda ou convergente.

O padrão de espessura de bordas depende do diâmetro, mas em todos os casos a borda será sempre aguda.Este design é aplicado em adaptações que não permitam a retenção da pálpebra superior (que seria o tipo de adaptação ideal) ou quando a pálpebra, por flacidez, não consegue a retenção da lente.

Devemos determinar cuidadosamente a espessura periférica, pois, se ela for muito fina, a lente pode se quebrar facilmente e fica mais difícil a sua colocação e retirada.

As lentes de poderes dióptricos baixos, até +3,00, são desenhadas com espessura de borda próxima de 0,12 mm e diâmetros menores que 9.4 para que se consiga espessuras centrais mínimas. Comportam-se como MICROLENTES e devem ser adaptadas com AJUSTE moderado para se obter uma Centralização interpalpebral (Ver mais adiante Filosofia de Adaptação).

Este tipo de adaptação se denomina INTERPALPEBRAL porque a lente não fica retida pela pálpebra superior.

As lentes de poderes dióptricos médios até +8,00 e com a mesma espessura de borda de 0,12 mm apresentam uma grande espessura central, o que aumenta o seu peso de forma significativa.

A centralização sobre a córnea fica mais difícil e o movimento excessivo faz com que sejam pouco toleradas. Os melhores casos são aqueles em que contamos com uma abertura palpebral pequena, o que controla

Cara Anterior Cara Posterior

Bordas

RCP

RPP

RPP

RZO



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melhor o deslocamento da lente. Essas lentes precisam ser fabricadas de material com permeabilidade alta ao oxigênio, para não interferirem com o metabolismo corneano.

As lentes NEGATIVAS SIMPLES são mais versáteis e mais utilizadas. São chamadas de Menisco divergente e têm uma superfície única na face anterior. Sua espessura de borda é maior que a espessura central.

As LENTICULARES possuem duas curvas diferentes na face anterior: uma curvatura central, lentícula, zona óptica ou zona do poder dióptrico e uma zona concêntrica à zona óptica chamada também zona ou secção diametral ou zona perilenticular. Isto permite o controle e programação da espessura na secção diametral, independente do diâmetro e do valor refrativo, permitindo também a determinação do valor da pendente e da forma da borda (a borda ideal é a arredondada). Esses detalhes resultam em lentes mais finas e de peso muito menor que uma lente Simples de igual poder dióptrico.

Sua maior vantagem, maior que a redução do peso, é a possibilidade de ser aplicada em qualquer poder dióptrico, entre – 2,50 a qualquer lente positiva, um pendente na secção diametral que gere borda divergente, com espessura tal que permita a adaptação ideal com RETENÇÃO DA PÁLPEBRA SUPERIOR.

Existem Lenticulares Positivo-Negativo (utilizado em poderes dióptricos positivos), Negativo-Negativo (utilizado em poderes dióptricos negativos baixos), Corte Negativo (em poderes dióptricos negativos médios) e Duplo Negativo (em poderes dióptricos negativos altos).

FIGURA - Uma lente RGP que se desloca inferiormente pode ter o seu posicionamento melhorado se usarmos um Menisco negativo.

Se a combinação de interação da pálpebra e força de gravidade produzir movimento excessivo e descentração inferior, pode-se incorporar no desenho da periferia da superfície anterior um Menisco negativo para utilizar a pálpebra superior como um elevador da lente. Neste caso o piscar vai levantar a lente em vez de deslocá-la para baixo.

O desenho BIFOCAL será tratado mais à frente em Adaptações para Presbiopia.

A SEGUNDA classificação de acordo com a FILOSOFIA DE ADAPTAÇÃO se divide em Adaptação por Paralelismo, Aplanamento e Ajuste (Ver Figura).

As lentes de contato rígidas e as RGP criam uma lente ou menisco lacrimal entre sua superfície posterior e a superfície anterior da córnea, o que não sucede com as lentes hidrofílicas. O poder dióptrico do menisco lacrimal sob a LC é determinado pela relação entre a Curva base da lente e a Curva Corneana (leituras ceratométricas). � Se a Curva Base da lente for mais curva

que a ceratometria (tendo em conta o meridiano mais plano da ceratometria ou Curva K) então o menisco lacrimal terá um poder positivo . Esta Filosofia de Adaptação se denomina por Ajuste (Curva base mais apertada que K).

� Se a curva base da lente for mais plana que a ceratometria (levando em conta o meridiano mais plano da ceratometria ou Curva K) então o menisco lacrimal terá um poder negativo. Esta Filosofia de Adaptação se denomina por APLANAMENTO (Curva base mais plana que K).

� Se a Curva Base da lente for igual a ceratometria (levando em conta o meridiano mais plano da ceratometria ou Curva K), então o menisco lacrimal não terá nenhum valor dióptrico . Esta filosofia de Adaptação se denomina por PARALELISMO (Curva base igual a K). O menisco lacrimal será parte do poder

total do sistema lente de contato – menisco no olho.



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Se a Refração Subjetiva do paciente for

maior ou igual a 4,00 di esféricas, devemos compensar a Distância ao Vértice (DV). EXEMPLO 1 Ceratometria 42.50 / 42.75 a 0o. K=42.50 DV =12 mm refração = -3,00 di esf Lente de CB 43.00, portanto adaptada AJUSTADA acima de K (42.50), forma um Menisco Lacrimal positivo (+ 0,50. Esse valor deve ser considerado no poder final da lente). Se a refração for –3,00 di e devemos compensar o Menisco lacrimal de + 0,50, o poder final da lente será –3,50 di. EXEMPLO 2 Ceratometria 43.00 / 43.50 a 0o. K = 43.00 DV = 12 mm Refração = - 3,00 di esf Lente de CB 42.00 adaptada, portanto mais PLANA que K (43.00), forma um Menisco Lacrimal negativo (-1,00) .Assim o poder final da lente será – 2.00 di. EXEMPLO 3 Ceratometria 40.50 /41.50 a 0o. K = 40.50 DV = 12 mm Refração = + 3,75 di esf. Lente de CB 41.25 adaptada AJUSTADA, mais apertada que K (40.50), forma um Menisco Lacrimal positivo (+ 0,75) . Não é preciso calcular a DV porque a Refração é menor que 4,00 di. O poder dióptrico da lente será então + 3,00 di.

CAPITULO III

15- ASTIGMATISMO RESIDUAL

O Astigmatismo residual é o poder cilíndrico que permanece sem correção quando uma lente de contato é adaptada. Quando o astigmatismo corneano (ceratométrico) é igual ao astigmatismo encontrado na refração subjetiva (em poder e eixo) o Menisco Lacrimal criado sob a lente rígida de DESENHO ESFÉRICO (CB esférica) pode neutralizar a maior parte deste astigmatismo.Isso significa que quase sempre podemos utilizar lentes de desenho esférico e evitar as lentes tóricas RGP. Isto não acontece com as lentes de contato Hidrofílicas já que elas se amoldam à córnea e adquirem o seu perfil. Portanto, o Menisco Lacrimal que se forma sob a lente hidrofílica tem poder dióptrico zero. SAGITA (PROFUNDIDADE SAGITAL) :

Figura

RZOP igual, Diâmetro diferente. Azul: diâmetro menor, logo Sagita menor. Negro : diâmetro maior, logo Profundidade sagital maior. Para mudar a adaptação de uma lente : � Podemos manter o diâmetro e mudar a

Profundidade sagital alterando a RZOP (Raio da Zona óptica periférica).

� Podemos mudar o diâmetro e a RZOP de modo a que Profundidade sagital não mude .

� Podemos alterar o Diâmetro e assim , a Profundidade sagital.

Fisiologia da adaptação



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� Aumentando a Profundidade sagital , independentemente do diâmetro , a adaptação fica mais justa .

� Ao reduzir a Profundidade sagital , independente do Diâmetro, a adaptação fica mais PLANA.

Aumentar a profundidade sagital AJUSTA a adaptação , reduzir a Profundidade sagital APLANA A ADAPTAÇÃO (redução da Sagita). Aumentar o diâmetro da lente AJUSTA a adaptação (aumento da Sagita). Se compararmos uma lente com Curva base Asférica com uma de Curva base Esférica , de igual RZOP e igual diâmetro , a lente Asférica ficará mais plana por ter menor Profundidade sagital (em virtude do seu desenho).

CAPITULO II 16- SELEÇÃO DOS PARÂMETROS

DA LENTE DE PROVA - RGP

16.1- DIÂMETRO TOTAL DA LENTE :

O diâmetro total da lente pode ser selecionado com base no diâmetro corneano. Este é avaliado clinicamente medindo-se o diâmetro horizontal visível da íris , DHVI.

Como regra geral , o diâmetro total da lente será 2.5mm menor que o DHVI.

Quando o diâmetro corneano é pequeno (< 11 mm), tanto o DZOP como o diâmetro total da lente podem ser diminuídos para proporcionar as melhores características possíveis de adaptação estática e dinâmica . EXEMPLO DHVI:12 mm DL:12 – 2.5 mm = 9.5 mm

Usualmente escolhemos uma lente RGP para a prova inicial .O diâmetro deste tipo de lente é aproximadamente 2 mm menor que o DHVI.É importante lembrar também que quando se escolhe o diâmetro da lente, a posição das pálpebras também deve influir na seleção e não somente o DHVI.

