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LEITLINIEN - THERAPIE DES
Reizdarm-Syndroms(RDS) 2011
Stephan Hollerbach Celle
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Reizdarmsyndrom – THERAPIE
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Persönliche Zuwendung: Arzt – Patient -Interaktion
Aufklärung: wie ist der normale, zeitliche Krankheitsverlauf ?
Selbsthilfegruppen (!)
Gesunde Lebensführung (Nichtrauchen, wenig Alkohol, bewußt essen, Bewegen +, Schlaf +, Stressabbau)
Psychische Einflussfaktoren (= Stressfaktoren in Beruf, Familie, Angst +Depressivität sowie „Somatisierung“) gezielte Behandlung !
Tagebuch: Art, Auslöser, Verlauf der Beschwerden ? Auslösende Ernährungsfaktoren ?
„Sie haben ein Reizdarmsyndrom“- Was nun ?
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Ernährungsstress?
→ „Erlaubt ist, was bekommt“
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MEDIKAMENTEN - Therapie
Es gibt keine „Standard-Therapie“ !
„Erfolg“: wenn die Symptome dauerhaft besser sind + Verträglichkeit der Medikamente !
Medikamentöse Therapie: Behandlung der einzelnen Beschwerden (= Durchfall, Schmerzen, Verstopfung, Psyche)
Bei unzureichendem Therapieerfolg >3 Monate Einsatz unterschiedlicher Medikamente („nach und nach“)
Jeder RDS-Patient muss individuell behandelt werden (auch „off label“)
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Placebowirkung beim RDS
(Patel 2005 DÄ 2009)
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Placebo beim RDS
• 262 Pat. mit RDS (Rome II) • Warteliste (Beobachtung) • Schein-Akupunktur • Schein-Akupunktur plus „Gesprächstherapie“
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Spezielle Therapie I : Schmerzen
MEDIKAMENTE, die eingesetzt werden sollten: Krampflösende Mittel (= Spasmolytika) Beispiele: N-Butyl-Scopolamin (Buscopan), Mebeverin (Duspatal),
Pfefferminzöl, Kümmelöl
MEDIKAMENTE, die eingesetzt werden können: Lösliche Ballaststoffe (Plantago ovata <Mukofalk>, Ipehuaga) Trizyklische Antidepressiva (= „Nervenmittel“) SSRI (Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) Probiotika (E. Coli Nissle <Mutaflor>, Lactobacillus) (Alosetron)
Evidenzgrad A-D , Empfehlungsstärke , starker Konsens Gründe: gute wissenschaftliche Daten, Sicherheit hoch
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Pfefferminzöl
Linderung bei 75% vs. 38%
Hallo
Hallo, ich bin 46 Jahre und habe seit überr 20 Jahren mit dem Reizdarm zu kämpfen. Mal weniger und mal mehr. In letzter Zeit war es ganz schlimm Bauchkrämpfe und Durchfall ohne Ende. Nehme jetzt seit einer Woche 3x täglich xxxxx- Kapseln immer so ca. 20 Minuten vor dem Essen. Und es hat wirklich geholfen. Da dieses Medikament rein Pflanzlich ist, (Pfefferminzöl) kann man es auch immer anwenden. Der Haken daran ist, dass es nicht verschrieben werden darf, also muss ich es selber bezahlen. Da es mir aber hilft werde ich es auch weiter nehmen. Hat von Euch auch schon einer Erfahrungen mit xxxxx gemacht? Würde mich sehr interessieren. Gruß Maja30
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Spezielle Therapie I : Schmerzen
MEDIKAMENTE, die NICHT eingesetzt werden sollten: (Antibiotika) Aloe vera (Nebenwirkungen) ASS (Aspirin), NSAR (Rheumamittel) und Metamizol
(Novalgin) Opioide, Opioid-Antagonisten, O.-Agonisten Pankreas-Enzyme (= Bauchspeicheldrüsen-Fermente) Pregabalin / Gabapentin
Evidenzgrad A-D , Empfehlungsstärke , starker Konsens Gründe: fehlende Daten, fehlende Wirksamkeit, Sicherheit unklar Aber: ...in der „Szene“ z.T. verbreitet, von Ärzten vzt.
verschrieben.....
