leitlinie der deutschen gesellschaft für ernährungsmedizin ... · die orale ernährung durch...

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGGKlinische Ernährung in der Geriatrie –Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung

Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM)in cooporation with the GESKES, the AKE and the DGGClinical Nutrition in Geriatrics – Part of the Running S3-Guideline Project Clinical Nutrition

Autoren D. Volkert1, J. M. Bauer2, T. Frühwald3, I. Gehrke4, M. Lechleitner5, R. Lenzen-Großimlinghaus6, R. Wirth7, C. Sieber8

Institute Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.

Schlüsselwörter●" Leitlinie●" Empfehlungen●" Geriatrie●" Ernährungsversorgung●" Mangelernährung

Keywords●" guideline●" recommendations●" geriatrics●" nutritional care●" malnutrition

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1343169Aktuel Ernahrungsmed 2013;38: e1–e48© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501

KorrespondenzadresseProf. Dr. rer. nat.Dorothee VolkertFriedrich-Alexander-UniversitätErlangen-Nürnberg, Institut fürBiomedizin des AlternsKobergerstraße 6090408 Nü[email protected]

und das DGEM Steering Committee*

DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e1

Volkert D et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–e48

Zusammenfassung!

Fragestellung: Ältere Menschen haben ein erhöh-tes Risiko für Mangelernährung und sind häufigvon Mangelernährung betroffen. Dabei bestehtoft Unklarheit darüber, welche Maßnahmen inbestimmten Situationen für die Betroffenen vonNutzen sind. Ziel der vorliegenden Leitlinie ist es,evidenzbasierte Empfehlungen zur klinischen Er-nährung älterer Menschen zu geben, um Mangel-ernährung so weit wie möglich zu vermeidenbzw. zu behandeln.Material und Methodik: Die bestehenden Leitlini-en der deutschen und europäischen ernährungs-medizinischen Fachgesellschaften (DGEM,ESPEN) zur enteralen und parenteralen Ernäh-rung wurden zusammengeführt und in Einklangmit den Richtlinien der AWMF und des ÄZQ ak-tualisiert und erweitert.Ergebnisse: Die Leitlinie beinhaltet 60 konsentier-te Empfehlungen zur Ernährungsversorgung älte-rer Menschen hinsichtlich grundlegender Prinzi-pien klinischer Ernährung, relevanter Indikatio-nen (allgemeine Indikation, Mangelernährungund Risiko fürMangelernährung, Gebrechlichkeit,Dysphagie, Hüftfrakturen, Depression, Demenz,Dekubitus, Delir) sowie spezifischer Struktur-und Prozessanforderungen für die Ernährungs-versorgung in geriatrischen Institutionen. Gene-rell sollen Ernährungsmaßnahmen bei älterenMenschenmit einem Risiko für Mangelernährungoder mit Mangelernährung ergriffen werden, umeine adäquate Zufuhr von Energie und Nährstof-fen zu ermöglichen und die gravierenden Folgenvon Mangelernährung zu vermeiden. Dabei kanndie orale Ernährung durch ursachenorientierte,pflegerische und diätetische Maßnahmen geför-dert werden. Enterale bzw. parenterale Ernäh-rung sollten initiiert werden, wenn die orale

Abstract!

Aim: Older people are at increased risk of malnu-trition and are frequently affected by malnutri-tion. In clinical practice, it is often unclear, whichstrategies are useful in specific situations for thepersons concerned. The present guideline intendsto provide comprehensive evidence-based re-commendations for clinical nutrition in older per-sons, in order to prevent and/or adequately treatmalnutrition.Methods: Existing guidelines of the German andEuropean societies of nutritional medicine(DGEM, ESPEN) on enteral and parenteral nutri-tion in geriatrics were consolidated and inaccordance with the principles of the AWMF andAEZQ revised and extended.Results: The present guideline comprises 60 con-sensus-based recommendations for nutritionalcare in the elderly having regard to basic princi-ples of clinical nutrition, relevant indications(general indication, malnutrition and risk of mal-nutrition, frailty, dysphagia, hip fracture, depres-sion, dementia, decubitus, delirium) as well as tospecific structural and process needs for nutri-tional care in geriatric institutions. Generally, nu-tritional intervention is indicated in older personswith malnutrition or at risk of malnutrition in or-der to allow an adequate intake of energy and nu-trients and to avoid the serious consequences ofmalnutrition. In this regard oral nutrition can besupported by cause oriented, nursing and dietaryinterventions. Enteral respectively parenteral nu-trition should be initiated if oral respectively en-teral nutrition is insufficient or impossible andthe general prognosis is altogether favorable (notin terminal stages of disease).Conclusion: Independent of the indication, thedecision for or against specific interventionsmust always be made individually, after carefullyweighing the particular risk-benefit relationship,taking the (assumed) patient will and prognosis

* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Wei-mann A, Adolph M, Ockenga J, Sieber C.

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UlrikeTextfeldAWMF-Register-Nr. 073/019

UlrikeTextfeldSeit > 5 Jahren nicht aktualisiert, Leitlinie zur Zeit überarbeitet

1 Einleitung!

Besonderheiten im AlterPhysiologisches Altern geht mit Funktionseinbußen und Abnah-men der Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit auf organischerund systemischer Ebene einher, die intra- und interindividuellsehr unterschiedlich ausgeprägt sind. Im fortgeschrittenen Alterkommt es dadurch vermehrt zu Gebrechlichkeit und gesundheit-lichen Beeinträchtigungen.Bei geriatrischen Patienten, die nicht primär durch ihr Lebensal-ter, sondern vielmehr durch das gleichzeitige Auftreten mehrererakuter und/oder chronischer Gesundheitsprobleme definiertsind (geriatrietypische Multimorbidität), sind in vielen Fällenauch das seelische und soziale Gleichgewicht und die selbststän-dige Alltagsbewältigung gefährdet. Durch eine reduzierte adapti-ve und regenerative Kapazität ist typischerweise die Genesungverlangsamt und die Rehabilitation und Wiedererlangung desbisherigen Zustands erschwert.Diese Besonderheiten erfordern eine spezifisch geriatrische Be-handlung, die sich neben der besonderen Beachtung der Multi-morbidität und der damit einhergehenden Polypharmazie durcheinen ganzheitlichen Ansatz auszeichnet, der physische mit see-lischen und sozialen Aspekten verbindet [1]. Ein umfassendesfunktionelles Assessment bildet die Grundlage aller therapeuti-schen Maßnahmen, die das Hauptziel verfolgen, den funktionel-len Status älterer Personen zu optimieren und dadurch Selbsthil-fefähigkeit, Lebensqualität und Autonomie zu verbessern.

Mangelernährung im AlterDie Ernährung ist ein wichtiger Indikator und Modulator von Ge-sundheit undWohlbefinden im Alter. Zahlreiche Faktoren tragendazu bei, dass die Ernährung im Alter häufig erschwert und dasRisiko für Mangelernährung erhöht ist. Insbesondere im Falleakuter und chronischer Krankheiten sind Ernährungsproblemeweit verbreitet und in Verbindung mit katabolen Krankheitsef-fekten entwickelt sich bei reduzierter Nahrungsaufnahmeschnell eine Mangelernährung [2].Die Prävalenz von Mangelernährung variiert dabei je nach Le-bens- und Gesundheitssituation und nimmt generell mitschlechter werdendem Gesundheits- und Allgemeinzustand zu.Während Mangelernährung bei selbstständig im Privathaushaltlebenden älteren Menschen eher ausnahmsweise vorkommt,sind in Langzeitpflegeeinrichtungen und Krankenhäusern bis zuzwei Drittel älterer Menschen betroffen [3–6]. Mehr oder weni-ger unabhängig von der Lebens- und Gesundheitssituation be-steht einer internationalen Datenbankauswertung zufolge beietwa der Hälfte aller älteren Menschen ein Risiko für Mangeler-nährung [7].Die Folgen einer Mangelernährung sind im Alter gravierend. Soverstärkt der mit einem Gewichtsverlust verbundene Verlust

vonMuskelmasse die altersbegleitende Sarkopenie und Gebrech-lichkeit und begünstigt dadurch Behinderungen und Einbußender Selbstständigkeit [8]. Ein ungünstiger klinischer Verlauf beimangelernährten älteren Menschen ist in zahlreichen Studienseit Langem belegt [2].Nach wie vor gibt es allerdings keine allgemein akzeptierte De-finition von Mangelernährung im Alter. In dieser Leitlinie wirdbei einem unbeabsichtigten auffälligen Gewichtsverlust (>5% in3 Monaten oder>10% in 6 Monaten) oder einer deutlich redu-zierten Körpermasse (Fett- und Muskelmasse) (BMI

sen. Kurz gefasst sollten in jedem Einzelfall die folgenden Fragengestellt und beantwortet werden:▶ Leidet der Patient an einer Krankheit, bei der sich künstliche

Ernährung mit hoher Wahrscheinlichkeit positiv auswirkt,d.h. den Krankheitsverlauf verbessert und die Genesungbeschleunigt?

▶ Leidet der Patient an einer unheilbaren Krankheit, bei der je-doch Lebensqualität und Wohlbefinden durch künstliche Er-nährung erhalten oder verbessert werden können?

▶ Überwiegt der voraussichtliche Nutzen die potenziellenRisiken?

▶ Stehen ausreichend Ressourcen zur Verfügung, um die künst-liche Ernährung angemessen durchzuführen? Überwiegt ins-gesamt der Nutzen, falls die künstliche Ernährung eine Verän-derung der Wohnsituation erfordert (z.B. Versorgung im Pfle-geheim anstatt zu Hause)?

▶ Sind die Ernährungsmaßnahmen in Einklang mit dem (mut-maßlichen) Willen des Patienten?

ZieleDie vorliegende Leitlinie soll evidenzbasierte Empfehlungen zurklinischen Ernährung in der Geriatrie geben, um Mangelernäh-rung so weit wie möglich zu vermeiden bzw. zu behandeln. Siesoll alle in der geriatrischen Versorgung tätigen Personen bei Ent-scheidungen in Zusammenhang mit der Ernährungsversorgungunterstützen.Geriatrische Versorgung findet in unterschiedlichem Umfeldstatt – in Privathaushalten, Heimen und Kliniken (Akutkliniken,geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, Tageskliniken) [1].Da der weitaus größte Teil wissenschaftlicher Studien bei akutkranken geriatrischen Patienten und Pflegeheimbewohnerndurchgeführt wurde, liegt der Schwerpunkt der vorliegendenLeitlinie auf diesen Subpopulationen mit allgemein hohem Be-darf an Ernährungsinterventionen. Da sich Ernährungstherapiejedoch nicht grundsätzlich zwischen den Versorgungssystemenunterscheidet, gelten alle Empfehlungen gleichermaßen für dieErnährungsversorgung im ambulanten Bereich.