16.2- PODER DIÓPTRICO DA LENTE

POSITIVO-NEGATIVA

Quando existe a possibilidade de que a lente descentre (poder dióptrico positivo alto: gravidade e interação da pálpebra ; poder negativo alto: interação da pálpebra e um pouco de gravidade), pode ser necessário aumentar o diâmetro total para conseguir um DZOP maior. Isto é para assegurar que uma área útil da zona óptica cubra a pupila . 16.3- PODER DIÓPTRICO

Para assegurar o melhor rendimento visual possível, o DZOP deverá ser suficientemente grande para cobrir a pupila em condições de iluminação normal e tênue . Embora seja difícil determinar de forma precisa o diâmetro pupilar em condições variadas de iluminação , ele deverá ser medido . O DZOP deverá ser maior que o diâmetro pupilar cerca de 1 mm.

A centralização da lente também será um fator na determinação do DZOP . Uma lente que descentre na córnea e que tenha um DZOP muito pequeno pode causar problemas visuais .

A topografia corneana também tem influência na escolha do DZOP. Córneas mais curvas : escolha um DZOP menor . Córneas mais planas : escolha um DZOP maior . 16.3- RZOP: CURVA BASE

A topografia corneana facilitará a seleção da RZOP. Esta medida está relacionada com o raio da curvatura corneana mais plana (Curva K) sendo geralmente + / - 0.10 mm deste valor. Um número de fatores ditarão a conveniência do RZOP escolhido :

� Toricidade corneana . � RZOP � Características dinâmicas da

adaptação . � A avaliação das características da

adaptação determina a RZOP a ser indicada para o paciente. .

16.4- ESPESSURA

A espessura da lente é determinada basicamente por : - Rigidez do material da lente : As lentes fabricadas de materiais menos rígidos



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precisam ser mais espessas ao ser adaptadas sobre uma córnea astigmática para evitar a flexão . - Permeabilidade : como alguns materiais altamente permeáveis são mais flexíveis , pode ser preciso aumentar a espessura da lente (se compararmos com materiais menos permeáveis). 16.5- PERMEABILIDADE - MATERIAL DA

LENTE

As lentes de contato RGP de uso diário precisam ter um DK moderado com uma espessura central média .Para pacientes com erros refrativos altos (mais de + / - 5.00 di) se escolhe um material de DK mais alto, para poder aumentar a passagem de oxigênio através da lente . Isso ajuda a compensar o aumento da espessura da lente.

Os materiais RGP de alto e médio DK podem sofrer deformações pelo uso e manipulação pelo paciente .Isto pode ser evitado se a lente tiver uma espessura central maior , porém sempre considerando a passagem de oxigênio para a córnea .

Sobre córneas tóricas a lente irá fletir mais durante o piscar , o que provocará uma ligeira deformação . Deveremos então aumentar a espessura central da lente para compensar esta tendência.

A qualidade da lágrima é muito importante para a escolha do material: o ângulo da umectação do material determina como a lente se deixará umedecer pela lágrima.

Para pacientes com problemas de lágrima como, por exemplo, excessos de lipídios, devem escolher um material com ângulo de umectação baixo.

Todas estas características : material ângulo de umectação , DK , dureza , índice de refração , etc, são específicos de cada fabricante. 17- PRINCÍPIOS BÁSICOS DA

ADAPTAÇÃO

17.1- LENTE EM POSIÇÃO ALTA, SUSPENSA PELA PÁLPEBRA (RETENÇÃO PELA PÁLPEBRA SUPERIOR).

No teste, uma lente em posição alta suspensa pela pálpebra propicia a adaptação ideal .

17.2- MOVIMENTO BASCULHANTE DA LENTE

Permite a troca lacrimal com o piscar, renova a fonte de oxigênio para a manutenção do metabolismo normal e a integridade fisiológica da córnea. 17.3- CONTROLE DE DESLOCAMENTO COM O PISCAR

É fundamental manter a integridade anatômica da córnea. O deslocamento excessivo produz desepitelização corneana permanente, com o risco que isso acarreta.

É possível obter os três pontos anteriores quando observamos cuidadosa e analiticamente os parâmetros de: Curva Base, Diâmetro, Espessura de borda, CPP, DZOP, etc. O DESENHO de uma lente de contato deve ser específico. ADAPTAÇÃO DE LENTES ESFÉRICAS O adaptador pode seguir as orientações fornecidas pelo fabricante, embora elas não levem em conta todos os parâmetros.A lente de teste será um guia. A determinação final será tomada com base no que for observado no Fluorograma. Para auxiliar a consideração destas variáveis: ADAPTAÇÃO EM CÓRNEAS PLANAS (< 42.25) Astigmatismo Corneano < 0 a 1.00 di : Curva base : Ajustar 0,25 sobre K (K + 0.25 di) Astigmatismo Corneano de 1.25 a 1.75 di : Curva Base: Ajustar 0.50 sobre K (K + 0.50) Astigmatismo Corneano de 2.00 a 2.50 di : Curva Base : Ajustar 0.50 ou 0.75 sobre K (K +0.50 ou K + 0.75) Astigmatismo Corneano > que 2.50 di: Considerar cálculo para CB Tórica . ADAPTAÇÃO EM CÓRNEAS MÉDIAS (42.25 A 44.75 di) Astigmatismo Corneano < 0 a 1.00 di Curva Base : Paralela a K Astigmatismo Corneano de 1.25 a 1.75 di Curva Base : Ajustar 0.25 sobre K Astigmatismo Corneano de 2.00 a 2.50 di Curva Base : Ajustar 0.25 a 0.50 sobre K Astigmatismo Corneano > que 2.50 di Curva Base : Considerar cálculos para CB



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Asférica ou Tórica . ADAPTAÇÃO EM CÓRNEAS DE CERATOMETRIA MAIS ALTA (44.75 DI) Astigmatismo Corneano, 0 a 1.00 di Curva Base: 0.25 mais plana que K Astigmatismo Corneano de 1.25 a 1.75 di Curva Base: Paralela a K Astigmatismo Corneano de 2.00 a 2.50 di Curva Base : Ajustar 0.25 sobre K Astigmatismo Corneano > de 2.50 di :Considerar cálculos para CB Asférica . Em ASTIGMATISMOS CONTRA A REGRA, devemos ajustar a CB 0.50 di sobre os cálculos anteriores nas córneas de ceratometria baixa e 0.25 di nas córneas de medidas médias. Para lentes de ADAPTAÇÃO INTERPALPEBRAL devemos considerar as características palpebrais presentes. O cálculo da CB será 0.50 a 1.00 di mais curva que as indicações anteriores , pois os diâmetros serão 0.2 a 0.4 mm menores que em Centralização superior . � DEVEMO SEMPRE CONSIDERAR O

MENISCO LACRIMAL AO CALCULAR O PODER DIÓPTRICO DA LENTE .

18- ADAPTAÇÃO DE LENTES

ASFÉRICAS

As lentes de CB asférica podem ser utilizadas em pacientes sem astigmatismo corneano e com leituras K altas , porque sua excentricidade corneana é alta e as lentes de CB esférica ,mesmo sendo adaptadas mais planas ou paralelas a K, dão Fluorograma de Ajuste (pela maior profundidade sagital se comparadas as asféricas).

Com leituras K muito planas (< 40.00 di) é desnecessário utilizar as asféricas , pois a profundidade sagital pode ser praticamente a mesma que em uma esférica. A maioria dos casos com pálpebras normais se adapta com diâmetros de 9.8mm ou +/- 0.3mm , conforme a posição da pálpebra superior, abertura palpebral , DHVI e seguindo os cálculos apresentados para lentes esféricas .

As curvas periféricas (CPP), quando usamos diâmetros maiores , são mais amplas , sendo, em geral de 1.0 a mais ou menos 0.2 mm. Pela mesma razão os DZOP mais comuns para lenticulares estão

compreendidos entre 7.8 com variação de 0.3mm. � DEVEMOS SEMPRE LEVAR EM

CONTA O MENISCO LACRIMAL FORMADO AO CALCULAR O PODE RDIÓPTRICO DA LENTE DE CONTATO.

19- ADAPTAÇÃO DE LENTES

TÓRICAS

As lentes Tóricas podem ser : Tóricas Internas , Tóricas Externas ou Bitóricas .

