lembar check-list berkas persyaratan santri baru …berkas yang harus dikirimkan segera 1 formulir...
TRANSCRIPT
LEMBAR CHECK-LIST BERKAS PERSYARATAN SANTRI BARU
PESANTREN IBNU TAIMIYAH BOGOR
TP. 2021-2022
NAMA : ______________________ Kelas Tujuan : 7/ 10
ASAL SEKOLAH : ______________________ No Tes : _________
NO KETERANGAN
Check List
Ortu/Wali
PARAF
PETUGAS
BERKAS YANG HARUS DIKIRIMKAN SEGERA
1 Formulir Daftar Ulang Santri Baru (Cetak dari Web)
2 Surat Pernyataan Calon Santri Baru
3 Surat Pernyataan Keuangan
4 Surat Pernyataan Wakaf Peralatan
5 Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari sekolah/
pihak berwenang
6 Medical check up dari Laboratorium / Rumah Sakit
(pemeriksaan umum, TBC dan Hepatitis B)*)
7 Akta Kelahiran (2 Lbr) `
8 Fotokopi Kartu Keluarga (2 lbr)
9 Fotokopi KTP ayah, ibu atau wali dan NSM/NSS dan
NPSN
10 Pasfoto Ukuran 3x 4 cm (5 lbr) latar hijau (putra), merah
(putri)
11 Surat Keterangan Kematian Ayah (Khusus Yatim)
12 Formulir Yatim Baru dan Surat Pernyataan Bersedia
Menitipkan Anak (khusus Yatim)
13 Kwitansi/Struk/ screenshot Bukti Transfer Uang Pangkal
BERKAS YANG DISUSULKAN
1 Fotokopi Ijazah (2 lembar bagi jenjang MTs dan 5 lembar
bagi jenajng MA) - dilegalisir
*) Khsus santri asrama
Bogor, __________________
Orang Tua / Wali Calon Santri Petugas Verifikator,
________________ ______________
SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI BARU
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .......................................................................
2. Nomor Pendaftaran : .......................................................................
3. Diterima Tahun Pembelajaran :
:
.......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Jenis Kelamin : .......................................................................
6 Status : (Yatim / Nonyatim) * coret yang tidak perlu
7. Alamat : .......................................................................
.......................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi
Santri Pesantren Ibnu Taimiyah Bogor, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan pesantren
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Pesantren termasuk pakaian seragam
sekolah dan kegiatan harian pesantren dan tidak menikah selama mengikuti pendidikan
di pesantren (MTs-MA).
4. Bersedia mengikuti program pengabdian/ khidmah setelah lulus jenjang MA bagi
yatim/nonyatim
5. Apabila saya tidak mentaati dan mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh pesantren,
saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (diskors). b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang diselenggarakan oleh sekolah.
7. Jika saya meninggalkan Pesantren tanpa izin (kabur), maka ini merupakan tanggung
jawab saya tanpa menyalahkan atau menuntut pada Pesantren atau pihak manapun.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua/wali saya.
Mengetahui, Bogor ….. ……Januari 2020
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 6000
………………………… ……………………………
FORMULIR YATIM BARU
( KHUSUS YATIM )
Nama : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………….……………………………
Alamat lengkap
Jalan :……………..……………. No ….. RT/RW….../……
Kelurahan/Desa :…………………………………………………………..
Kecamatan :……………………………………… Kode Pos ………
Kodya/Kab :………………………………………………..…………
Provinsi :……………………………………………………..……
Telepon/HP : …………………………………………………….……
Kondisi keluarga
Tgl wafat ayah : …………………………….……………………………
Nama ibu : ……………………………………………..……………
Pekerjaan ibu : ………………………………………………..…………
Jumlah saudara :
…………………………………………..………………
Nama pengantar : ………………………………………………..…………
Alamat lengkap
Jalan :……………………. No …….. RT/RW ….. …./.…
Kelurahan/Desa :………………………………………….…………………
Kecamatan :………………………………. Kode Pos …………
Kodya/Kab :………………………………………………………….…
Provinsi :……………………………………………………….……
Telepon/HP : ……………………………………………………………..
Bogor, ……………………...
Mudir Pesantren
(Dr. Haryanto Abdul Hadi, Lc., M.A.)
Orang tua/ Wali Siswa
(…………………………………….)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN ANAK
(KHUSUS YATIM)
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat lengkap : Jl……………………………. No…….. RT/RW ……./
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………...
Kec : …………………………………………………………...
Kodya/Kab : ………………………………… Kode Pos…………….
Provinsi : ……… ……………………Telp/HP …………………..
Sebagai orang tua/wali dari siswa dengan biodata sebagai berikut,
Nama : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………………………
Kelas/jenjang : …………………………………………………………
bersedia menitipkan anak tersebut untuk dididik sampai lulus di jenjang Madrasah
Aliyah (MA). Bila di kemudian hari anak tersebut dikeluarkan,
keluar/mengundurkan diri sebelum selesai dari jenjang MA, maka saya sebagai
orang tua/wali siswa tersebut di atas, bersedia untuk menerima sanksi
administratif yang berlaku dan telah ditetapkan oleh pihak Pesantren Yatim Ibnu
Taimiyah Bogor sebagai berikut :
A) Apabila siswa tersebut dikeluarkan dari pesantren /sekolah dengan tidak
hormat (drop out) dikarenakan siswa tersebut melakukan pelanggaran tata
tertib pesantren / sekolah melebihi batas yang telah ditentukan, kemudian
meminta ijazah, rapor, surat pindah, maka dikenai denda Rp4.000.000,00
(Empat juta rupiah).