2 Methodik!

Die vorliegende Arbeit ist eine Weiterentwicklung der „LeitlinieEnterale Ernährung der DGEM und DGG“ [2, 14] sowie derESPEN-Leitlinien zur enteralen [15] und parenteralen Ernährungin der Geriatrie [16]. Es handelt sich hierbei um einen Teil des an-gemeldeten Leitlinien-Vorhabens „Klinische Ernährung“ (AWMF-Registernummer 073/019).Die Methodik ist im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Klini-sche Ernährung ausführlich beschrieben. Der Leitlinienreport istüber die Internetseite der Arbeitsgemeinschaft derWissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) abrufbar(www.awmf.org, AWMF-Registernummer 073/019). Ein Auszugzum methodischen Vorgehen bei dem Leitlinien-Update Klini-sche Ernährung wurde in der letzten Ausgabe der Aktuellen Er-nährungsmedizin veröffentlicht [17].Die vorliegende Leitlinie basiert auf Studien mit ausschließlichalten Patienten oder Heimbewohnern. Studien mit altersge-mischten Kollektiven wurden berücksichtigt, wenn das mittlereAlter der Probanden mindestens 65 Jahre betrug oder wenn ge-trennte Auswertungen für jüngere und ältere Teilnehmer vorla-gen.

3 Grundprinzipien klinischer Ernährung im Alter!

Ziel klinischer Ernährungsmaßnahmen bei älteren Menschen istdie Bereitstellung ausreichender Mengen an Energie, Protein, Mi-kronährstoffen und Flüssigkeit, um den Bedarf zu decken undden Ernährungszustand zu erhalten oder zu verbessern. Dadurchsoll zum Erhalt oder zur Verbesserung von Funktionen, Aktivität,Rehabilitationspotenzial und der Lebensqualität sowie zur Re-duktion von Morbidität und Mortalität beigetragen werden.Die therapeutischen Ziele unterscheiden sich bei geriatrischenPatienten damit nicht grundsätzlich von denen bei jüngeren,werden jedoch anders gewichtet. Während bei jüngeren Patien-ten die Reduktion vonMorbidität undMortalität oberste Prioritäthat, stehen bei geriatrischen Patienten die Erhaltung von Funk-tion, Selbstständigkeit und Lebensqualität im Vordergrund [14].Ernährungsmaßnahmen dienen generell dem Erreichen bzw.dem Erhalt möglichst guter Gesundheit und hoher Lebensquali-tät. Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass die genanntenZiele am Lebensende mit Einsetzen der Sterbephase nicht mehrrelevant und die in dieser Leitlinie genanntenMaßnahmen dahergenerell nicht mehr indiziert sind.Ernährungstherapie im Alter geht über reine Ernährungsmaß-nahmen weit hinaus und umfasst ein breites Spektrum verschie-denerMaßnahmen, die alle zu einer adäquaten Nahrungsaufnah-me beitragen können (●" Tab.1). Hinsichtlich direkter Ernäh-rungsmaßnahmen haben orale Strategien bei älteren Menschenimmer oberste Priorität. Wenn diese oralen Strategien nicht ge-nügen, um eine adäquate Nahrungsaufnahme zu ermöglichen,bieten Trinknahrung (oral nutritional supplements, ONS) (s.4.1.2) und Sondenernährung (SE) (s. 4.1.3) die Möglichkeit, dieEnergie- und Nährstoffzufuhr zu sichern oder zu erhöhen. Paren-terale Ernährung (PE) sollte für Patienten vorbehalten bleiben,die nicht in der Lage sind, ihren Bedarf auf oralem oder enteralemWege zu decken (siehe 4.1.4).

Tab. 1 Klinische Ernährung bei älteren Menschen: Spektrum möglicherMaßnahmen.

Beseitigung möglicher Ernährungshemmnisse(z. B. adäquate Behandlung akuter und chronischer Krankheiten, Zahn-behandlung, Schlucktraining, Unterstützung und Gesellschaft beimEssen)

angenehme Essumgebung(z. B. Essen am Tisch in einem Esszimmer gemeinsammit anderen,ruhige und entspannte Atmosphäre)

adäquate Pflegemaßnahmen(z. B. verbale Aufforderung, Kleinschneiden, Hilfe beim Essen)

Modifikation von Mahlzeiten und Lebensmitteln(z. B. Berücksichtigung persönlicher Vorlieben, zusätzliche Zwischen-mahlzeiten, Fingerfood, Veränderung von Textur und Konsistenz vonSpeisen)

Anreicherung von Speisen und Gerichten(mit gehaltvollen Lebensmitteln wie Sahne, Butter, Öl oder mit Nähr-stoffkonzentraten wie Maltodextrin oder Proteinpulver)

Trinknahrung

Sondenernährung (ergänzend/ausschließlich)

parenterale Ernährung (ergänzend/ausschließlich)



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Empfehlung 1:Mögliche Ursachen von Mangelernährung sollen so weit wie mög-lich beseitigt werden. [KKP; starker Konsens]

Kommentar: Während Mangelernährung bei jüngeren Erwach-senen meist nur in Zusammenhang mit Erkrankungen auftritt,sind die möglichen Ursachen für Mangelernährung im Alter viel-fältig. Neben physiologischen Altersveränderungen wie abneh-mender Appetit (Altersanorexie) und nachlassende Sinneswahr-nehmungen, können zahlreiche Begleiterscheinungen des Altersdie Ernährung beeinträchtigen und durch Reduktion des Appe-tits, Begrenzung der Essmenge oder Erhöhung des Bedarfs zurEntstehung von Mangelernährung beitragen. Im Rahmen der Er-nährungstherapie älterer Menschen hat die Identifikation undnachfolgende Beseitigung potenzieller Ursachen von Mangeler-nährung oberste Priorität, um eine ausreichende Essmenge zu er-möglichen, z.B. durch angemessene Behandlung der Grunder-krankung, Verbesserung des Zahnstatus oder Schlucktherapie(●" Tab.2).

Empfehlung 2:Diätvorschriften, die die Nahrungsaufnahme limitieren können, sindpotenziell schädlich und sollten vermieden werden. [B (BM); starkerKonsens]

Kommentar: Diätvorschriften sind eine mögliche Ursache vonMangelernährung, da sie die Lebensmittelauswahl und damitdie Nahrungsaufnahme einschränken können. Darüber hinausscheinen restriktive Diäten mit zunehmendem Alter weniger ef-fektiv zu sein, wobei die Datenbasis diesbezüglich sehr dürftig ist[18]. In einer Studie hatten ambulante über 75-jährige Patienten,die seit 11±6 Jahren eine salzarme, cholesterinarme oder Diabe-tesdiät befolgten, ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung imVergleich zu alters- und geschlechtsgematchten Kontrollen [19](III). In einem Positionspapier der American Dietetic Associationwird vermutet, dass die Lockerung von Diätvorschriften für älte-re Menschen in Langzeitpflegeeinrichtungen deren Ernährungs-zustand und Lebensqualität verbessern könnten [20]. Folglichwird empfohlen, restriktive Diätvorschriften für ältere Menschenkritisch zu prüfen undmöglichst zu vermeiden, um das Risiko fürMangelernährung zu reduzieren.

Empfehlung 3:Die Nahrungsaufnahme sollte durch angemessene pflegerischeMaßnahmen (z.B. Bereitstellung von Zwischenmahlzeiten, Hilfebeim Essen, angenehme Umgebung, genügend Zeit zum Essen,emotionale Begleitung) unterstützt werden. [B (BM); starkerKonsens]

Kommentar: Da viele ältere Menschen in Institutionen aufgrundkörperlicher oder kognitiver Beeinträchtigungen nicht mehr inder Lage sind, selbstständig zu essen, wird oft pflegerische Unter-stützung benötigt, um eine ausreichende Nahrungsaufnahme zuermöglichen. Einfache Pflegemaßnahmen wie die Bewohnerzum Essen an den Tisch zu setzen, Aufforderung zum Essen, Er-mutigung, angemessene Hilfe und emotionaler Beistand bei denMahlzeiten fördern die Selbstständigkeit beim Essen und verbes-sern den Essvorgang [21–24, 26, 27] (III), [25, 28] (IIb), [29] (IIa).So beobachteten Sidenvall u. Ek [27] (III), dass angemessene Pfle-gemaßnahmen der Abhängigkeit von fremder Hilfe beim Essenvorbeugten und den Ernährungszustand positiv beeinflussten.Lange-Alberts u. Shott [21] (III) berichteten, dass Berührungenund verbale Aufforderung bei Pflegeheimbewohnern ohneschwere kognitive Beeinträchtigung zu einer Steigerung der Nah-rungsaufnahme führten.In einer Datenbankauswertung von 16 Pflegeheimen stelltenSimmons et al. [30] (III) in Pflegeheimen mit geringer Prävalenzvon Gewichtsverlust häufiger verbale Aufforderung und sozialeInteraktionen während der Mahlzeiten fest als in Einrichtungenmit hoher Prävalenz von Gewichtsverlust. Walton et al. [31] (IIb)konnte zeigen, dass Unterstützung beim Essen durch geschulteFreiwillige zum Mittagessen an Wochentagen in einer geriatri-schen Krankenhausabteilung eine signifikante Steigerung derProteinaufnahme und tendenziell höheren Energiezufuhr bei 9hochbetagten Patienten bewirkte. Im Gegensatz dazu hatte zu-sätzliche Hilfe beim Essen über eine mittlere Zeitdauer von 16Tagen in 3 geriatrischen Akutstationen keinen Effekt auf die Nah-rungsaufnahme [32] (Ib). Auch Ernährungsstatus, Klinikverweil-dauer und Mortalität waren unverändert, lediglich der Bedarf an

Tab. 2 Potenzielle Ursachen von Mangelernährung und mögliche Interven-tionen.