20- LENTES DE CONTATO DE

CURVAS INVERTIDAS

Geralmente são adaptadas em pacientes pós cirurgias refrativas ou pós ceratoplastia , nos quais devemos levar em conta a topografia corneana para , por tentativa e erro , decidir a lente final . ALTA RX ........................................ALTO DK ALTO Cil. CORNEANO... DK ALTO /MÉDIO RX MÉDIA E BAIXA.......... DK MÉDIO/ALTO CPG .................................. DK MÉDIO/ALTO OLHO SECO ....................................... DK RESSECAMENTO MÉDIO CILÍNDRO CORNEANO ............... DK ALTO BAIXO / DK MÉDIO Uma vez escolhida a lente de prova , faremos a verificação dos parâmetros da lente. 21- VERIFICAÇÃO DOS

PARÂMETROS DE LENTES DE

CONTATO RÍGIDAS

� Conferimos a Curva base da lente com :

1. Radioscópio 2. Ceratômetro 3. Deflectômetro de franjas de Moiré

Conferindo o poder dióptrico no lensômetro : Poder do Vértice Posterior . � Conferimos o Diâmetro da lente com: 1. Régua V 2. Lupa com aumento de 10 X 3. Ampliador de projeção com calibradores

eletrônicos



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� Verificamos a espessura da lente de contato com:

1. Calibrador de espessura (Espessímetro) 21.1 ADAPTAÇÃO DA LENTE DE PROVA

� As mãos e a lente deverão estar bem lavados . Se for destro, colocar a lente no dedo indicador da mão direita.Com o dedo médio da mão direita baixa a pálpebra inferior e com a mão esquerda fixar a pálpebra superior, desde a borda interna .Deve-se usar firmeza, pois o paciente tentará fechar o olho ao ver a aproximação da lente . O paciente deve estar mirando em posição primária , com o olho contra lateral aberto.

� Usar uma solução umidificante moderadamente viscosa e pedir ao paciente para olhar para baixo com os olhos fechados .

� Manter os olhos fechados cerca de 5 a 10 segundos para permitir que a solução umidificante e a película lacrimal se misturem. Isto minimiza o risco de deslocamento da lente devido ao piscar excessivo após a colocação.

� Após abrir os olhos, a adaptação da lente é estimulada se o paciente mantém a mirada para baixo em condições de iluminação fraca e pisca tão suavemente quanto possível.

� Se a lente descentrar por algum motivo , centralize-a fazendo o paciente olhar para o lado oposto ao local onde a lente se encontra e , suavemente , com ajuda das pálpebras , que serão movimentadas com os dedos do examinador, tratar de centralizar a lente . Quando a lente estiver próxima à córnea , mandar o paciente olhar para frente . O paciente deve evitar olhar em posição primária ou superior durante os poucos minutos iniciais do uso das lentes . Após a colocação da lente de teste e do paciente ter chegado a um nível de adaptação aceitável poderemos avaliar a adaptação . Este tempo costuma ser 30 minutos . Avaliaremos a Acuidade Visual do

paciente com a lente de teste em visão para longe e para perto. Faremos a Sobre-refração e Sobre-subjetivo. Medimos a Acuidade Visual novamente na visão de Longe e Perto se necessário.

Exercícios 3

1. Como pode se classificar as Lentes Tóricas?

a) Tóricas internas, tóricas externas e

tóricas e tóricas extras b) Tóricas internas, tóricas extras e

bitóricas c) Tóricas internas, tóricas externas e

bitóricas d) Tóricas internas, tóricas invertidas,

tórica extra e) Todas as afirmações são corretas.

2. Relacione a 1ª coluna de acordo com

2ª. a) Ceratômetro ( ) DK médio b) Lensômetro ( ) DK alto ⁄ médio c) Alto cil. Corneano ( ) Cil. Corneano d) Olho seco ( ) Curvas

(ressecamento) corneana e) DK alto ⁄ DK médio ( ) Medir poder

. dioptrico

3. Para fazer a avaliação da acuidade visual e sobre refração, o paciente tem que:

a) Estar com a lente de teste no mínimo

30min. e só olhando para frente. b) Estar com a lente de teste no mínimo

30min. e só olhando para baixo. c) Estar com a lente de teste no mínimo

10min. e só olhando para frente. d) Estar com a lente de teste no mínimo

10min. e só olhando para baixo. e) Estar com a lente de teste no mínimo

30min. e podendo olhar para frente ou cima.

4. As afirmações abaixo são sintomas

de lentes frouxas. I – Visão que piora ao piscar II – Centralização inadequada III – Muito movimento ao piscar IV – Entrada e saída de bolhas de ar entre L.C e a córnea. a) somente I e II estão corretas b) I, II, III estão corretas c) Somente a IV estão erradas d) Somente II e a III estão erradas e) Todas estão corretas



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5. Cite vantagens de L.C rígidas na

adaptação? R................................................................................................................................. .................................................................................................................................... 6. Quais são as vantagens e

desvantagens das L.C.R.G.P? R................................................................................................................................. .................................................................................................................................... 7. Para fazermos a seleção da

L.C.R.G.P temos que saber: a) Diâmetro da córnea, DHVI e D b) Menisco lacrimal, DHVI e posição

alta c) Diâmetro da córnea, menisco

lacrimal e rotação d) DHVI, DHVP, rotação. e) N.R.C 8. Relacione as colunas: a) Curva base ( ) 49.00 ⁄ 51.00 x 90ª b) K ( ) 44.00 ⁄ 49.00 x 90ª c) Curvas médias ( ) Menor curva d) Ceratometria alta ( ) R.Z.O.P e) Ast. Contra regra ( ) 42.00 ⁄ 43.00 9. Em astigmatismo contra regra, como

devemos ajustar? a) C.B 0.50 Dpt a 0.25 Dpt mais plana

que K b) C.B 0.50 a 1.00 Dpt mais plana que

K c) C.B 2.00 a 2.50 Dpt mais plana que

K d) A e C corretas e) A e B corretas 10. Como devemos adaptar uma L.C

R.G.P esférica? R................................................................................................................................. ..................................................................

CAPITULO IV

21.1.1- FLUOROGRAMA

AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO DINÂMICA E ESTÁTICA EM LENTES DE CONTATO RÍGIDAS

A - DINÂMICA

Os aspectos dinâmicos da adaptação são observados com o olho em posição primária de mirada e piscar normal .Podemos fazer a observação com lâmpada de Burton ou lâmpada de fenda (iluminação difusa, filtrada). Podemos pedir para o paciente mudar a direção da mirada para termos uma melhor compreensão da natureza da adaptação dinâmica.

Devemos considerar a QUANTIDADE , TIPO, VELOCIDADE e DIREÇÃO do movimento de uma lente RGP: � Após o piscar � Meridiano vertical � Observação da borda inferior da lente � Registro em mm

A qualidade da movimentação é uma das considerações mais importantes para julgar a adaptação das lentes RGP. A ação das pálpebras começa quando acontece o piscar. Os componentes listados devem ser avaliados:

� Quantidade � Tipo � Velocidade � Direção

- QUANTIDADE A ação da pálpebra superior fará com

que a lente se movimente. As 3 fases do movimento da lente são:

� Com o movimento da pálpebra para baixo

� Com o movimento da pálpebra par cima

� Movimento de recentragem após o piscar

Os dois primeiros são difíceis, senão impossíveis, de serem medidos devido à velocidade e cobertura da lente.

O movimento que pode ser mais facilmente medido é a recentragem da lente após o piscar.

Esta medida deve avaliar o ponto mais alto na córnea que a borda inferior da lente



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alcançou na abertura do olho bem como determinar a movimentação da lente para retornar a sua posição de repouso. - TIPO

O tipo de movimento observado é usualmente um indicador da relação da adaptação entre a superfície posterior da lente e a córnea.

A lente deverá apresentar um movimento suave na superfície corneana com e após cada piscada.Este movimento optimiza a comodidade e a estabilidade da visão. Um movimento suave é usualmente associado a um padrão de adaptação próximo do alinhamento (paralelismo).

Se a lente estiver adaptada com um toque corneano central, ela estará propensa a girar em torno do ápice corneano de uma posição superior a uma inferior. Como o raio de curvatura central é mais plano que o ápice corneano, o caminho de resistência mínima para que a lente se mova está em torno do ápice . Isto pode ser tanto no lado nasal como no temporal.

Se houver maior toricidade corneana, a estabilidade da lente e sua movimentação podem ser mais erráticas. A lente então deverá ser adaptada ligeiramente ajustada para melhorar a estabilidade. O movimento pode ser limitado a um pequeno balanceio em torno do meridiano mais plano.

Um tipo de adaptação chamado “Retenção da pálpebra superior” ocorre quando a pálpebra superior retém a lente em posição superior sobre a córnea entre as piscadas. Com cada piscada a lente se movimenta como se estivesse firmemente retida pela pálpebra.Quando o olho está totalmente aberto depois de cada piscada, a lente mostra um pequeno movimento após o piscar.

A interação piscar-lente pode ser, em algumas adaptações, o suficiente para fazer com que a lente se movimente em duas fases distintas. Isto pode se aplicar aos tipos de movimentos suaves e rotação apical.Em tais casos, o movimento da lente pode ser registrado como, por exemplo, suave / duas partes. - VELOCIDADE

A velocidade com que uma lente se movimenta pode ser avaliada pelo profissional como lente, média ou rápida. Se

for preciso podem ser estabelecidos graus intermediários. - DIREÇÃO

A anotação final no Histórico, com relação ao movimento das lentes, é indicar a direção na qual as lentes se movimentam sobre a córnea.

O desejável é uma direção próxima à vertical a cada piscada.Indique se a lente gira em torno do ápice, se é mais comum no lado nasal que no temporal, se o movimento é maior em uma direção oblíqua ou diagonal . Indique os quadrantes de início e final: superior, nasal inferior, temporal.