B) Mengundurkan diri baik dengan memberitahu atau tidak, kemudian
meminta ijazah, rapor, surat pindah maka dikenai penggantian biaya
sebesar Rp2.000.000,00 (Dua Juta Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
tekanan dari pihak manapun. Hal-hal yang belum diatur dalam surat pernyataan
ini akan diatur kemudian.
Bogor, …………………………
Mudir Pesantren
(Dr. Haryanto Abdul Hadi, Lc., M.A.)
Orang tua/ Wali Siswa
(……………………………….)
*) Wali santri memilih salah satu jumlah wakaf bangunan dari tiga pilihan yang tersedia
SURAT PERNYATAAN KEUANGAN
( KHUSUS NONYATIM )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap (nama orang tua) : ……………………………………………………………
Orang tua dari (nama calon santri) : ……………………………………………………………
Menyatakan :
a. Bersedia membayar uang pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu :
No Jenis Biaya Nominal Keterangan
1 Wakaf Bangunan* a) Rp 12.000.000 sesuai pilihan (a,b,c)
b) Rp 15.000.000
c) Rp 20.000.000
2 Wakaf perlengkapan asrama Rp 4.000.000 Sekali selama menjadi santri
3 Wakaf perlengkapan sekolah Rp 800.000 Sekali selama menjadi santri
4 Buku diniah dan ujian per tahun Rp 800.000 Per Tahun
5 Takaful kesehatan per tahun Rp 500.000 Per Tahun
6 Biaya bahan seragam 4 stel Rp 700.000 Sekali selama menjadi santri
7 Uang pondokan bulan Juli 2020 Rp 1.500.000 Per Bulan
b. Bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku terhadap siswa yang mengundurkan diri berupa :
1. Apabila mengundurkan diri sebelum proses belajar mengajar pada tahun pembelajaran
2021/2022 yang dimulai pada Juli 2021, maka 50 (lima puluh) persen dari total biaya yang
harus dibayar tidak dapat dikembalikan. Uang tersebut diinfakkan untuk kepentingan
penyelenggaraan pendidikan di Pesantren Ibnu Taimiyah.
2. Apabila mengundurkan diri setelah proses belajar mengajar pada tahun pembelajaran 2021-
2022 yang dimulai pada Juli 2021, maka uang yang sudah disetorkan tidak dapat
dikembalikan. Uang tersebut diinfakkan untuk kepentingan penyelenggaraan pendidikan di
Pesantren Ibnu Taimiyah.
c. Jika dalam batas waktu daftar ulang, kami tidak melakukan pembayaran secara penuh maka
putra/putri kami menyatakan mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini kami isi secara sadar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Bogor,…………………………2021
Orang tua / wali santri
(……………………………………)
Nama Jelas dan tanda tangan
PERNYATAAN WAKAF PERALATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .......................................................................
2. Nomor Pendaftaran : .......................................................................
3. Diterima Tahun Pembelajaran :
:
.......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Jenis Kelamin : .......................................................................
6 Status : (Yatim / Nonyatim) * coret yang tidak perlu
7. Alamat : .......................................................................
.......................................................................
Dengan ini menyatakan secara ikhlas dan jujur bahwa:
1. Semua bentuk perlengkapan atau peralatan di kamar dan di ruang kelas atas nama saya
di atas merupakan bentuk wakaf ke Pesantren Ibnu Taimiyah.
2. Jika saya meninggalkan pesantren baik karena sudah menyelesaikan masa pendidikan
atau karena sebab lain, saya tidak akan mengambil atau membawa segala bentuk
perlengkapan atau peralatan tersebut di atas.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bogor,…………………………..
Menyetujui,
Orang tua / Wali
(………………………………..)
Yang Menyatakan
(………………………………..)
TEMPAT MENEMPEL KTP DAN MENULISKAN NSM/NSS/NPSN
KTP AYAH
KANDUNG
KTP IBU
KANDUNG
NSM (MI/MTs)
NSS
(SD/SMP)
NPSN
Nomor Statistik Madrasah (NSM) :
---------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah (NSS)
__________________________
Nomor Pokok Sekolah Nasional
___________________________
BERKAS PERSYARATAN CALON SANTRI BARU
TAHUN PEMBELAJARAN. 2021-2022
PESANTREN IBNU TAIMIYAH
*) coret yang tidak perlu
NONYATIM NO TES
JENJANG MTS - MA
KELAS BARU / ALIH JENJANG*
KATEGORI ASRAMA / NONASRAMA *
NAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NAMA ORANG TUA
ASAL SEKOLAH
ALAMAT RUMAH
NOMOR HP/WA
BERKAS PERSYARATAN CALON SANTRI BARU
TAHUN PEMBELAJARAN. 2021-2022
PESANTREN IBNU TAIMIYAH
*) coret yang tidak perlu
YATIM NO TES
JENJANG MTS -MA
KELAS BARU / ALIH JENJANG *
KATEGORI ASRAMA / NONASRAMA *
NAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NAMA ORANG TUA
ASAL SEKOLAH
ALAMAT RUMAH
NOMOR HP/WA