Kauprobleme – Mundpflege– Zahnbehandlung

Schluckprobleme – Abklärung von Art und Ausmaß derDysphagie

– Schlucktraining– Schluckkost, Konsistenzmodifikation

Beeinträchtigung deroberen Extremitäten

– Ergotherapie, Physiotherapie– angemessene Hilfe beim Essen(z. B. Kleinschneiden, Essen reichen)

– Einsatz adäquater Hilfsmittel– Einkaufs-/Kochhilfe, Essen auf Rädern

eingeschränkte Mobi-lität, Immobilität

– Physiotherapie– Gruppengymnastik, -bewegungsangebote– Krafttraining– Einkaufs-/Kochhilfe, Essen auf Rädern

geistige Beeinträchti-gungen

– Überwachung der Mahlzeiten– angemessene Unterstützung beim Essen(z. B. verbale Aufforderung, Hilfe beimEssen)

– Einkaufs- und Kochhilfe, Essen auf Rädern

depressive Stimmung,Depression

– angemessene ärztliche Behandlung– Essen in Gesellschaft– angenehme Essumgebung– Gruppenaktivitäten, Beschäftigungs-therapie

Einsamkeit, sozialeIsolation

– Essen in Gesellschaft– Gruppenaktivitäten

gastrointestinaleErkrankungen undBeschwerden

– adäquate ärztliche und ggf. diätetischeBehandlung

sonstige akute Erkran-kungen, (chronische)Schmerzen

– adäquate ärztliche Behandlung

Medikamentenneben-effekte (z. B. Xerosto-mie, Apathie)

– Überprüfung der Medikamentenverord-nung

– Reduktion oder Austausch von Medika-menten

restriktive Diäten – Überprüfung und Lockerung von Diätvor-schriften


DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge4

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i. v. Antibiotika war im Vergleich zu den Stationen ohne Unter-stützung beim Essen reduziert [32] (Ib). Pedersen et al. [33] (IIb)beobachteten in einer nicht randomisierten Studie, dass Pflege-maßnahmen, die ältere Patienten mit Hüftfraktur bzw. elektiverorthopädischer Operation aktiv in die eigene Ernährungsversor-gung einbezogen, die Energie- und Proteinzufuhr durch üblicheLebensmittel um 23 bzw. 46% erhöhten. Bei dementen Patientenwurde gezeigt, dass spezifische Verhaltens- und Kommunika-tionsstrategien das Essverhalten und die Essmenge positiv beein-flussen können [34] (III), [35] (IIb).Diese Interaktionen zur Steigerung der Nahrungsaufnahme be-nötigen allerdings Zeit (vgl. Kapitel 5.1). Einen hilfsbedürftigenPatienten zu unterstützen, benötigt bei einer Hauptmahlzeit 30–45Minuten, bei einer Zwischenmahlzeit etwa 15Minuten [25, 28,29]. Durch Verbesserung des Personalschlüssels und Erhöhungder Personalzeit auf diese Zeiten erhöhte sich Untersuchungenvon Simmons et al. [25, 28] (IIb), [29] (IIa) zufolge auch die oraleNahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme von Pflegeheimbewohnernmit Risiko für Mangelernährung, und es konnte unbeabsichtigtenGewichtsverlusten vorgebeugt werden [29] (IIa).Insgesamt belegen diese Studien die Bedeutung angemessenerpflegerischer Unterstützung für die Nahrungsaufnahme hilfs-und pflegebedürftiger älterer Menschen (●" Evidenztabelle1a).

Empfehlung 4:Mahlzeiten, Lebensmittel und Zwischenmahlzeiten sollten den indi-viduellen Bedürfnissen entsprechend modifiziert werden (z.B. hin-sichtlich Portionsgröße, Konsistenz), um eine bedarfsgerechte Auf-nahme an Energie und Nährstoffen zu ermöglichen. [B (BM); starkerKonsens]

Kommentar: Hinsichtlich direkter Ernährungsmaßnahmen ha-ben orale Strategien bei älteren Menschen immer oberste Priori-tät. Mahlzeiten, Lebensmittel und Getränke können auf vielfälti-ge Weise modifiziert werden, um attraktiv zu sein und die indi-viduellen Vorlieben und Bedürfnisse zu berücksichtigen. In meh-reren Studien wurden die positiven Effekte solcher Maßnahmengezeigt (●" Evidenztabelle1b).Die Verbesserung von Geschmack, Textur und Aussehen pürierterKost für 16 Tage erhöhte bei 18 Bewohnern einer Pflegeeinrich-tung die Zufuhr um 15% und reduzierte Gewichtsverluste im Ver-gleich zu den 16 Tagen vorher mit üblicher pürierter Kost [36](IIa). Das Angebot einer kohlenhydratreichen Mahlzeit zumAbendessen für Pflegeheimbewohner mit fortgeschrittener Alz-heimerdemenz erhöhte die Nahrungsaufnahme, möglicherweiseaufgrund der Vorliebe dieser Bewohner für kohlenhydratreicheLebensmittel [37] (Ib). Eine zusätzliche Abendmahlzeit für ge-brechliche ältere Menschen im betreuten Wohnen verbessertedie Proteinzufuhr, hatte aber nur geringen Effekt auf die Energie-zufuhr [38] (IIa). In 3 frühen Fallberichten konnte das Angebothochkalorischer Lebensmittel, die den Wünschen der Patientenentsprachen, den Appetit zurückgewinnen und den klinischenGesamtzustand verbessern [39] (III). Das Angebot von Fingerfoodunterstützt selbstständiges Essen und verbessert den Essvorgang[26, 40] (III). Kleinere aber energie- und proteinangereicherteMahlzeiten erhöhten die Zufuhr signifikant bei geriatrischen Re-habilitationspatienten [41] (Ib), [42] (IIb) und bei akut krankenälteren Klinikpatienten [43] (IIa). Dagegen erhöhte die Reduktionder Portionsgröße und Berücksichtigung individueller Vorliebenbei 31 Pflegeheimbewohnern [44] (IIb) und das Angebot kleinerhäufiger Mahlzeiten für 31 Bewohner einer Pflegeeinrichtung

mit Dysphagie, die texturmodifizierte Kost erhielten [45] (IIa),die Zufuhr nicht.

Empfehlung 5:Wenn die Nahrungsaufnahme durch normale Lebensmittel nichtausreicht, soll eine Anreicherung erfolgen, um die Energie- undNährstoffzufuhr zu erhöhen. [A (BM); starker Konsens]

Kommentar: Bei Pflegeheimbewohnern führte die Anreicherungvon Mahlzeitenmit natürlichen Zutaten wie Öl, Sahne und Butterfür 6 Wochen in einer Cross-over-Studie [46] (IIa) oder für 15Wochen [47] (IIa) zu einer signifikanten Steigerung des Energie-gehalts der Mahlzeiten und der Energieaufnahme in beiden Stu-dien. In einer weiteren Studie erhöhte die Protein- und Energie-anreicherung der Ernährung für 12 Wochen signifikant die Pro-tein-, jedoch nicht die Energiezufuhr von 52 Pflegeheimbewoh-nern mit Risiko für Mangelernährung [48] (Ib).Das zusätzliche Angebot von 420kcal/d in Form einer kommer-ziellen Fettemulsion bei der Medikamentenausgabe (3-mal tgl.30mL) verbesserte den Appetit und die Energieaufnahme geria-trischer Patienten signifikant. Außerdemwurden positive Effekteauf die Serumlipidspiegel berichtet [49] (Ib).Folglich wird eine Anreicherung von Speisen und Mahlzeitenempfohlen, um die Energie- und Nährstoffzufuhr älterer Men-schen, die nicht ausreichend essen, zu erhöhen (●" Evidenztabel-le1b).

Empfehlung 6:Ernährungsinterventionen sollen individuell an die Bedürfnisse,Fähigkeiten und Wünsche jedes Patienten angepasst werden.[KKP; starker Konsens]Empfehlung 7:Verschiedene Maßnahmen sollen kombiniert werden, um eine opti-male Nährstoffversorgung zu erreichen. [KKP; starker Konsens]Empfehlung 8:Ältere Menschen mit Mangelernährung oder Risiko für Mangeler-nährung sollen eine individuelle, umfassende Ernährungsversorgungerhalten, um eine ausreichende Nahrungsaufnahme zu gewährleis-ten, den Ernährungszustand zu erhalten oder zu verbessern und denklinischen Verlauf und die Lebensqualität zu verbessern. [A (BM, PC);starker Konsens]

Kommentar: Da Ernährungsprobleme vielschichtig und individu-ell unterschiedlich sind und sich ältere Patienten auch hinsicht-lich ihrer klinischen Situation und Prognose, physiologischenRessourcen, Ernährungsbedürfnissen und Vorlieben unterschei-den, sollten Ernährungsinterventionen immer individualisiertsein. Meist müssen mehrere Strategien kombiniert werden, umeine optimale Nährstoffversorgung zu erreichen.Vier Studien haben in den letzten Jahren die Effekte umfassender,mehrdimensionaler individualisierter Ernährungsinterventio-nen bei älteren Patienten mit Ernährungsrisiko nach akutemSchlaganfall [50] (Ib), nach Hüftfraktur [51] (IIa) und bei gemisch-ten internistischen Patienten [52, 53] (Ib) untersucht und positi-ve Effekte hinsichtlich Zufuhr [52, 53] (Ib), [51] (IIa), Ernährungs-zustand [50, 53] (Ib), Komplikationen, Antibiotika-Einsatz undWiedereinweisung [53] (Ib) berichtet. Alle 4 Studien berichtenpositive Effekte auf die Lebensqualität in der Interventionsgrup-pe mit der umfassenden individuellen Versorgung im Vergleichzu üblicher Pflege [50, 52, 53] (Ib), [51] (IIa). Feldblum et al. [54]



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(Ib) erweiterte diese Art der Intervention bei internistischen älte-ren Patienten auf 6 Monate nach der Klinikentlassung und be-wirkte ein reduziertes Risiko für Malnutrition und Mortalität.Moderate Verbesserungen im Ernährungszustand wurden be-richtet, allerdings wurden keine Effekte auf Zufuhr und funktio-nellen Status festgestellt.Bei 11 Pflegeheimneuzugängen mit Mangelernährung, die 12Wochen lang individuell angepasste Mahlzeiten erhielten, ver-besserten sich die Nahrungsaufnahme, der Ernährungszustandund die funktionellen Fähigkeiten [55] (III). In einer anderen Pfle-geheimstudie bewirkten individuelle Pflegepläne und energie-reiche, volumenreduzierte Ernährung eine Steigerung des Kör-pergewichts bei 60% von 48 unterernährten Bewohnern und Ge-wichtskonstanz bei 34% [56] (IIb). Auch bei dementen Langzeit-pflegepatienten beeinflusste eine umfassende individuelle Er-nährungspflege das Körpergewicht über 9 Monate positiv: Ge-wichtszunahmen wurden unterstützt und Gewichtsverluste ver-mieden [57] (IIa). Ähnlich berichteten Boffelli et al. [58] (IIb) sig-nifikant verbesserte Serumalbuminspiegel bei dementen Lang-zeitpflegepatienten nach 6 Monaten und ein stabilesKörpergewicht nach 18 Monaten umfassender Ernährungsver-sorgung, und Biernacki u. Barratt [40] (III) beobachteten Verbes-serungen im Ernährungszustand, Wohlbefinden und in der Qua-lität der Mahlzeiten im Verlauf von 6 Jahren umfassender Ernäh-rungsversorgung bei 20 dementen Pflegeheimbewohnern.Zusätzliche individuelle Unterstützung bei der Ernährung durchDiätassistenten in einer randomisiert-kontrollierten Studie aufeiner akuten Traumastation verbesserte die Energiezufuhr undreduzierte die Mortalität in der Klinik und 4 Monate nach derHüftfraktur signifikant im Vergleich zu konventioneller Pflege.Es zeigte sich jedoch kein Effekt auf Komplikationen und Klinik-verweildauer [59] (Ib).Auf diesen Studien basierend, wird eine umfassende, individuelleErnährungsversorgung für ältere Personen mit Mangelernäh-rung oder Risiko für Mangelernährung empfohlen, um eine aus-reichende Nahrungsaufnahme zu gewährleisten, den Ernäh-rungszustand zu erhalten oder zu verbessern und den klinischenVerlauf und die Lebensqualität zu verbessern (●" Evidenztabelle1c).