A forma mais simples de registrar o quadro observado é desenhar um diagrama no Histórico.

Uma lente que se movimenta suavemente numa distância de 1-2 mm na direção vertical a uma velocidade média, geralmente proporciona bom conforto e visão estável. A boa movimentação também permite a remoção dos dejetos da lágrima. FIGURA: LENTE DE ADAPTAÇÃO IDEAL, COM RETENÇÃO PELA PÁLPEBRA

SUPERIOR B - AVALIAÇÃO ESTÁTICA

A avaliação da Adaptação Estática de uma alente RGP facilita ao profissional determinar a relação entre a superfície posterior da lente e a superfície corneana anterior.

Esta avaliação é vital e deverá ser feita de uma forma altamente repetitiva para permitir a comparação. A adaptação estática deverá ser avaliada com o paciente em Posição Primária de Mirada.

A lente deverá estar centralizada na córnea ou em sua posição natural de repouso.



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A pálpebra superior pode ser elevada acima da borda superior da lente por manipulação digital.

As pálpebras superiores e inferior podem ser usadas pelo profissional para manipular a lente de forma a permitir a sua centralização sobre a córnea.

Com a centralização, o padrão de fluoresceína deve ser avaliado e anotado.O acúmulo de fluoresceína indica uma zona de afastamento entre a lente e a córnea e a espessura da camada lacrimal abaixo da lente pode ser avaliada. - CARACTERÍSTICAS IDEAIS DA ADAPTAÇÃO ESTÁTICA

Em muitos casos, uma lente que mostra um pequeno afastamento apical, com zona média -periférica de contato leve, amplitude e suficiente afastamento de borda ,proporcionará uma ótima adaptação de RGP. -CARACTERÍSTICAS ESTÁTICAS DE UMA LENTE AJUSTADA

FIGURA: FLUOROGRAMA DE LENTE AJUSTADA

O padrão de fluoresceína associado a uma adaptação de lente RGP ajustada geralmente mostra um acúmulo apical indicando uma claridade central excessiva. Como o RZOP está menor (mais curvo), o grau de afastamento aumenta. Isto resulta também numa zona de contato mais profunda na zona médio-periférica da córnea. O excesso de pressão nesta região pode resultar em deformação ou distorção da topografia corneana.

A aparência periférica mostra ajustamento assim como uma borda estreita.Este quadro pode ser descrito como uma periferia “ajustada”.

Cada componente da adaptação estática pode ser avaliado independentemente.

O acúmulo central de fluoresceína não está necessariamente associado com uma periferia ajustada.

- CARACTERÍSTICAS ESTÁTICAS DE UMA LENTE FROUXA

FIGURA: FLUOROGRAMA DE LENTE APLANADA

Uma tendência para uma adaptação frouxa será evidente em uma lente que tem uma limitada zona central de toque.

Quando a RZOP está aumentada (mais plana), o centro da superfície posterior da lente descansa contra a córnea central, relativamente mais curva.

Uma adaptação frouxa mostra um acúmulo excessivo de fluoresceína nas zonas médio-periférica e periférica.Tais lentes, em muitos casos, mostraram características pobres de adaptação dinâmica devido à redução nas forças de centralização que atuam na lente.

A tabela AVALIAÇÃO DA LENTE DE CONTATO RÍGIDA poderá ajudar a avaliar melhor o Fluorograma e decidir os parâmetros finais da lente de contato. 21.2- REMOÇÃO DA LENTE

No momento da retirada, a LC deverá estar centralizada. Existem muitas técnicas para remover as lentes. A menos traumatizante é mandar o paciente abrir bem os olhos, esticar o ângulo externo da pálpebra e tentar piscar. A lente pode sair com uma piscada forte ou sendo empurrada a partir da borda da pálpebra superior com o dedo médio.



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21.3- HORÁRIO DE USO

Ao entregar a LC devemos dar, por escrito, um Horário de uso, indicando o número de horas que as lentes devem ser usadas diariamente.

Existem diferentes modalidades. Sugerimos particularmente: 1o. dia: uma hora ; 2o. dia, duas horas e assim , sucessivamente , aumentar 1 hora por dia . O controle será feito no 7o. dia. Se tudo estiver bem na adaptação, o paciente pode continuar aumentando o horário de uso. Faremos nova revisão com 15 dias e com 1 mês de uso.

Uma vez decididas às características da lente, é importante ensinar ao paciente a COLOCAÇÃO, REMOÇÃO, RECENTRAGEM, ASSEPSIA E HORÁRIO DE USO. Alertamos também para os Sinais e Sintomas que podem surgir bem como decidir se temos que fazer modificações ou alterações na lente. Ao entregar as lentes é importante verificar os parâmetros da LC. 21.3.1- Uso Diário (UD)

As lentes são usadas durante o período de vigília. São colocadas ao acordar e retiradas antes de dormir. Este Horário se aplica tanto para RGP como para lentes hidrofílicas.

21.3.2- Uso Flexível (UF)

As lentes são usadas ocasionalmente durante o sono, numa base de 2 a 3 noites por semana Geralmente se indica este Horário para lentes hidrofílicas. 21.3.3- Uso Prolongado (UP)

Geralmente indicado para lentes hidrofílicas: as lentes são usadas por um período contínuo de uma semana, dia e noite. Geralmente são descartáveis, e por isto no fim da semana são substituídas por novas após uma noite de descanso. 21.3.4- Uso Contínuo (UC)

Geralmente se aplica às hidrofílicas. As lentes são usadas de forma contínua por um período de tempo entre uma semana a um mês. No fim do período, são retiradas, limpas, asseptizadas. Se forem descartáveis deverão ser substituídas por novas no dia seguinte.

21.4- VISITAS DE CONTROLE

Alguns sintomas de Adaptação que os pacientes podem experimentar durante os primeiros dias / semanas de uso das LC RGP: � Embaçamento ocasional, nublamento

e halos Isto se deve parcialmente a mobilidade

da lente – especialmente RGP- provocada pelo lacrimejamento excessivo, já que o lacrimejamento induz alterações na película pré-lente. Outros problemas relacionados com o lacrimejamento incluem reflexos que usualmente são piores à noite devido ao aumento do diâmetro pupilar e às lágrimas cruzando a zona de transição na borda da zona óptica. � Hiperemia ocular

A hiperemia bulbar e a palpebral resultam da estimulação mecânica sob o rendimento fisiológico das lentes de contato e possivelmente a uma sensibilidade química aos produtos de assepsia .A hiperemia causada pelos produtos é provavelmente o que mais influencie, pois a hiperemia causada pelo efeito mecânico e fisiológico tende a diminuir com a adaptação. Usualmente não retorna a seus valores iniciais se persiste o uso de LC.

A seqüência dos procedimentos durante as Visitas de Revisão para os usuários de LC RGP (segundo Fonn, 1992) é : Com as lentes colocadas :

� História � Postura e piscar � Acuidade Visual � Retinoscopia � Sobre Refração � CSA: Ceratometria da superfície

anterior da LC in si tu. � Avaliação do comportamento da

lente (Padrão de Fluoresceína, Centralização e Movimentação).

� Avaliação da superfície da lente (Umectabilidade e depósitos).

Sem as lentes : � Biomicroscopia � Ceratometria � Retinoscopia � Refração � Acuidade Visual � Exame das lentes (Depósitos,

Inspeção de bordas e Superfície e Medida de parâmetros).



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Os procedimentos de Revisão da

adaptação são muito similares para lentes Rígidas e Hidrofílicas. É sempre importante observar a possível aparição de complicações como: - Conjuntivite papilar Gigante (CPG). - Reações de Olho vermelho, - Ceratoconjuntivite límbica superior, - Iniltrado ou infecção.

As RGP podem ter sofrido deformações. Isto ocorre principalmente com materiais de alto DK, por uma manipulação inadequada, ou com lentes muito finas.

É importante também, sem que o paciente note, valorizar a freqüência do piscar, que normalmente é 15 vezes por minuto.O piscar permite a distribuição da lágrima sobre as estruturas externas do olho e sobre a LC; adicionalmente permite a movimentação da lente para favorecer a expulsão de depósitos e ajuda a manter sua centralização. Um piscar com a freqüência adequada evita o ressecamento da superfície ocular.

Devemos fazer a Ceratometria da superfície anterior ou Sobre-Ceratometria das lentes de contato (Hidrofílicas ou RGP) IN SITU, para determinar o total de astigmatismo corneano que é transferido à superfície da lente RGP in situ.

Como a flexão também ocorre em lentes hidrofílicas , o astigmatismo corneano é transferido em sua totalidade à superfície anterior .Deformações maiores que 0.25 a 0.50 podem ocorrer, mas não necessitam atenção a menos que o paciente reporte uma baixa de acuidade visual ou que a adaptação esteja muito alterada .

Contaminação da superfície da lente pode nos dar como resultado uma ceratometria irregular e visão borrada . Também o enrugamento de uma lente hidrofílica nos dará como resultado uma distorção das miras ceratométricas e fotoceratoscópicas .

