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L’Endoscopia in Day Surgery
Problemi Anestesiologici eTrattamento del Dolore
Guglielmo ConsalesAzienda Ospedaliero – Universitaria Careggi
Firenze
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0
10
20
30
40
50
60
ASIA AMERICAS EUROPE
AlwaysUsuallyOccasionally
%
Worldwide use of sedation and analgesia for gestrointestinal endoscopy
Waye Gastroint Endosc 1999 50 6 888
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“Unsedated Endoscopy” Assenza di complicanze causate
dai sedativi Riduzione del monitoraggio Riduzione dei tempi di dimissione Ritorno più rapido alle normali
attività Riduzione dei costi
Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415
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“Unsedated Endoscopy” Sgradevole per alcuni pazienti Assolutamente rifiutata da alcuni
pazienti Possibile rifiuto ad eseguire
procedure successive Possibilità di esami incompleti Impossibilità di eseguire alcune
manovre Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415
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Fattori che Influenzano la Tolleranza alla “Unsedated
Endoscopy”
Intensità dei riflessi faringei Giovane età Ansia Scarsa tolleranza ad esami
precedenti Sesso femminile
Campo et al Eur J Gastroent Hepatol 1999 11 201
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“Predicting which patients can undergo unsedated endoscopy”
“…eliminating sedation for diagnostic endoscopy may be advantageous for patient safety and cost containment”
“…the proportion of patients who can confortably and satisfactory undergo unsedated endoscopy is modest”
“…the only indipendent predictors were advanced age and decreased pharingeal sensitivity”
Abraham et al Gastroint Endosc 2002 56 2 180
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Colonoscopy
EGDS
GI Phys. 2.2 % 2.2 %
Non GI Phys.
0 0
GI Nurses 19.6 % 39.3 %
Non GI Nurs.
0 7.1 %
Patients Pre
19.5 % 19.5 %
Patients Post
6.75 % 6.75 %
Willingness to undergo unsedated endoscopy
Madan et al South Med J 2004 97 9 800
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Mortalità dopo Endoscopia
Gastrointestinale
33.854 pazienti sottoposti ad endoscopia gastrointestinale
153 decessi (0.004 %) 20 decessi su 153 (13 %) erano
direttamente correlati all’ endoscopiaThompson et al Surg Endosc 2004 18 22
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Complicanze Cardiovascolari dopo Endoscopia Gastrointestinale
Incidenza estrapolata 308 per 100.000 procedure
Fattori di rischio indipendenti Sesso maschile “Goldman Score” Somministrazione di Propofol
Gangi et al Gastroint Endosc 2004 60 5 679
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“OORA” Outside Operating Room
Anaesthesia
Accesso difficoltoso al paziente Insufficiente illuminazione Sistema elettrico insufficiente Apparecchiature obsolete Personale non abituato a trattare
pazienti anestetizzati
Missant et al Curr Op Anaesth 2004 17 323
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“OORA”Complicanze
Perdita del controllo delle vie aeree Inalazione Complicanze cardiovascolari Reazioni allergiche ed anafilattiche Ipovolemia Ipotermia Nausea e vomito Dolore “Awareness” Complicanze correlate alla procedura
Melloni Min Anaesth 2005 71 6 325
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Sedazione in Endoscopia Digestiva
Linee Guida
SIED - SIAARTI - ANOTE ASGE SAGES ASA …
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Sedazione in Endoscopia Digestiva
Linee Guida
Riduzione del disagio Maggior sicurezza Più facile esecuzione delle procedure
Chi e Quando sedare Gestione Monitoraggio Modalità
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Chi e Quando Età pediatrica Età avanzata Pazienti non collaboranti Procedure complesse … Tutti i pazienti che la richiedono
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Gestione della Sedazione in Endoscopia Digestiva
Anestesista Rianimatore ? Infermiere di Anestesia ? Endoscopista ? “Sedationist” ?
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Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy
Procedure che richiedono sedazione profonda
Intolleranza nota ai sedativi usuali Pazienti a rischio elevato (ASAII
ASAIII) Aumentato rischio di ostruzione
delle vie aereeGastroint Endosc 2002 56 5 613
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Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy
“…The routine assistance of an anesthesiologist for average risk patients undergoing upper and lower endoscopic procedures is not warranted and is cost prohibitive.”