Empfehlung 9:Klinische Ernährung soll Teil einer individuell zugeschnittenen,multidimensionalen und multidisziplinären geriatrischen Team-Intervention sein. [A (BM); starker Konsens]

Kommentar: Zur erfolgreichen Umsetzung klinischer Ernährungmüssen alle an der Ernährungsversorgung beteiligten Personenund Berufsgruppen interdisziplinär zusammenarbeiten, d.h. derBetroffene selbst, Ernährungsfachkräfte, Pflegefachkräfte, Kü-chen- und Hauswirtschaftspersonal, Ärzte, Therapeuten und An-gehörige.Drei Interventionsstudien untersuchten die interdisziplinäre Zu-sammenarbeit einschließlich regelmäßiger Teamsitzungen undberichten verbessertes Körpergewicht, geringere im Kranken-haus erworbene Infektionen im Vergleich zur Standardversor-gung bei akut kranken geriatrischen Patienten [60] (IIa), erhöhteNahrungsaufnahme und verbesserte Lebensqualität bei Hüftfrak-turpatienten [51] (IIa) und einen verbesserten Ernährungszu-stand, verbessertes Wohlbefinden und verbesserte Qualität derMahlzeiten bei dementen Pflegeheimbewohnern [40] (III).

Die Effektemultifaktorieller, multidisziplinärer geriatrischer Ver-sorgungs- und Rehabilitationsprogramme wurden in mehrerenStudien bei Hüftfrakturpatienten untersucht. In einer randomi-siert-kontrollierten Studie waren Ernährungsinterventionen wiedie Erfassung der Nahrungsmenge und das Angebot proteinange-reicherter Mahlzeiten, zusätzlicher Zwischenmahlzeiten undProteindrinks Teil eines komplexen postoperativen Programmseinschließlich Mitarbeiterfortbildung, Teamarbeit, individuellerPflegeplanung und aktiver Prävention, Erkennung und Behand-lung postoperativer Komplikationen. Die Autoren berichten einereduzierte Verweildauer und verbesserte Alltagsfähigkeiten undMobilität nach 12 Monaten [61] (Ib) sowie reduzierte Sturzratenim Krankenhaus und weniger sturzbedingte Verletzungen [62](Ib). Die gleiche Intervention bewirkte in einer Subgruppe von157 Patienten mit vollständigem MNA zu Beginn der Studie undnach 4 Monaten signifikant weniger Delirtage und neue Dekubi-talulzera und eine reduzierte Verweildauer. BMI und MNA blie-ben jedoch unverändert [63] (Ib).In mehreren anderen Studien führte eine multifaktorielle Inter-vention einschließlich Maßnahmen zur Sicherung einer ange-messenen Ernährung und Hydration zu reduzierter Inzidenzund Dauer von deliranten Zuständen und geringeren Komplika-tionsraten [64, 65] (Ib), [66, 67] (IIa). In einer randomisierten Stu-die mit Hüftfrakturpatienten reduzierte ein intensives Krafttrai-ning kombiniert mit multifaktoriellen, gezielten geriatrischenBehandlungen einschließlich Ernährungsmaßnahmen für 12Monate die Mortalität, Pflegeheimeinweisungen und ADL-Ab-hängigkeit im Vergleich zu üblicher Versorgung [68] (Ib). In einerweiteren Studie bewirkte eine multifaktorielle Intervention ein-schließlich Ernährung (Trinknahrung im Fall von Mangelernäh-rung) und Hydration bei mindestens 70-jährigen geriatrischenAkutpatienten im Vergleich zu Standardversorgung eine redu-zierte Delir-Inzidenz während des Klinikaufenthalts [69] (IIa).Eine multifaktorielle Intervention bei Pflegeheimbewohnern, be-stehend aus selbstgemachten Supplementen, Mundpflege undGruppengymnastik, verbesserte den Ernährungszustand, die kör-perliche Leistungsfähigkeit und soziale Aktivitäten [70, 71] (Ib).(●" Evidenztabelle1d).Diese Studien illustrieren die Komplexität der Situation und dieWichtigkeit einer ganzheitlichen Sichtweise und eines umfassen-den Behandlungsansatzes bei älteren Patienten. Folglich müssenklinische Ernährungsmaßnahmen Teil einer individuell zuge-schnittenen, multidimensionalen und multidisziplinären geria-trischen Teambehandlung und angemessen in ein Gesamtthera-piekonzept integriert sein, das alle Aspekte des Patienten umfas-send berücksichtigt.

4 Indikationen!

4.1 Allgemeine Indikation4.1.1 Wann sind Ernährungsmaßnahmen bei älterenMenschen indiziert?

Empfehlung 10:Ernährungsmaßnahmen sollen bei älteren Menschen mit Risiko fürMangelernährung ergriffen werden, um eine adäquate Zufuhr vonEnergie und Nährstoffen zu gewährleisten und die Entstehung vonMangelernährung und deren gravierende Folgen zu vermeiden.[KKP; starker Konsens]



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Empfehlung 11:Ernährungsmaßnahmen sollen bei älteren Menschen mit Mangel-ernährung ergriffen werden, um die Nahrungsaufnahme zu steigernund den Ernährungszustand zu verbessern und dadurch zu einerVerbesserung des klinischen Verlaufs und der Lebensqualität bei-zutragen. [KKP; starker Konsens]

Kommentar: Im Fall ungenügender Nahrungsaufnahme, insbe-sondere in Verbindung mit katabolen Krankheiten, verschlech-tert sich der Ernährungszustand im Alter rasch, Körpergewichtund insbesondere die Muskelmasse nehmen ab, begleitet vonfunktionellen Einbußen. Die Beseitigung von Mangelernährungund Wiederherstellung eines guten Ernährungszustands, insbe-sondere der Wiederaufbau von Muskelmasse, ist bei älterenMenschen im Vergleich zu jüngeren schwieriger und langwieri-ger [72–75]. Daher sollte angemessene Ernährungstherapie zurSicherung einer ausreichenden Zufuhr von Energie und Nährstof-fen bereits bei einem bestehenden Risiko für Mangelernährungeinsetzen, um den Ernährungszustand so gut wie möglich zu er-halten und einen Gewichtsverlust und den begleitenden Verlustvon Muskelmasse und Funktionalität zu vermeiden oder zumin-dest zu verzögern.Bei älterenMenschen, die bereits mangelernährt sind, ist die Not-wendigkeit von Ernährungsmaßnahmen offensichtlich. Ernäh-rungstherapie zielt hier auf eine Steigerung der Nahrungsaufnah-me undVerbesserungdes Ernährungszustands und kann dadurchzu einem geringeren Komplikations- und Mortalitätsrisiko, zueinem besseren funktionellen Status und Verbesserung der Le-bensqualität beitragen (vgl. Kapitel 3, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4 und 4.2).

4.1.2 Wann ist Trinknahrung bei älteren Menschenindiziert?

Empfehlung 12:Ältere Menschen mit Mangelernährung oder Risiko für Mangeler-nährung sollen Trinknahrung als Teil einer umfassenden, individuel-len Ernährungsversorgung erhalten, wenn die Nahrungsaufnahmedurch übliche und angereicherte Lebensmittel nicht ausreicht, umden Bedarf zu decken. [KKP; starker Konsens]Empfehlung 13:Ältere Menschen mit Risiko für Mangelernährung sollen Trinknah-rung erhalten, um die Nahrungsaufnahme zu verbessern, den Er-nährungszustand zu erhalten und das Komplikationsrisiko zu redu-zieren. [A (BM); starker Konsens]Empfehlung 14:Ältere Menschen mit Mangelernährung sollen Trinknahrung erhal-ten, um die Nahrungsaufnahme und den Ernährungszustand zu ver-bessern und das Komplikations- und Mortalitätsrisiko zu reduzieren.[A (BM); starker Konsens]

Kommentar: Standardtrinknahrung enthält alle essenziellenNährstoffe in einem ausgewogenen Verhältnis und ist in dieserHinsicht normalen Lebensmitteln überlegen. Trinknahrungzeichnet sich im Vergleich zu üblichen Lebensmitteln durch einehöhere Energie- und Nährstoffdichte aus und ist daher zur Stei-gerung der Energie- und Nährstoffzufuhr grundsätzlich sehr gutgeeignet. Verfügbare Produkte unterscheiden sich hauptsächlichim Energiegehalt (1–2,4kcal/mL) und im Proteingehalt (10–20Energie-%). Außerdem stehen krankheitsspezifische Nahrungenmit spezieller Zusammensetzung zur Verfügung (siehe [76]).