Devemos fazer a ceratometria, durante o exame na visita de Revisão, APÓS RETIRAR AS LC. Se houver mudanças evidentes na adaptação da lente, no padrão de fluoresceína, é muito provável que existam mudanças na curvatura corneana, na forma da lente ou em ambos. A causa deve ser determinada.

Mudança na curvatura corneana atualmente é pouco comum.O profissional precisa determinar qualquer mudança e determinar se isso está sendo induzido pela LC.

Os sistemas de mapeamento corneano analisam uma área maior da córnea que o ceratômetro (aproximadamente 3 mm centrais) e nos proporcionam uma informação mais completa.

A claridade das imagens deve ser observada.Se a distorção corneana for aparente, deve-se suspeitar de algum grau de visão borrosa e diminuição da visão, e isto deve ser investigado durante a refração.

Para verificar a integridade da borda da lente, tocá-la toda com a ponta do dedo para, desta maneira, sentir mais facilmente qualquer irregularidade.

Os arranhões na superfície da lente geralmente podem ser corrigidos com um polimento.

É possível aumentar ou reduzir (modificar) o poder dióptrico de uma lente já terminada em até 0.50 di, ou também modificar a relação da lente com a córnea fazendo modificações na curva periférica (neste caso somente podemos ampliar a CPP, obviamente não podemos diminuí-la) e no perfil da borda.

Se uma LC RGP recém chegada do laboratório apresenta problemas de umectação quando colocada no olho, é muito provável que na superfície da lente ainda se encontrem restos de material usado para polimento e que é altamente hidrofóbico.Neste caso devemos fazer uma limpeza profunda com uma solução limpadora de boa qualidade até que a lente já não tenha depósitos ou, em caso extremo, devolvê-la ao laboratório.Em muitas ocasiões os problemas de má Acuidade Visual em um usuário de RGP são devidos à má umectação da superfície da lente.

22- LENTES HIDROFÍLICAS



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A lente de contato hidrofílica é uma lente fácil de ser adaptada, é confortável e exige pouco tempo de adaptação. As lentes ESFÉRICAS são as mais indicadas. Elas corrigem erros refrativos esféricos ou com cilindros baixos (< ou = 0.75) embora devamos considerar o eixo do astigmatismo.Geralmente os astigmatismos de eixo horizontal ou vertical ou eixos próximos dão mais bem resultado visual.

Erros refrativos altos, inclusive a Afacia, são mais difíceis de adaptar e manter a lente centralizada.

Em casos de astigmatismos corneanos significativos, mas que na Refração manifesta são esféricos, o uso de uma lente RGP esférica induzirá astigmatismo residual.Nestes casos devemos usar lentes hidrofílicas esféricas. Regra 4 : 1

Esta é uma boa orientação geral. Se o grau esférico de uma RX astigmática for > ou = a 4 X o componente cilíndrico, existe uma razoável possibilidade de que o resultado da visão com uma lente esférica seja satisfatório.Esta regra não pode ser aplicada quando nos casos em que o valor do cilindro seja > ou = a 1.50 di.

22.1- COLORAÇÕES

Existem diferentes colorações para lentes hidrofílicas: - Coloração para manipulação o De Diâmetro total: é a forma mais

comum e menos custosa de fabricação. o Diâmetro de Íris: embora seja de

fabricação mais onerosa, permite uma grande variedade de densidades e cores.

- Coloração Realçadora: o São tonalidades transparentes que

alteram, mas não mudam substancialmente a cor natural da íris. São usadas para olhos claros. Elas podem ser fabricadas com o diâmetro da íris e com diâmetro da íris e pupila transparente.

- Cosméticas Opacas o Alteram a cor aparente de íris claras ou

escuras. Se fizermos uma observação oblíqua através da pupila podemos verificar a cor natural da íris. Existe também lentes terapêuticas opacas.

22.2- ADAPTAÇÃO DE LENTES DE

CONTATO HIDROFÍLICAS

- CURVA BASE A curva base adequada da LC hidrofílica

depende de seu desenho. Cada fabricante tem seus Guias de adaptação.Nesse processo devemos levar em conta o conteúdo aquoso e o diâmetro da lente, mas em geral as lentes de contato são adaptadas assim: � A ceratometria é convertida em mm e

soma-se 0.6 a 0.7 mm à Curva mais plana (Curva K) OU:

� Soma-se 1 mm à média ceratométrica . - DIÂMETRO DA LENTE

Medimos o di6ametro horizontal visível d íris (DHIV) e seguimos um desses passos : � Adicionar 2 mm ao DHVI e selecionamos

a lente de prova o mais próxima dessa medida . OU:

� Seguimos as recomendações do fabricante e selecionamos o diâmetro sugerido. Devemos também lembrar que ametropias altas geralmente exigem diâmetros grandes, para uma melhor adaptação e centralização da lente.

- PODER DIÓPTRICO Devemos calcular a DV em poderes > ou == a 4.00 di positivas ou negativas. Quando for preciso, calcular o Equivalente Esférico (somar algebricamente a metade do cilindro ao esférico). - ESPESSURA Como já foi exposto em Materiais das LC, utilizar uma lente fina produzirá: o Maior transmissibilidade aumenta a

comodidade do usuário, dificulta a manipulação (dobra-se e adere a si mesma), menos tendência a “corrigir” o astigmatismo corneano.

- CONTEÚDO AQUOSO

Dependerá da atividade do paciente, das condições da lágrima. Devemos lembrar que as lentes de alto conteúdo aquoso



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tendem a se desidratar mais rapidamente em ambientes com vento ou baixa umidade, tem maior permeabilidade ao oxigênio, maior dificuldade na manipulação, e é mais freqüente o deslocamento ou o rasgo. Ocorrem também mais problemas devido a depósitos na superfície.

- MATERIAL

A tabela a seguir é um guia de adaptação na escolha do material. RX ALTA NÃO IÔNICO OLHO SECO / RESSECAMENTO

NÃO IÔNICO

ALERGIA NÃO IÔNICO PISCAR INCOMPLETO NÃO IÔNICO TÓRICA +ALTA RX IÔNICO OU

NÃO IÔNICO

BAIXA RX IÔNICO OU NÃO IÔNICO

22.2.1- COLOCAÇÃO DA LENTE Devemos orientar ao paciente para colocar e retirar primeiro a lente direita. Existem vários métodos para a colocação. � Colocar a lente no dedo indicador, baixar

a pálpebra inferior com o dedo médio da mesma mão. O paciente pode olhar em frente, para o espelho. Com a outra mão, prender a pálpebra superior, elevando-a. Manter as pálpebras presas e colocar a lente sobre a córnea. Suavemente soltar ambas as pálpebras.Uma leve massagem sobre a pálpebra centralizará a lente.

� Colocar a lente sobre o dedo indicador, baixar a pálpebra inferior com o dedo médio da mesma mão.O paciente olha em levoversão se for OD. Com a outra mão, elevar a pálpebra superior, manter as pálpebras firmemente afastadas e colocar a lente sobre a conjuntiva bulbar temporal. O paciente olha agora em posição primária. A lente centralizará sobre a córnea. Soltar suavemente ambas as pálpebras. Uma leve massagem sobre a pálpebra centralizará a lente.

22.2.2- REMOÇÃO DA LENTE � Paciente mirando em supraversão,

baixar a pálpebra inferior com o dedo médio e colocar a ponta do dedo indicador sobre a borda inferior da lente, deslizá-la para baixo. Dobrá-la suavemente com os dedos indicador e polegar.

22.2.3- LENTE INVERTIDA

Há tempo atrás tínhamos o problema de não saber se a lente estava do lado correto ou invertida. Atualmente as lentes vêm com gravações de diferente forma (números, letras) para sabermos se estão corretas ou invertidas. Outra forma de identificação é colocar a lente entre o dedo polegar e o indicador e fecha-los lentamente.

Observar o perfil da lente.Se a lente estiver invertida, as bordas se inclinam para fora.Se estiver correta, as bordas se inclinam para o centro da lente.

Uma vez a lente colocada, espera-se aproximadamente 15 a 20 minutos para medir a Acuidade visual para longe e para perto e fazer a sobre –refração, o sobre-subjetivo (o resultado deverá ser uma visão clara e estável).Avaliar em seguida a biomicroscopia .



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22.3- AVALIAÇÃO DA LENTE EM

BIOMICROSCOPIA

Lembre-se de NÃO UTILIZAR FLUORESCEINA. A avaliação é feita com iluminação difusa ou direta, se necessário. Ao avaliar uma lente hidrofílica devemos observar: � CENTRALIZAÇÃO DA LENTE : Uma

boa centralização é caracterizada por uma porção uniforme da lente que ultrapassa o limbo até a conjuntiva .O movimento da lente induzido pela pálpebra deverá ser seguido por uma recentralização rápida .Em posição primária são aceitas descentrações de 0.2 a 0.75 mm.

� COBERTURA CORNEANA COMPLETA : em todas as posições (ultrapassando o limbo em 1 mm) .Embora algumas descentrações da lente possam ser inevitáveis , o profissional tem de assegurar que a lente cubra a córnea , sob todas as circunstâncias razoáveis , para evitar trauma mec6anico e melhorar o conforto e também para que não ocorram alterações fisiológicas .