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Krampflöser
Plantago
Antidepressiva
Probiotika
Antibiotika
Aloe, Enzyme...
Spezielle Therapie I : Schmerzen
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Separate harte Klumpen, wie Nüsse, schwer auszuscheiden
Wurstförmig, aber klumpig
Wie eine Wurst aber mit Rillen an der Oberfläche
Wie Wurst oder Schlange, weich und glatt
Weiche Kleckse, klar abgrenzbare Ränder, gut passierend
Breiige Stücke mit unscharfen Rändern, lehmiger Stuhl
Ganz wässrig, keine soliden Stücke
Typ 1
Typ 2
Typ 3
Typ 4
Typ 5
Typ 6
Typ 7
Transit >100 h
Transit < 10 h
BRISTOL STOOL SCALE
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Spezielle Therapie II : Durchfall (RDS-D)
MEDIKAMENTE, die eingesetzt werden können: Loperamid (Imodium) Lösliche Ballaststoffe (Plantago ovata u.a.) Probiotika (Mutaflor, Lacteol u.a.) Phytotherapeutika (Iberogast, STW-II, Curcumin) Spasmolytika (Mebeverin, Pfefferminz- / Kümmelöl) Cholestyramin (Quantalan) Amitryptilin (TCA) (Alosetron): USA
Evidenzgrad A , Empfehlungsstärke , starker Konsens Gründe: gut untersuchte Daten, wissenschaftlich nachweisbare
Wirksamkeit, Sicherheit hoch, wenig Nebenwirkungen
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Spezielle Therapie II : Durchfall (RDS-D)
MEDIKAMENTE, die NICHT eingesetzt werden sollten: Antibiotika („eher nicht“): aber ggf. Rifaximin (Xifaxan®) Aloe vera Racecadotril Pankreas-Enzyme Chinesische Medizin (TCM) / Kräutertherapie („eher nicht“) Antidepressiva (Kinder), z.B. Amitryptilin
Evidenzgrad A-C , Empfehlungsstärke , starker Konsens Gründe: fehlende Daten, fehlende Wirksamkeit, Nebenwirkungen,
Sicherheit unklar Aber: ...in der „Szene“ z.T. verbreitet, von Ärzten gelegentlich
verschrieben...
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Loperamid
Krampflöser, Pflanzliche Mittel Antidepressiva
Probiotika
Antibiotika
Aloe, Enzyme...
Spezielle Therapie II : Durchfälle
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Patientin C, 22-jährig
• seit einem Jahr starke Blähungen und tageszeitliche Bauchschwellung • Stuhlgang meist 1-2/Tag, unter Anspannung wässrig • Kein Bauchschmerz
Morgens Abends
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Spezielle Therapie der Blähungen (Flatulenz)
Ursachen:
Vermehrt Gas-Zurückhaltung im Darm (Retention)
Überempfindlichkeit des Darms (gegenüber Dehnung)
MEDIKAMENTE, die eingesetzt werden können:
Wirksame Therapie von Durchfall / Verstopfung / Schmerzen ! Entschäumer (Simethicon, Dimethicon) Probiotika Nur im Darm wirksames Antibiotikum (Rifaximin)
Evidenzgrad A-b , Empfehlungsstärke , starker Konsens
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Spezielle Therapie III : Verstopfung & Blähungen
MEDIKAMENTE, die eingesetzt werden sollten: Lösliche Ballaststoffe (Plantago ovata, Psyllium u.a.)
MEDIKAMENTE, die eingesetzt werden können:
Osmotische Laxantien vom Macrogoltyp (Laxofalk, Movicol)
Senna-Präparate, Bisacodyl, Natriumpicosulfat
Prucalopride (Resolor): bei Versagen der Standard – Behandlung
Probiotika
(Laktulose – Vorsicht: Blähungen als NW !)