Während der letzten 25 Jahre wurden mehr als 60 randomisiert-kontrollierte Studien durchgeführt, die die Effekte von Trinknah-rung bei älteren Menschen untersucht haben und die in mehre-ren Metaanalysen zusammengefasst sind [77–80].Obwohl der Effekt von Trinknahrung auf die Nahrungsaufnahmedurch zahlreiche Faktoren – individuelle und Umweltfaktoren,Produkteigenschaften, angebotene Menge – beeinflusst wird[78, 81], ist eine signifikante Zunahme der Energie- und Protein-zufuhr durch Trinknahrung inmehr als 30 Studien gut belegt [78](Ia). Allerdings wird Trinknahrung nicht immer in ausreichenderMenge akzeptiert und der Erfolg kann durch eine eingeschränkteCompliance beeinträchtigt sein [82–90]. Vielfalt und Abwechs-lung im Angebot (verschiedene Geschmacksrichtungen, Tempe-raturen, Konsistenzen), Aufforderung und Unterstützung unddie Gabe von Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten (nicht zuden Mahlzeiten) sind wichtig, um eine gute Compliance und diegewünschte Zufuhrsteigerung zu erreichen. Beim direkten Ver-gleich von Trinknahrung mit zusätzlichen Zwischenmahlzeitenmit üblichen Lebensmitteln war Trinknahrung im Hinblick aufdie Zufuhrsteigerung effektiver [91, 92] (Ib).Im Hinblick auf den Ernährungszustand ergab die aktuelle Coch-rane-Übersicht von Milne et al. [78] in 42 randomisiert-kontrol-lierten Studien mit 3058 älteren Studienteilnehmern eine mittle-re Gewichtszunahme von 2,2% (pooled weighted mean differ-ence [PWMD]; 95%-KI 1,8–2,5%) [78] (Ia). Eine Subgruppenana-lyse bestätigte diese Ergebnisse für geriatrische Patienten mit ge-mischten Diagnosen (WMD 2,7% [2,2–3,1]). Auch der Armmus-kelumfang, der in 15 Studien mit 1382 Probanden untersuchtwurde nahm im Mittel signifikant zu (PWMD 1,2% [0,5–2,0])[78] (Ia). Effekte auf die Körperzusammensetzung wurden bishernur wenig untersucht. Teilweise werden Zunahmen der fettfrei-en Körpermasse (FFM) [93, 94] (Ib), [95] (IIa) und der Körperzell-masse (BCM) [96] (Ib) beschrieben, während andere Studien hierkeine Veränderungen berichten [97–99] (Ib), [100] (IIa).Da Mangelernährung bei geriatrischen Patienten mit einem er-höhten Komplikationsrisiko einhergeht [101–104], wäre zu er-warten, dass Verbesserungen im Ernährungszustand zu einemgeringeren Komplikationsrisiko führen. In der Cochrane-Über-sicht von Milne et al. [78] ergab die Metaanalyse von 24 Studien(n=6225), die unterschiedliche Arten von Komplikationen (z.B.Wundheilungsstörungen, Dekubitus, Infektionen, Wiedereinwei-sungen ins Krankenhaus) untersucht haben, ein signifikant redu-ziertes Komplikationsrisiko bei supplementierten im Vergleichzu nicht supplementierten Teilnehmern (RR 0,86; 95%-KI 0,75–0,99). Eine Subgruppenanalyse von Studien mit Hüftfraktur-patienten (6 Studien, n=298) [105–110] ergab ebenfalls einesignifikante Risikoreduktion (RR 0,60; 95%-KI 0,40–0,91). Eineandere Metaanalyse mit 6 Studien bei Hüftfrakturpatienten[105–107, 109–111] konnte dies jedoch nicht bestätigen (RR0,81; 95%-KI 0,58–1,13) [77].Bei einem reduzierten Komplikationsrisiko durch Trinknahrungwäre auch eine kürzere Krankenhausverweildauer zu erwarten.Da die Dauer des Klinikaufenthalts jedoch wesentlich von wirt-schaftlichen Interessen der Klinik und bei geriatrischen Patientenzusätzlich von weiteren Faktoren wie der gesicherten Weiterver-sorgung im häuslichen Umfeld oder der Verfügbarkeit eines Pfle-geheimplatzes abhängt, spielt der Ernährungszustand in dieserHinsicht nur eine untergeordnete Rolle. Die verfügbaren Datensind widersprüchlich, in den meisten Studien wurde kein Effektauf die Verweildauer beobachtet [77, 78].In einer zunehmenden Zahl von Studien wurden in den letztenJahren auch die Effekte von Trinknahrung auf die körperliche und



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geistige Funktionalität untersucht. Allerdings wird die körperlicheFunktionalität sehr uneinheitlich erfasst, sodass Metaanalysenbisher nur sehr begrenzt möglich sind. Nur wenige randomisierteStudien berichten signifikante funktionelle Verbesserungen(Handkraft [112–114] (Ib), Stürze [83] (Ib), Aktivität [115] (Ib),ADL [89, 107, 116, 117] (Ib)). In der Cochrane-Analyse von Milneet al. [78] (Ia) ergab die gemeinsame Auswertung von 7 Studien(n=535) mit Handkraftmessungen keinen signifikanten Effekt(WMD 0,06; 95%-KI 0,60–0,72). In mehreren Studien wurde dieWirkung von Trinknahrung auf die geistige Leistungsfähigkeit un-tersucht und auch hier wurden überwiegend keine Veränderun-gen festgestellt [97, 115, 118–120] (Ib), [121] (Ib) (vgl. Kapitel4.7).Die Effekte von Trinknahrung auf die Lebensqualität älterer Men-schen wurden bisher nur wenig und mit sehr uneinheitlicherMethodik untersucht. Die vorliegenden Ergebnisse sind ebenfallsuneinheitlich. Teilweise werden Verbesserungen berichtet[87, 112, 122–124] (Ib), andere Studien fanden dagegen keine Ef-fekte [83, 99, 113, 114, 119, 125] (Ib). Eine Erklärung könnte inder schwierigen Erfassung der Lebensqualität in geriatrischenKollektiven aufgrund eingeschränkter Kommunikationsmöglich-keiten liegen.Im Gegensatz zu früherenMetaanalysenwurde in der aktuellstenAnalyse von Milne et al. [78] in der Gesamtauswertung aller rele-vanten Studien bei älteren Menschen mit Mangelernährung oderRisiko für Mangelernährung kein Effekt von Trinknahrung auf dieMortalität festgestellt (42 Studien, n=8031; RR 0,92; 95%-KI0,81–1,08) (Ia). Die Beschränkung der Auswertung auf Studienmit mangelernährten Probanden (25 Studien, n=2466) ergab je-doch eine signifikante Risikoreduktion (RR 0,79 [0,64–0,97]).Der Einschluss von nicht mangelernährten Personen in viele derStudien könnte die Wirkung somit maskiert haben. Außerdemwurden in vielen Studien schwer mangelernährte Patienten, diesicher am meisten profitieren, aus ethischen Gründen ausge-schlossen [78]. Die Subgruppenanalyse von Studien mit gemisch-ten Kollektiven geriatrischer Patienten (23 Studien, n=2701) er-gab ebenfalls ein signifikant reduziertes Mortalitätsrisiko (RR0,78; 95%-KI 0,62–0,98), und eine grenzwertige Signifikanzwurde bei Betrachtung der Studien mit einem Mindestangebotvon 400kcal/d festgestellt (24 Studien, n=7307; RR 0,89; 95%-KI0,78–1,00) [78] (Ia). Im Gegensatz dazu fand die Subgruppen-analyse der Patienten mit Hüftfrakturen (8 Studien) [78] (Ia)ebenso wie die Metaanalyse von Avenell et al. [77] (Ia) von 9 Stu-dien bei Hüftfrakturpatienten keinen Effekt der Intervention aufdas Mortalitätsrisiko.

●" Tab.3 fasst die Effekte von Trinknahrung bei älteren Menschenzusammen.

4.1.3 Wann ist Sondenernährung bei älteren Menschenindiziert?

Empfehlung 15:Sondenernährung sollte initiiert werden, wenn die orale Nahrungs-aufnahme voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder längerals 10 Tage unzureichend (

tet. Mehrere Studien bei Schlaganfallpatienten erbrachten dage-gen Hinweise auf funktionelle Effekte [151] (IIa), [152–154] (III).So fand sich bei Patienten einer Rehabilitationseinrichtung zwi-schen denjenigen mit und ohne PEG kein Unterschied hinsicht-lich funktioneller Verbesserungen und der Häufigkeit von Entlas-sungen nach Hause [152] (III). In einer großen, prospektiven Be-obachtungsstudie bei Rehabilitanden nach schwerem Schlagan-fall war die enterale Ernährung – neben anderen Faktoren wiefrühzeitigem Therapiebeginn und spezieller Medikation – sogarmit einem besseren funktionellen Status bei der Entlassung ver-bunden [153] (III). Eine andere Auswertung derselben Datenbankergab, dass sondenernährte Schlaganfallpatienten schwererefunktionelle Beeinträchtigungen aufwiesen als die oral ernähr-ten. Wurde die enterale Ernährung mindestens 25% der Reha-Zeit durchgeführt, zeigten sogar die am schwersten betroffenenPatienten größere funktionelle Verbesserungen als diejenigenohne enterale Ernährung [154] (III). In einer kleineren Studiemit 25 anfangs schwer beeinträchtigten Schlaganfallpatientenverbesserten sich 24% deutlich in den ADL während bei 40% nureine minimale oder keine Besserung beobachtet wurde [151](IIa).Die Auswirkungen einer Sondenernährung auf die Lebensqualitätälterer Patienten sind ungeklärt, da die Erfassung der Lebensqua-lität in diesem Kollektiv nur sehr begrenzt möglich ist und folg-lich nur wenige Daten vorliegen [128, 150, 155–157]. Grundsätz-lich ist die enterale Ernährung als lebenserhaltende Maßnahmeanzusehen, wobei dies nicht zwangsläufig mit einer guten Le-bensqualität der Patienten gleichzusetzen ist. Durch die zugrun-de liegende Erkrankung, die damit einhergehenden Funktions-einschränkungen und möglicherweise auftretende Komplikatio-nen, durch die mit der Sonde verbundenen Unannehmlichkeitensowie durch fehlende Geschmackserlebnisse und Sozialkontaktebeim Essen kann die Lebensqualität sondenernährter Patientenim Vergleich zum vorherigen Zustand deutlich reduziert sein[158]. Auch für Angehörige und Pflegende bedeutet die Sonden-ernährung häufig eine Belastung, denn sie beeinflusst das Famili-enleben und die Versorgungssituation [159]. Allerdings darf beider Einschätzung der Lebensqualität sondenernährter Patientennicht der Fehler gemacht werden, die gesunde, frühere Lebenssi-tuation zum Vergleich heranzuziehen. Vielmehr muss die Le-bensqualität im Vergleich zur aktuellen Gesundheitssituationohne Sondenernährung gesehen werden. Psychische Komorbidi-täten, etwa eine reaktive Depression, sollten ebenfalls beachtetwerden. Eine zentrale Frage ist, ob die Lebensqualität des Patien-ten bei der bestehenden Erkrankung durch Ernährungstherapieerhalten oder verbessert werden kann. Dabei ist auch zu berück-sichtigen, dass sich Patienten und Angehörige emotional auf dieveränderte Gesundheitssituation und Art der Ernährung einstel-len müssen [160]. Eine Arbeit von Enoki et al. [161] hat gezeigt,dass eine PEG-Ernährung bei Patienten mit sehr schwieriger ora-ler Ernährung die Belastung pflegender Angehöriger auch redu-zieren kann. Insgesamt scheint die Lebensqualität sondenernähr-ter Patienten stark von den auftretenden Komplikationen, demfunktionellen Status und der Aussicht auf Wiedererlangung deroralen Ernährung abhängig zu sein.Die Effekte von Sondenernährung auf die Mortalität wurden in 9nicht-randomisierten kontrollierten Studien und zahlreichen Be-obachtungsstudien untersucht, die detailliert in der ESPEN-Leit-linie zur enteralen Ernährung in der Geriatrie beschrieben sind[15]. Generell ist in nicht-randomisierten Studien die Vergleich-barkeit von Interventions- und Kontrollgruppe nicht gewährleis-tet und die Aussagekraft daher sehr eingeschränkt. Ein Überle-