� MOVIMENTO ADEQUADO : A movimentação depende do tipo de lente que está sendo adaptada .Geralmente o movimento se situa entre 0.2 a 1 mm.A importância da movimentação é que com ela são eliminados os dejetos metabólicos que estão no espaço pós-lente .Já foi provado que a troca lacrimal é mínima com as lentes de contato hidrofílicas devido a pouca espessura da lente lacrimal pós LC.

� TESTE PUSH UP DA PÁLPEBRA INFERIOR EM POSIÇÃO PRIMÁRIA

(facilidade de movimento da lente desde sua posição estática, velocidade de recentragem após o deslocamento).

Com o dedo, encoste a borda da pálpebra inferior na extremidade inferior da lente. Desloque a lente para cima. Lentes bem adaptadas se deslocam, lentes justas exigem maior pressão para se movimentar.

� LAG : Avaliação da lente em miradas laterais e sua centralização quando o olhar voltar à posição primária. A lente deve acompanhar o movimento do olho com um leve atraso. A lente pode não tornar a centralizar e se atrasar muito (lente frouxa) ou então se comportar como uma ventosa (lente justa).

22.3.1- CARACTERÍSTICAS DE LENTES JUSTAS OU FROUXAS � A borda da lente fica ondeada /

enrugada. É obvio que a adaptação está muito frouxa.

� Indentação conjuntival, sinal de adaptação justa.

� Descentração excessiva. Leva a exposição corneana (descobrimento da córnea), uma característica de adaptação frouxa.

� Não há movimentação no teste Push Up que pode resultar na estagnação da película lacrimal pós-lente. Lente justa.

� Exposição corneana em algumas posições de olhar. Diâmetro muito pequeno.

� Adaptação provocando piscar associado a distúrbios visuais. Lente frouxa. Para modificar as características e

determinar os parâmetros finais devemos considerar as variações da Sagita (profundidade sagital) Obviamente não se compensa o menisco lacrimal na adaptação de lentes hidrofílicas.

22.4- HORÁRIO DE USO

Devemos orientar o cliente sobre a colocação e retirada das lentes. CONSERVAÇÃO E HORÁRIO DE USO:



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Dar estas informações por escrito. O horário de uso para pacientes de

primeira vez pode ser: - Uma hora pela manhã, uma à tarde.Aumentar diariamente 1 hora em cada um desses períodos. Visita de Revisão no sétimo dia. - As Revisões são realizadas da mesma maneira que explicamos para lentes RGP, apenas não fazemos o fluorograma, mas devemos avaliar as características da lente com a lâmpada de fenda (centralização, movimento , etc).

22.5- SINTOMAS DE ADAPTAÇÃO COM

LENTES DE CONTATO HIDROFÍLICAS

� Poucos ou nenhum sintoma de adaptação;

� Visão reduzida, flutuante ou borrada ; � Sensação de ressecamento das lentes e

dos olhos , especialmente no final do período de uso;

� Olhos vermelhos ; � Ardência ao colocar as lentes ; � Desconforto significativo; � Ressecamento; � Hiperemia, especialmente persistente ; � Visão reduzida . ALGUNS FATORES QUE PODEM LEVAR OS PACIENTES A SUSPENDER O USO DAS LC: � Necessidade de troca das lentes; � O trabalho da manutenção da lente; � O trabalho de colocação e retirada da

lente; � A lente e/ou o sistema de manutenção é

considerado muito caro; � Não estar disposto a tolerar os sintomas

de adaptação; � Não ter disposição para seguir as

instruções. REVISÕES : Nas revisões posteriores podemos encontrar : - Neovascularização corneana : o crescimento de novos vasos não deve exceder 0.5 mm além da zona de transição limbo corneal em qualquer parte da circunferência corneana .

23- LENTES HIDROFÍLICAS

TÓRICAS

As lentes tóricas hidrofílicas podem ser utilizadas em lugar das lentes hidrofílicas esféricas quando: � O cilindro da receita for maior que 0.75

di. Isto depende também da tolerância do paciente.

� Pacientes com alta demanda de acuidade visual, com cilindros baixos corrigidos.

� Pacientes que não se adaptaram às lentes de contato gás permeáveis.

A ação das pálpebras durante o piscar é importante para a estabilidade da lente tórica. A pálpebra inferior não se movimenta para cima durante o piscar, mas tem um pequeno movimento para o lado nasal. O lado temporal se fecha primeiro, cerrando assim os olhos em forma de “cremalheira”.

23.1- DESENHOS

Várias técnicas tem sido utilizadas com o propósito de conseguir estabilidade de uma lente tórica e minimizar sua rotação, par evitar variações na qualidade da Acuidade Visual. Os seguintes desenhos foram usados na fabricação de lentes tóricas hidrofílicas:

23.2- PRISMA

Um prisma de base inferior é torneado na lente e está presente incluso na zona óptica.Atualmente já não são utilizados porque aumentam muito a espessura e induzem efeito prismático vertical .

23.1.1- TRUNCADO

Este desenho já não é utilizado. Era fabricado junto com o prisma para reduzir a rotação. 23.1.2- ZONAS MAIS FINAS

Zonas de menor espessura na parte superior e na inferior da lente (fora da zona óptica) proporcionam um método de estabilização razoavelmente bom embora nem sempre dê bom resultado.



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MONÔMEROS

23.1.3- DESENHO DE LENTE TÓRICA MOSTRANDO AS ZONAS DE ESTABILIZAÇÃO

- ZONAS DE ESTABILIZAÇÃO Estas zonas são colocadas sobre o

limbo inferior e são métodos efetivos para minimizar a rotação da lente.

A pálpebra superior pressiona contra essas zonas quando alcança sua posição mais baixa durante o piscar. - SUPERFÍCIE POSTERIOR TÓRICA

Ao fazer às superfícies posteriores tóricas, a lente se alinhará por si mesma na córnea tórica. Se isto for combinado com Zonas de Estabilização, obtém-se um desenho mais estável. - ROTAÇÃO

Ao adaptar uma lente de prova deve-se esperar mais tempo que com lentes

esféricas para realizar a avaliação, para aguardar que a lente se estabilize. A descrição convencional da rotação de uma lente tórica é chamada nasal se a lente gira



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nasalmente e temporal se a lente se inclina para fora.

As lentes tóricas trazem marcações especiais que permitem avaliar a rotação na lâmpada de fenda Normalmente se espere uma rotação de 5o.nasais devido ao efeito de cremalheira descrito anteriormente.

Cada hora do mostrador de um relógio representa 30 º e desta forma podemos calcular a rotação.

O poder esférico da lente também influirá nas características da rotação de uma alente tórica (poderes mais altos provocam maior rotação). Os cilindros a 90o. são mais estáveis que os a 180 º .Quanto maior é o cilindro, maior é o efeito de orientação.

23.2- ADAPTAÇÃO DA LENTE DE PROVA

A lente é adaptada da maneira convencional das lentes hidrofílicas.Como é uma lente tórica, não teremos que calcular o equivalente esférico. Deveremos, no entanto, calcular a Distância ao vértice para cada meridiano.

A revisão será a mesma feita para lentes esféricas. Para observar as marcas e ver a rotação podemos usar retro-iluminação, secção óptica ou paralelepípedo. � Se as marcações da lente de prova

giram com os ponteiros do relógio (sentido horário) , devemos somar o valor do giro ao subjetivo (lembre que cada hora representa 30 graus, se gira uma hora serão 10 graus).

� Se as marcações da lente de prova girarem contra os ponteiros do relógio (sentido anti-horário) , devemos subtrair este valor do subjetivo.

� A lente definitiva girará da mesma forma que a lente de prova.

EXEMPLO: 1: Subjetivo: OD –1,00 –2,00 a 20o. A lente de prova gira 10 graus a favor do relógio. Lente definitiva: OD –1,00 –2,00 a 30o. (20 º + 10º. = 30 º) EXEMPLO 2: Subjetivo: OD + 1.50 –2.50 a 160 º A lente de prova gira 10 º contra o relógio. Lente definitiva:OD +1.50 –2.50 a 150o. (160 º - 10o. = 150o.)

24- ADAPTAÇÃO EM PÓS

CIRURGICOS REFRATIVOS

- TOPOGRAFIAS CORNEANAS OU VIDEOCERATOGRAFIA

- 24.1- OBJETIVO -

- Analisar a córnea completa; - Descrever com precisão a superfície

anterior e posterior da córnea; - Pode-se realizar diagnósticos mais

precisos; - Analise pré-cirúrgica e pós; - Calcular lentes de contato; - Desenho da face posterior das lentes de

contato. 24.2- INTERPRETAÇÂO

É realizado por reflexão, onde anéis (cerca de 32) de luz são direcionados para a córnea e através da reflexão dos mesmos ontem uma leitura de até 8.000 pontos da córnea. Os dados são codificados em cores e representados em uma imagem de vídeo.

As cores quentes (vermelho, rosa, laranja) representam os poderes mais altos, enquanto que as frias (verde, azul, violeta) os poderes mais baixos.