Gastroint Endosc 2002 56 5 613
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La Sedazione Ideale Ipnosi Analgesia Amnesia Stabilità emodinamica e respiratoria Assenza di complicanze Rapido “onset/offset” Gratuita
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The Menu of Endoscopic Sedation
“…all-you-can-eat, combination set, á la carte, alternative cuisine, or go hungry…”
Wong Gastroint Endosc 2001 54 1 122
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Sedazione In Endoscopia DigestivaAttività 1 gennaio 2004 – 15 maggio
2005
Propofol 88 Midazolam 12 Propofol + Midazolam 84 Propofol + Fentanil 74 Propofol + Midazolam + Fentanil 85 Propofol + Leptofen 4 Propofol + Remifentanil 1 Fentanil 1 Ketamina 1 Propofol + Ketamina + Fentanil 2 Propofol + Ketamina + Midazolam 1 Farmaci non precisati 22
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Valutazione e Preparazione
Storia clinica Esame obiettivo Esami ematochimici e
strumentali Digiuno Consenso informato
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Monitoraggio Elettrocardiografia Pressione arteriosa Pulsiossimetria Capnografia Monitoraggio Neurofisiologico
EEG, BIS
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Farmaci e Tecniche Anestetici Endovenosi
Propofol, Midazolam, Oppiacei, Droperidolo, Ketamina
Anestetici Inalatori N2O, Alogenati
Anestetici locali Tecniche Alternative
Musicoterapia, “Virtual Vision”, Agopuntura Patient Controlled Sedation
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Patient Controlled Sedation
Autosomministrazione di farmaci sedativi o analgesici
Sistemi Infusionali: somministrazione “on demand” di dosi prestabilite
Eventuale “lockout interval” prefissato
Possibile impiego per colonscopia ed ERCP
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Propofol Onset rapido Rapida ridistribuzione Metabolismo epatico ed
extraepatico Farmacocinetica invariata in
pazienti con insufficienza renale ed epatica
Breve Durata d’Azione
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Propofol Depressione respiratoria Depressione cardiocircolatoria Riduzione del “range” terapeutico
nell’anziano Dolore al sito d’iniezione Reazioni allergiche Infezioni Pancreatite Costo elevato
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Appropriate Personnel and Equipment for Propofol Use in an Endoscopic Procedure
Room
Almeno una persona qualificata in BLS ACLS
ECG, NIBP, SpO2, controllo della ventilazione (EtCO2 in casi particolari)
Materiale per la rianimazione ed il controllo delle vie aeree
Personale dedicato esclusivamente al monitoraggio ed alla somministrazione di propofol
Gastroint Endosc 2002 56 5 613
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Propofol Midazolam Remifentanil
PROPOFOL MIDAZOLAM
REMIFENTANIL
Onset Rapido Moderato RapidoOffset Rapido Lento RapidoDolore all’iniezione
Si No No
Idrosolubilità No Si SiDepr. Emodin.
Moderata Minima Minima
Depr.Resp. Minima Minima ModerataAntagonisti Nessuno Flumazenil Naloxone
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Guidelines for the Use of Droperidol for Endoscopic Procedures
Uso esclusivo in pazienti selezionati Intolleranza nota ai sedativi usuali Proderure di lunga durata
Controindicato in pazienti con QT lungo Cautela in pazienti con bradicardia,
insufficienza cardiaca, ipertrofia miocardica, ipokaliemia
Monitoraggio ECG fino a 2 – 3 ore dopo il termine della procedura
Gastroint Endosc 2002 56 5 613
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Amount $
Morphine 10 mg 0.51
Meperidine 100 mg 0.41
Fentanyl 100 g 0.24
Midazolam 5 mg 9.33
Propofol 200 mg 10.20
Cost of Sedative DrugsASGE Technology Status Evaluation Report
Gastroint Endosc 2001 53 7 876
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Continuum of Depth of Sedation
American Society of Anesthesiologists
Minimal Sedation(Anxiolisis
)
Moderate SedationAnalgesia
Deep SedationAnalgesi
a
General Anesthesi
a
Responsiveness
Normal to verbal
stimulation
Purposeful to
verbal/tactile
Purposeful to
repeated painful
Unarausable
Airway Unaffected
No intervention required
Intervention may be required
Intervention often
required
Spontan.Ventilation
Unaffected
Adequate May be inadequat
e
Frequently inadequate
Cardiovasc.Function
Unaffected
Usually mantained
Usually mantained
May be impaired
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Conclusioni
La sedazione è utile e talvolta indispensabile in endoscopia digestiva
La sedazione è una pratica sicura, ma non esente da rischi
Il ruolo dell’anestesista rianimatore rimane essenziale