bensvorteil sondenernährter geriatrischer Patienten ist aus die-sen Studien weder belegt noch widerlegt. Eine Metaanalyse von7 kontrollierten Studien kam im Jahr 2000 zu dem Schluss, dassder Effekt von Sondenernährung auf die Mortalität aufgrund un-genügender Datenlage nicht bekannt ist [162]. Auch die zwi-schenzeitlich publizierten Beobachtungsstudien sind in dieserHinsicht nicht aufschlussreich [163–174].Zusammenfassend besteht trotz fehlender Evidenz aus randomi-siert-kontrollierten Studien und begrenzter Evidenz von nichtrandomisierten kontrollierten und unkontrollierten Beobach-tungsstudien allgemeiner Konsens, dass Sondenernährung beiälteren Patienten, die anhaltend nicht oder nicht ausreichendNahrung auf oralem Wege zu sich nehmen können, indiziert ist,um die Energie- und Nährstoffzufuhr zu gewährleisten und denErnährungszustand zu erhalten oder zu verbessern. Allerdingsmuss dabei die Patientenprognose berücksichtigt werden, undes sollte eine realistische Aussicht auf eine zufriedenstellende Le-bensqualität für den Patienten bestehen. Erwarteter Nutzen undpotenzielle Risiken müssen individuell sorgfältig abgewogenwerden. Generell kann der Nutzen enteraler Ernährung sehr un-terschiedlich sein und ist im Einzelfall von der Art und Ausprä-gung der bestehenden Erkrankungen, der individuellen Funktio-nalität, Rehabilitationsfähigkeit und Prognose des Patienten ab-hängig. Ein Nutzen der Sondenernährung ist am wahrschein-lichsten, wenn eine Verbesserung oder Stabilisierung der Grund-erkrankung erwartet werden kann (z.B. bei akutem Schlaganfall)sowie wenn eine vorübergehende Phase ungenügender Ernäh-rung überbrückt werden muss (z.B. bei schweren Depressionenbis zumWirkungseintritt der Medikation). Bei Patientenmit aus-geprägter Gebrechlichkeit, die völlig abhängig, bettlägerig undkommunikationsunfähig sind, ein hohes Infektionsrisiko habenoder sich in der Endphase einer irreversiblen Erkrankung befin-den, ist der Nutzen einer Sondenernährung dagegen höchst frag-würdig. Die Entscheidungsfindung kann im Einzelfall sehrschwierig sein und muss gemeinsam mit allen beteiligten Perso-nen und unter Berücksichtigung ethischer Aspekte erfolgen (s.Einleitung „Ethische Aspekte“).Da sich die Notwendigkeit einer Sondenernährung im Lauf derZeit ändern kann, sollte regelmäßig geprüft werden, ob die Indi-kation nachwie vor besteht. Die Abstände dieser Prüfung hängenvon der Klarheit der Indikation und der Stabilität des Patienten-zustands ab und sollten bei fraglicher Indikation, bei instabilemAllgemeinzustand und bei Aussicht auf Besserung einer Schluck-störung öfter erfolgen als bei eindeutiger Indikation und stabilerLangzeiternährung (vgl. Kapitel 5.2.5).

4.1.4 Wann ist parenterale Ernährung bei älterenMenschen indiziert?

Empfehlung 18:Ältere Menschen können parenteral ernährt werden, wenn oraleund/oder enterale Ernährung voraussichtlich länger als 3 Tageunmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend sind und die Ver-laufsprognose insgesamt positiv ist (nicht in terminalen Krankheits-stadien). [KKP; Konsens]Empfehlung 19:Flüssigkeit und/oder Nährstoffe sollten für eine begrenzte Zeitparenteral zugeführt werden, um kritische Situationen mit geringerZufuhr und/oder hohem Bedarf zu überwinden, wenn orale und/oder enterale Ernährung nicht möglich oder unzureichend sind.[B (BM); starker Konsens]



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Kommentar: Parenterale Ernährung ermöglicht die Zufuhr vonEnergie und Nährstoffen unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts. Im Vergleich zu enteraler Ernährung ist die parenteraleErnährung generell weniger physiologisch, kostenintensiver undmit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden [175–178].Parenterale Ernährung sollte folglich nur zum Einsatz kommen,wenn orale und/oder enterale Ernährung nicht möglich (kontra-indiziert, nicht anwendbar, nicht toleriert) oder unzureichend(schlecht toleriert) sind. In solchen Situationen – dies kann z.B.bei schweren Durchfällen, Pneumonie mit exzessivem Husten,Delir oder Agitation der Fall sein – stellt die parenterale Ernäh-rung eine mögliche Alternative zur enteralen Ernährung dar. DieNotwendigkeit eines intravenösen Zugangs aus anderen Grün-den, z.B. zur Antibiotikagabe, kann ebenfalls ein Grund sein, die-sen Weg zur ergänzenden Ernährung zu nutzen [179].Insgesamt ist die Indikation für parenterale Ernährung bei älte-ren Menschen nicht grundsätzlich anders als bei jüngeren Men-schen, und ein hohes Lebensalter per se stellt keine Kontraindi-kation für die parenterale Ernährung dar. Howard u. Malone[180] (III) beschreiben bei älteren Patienten (>65 Jahre), die zuHause parenteral ernährt wurden, einen insgesamt guten Verlaufmit ähnlicher Komplikationsrate wie bei Patienten im mittlerenLebensalter (35–55 Jahre). Mortalitätsrate und Rehabilitations-erfolg nach einem Jahr waren bei den älteren Patienten allerdingsvergleichsweise schlechter.In einer Machbarkeitsstudie zur peripheren parenteralen Ernäh-rung (PPE) bei hochbetagten Patienten in subakuter Pflege kom-menThomas et al. [181] zu dem Ergebnis, dass diese Ernährungs-form bei älteren Patienten sicher und komplikationsarm ist. Ineiner randomisierten prospektiven Studie wurden zunächst1140 konsekutive Einweisungen auf inadäquate enterale Ernäh-rung gescreent. Unter Verwendung stringenter Kriterien (z.B.Zeichen von Mangelernährung, geringe Zufuhr, keine enteraleErnährung, keine Erkrankung im Endstadium) wurden lediglich19 Patienten (1,7%) identifiziert, für die eine PPE infrage kamund die schließlich einwilligten. Bei 3 Patienten der PPE-Gruppemusste die Intervention innerhalb von 5 Tagen abgebrochenwer-den, die übrigen 6 Patientenwurden imMittel 15,8±6,7 Tage (8–23 Tage) ohne nennenswerte Komplikationen ernährt [181] (IIa).Ältere Menschen können demzufolge sicher über eine periphereVene ernährt werden und benötigen nicht unbedingt einen zen-tralen Zugangsweg.Eneroth et al. [182] (Ib) konnten in einer randomisiert-kontrol-lierten Studie bei Patientenmit Hüftfraktur durch eine periopera-tive ergänzende parenterale Ernährung mit nachfolgender Sup-plementation von Trinknahrung Mortalität und Komplikations-häufigkeit nach 4 Monaten im Vergleich zu einer Kontrollgruppemit üblicher Versorgung signifikant reduzieren.Insgesamt ist die Datenlage zur parenteralen Ernährung im Alterleider sehr begrenzt. Die verfügbaren Daten in Kombination mitder klinischen Erfahrung legen nahe, dass parenterale Ernährungfür eine begrenzte Zeit hilfreich sein kann, um eine Akutsituationmit ungenügender oraler bzw. enteraler Ernährung zu überwin-den, sofern die allgemeine Prognose günstig ist. Da sich der Er-nährungszustand älterer Menschen bei ungenügender oder völ-lig fehlender Ernährung rasch verschlechtert, wird empfohlen,eine parenterale Ernährung ebenso wie andere Ernährungsmaß-nahmen frühzeitig zu beginnen, wenn die orale und/oder entera-le Nahrungsaufnahme voraussichtlich länger als 3 Tage unmög-lich oder länger als 10 Tage unzureichend (5% in 3 Monaten oder >10%in 6 Monaten) und eine deutlich reduzierte Körpermasse (Fett-und Muskelmasse) (BMI

Kommentar: In der aktualisierten Version der Cochrane-Analysevon Milne et al. [78], die 62 Studien mit 10187 randomisiertenälterenMenschen einschließt, wurden positive Effekte von Trink-nahrung hinsichtlich Energie- und Nährstoffaufnahme, Ernäh-rungszustand und Komplikationsrisiko berichtet [78] (Ia). Da diemeisten Studien auch Personen eingeschlossen haben, die wedermangelernährt waren noch ein Risiko für Mangelernährung hat-ten, kann davon ausgegangen werden, dass die Effekte bei man-gelernährten Menschen eher stärker ausgeprägt sind. Eine Sub-gruppenanalyse von Studienmit ausschließlichmangelernährtenProbanden (25 Studien, n=2466) zeigte darüber hinaus ein signi-fikant reduziertes Mortalitätsrisiko bei den supplementiertenTeilnehmern (RR 0,79 [0,64–0,97]). Effekte auf den funktionellenStatus und die Lebensqualität sind hingegen unsicher (vgl. Kapi-tel 4.1.2).