A escala dividida em 11 cores é chamada de ESCALA NORMALIZADA, a escala FIXA possui um programa que varia entre 9 a 101 dioptrias, esta última é utilizada para comparação pré e pós-cirúrgico.

A orientação vertical do meridiano mais curvo nos mostra astigmatismo corneano a favor da regra (WR), já o horizontal mais curvo astigmatismo corneano contra a regra (AR).

24.3- FORMA

- Em forma de 8, - Relógio de areia, - Borboleta, - Oval, - Redonda, - Abacaxi.

24.4- LEITURA –

- SRI (Índice de Regularidade da Superfície) – analise matemático comparativo de cada um dos pontos que se encontram na área pupilar e suas diferenças (normal<0,5).



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- SAI (Índice de Assimetria da Superfície) - analise matemático comparativo na área fora da pupila.

- SIM K (Queratometria Simulada) – analise dos dados eqüidistantes da área pupilar.

- PVA (Acuidade Visual Potencial) – poder da AV estimado baseando-se no SRI e sua relação com PVA.

CAPITULO V

25- MICROBIOLOGIA DOS FUNGOS Durante muito tempo, os fungos foram considerados como vegetais e, somente a partir de 1969, passaram a ser classificados em um reino à parte denominado Fungi.

Os fungos apresentam um conjunto de características que permitem sua diferenciação das plantas: não sintetizam clorofila nem qualquer pigmento fotossintético; não têm celulose na parede celular, exceto alguns fungos aquáticos, e não armazenam amido como substância de reserva. A presença de substâncias quitinosas na parede da maior parte das espécies fúngicas e a capacidade de armazenar glicogênio os assemelham às células animais. Os fungos são ubíquos, encontrando-se em vegetais, em animais, no homem, em detritos e em abundância no solo, participando ativamente do ciclo dos elementos na natureza. A dispersão dos fungos na natureza é feita por várias vias: animais, homem, insetos, água e, principalmente, pelo ar atmosférico, através dos ventos. Os fungos são seres vivos eucarióticos com um só núcleo, como as leveduras, ou multinucleados, como os fungos filamentosos ou bolores e os cogumelos (fungos macroscópicos). 25.1- ESTRUTURA DA CÉLULA FÚNGICA

Todas as células fúngicas são eucarióticas, isto é, possuem núcleo com membrana nuclear. Os fungos originam-se de única célula ou de um fragmento da hifa e estas unidades apresentam estruturas variadas, sendo que algumas delas, mais especificamente a parede celular, são de grande auxílio na Taxonomia destes microorganismos. 25.1.1- PAREDE É uma estrutura rígida que protege a célula de choques osmóticos (possui até oito camadas e mede de 200 a 350nm), sendo



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composta, de modo geral, por glucanas, mananas e, em menor quantidade, por quitina, proteína e lipídios. 25.1.2- MEMBRANA CITOPLASMÁTICA Atua como uma barreira semipermeável, no transporte ativo e passivo dos materiais, para dentro e para fora da célula, sendo constituída de uma porção hidrofóbica e de uma porção hidrofílica. As membranas das células dos fungos têm em sua composição química esteróis, que não são encontrados nas células bacterianas. 25.1.3- NÚCLEO Contém o genoma fúngico e está agrupad o em cromossomos lineares, compostos de dupla fita de DNA arrumados em hélice. 25.2- MORFOLOGIA E REPRODUÇÃO

Os fungos podem desenvolver-se em meios de cultivo especiais formando colônias de dois tipos: leveduriformes e filamentosas. As colônias leveduriformes são, de maneira geral, pastosas ou cremosas e caracterizam o grupo das leveduras. As colônias filamentosas, que caracterizam os bolores, podem ser algodonosas, aveludadas ou pulverulentas, com os mais variados tipos de pigmentação. As leveduras são microorganismos unicelulares, a própria célula cumprindo as funções vegetativas e reprodutivas. Os bolores são constituídos, fundamentalmente, por elementos multicelulares em forma de tubo – as hifas que podem ser contínuas, não-septadas o cenocíticas e septadas. Ao conjunto de hifas dá-se o nome de micélio. 25.3- NUTRIÇÃO CRESCIMENTO E

METABOLISMO

Os fungos são microorganismos eucarióticos que se encontram amplamente distribuídos no solo, na água, em alimentos, nos vegetais, em detritos em geral, em animais e no homem, sendo em sua maioria aeróbio obrigatórios.

26- MICROBIOLOGIA DOS VÍRUS

A virologia teve seu início no final do século XIX, com o reconhecimento da existência de agentes infecciosos capazes de passar através de filtros que retinham bactérias, sendo, portanto, menores do que estas. Com a evolução de conhecimentos teóricos e científicos verificou-se que nem todos os agentes filtráveis podiam ser classificados como vírus, uma vez que estes, além de seu reduzido tamanho, são parasitas intracelulares obrigatórios, apresentam uma organização e composição estruturais características, além de um processo único de replicação. A virologia expandiu-se consideravelmente nos primeiros 30 anos deste século, com a caracterização de número sempre crescente de doenças humanas, animais e vegetais causadas por vírus capazes de infectar bactérias, os chamados bacteriófagos. O marco fundamental na história da virologia corresponde, entretanto, ao momento em que o vírus do mosaico do tabaco foi cristalizado, quando derrubou a barreira que separava os seres animados dos seres inanimados. Esta descoberta teve um grande impacto no campo das ciências biológicas em geral, da ciência médica, e dentro do próprio campo da bioquímica, onde os conhecimentos que se acumularam, sobre a estrutura viral, deram origem a uma nova área de conhecimento, a biologia molecular. Existem diferenças fundamentais entre os vírus e as células vivas. Enquanto o genoma celular é constituído por DNA e RNA, no genoma viral só se encontra um dos dois ácidos nucléicos; a célula forma-se por divisão binária de elemento preexistente, ao passo que o vírus finaliza seu processo de multiplicação por organização de constituintes sintetizados; o vírus não possui, ao contrário da célula, sistema enzimático próprio. Estas diferenças, e o fato de os vírus poderem ser cristalizados, sem perder o poder infeccioso, permitem-nos, numa análise simplista, considerar os vírus como microorganismos de grande simplicidade ou moléculas de grande complexidade. Mais recentemente foram descobertos outros três elementos responsáveis por doenças em plantas,



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animais e seres humanos, de constituição ainda mais simples: os viróides, compostos apenas por RNA; os virusóides, constituídos por uma molécula de RNA envolta por uma estrutura protéica; e os prions, que são de natureza protéica. Estes elementos têm sido estudados dentro da virologia devido não só a semelhanças de composição e estrutura (viróides e virusóides), mas também por serem agentes de doenças que, até então, haviam sido consideradas como decorrentes de ação viral (viróide, virusóides e prions). 26- MICROBIOLOGIA DAS

BACTÉRIAS

26.1- Morfologia e Estrutura da célula

Bacteriana:

As bactérias de interesse neste

estudo podem apresentar formas esféricas ou comumente chamadas cocos, cilíndricas ou bacilos e de espiral.

Os cocos são redondos, mas podem ser ovais, alongados ou achatados em uma das extremidades. Quando as bactérias em forma de cocos se dividem, as células podem permanecer unidas umas às outras, surgindo em decorrência cocos aos pares (diplococos), cadeias (estreptococos), cachos (estafilococos).

Os bacilos, ao contrário dos cocos, só se dividem no plano sobre seu eixo menor de tal forma, que são poucos os arranjos ou agrupamentos: os diplobacilos aparecem aos pares e estreptobacilos ocorrem em cadeias. Alguns bacilos assemelham-se a lanças, outros têm extremidades arredondadas ou então retas.

Alguns bacilos assemelham-se tanto aos cocos que são chamados cocobacilos. Lembramos, porém, que a maior parte dos bacilos apresenta-se como bacilos isolados. Bactérias espiraladas podem ter uma ou mais espirais. Quando têm o corpo rígido e são como vírgulas, são chamados vibriões, e espirilos, quando têm a forma de saca-rolhas. Há ainda um grupo de organismos espiralados, mas de corpo flexível – os espiroquetas.

Os métodos de coloração mais empregados em bacteriologia neste estudo

microbiológico são os de Gram e de Ziehl - Neelsen.

O termo Gram vem do nome de Christian Gram, pesquisador dinamarquês que, em 1884, desenvolveu, desenvolveu de maneira empírica, o método de coloração que passou a ter o seu nome e que permite dividir as bactérias em dois grandes grupos: Gram-positivos e Gram-negativos.

O método, ou técnica de Gram consiste, essencialmente, no tratamento sucessivo de um esfregaço bacteriano, fixado pelo calor, com os seguintes reagentes: cristal violeta, lugol, álcool e fucsina.

Assim, quando se examina ao microscópio um esfregaço bacteriano corado pelo método de Gram, as bactérias Gram-positivas se apresentam de cor roxa e as Gram-negativas, de cor avermelhada. 26.1.1- Estrutura Química:

Como a maioria das membranas biológicas, a membrana das bactérias é composta de proteínas (60%) imersas em uma bicamada fosfolipídicas (40%). As proporções dos componentes são variáveis, dependendo da espécie bacteriana e das condições de cultivo.