(Lubiproston: nur in USA und der Schweiz zugelassen !)
Evidenzgrad A , Empfehlungsstärke , starker Konsens
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Spezielle Therapie III : Verstopfung & Blähungen
MEDIKAMENTE, die NICHT eingesetzt werden sollten:
(breite) Antibiotika („eher nicht“) Domperidon Aloe vera Racecadotril Chinesische Medizin (TCM) / Kräutertherapie („eher nicht“) Glaubersalz (u.a. „historische“ Laxantien)
Evidenzgrad A-C , Empfehlungsstärke , starker Konsens Gründe: fehlende Daten, fehlende Wirksamkeit, Nebenwirkungen,
Sicherheit unklar Aber: ...in der „Szene“ z.T. verbreitet, von Ärzten gelegentlich
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Spezielle Therapie III : Verstopfung & Blähungen
Entschäumer
Probiotika
Plantago
Rifaximin
And. Antibiotika
Aloe, Enzyme...
Macrogol
Na-Picosulfat
Laktulose
Glaubersalz
Prucalopride
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Die Pflanzenmixtur STW-5 kann bei RDS-O versucht werden (Evidenzgrad B)
Spasmolytika können auch zur Therapie von Patienten mit RDS-O eingesetzt werden
SSRI (Paroxetin) können versucht werden (v.a. bei Schmerzen + psychischer Begleit-Erkrankung !)
Sonstige Phytotherapeutika/Kräutermischungen sind ... bei RDS-O nicht effektiv und sollten ...eher nicht verwendet werden
Spezielle Therapie III : Verstopfung (RDS-O)
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Medikamenten - KOMBINATIONEN
Zahlreiche Kombinationen möglich ( sinnvoll)
Auf Nebenwirkungen / Wechselwirkungen achten
Je nach führenden Beschwerden individuell einsetzen (z.B. bei Verstopfung unter TCA zusätzlich Plantago ovata o.ä.
Beachte: Ernährungs-Faktoren
Psychische Begleit-Erkrankung !
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RDS-O: die Zukunft...(?)
Prucalopride: Resolor, zugelassen für “Drittlinien – Therapie“ 2010
Nur für Frauen (!)
5-HT-4 Rezeptor-Agonist
Linaclotid (?): Neues Medikament
Aktiviert guanylierte Cyclase-C-Rezeptoren auf intestinalen Enterozyten => erhöhte Flüssigkeitssekretion und -transfer
Phase-IIb-Studie 2010: 420 Patienten
Ergebnisse: Zunahme der Stühle um 2-3 pro Woche, Schmerz-Abnahme (p<0.01 vs.Placebo)
NW: Diarrhoen (teils erheblich !) Johnston et al.; Gastroenterology 2010 December
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Prucaloprid (Resolor)
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...und bei RDS-D: Rifaximin ?
Xifaxan®: nur im Darm wirksames Antibiotikum, zugelassen für Durchfälle bei Reisen (= Reise – Diarrhoe)
2 neue Studien (RDS) belegen Wirksamkeit
...bei 9-10% mehr Patienten als mit Plazebo (– Subgruppe ?)
Besserung: Globale Beschwerden und Blähungen (nicht Verstopfungs-bezogen)
Effekt >10 Wochen, NNT: 9-10
keine schweren NW, Preis hoch, keine LZ-Daten Tack J et al., NEJM 2011 / Pimentel M et al., NEJM 2011
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SCHLUSSFOLGERUNGEN
Medikamente:
bei „Nicht-Wirken“ der Allgemein-Massnahmen
so kurz wie möglich einsetzen (z.B. 3 Monate)
Auswahl: je nach führenden Beschwerden
Individuelle Behandlung
Kombinationen versuchen (z.B. Plantago + Probiotika)
Bei psychischer Begleiterkrankung Kombination (Facharzt: TCA, SSRI, Hypno –Therapie...)
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Nicht-medikamentös....
Yoga
Heilfasten
Akupunktur
Hypnotherapie
Osteopathie
Homöopathie
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