4.2.2 Ist Sondenernährung bei älteren Menschen mitMangelernährung oder Risiko für Mangelernährungindiziert?

Empfehlung 22:Ältere Menschen mit Mangelernährung oder Risiko für Mangeler-nährung sollen über eine Sonde ernährt werden, wenn die oraleErnährung voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder längerals 10 Tage unzureichend (

4.3.1 Ist Trinknahrung bei gebrechlichen älteren Menschenindiziert?

Empfehlung 24:Gebrechliche ältere Menschen sollen Trinknahrung als Teil einesumfassenden, individuellen Ernährungskonzepts erhalten, wenn dieNahrungsaufnahme durch übliche und angereicherte Lebensmittelunzureichend ist, um eine adäquate Zufuhr von Energie, Protein undMikronährstoffen zu gewährleisten und den Ernährungszustand zuerhalten oder zu verbessern. [A (BM); starker Konsens]

Kommentar: Während Daten von älteren Menschen, die anhandder oben erwähnten Definition als frail (gebrechlich) eingestuftwurden, noch fehlen, wurde in gemischten Kollektiven multi-morbider älterer Menschen mit akuten und/oder chronischenKrankheiten sowie beeinträchtigter Funktionalität, im häusli-chen Umfeld ebenso wie in Pflegeheimen und Krankenhäusern,gezeigt, dass Trinknahrung zu einer signifikanten Steigerung derEnergie- und Nährstoffaufnahme und zu einer Stabilisierungbzw. Verbesserung des Ernährungszustands führt (●" Evidenzta-belle2). Effekte von Trinknahrung auf den funktionellen Statusund die Lebensqualität sind aufgrund der begrenzten Datenlageunsicher. Auch die Effekte auf Klinikverweildauer und Mortalitätwurden bei gebrechlichen älteren Menschen bisher nur verein-zelt untersucht. Die Gabe von Trinknahrung sollte Teil eines um-fassenden, individuellen Ernährungskonzeptes für die Betroffe-nen sein (vgl. Kapitel 3).

4.3.2 Ist Sondenernährung bei gebrechlichen älterenMenschen indiziert?

Empfehlung 25:Gebrechliche ältere Menschen sollten über eine Sonde ernährt wer-den, wenn die orale Nahrungsaufnahme unmöglich oder ungenü-gend ist, solange ihre generelle Prognose positiv ist. [B (BM); starkerKonsens]

Kommentar: Die klinische Erfahrung zeigt, dass gebrechliche äl-tere Menschen mit Mangelernährung von Sondenernährungprofitieren können, solange ihr Allgemeinzustand stabil ist.Auch in mehreren Beobachtungsstudien wird eine relative gutePrognose für sondenernährte ältere Pflegeheimbewohner in gu-tem Gesundheitszustand berichtet [131, 142] (III). Obwohl dieDatenlage dürftig ist, wird empfohlen, Ernährungsmaßnahmenfrühzeitig zu beginnen, sobald Anzeichen einer ungenügendenErnährung auftreten und solange eine subjektiv relevante kör-perliche Aktivität noch möglich ist, da eine bedarfsgerechte Er-nährung – gemeinsammit individuell angepasstem körperlichenTraining – dazu beitragen kann, die Muskelmasse und die Mus-kelfunktion zu erhalten (vgl. Kapitel 4.2.2).Sondenernährung wird generell jedoch nicht für gebrechliche äl-tere Menschen empfohlen, die sich in einem irreversiblen End-stadium funktioneller Beeinträchtigung befinden. Hier ist eineindividuelle Entscheidung unter Einbeziehung des Patientenbzw. seines dokumentierten Willens sowie ggf. seiner Angehöri-gen erforderlich.

4.3.3 Ist parenterale Ernährung bei gebrechlichen älterenMenschen indiziert?Derzeit gibt es keine Evidenz zum Nutzen parenteraler Ernäh-rung bei gebrechlichen älteren Menschen.

4.4 Ist klinische Ernährung bei geriatrischen Patientenmit oropharyngealer Dysphagie indiziert?

Empfehlung 26:Geriatrische Patienten mit leicht- oder mittelgradiger Dysphagie,bei denen die orale Ernährung noch möglich aber unzureichend ist,sollten nach Abklärung der Dysphagie Speisen, Flüssigkeiten undTrinknahrung in der als sicher evaluierten Konsistenz erhalten, umeine bestmögliche orale Zufuhr von Energie- und Nährstoffen ein-schließlich Flüssigkeit zu gewährleisten. [B (BM); starker Konsens]Empfehlung 27:Geriatrische Patientenmit schwerer oropharyngealer Dysphagie, dienicht in der Lage sind, ihren Nährstoffbedarf auf oralem Wege zudecken, sollten enteral und/oder parenteral ernährt werden, um dieEnergie-, Nährstoff- und Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten, wenndie allgemeine Verlaufsprognose positiv ist. [B (BM); starker Kon-sens](s.a. DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Neurologie“)

Kommentar: Schluckstörungen (Dysphagien) sind bei älteren Pa-tienten üblicherweise durch einen Schlaganfall oder durch dege-nerative neurologische Erkrankungen verursacht. Es besteht je-doch nur ein schmaler Grat zwischen krankheitsbedingter Dys-phagie und Presbyphagie, den charakteristischen Altersverände-rungen des Schluckvorgangs bei gesunden älterenMenschen. Diealtersbedingten Veränderungen erhöhen das Risiko für Schluck-störungen und vermischen sich mit krankheitsbedingter Dys-phagie. Dies führt dazu, dass Schluckstörungen ein verbreitetesSyndrom in der älteren Bevölkerung darstellen. Kommen zu denaltersbedingten Veränderungen weitere Ursachen hinzu, sprichtman von sekundärer Presbyphagie. Primäre Presbyphagie istdurch altersbedingte Veränderungen von Zähnen, Kieferkno-chen, Mund- und Rachenmuskulatur gekennzeichnet sowiedurch schlecht sitzende Zahnprothesen, reduzierte Speichelpro-duktion, verzögerte Auslösung des Schluckreflexes und reduzier-te Sensibilität von Mund und Rachen [192, 193]. Sekundäre Pres-byphagie kann durch zahlreiche Krankheiten wie Schlaganfallund Demenz verursacht sein, aber auch Nebenwirkungen vonMedikamenten und eine reduzierte Speichelproduktion infolgevon Dehydration spielen eine wichtige Rolle. Im Falle einer se-kundären Presbyphagie sollten alle möglichen ursächlich betei-ligten Faktoren wie Medikamente und Zahnprothese überprüftund so weit wie möglich optimiert werden.Die Ernährungstherapie geriatrischer Patienten mit Dysphagiehängt von Art und Schweregrad der Schluckstörung ab undkann von normalen Lebensmitteln über pürierte Kost (Konsis-tenzmodifikation), angedickte Flüssigkeiten unterschiedlicherKonsistenz und Trinknahrung bis zur ergänzenden oder aus-schließlichen enteralen bzw. parenteralen Ernährung reichen.Generell unterscheiden sich die Maßnahmen nicht von denenjüngerer Patienten (siehe auch DGEM-Leitlinie „Klinische Ernäh-rung in der Neurologie“).Mehrere Studien belegen, dass sich die Energie- und Nährstoffzu-fuhr (einschließlich Flüssigkeit) von Patienten, die in der Lagesind, Nahrung auf oralemWege zu sich zu nehmen, durch Anpas-sung der Konsistenz [194] (Ib) bzw. den Konsum von Trinknah-rung [195–197] (Ib) signifikant verbessern lässt. Die Kombina-tion aus Schlucktherapie und Anpassung der Nahrung führte ineiner amerikanischen Studie zu einer signifikanten Reduktionder Komplikationsrate und besserer Wiedererlangung derSchluckfähigkeit nach 6 Monaten [198] (Ib). Eine randomisiert-



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kontrollierte Studie mit individuell angepasster Ernährungs-therapie, die sowohl Trink- als auch Sondennahrung einschloss,führte zu einer besseren Entwicklung von Körpergewicht, Hand-kraft und Lebensqualität [50] (Ib) (●" Evidenztabelle3). WichtigeVoraussetzung für die orale Ernährung bei Schluckstörungen istdie Evaluation der Nahrungs- und Flüssigkeitskonsistenz, die ge-fahrlos geschluckt werden kann, durch erfahrene Experten. Trotzdieser Maßnahmen ist die orale Nahrungs- und Flüssigkeitszu-fuhr dysphagischer Patienten häufig unzureichend [199–202].Kontrollierte Studien, die die Effekte enteraler Ernährung bei Pa-tienten mit oropharyngealer Dysphagie untersuchen, existierennicht, da eine Kontrollgruppe ohne Ernährungstherapie un-ethisch wäre. Es besteht jedoch grundsätzlicher Konsens, dassdie Energie- und Nährstoffversorgung dieser Patienten gewähr-leistet werden muss, um den Ernährungszustand zu erhaltenund die Entwicklung von Mangelernährung zu vermeiden. Auf-grund der überzeugenden physiologischen Notwendigkeit ente-raler Ernährung in dieser Situation und der Tatsache, dass Patien-ten mit schweren neurologischen Schluckstörungen ohne künst-liche Ernährung nicht in der Lage wären zu überleben, wird dieseEmpfehlung trotz fehlender Studien mit B bewertet. Grundsätz-lich und insbesondere wenn die Dysphagie ein Symptom einerchronisch progredienten und unheilbaren Erkrankung wie derDemenz ist, müssen die Prognose des Patienten sowie potenziel-le Belastung und erwarteter Nutzen einer Sondenernährung beider Entscheidungsfindung sorgfältig geprüft werden (siehe auchKapitel 4.7.2, DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Neuro-logie“ und ESPEN-Leitlinie „Enterale Ernährung in der Geriatrie“[15]).