Os ácidos graxos dos lipídios são responsáveis pela condição hidrofóbica da porção interna da membrana enquanto a parte hidrofílica dos mesmos fica exposta ao meio externo aquoso. Além das interações hidrofóbicas e pontes de hidrogênio, cátions como Mg e Ca são responsáveis pela manutenção da integridade da membrana. 26.1.2- Parede Celular:

Geralmente a pressão osmótica do interior das bactérias (15 a 20 atmosferas) é muitas vezes superior à do meio externo, de maneira que a tendência da célula a intumescer é grande e, se não fosse a presença da parede celular, as bactérias estourariam. A manutenção da forma bacteriana (bacilo, coco etc.) é devida a esta estrutura. Além disso, a parede desempenha um papel importante na divisão celular como primer para a sua própria biossíntese, dando origem ao septo que separa as duas novas células oriundas da divisão celular.

As paredes de bactérias Gram-negativas e Gram-positivas apresentam diferenças marcantes. Bactérias Gram-



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negativas e Gram-positivas apresentam diferenças marcantes. Bactérias Gram-negativas possuem uma parede composta de várias camadas que diferem na sua composição química e, conseqüentemente, é mais complexa que a parede das Gram-positivas que apesar de mais espessa, apresenta predominante um único tipo de macromolécula. O conhecimento das diferenças entre as paredes de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas é da mais alta relevância para o estudo dos mecanismos de ação dos quimioterápicos, de patogenicidade e de outros tantos assuntos que estarão relacionados diretamente à composição química e estrutura da parede bacteriana. 26.1.3- Características da parede das Bactérias Gram-positivas: Suas propriedades são: 1º Facilitar a ligação e a regulação da entrada e saída de cátions na célula, graças ao grupo fosfato que confere uma carga negativa à molécula que se encontra voltada para o lado externo da célula. 2º Regular a atividade durante o processo de divisão celular. 3º Constituir sítios receptores de bacteriófagos. 4º Servir de sítio de ligação com o epitélio do hospedeiro em algumas bactérias patogênicas. 26.1.4- Características da parede das Bactérias Gram-negativas.

A parede das bactérias Gram-negativas é mais complexa. E é formada por uma membrana externa.

A parede das bactérias Gram-negativas são mais suscetíveis a quebras quando comparadas à de Bactérias Gram-positivas.

Como a maioria das membranas biológicas, a membrana externa das bactérias Gram-negativas é formada por uma dupla camada lípidica.

Como a membrana citoplasmática, a membrana externa das bactérias Gram-negativas é um mosaico fluido com um conjunto de proteínas imersas na matriz lípidicas.

A presença da membrana externa em bactérias Gram-negativas confere características bastante peculiares quando comparadas com as bactérias Gram-positivas. Assim, a forte carga positiva localizada na membrana externa constitui fator importante na evasão destas bactérias à ação de células fagocitárias e ao complemento durante a invasão de um hospedeiro.

Além disso, a membrana externa constitui uma barreira adicional à entrada de algumas substâncias como antibióticos (por exemplo: a penicilina), lisozima, detergentes, metais pesados, sais de bile, enzimas e alguns corantes.

A existência da membrana externa confere às bactérias uma barreira hidrofóbica adicional, dificultando a penetração de algumas substâncias, não penetrando na parede das Gram-negativas tão facilmente quanto o fazem em Gram-positivas. 26.1.5- Nutrição e metabolismo Bacterianos. - Nutrição: Pode-se constatar em seu interior a predominância das macromoléculas, em particular de proteínas e ácidos nucléicos.

Pelo princípio geral de economia celular, retirar precursores prontos do meio é sempre mais vantajoso do que sintetiza-los; esta é, portanto, a escolha preferencial.

Todos os tipos de células, incluindo a bacteriana, são constituídos de cerca de 70% de água, indicando que suas reações estão preparadas para ocorrer em meio aquoso.

As substâncias ou elementos retirados do ambiente e usados para constituir novos componentes celulares ou para obter energia são chamados nutrientes. - Temperatura.

Cada tipo de bactéria apresenta uma temperatura ótima de crescimento; em torno desta temperatura observa-se um intervalo dentro do qual o desenvolvimento também ocorre, sem, no entanto, atingir o seu máximo. Ultrapassado o limite superior,



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rapidamente ocorre à desnaturação do material celular e, conseqüentemente, a morte da célula. As temperaturas inferiores à ótima levam a uma desaceleração das reações metabólicas, com diminuição da velocidade de multiplicação celular, que, em caso extremo, fica impedida. A morte, nestas condições, pode acontecer depois de muito tempo.

Também quanto ao requerimento térmico, as bactérias apresentam variações, podendo ser divididas, segundo a temperatura ótima para seu crescimento em: Psicrófilas--------------------entre 12 e 17ºC Mesófilas---------------------entre 28 e 37ºC Termófilas--------------------entre 57 e 87ºC

Embora existam grupos excêntricos, que necessitam de altas temperaturas para seu crescimento, a maioria concentra-se no grupo de mesófilas, principalmente as de interesse médico, veterinário e agronômico. - pH.

Os valores de pH em torno da neutralidade são os mais adequados para a absorção de alimentos para a grande maioria das bactérias.

Existem, no entanto, grupos adaptados a viver em ambientes ácidos e alcalinos. - Oxigênio.

O oxigênio pode ser indispensável, letal ou inócuo para as bactérias, o que permite classifica-las em:

•••• Aeróbias.

Aeróbias estritas – exigem a presença de oxigênio. Microaerófilas – necessitam de baixos teores de oxigênio. Facultativas – apresentam mecanismos que as capacitam a utilizar o oxigênio quando disponível, mas desenvolver-se também em sua ausência. Aerotolerantes – suportam a presença de oxigênio, apesar de não o utilizarem.

•••• Anaeróbias.

Anaeróbias estritas – não toleram oxigênio. Exemplos importantes deste grupo são Clostridium tetani e Clostridium botulinum. - Metabolismo Bacteriano:

Uma vez garantidos pelo ambiente os nutrientes e as condições adequadas para assimila-los, as bactérias vão absorve-los e transforma-los para que cumpram suas funções básicas, quais sejam, o suprimento de energia e de matéria prima. Como matéria prima, os nutrientes vão ser transformados em estruturas celulares ou em moléculas acessórias à sua síntese e funcionamento. A contínua tomada de nutrientes permite que a bactéria atinja seu objetivo máximo, que é o da multiplicação.

27- SISTEMAS DE MANUTENÇÃO

27.1- pH SISTEMAS DE MANUTENÇÃO

27.1.1- SOLUÇÕES DE MULTIPLA – AÇÃO SURFACTANTES E PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO Índice de Potenciais de Hidrogeinização (pH) das Soluções dos Sistemas de Manutenção. Soluções de Múltipla Ação / Lentes de Contato Hidrofílicas (LCH) e Rígidas Gás Permeáveis (RGP): 1- Solo Care (LCH) – Ciba Vision ⇒ 7,5 2- Opti-Free Express (LCH) – Alcon ⇒ 8,5 3- Renu Plus (LCH) – Bausch Lomb ⇒ 7,5 4- Complete (LCH) – Allergan ⇒ 7,0 5- Renu (LCH) – Bausch Lomb ⇒ 7,0



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6- Boston Simplicity (RGP) – Bausch Lomb ⇒ 7,5 7- Unique pH (RGP) – Alcon ⇒ 5,5 Soluções Surfactantes: 1- Limpisol – Solótica ⇒ 3,5 Soluções à Base de Peróxido de Hidrogênio:

1- Ao Sept (Solução) – Ciba Vision ⇒ 6,5

2- Ao Sept (Após 10 Minutos) – Ciba Vision ⇒ 6,5

3- Oxy Sept Comfort Plus (Solução) – Allergan ⇒ 4,5

4- Oxy Sept Comfort Plus (Após 10 Minutos) – Allergan ⇒ 5,5

27.2- ESCOLHA DO SISTEMA DE ANTI-

SEPSIA ADEQUADO

Para escolhermos o sistema de manutenção adequado devemos ter como base o fator de regeneração do Epitélio Anterior Corneano:

1- Quanto maior o poder de regeneração = Mais sensível é a córnea = Utilizar soluções mais próximas do neutro segundo tabela

2- Quanto menor o poder de regeneração = Menos sensível é a córnea = Utilizar soluções mais Alcalinas

OBS = Soluções mais próximas da faixa de Alcalinidade são também soluções mais ativas em manutenção anti-sépticas.

BIBLIOGRAFIA

1: Carlson KH, Bourne WM, McLaren JW et al: Variations in human corneal endothelial cell morphology and permeability to fluorescein with age .Exp Eye Res 1988; 47: 27-41.

2: Bourne WM, Nelson LR, Hodge Do: central corneal endothelial cell changes over a ten year period. Invest Ophthalmology Visual Sci 1997; 38:779-782.

3:Duke-Elder S, Wybar. System of Ophthalmology Vol II. The Anatomy of Visual System. Henry Kimton. London.

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