4.5 Sind Ernährungsmaßnahmen bei alterstraumato-logischen Patienten indiziert?

Empfehlung 28:Bei geriatrischen Patienten mit Hüftfraktur und orthopädischerOperation sollen Ernährungsmaßnahmen Teil eines individuell zuge-schnittenen, multidimensionalen, multidisziplinären Teamkonzeptssein, um eine angemessene Nahrungsaufnahme zu ermöglichen,den klinischen Verlauf zu verbessern und die Lebensqualität zu er-halten. [A (BM, QL); starker Konsens]Empfehlung 29:Perioperative periphervenöse parenterale Ernährung und postope-rative Trinknahrung sollten kombiniert werden, um das Komplika-tions- und Mortalitätsrisiko zu reduzieren. [B (BM)]

Kommentar: Durch das akute Trauma und die damit einherge-hende Anorexie und Immobilität haben ältere Menschen mitHüftfraktur und orthopädischer Operation generell ein Risikofür Mangelernährung. Die spontane Nahrungsaufnahme reichtoft nicht aus, um den erhöhten Bedarf an Energie, Protein undMikronährstoffen zu decken. Eine rasche Verschlechterung desErnährungszustands in dieser Situation und dadurch beeinträch-tigte Genesung und Rehabilitation sind üblich.Die Ergebnisse einiger randomisierter Studien mit Ernährungs-therapie bei Patientenmit einer Hüftfraktur sind in einer Cochra-ne-Übersicht zusammengefasst, die inzwischen 24 Studien mit1940 Teilnehmern einschließt [77] (Ia). Zehn dieser Studien ver-wenden Trinknahrung [105–107, 109–111, 203–206] (Ib). VierStudien untersuchen die Effekte einer Proteinsupplementierung[207–210] (Ib) und 5 Studien die Effekte einer ergänzendennächtlichen Sondenernährung [211–215] (Ib), von denen aller-

dings eine lediglich als Abstract publiziert ist [215] und in einerStudie im Anschluss an die Sondenernährung Trinknahrung ge-gebenwird [214]. Eine Studie untersuchte perioperative parente-rale Ernährung und nachfolgende Gabe von Trinknahrung [182](Ib), und eine Studie untersuchte den Effekt der Therapiebeglei-tung durch Diätassistenten [59] (Ib). Darüber hinaus gibt es 2weitere randomisiert-kontrollierte [216, 217] (Ib) und 4 nicht-randomisierte Studien mit Trinknahrung [85, 90, 218, 219] (IIa).Zusätzliche Unterstützung bei der Ernährungsversorgung durchDiätassistenten steigerte in einer randomisert-kontrollierten Stu-die bei Patienten einer akuten Traumastation die Energiezufuhrund reduzierte die Mortalität im Krankenhaus und 4 Monatenach der Hüftfraktur signifikant im Vergleich zur üblichen Ver-sorgung [59] (Ib). Pedersen et al. [33] zeigten in einer nicht-ran-domisierten Studie, dass die Implementierung eines Pflegekon-zepts, das ältere Patienten mit Hüftfraktur oder elektiver ortho-pädischer Operation aktiv in ihre eigene Ernährungsversorgungmiteinbezog, die Energie- und Proteinzufuhr durch übliche Le-bensmittel um 23 bzw. 46% erhöhte (IIa). Ebenso führte die Im-plementierung eines multidisziplinären Ernährungsversor-gungsprotokolls, das Pflegekräfte, Ärzte und Diätassistenten ein-bezog und eine individuelle Ernährungsversorgung beinhaltete zueiner signifikanten Zunahme der Energie- und Proteinzufuhrwährend der ersten 7 postoperativen Tage. Darüber hinaus be-richtete die Interventionsgruppe nach 3Monaten eine signifikantgeringere Einschränkung der Lebensqualität als die Kontroll-gruppe mit üblicher Versorgung [51] (IIa).Zwei randomisiert-kontrollierte Studien berichteten die Effekteeinesmultifaktoriellen, multidisziplinären und umfassenden ger-iatrischen Assessments und anschließenden Rehabilitationspro-gramms einschließlich Weiterbildung der Mitarbeiter, Teamar-beit, individueller Pflegeplanung und aktiver Vorbeugung, Erken-nung und Behandlung postoperativer Komplikationen. Ernäh-rungsinterventionen bestanden aus der Erfassung der Essmenge,dem Angebot proteinangereicherter Mahlzeiten und zusätzlicherProteindrinks. Die Autoren berichten eine reduzierte Klinikver-weildauer, größere Selbstständigkeit (ADL) und eine bessere Mo-bilität nach 12 Monaten [61] (Ib) sowie weniger Stürze im Kran-kenhaus und weniger sturzbedingte Verletzungen [62] (Ib). DieAuswertung einer Subgruppe von 157 Patienten mit vollständi-gemMNA zu Beginn und nach 4Monaten ergab signifikant weni-ger Tage mit Delir, weniger Dekubiti und eine reduzierte Klinik-verweildauer. BMI und MNA blieben allerdings unverändert [63](Ib).Multifaktorielle Intervention einschließlich Maßnahmen zur Si-cherung adäquater Ernährung und Hydration (z.B. Trinknahrung,temporäre nasogastrale Sondenernährung) erwies sich ebenfallsals effektiv und reduzierte die Inzidenz und Dauer eines Delirssowie die Komplikationsrate [64, 65] (Ib), [66, 67] (IIa).Ebenso führte eine randomisierte Studie, in der intensives Kraft-trainingmit multifaktoriellen gezielten geriatrischen Behandlun-gen einschließlich einer Ernährungsintervention kombiniertwurde zu einer reduzierten Mortalität, weniger Pflegeheimein-weisungen und geringerer ADL-Abhängigkeit im Vergleich zu üb-licher Versorgung [68] (Ib).Diese Studien veranschaulichen die Bedeutung eines ganzheitli-chen und umfassenden Behandlungsansatzes bei alterstraumato-logischen Patienten und bilden die Grundlage für die Empfeh-lung, Ernährungsmaßnahmen in dieser Patientengruppe als Teileines individuell zugeschnittenen, multidimensionalen, multi-disziplinären Teamkonzepts durchzuführen, um eine angemes-



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sene Nahrungsaufnahme zu gewährleisten, den klinischen Ver-lauf zu verbessern und die Lebensqualität zu erhalten.

4.5.1 Ist Trinknahrung bei alterstraumatologischenPatienten indiziert?In der aktualisierten Cochrane-Analyse von Avenell u. Handoll[77] wurden 10 Studien zum Einsatz von Trinknahrung bei al-terstraumatologischen Patienten ausgewertet, von denen nur 3gezielt mangelernährte Patienten untersucht haben. Vier Studienuntersuchten eine ergänzende orale Proteingabe.Im Hinblick auf die Energie- und Nährstoffzufuhr kann durchTrinknahrung eine signifikante Steigerung erreicht werden, den-noch wird der Bedarf häufig nicht gedeckt [105, 106, 205]. Datenzum Effekt von Trinknahrung auf den Ernährungszustand, dieFunktionalität und die Klinikverweildauer sind inkonsistent. DieLebensqualität wurde bisher in nur einer Studie untersucht, diekeinen Effekt festgestellt hat [107]. Einzelheiten hierzu s. DGEM-Leitlinie 2004 [14] und ESPEN-Leitlinie 2006 [15].Auch hinsichtlich postoperativer Komplikationen und Mortalitätsind die Studienergebnisse widersprüchlich. Während die aktu-elle Metaanalyse von Avenell u. Handoll [77] keinen signifikantenEffekt auf das Komplikationsrisiko ergab (RR 1,2 [95%-KI 0,58–1,13]) berichtet die Metaanalyse von Milne et al. [78] in einerSubgruppenauswertung von 6 Studien mit Hüftfrakturpatienteneine signifikante Risikoreduktion (RR 0,60 [0,40–0,91]). Diekombinierte Auswertung von „Mortalität und Komplikationen“ergab in der Metaanalyse von Avenell u. Handoll [77] mit einem„fixed-effect model“ ein tendenziell besseres Ergebnis für diesupplementierte Gruppe (RR 0,76; 95%-KI 0,55–1,04) bei aller-dings großer Heterogenität der Studien. Bei Verwendung des„random-effect model”waren die Unterschiede nicht signifikant.Die Metaanalyse von 9 Studien ergab ebenfalls keinen Effekt aufdie Mortalität allein [77]. Auch die Supplementierung von Pro-tein ergab keine Evidenz für einen Effekt auf die Mortalität [77].Proteinsupplementation könnte die Anzahl an Langzeitkompli-kationen reduziert haben, die Datenqualität hierzu ist jedochschlecht [77].Zusammenfassend führt Trinknahrung zu einer signifikantenSteigerung der Energie- und Nährstoffzufuhr, die Daten hinsicht-lich Ernährungszustand, Klinikverweildauer, funktionellem Sta-tus, Komplikationen und Mortalität sind inkonsistent. Auch diebisherigen Studien zur Proteinsupplementierung liefern keineeindeutigen Ergebnisse.

4.5.2 Ist Sondenernährung bei alterstraumatologischenPatienten indiziert?Eine ergänzende nächtliche Sondenernährung ermöglicht dieGabe relativ großer Nahrungsmengen, bei insgesamt allerdingsmäßiger Verträglichkeit [211–214]. In der Studie von Hartgrinket al. [212] tolerierten nur 40% diese Intervention länger als eineWoche und nur ein Viertel während der gesamten Studiendauervon 2 Wochen. Im Hinblick auf den Ernährungszustand werdenteilweise Verbesserungen [211, 212], teilweise keine Verände-rungen [212, 213] berichtet. Effekte auf Klinikverweildauer undfunktionellen Status sind ebenfalls unklar (Einzelheiten s.DGEM-Leitlinie 2004 [14] und ESPEN-Leitlinie 2006 [15]).Im Hinblick auf dieMortalitätwurde in derMetaanalyse von Ave-nell and Handoll [77], in den 4 Studien mit ergänzender nächtli-cher Sondenernährung [211–213, 215] keine Evidenz für einenEffekt gefunden. Eine Studie, die nasogastrale Sondenernährungmit anschließender Trinknahrung untersucht hat, fand ebenfalls

keinen Effekt auf die Mortalität und auch keinen Effekt auf dieHäufigkeit von Komplikationen [214] (●" Evidenztabelle4).Zusammenfassend scheint ergänzende nächtliche Sondenernäh-rung insgesamt eher schlecht verträglich und ohne überzeugen-de positive Effekte zu sein.

4.5.3 Ist parenterale Ernährung bei alterstraumato-logischen Patienten indiziert?Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien, die den Effekteiner parenteralen Langzeiternährung nach Hüftfraktur und or-thopädischer Operation untersucht haben.Eneroth et al. [182, 220] untersuchten eine 3-tägige peripher-venöse Ernährung gefolgt von 7 Tagen mit Trinknahrung im Ver-gleich zur üblichen Versorgung bei 80 Patienten in einer rando-misiert-kontrollierten Studie (Ib). Die kombinierte parenteraleund orale Supplementierung erhöhte die Energie- und Flüssig-keitsaufnahme in der Interventionsgruppe auf nahezu optimaleWerte während des Klinikaufenthalts [220]. Die Mortalität unddie Häufigkeit von Komplikationen nach 4 Monaten waren signi-fikant reduziert. Die mittlere Klinikverweildauer beider Gruppenlag bei 12,5 Tagen. Auch der Anteil nach Hause entlassener Pa-tienten unterschied sich nicht signifikant (14/40 vs. 22/40; RR0,64; 99%-KI 0,33–1,24) [182].Auf diesen positiven Ergebnissen basierend wird parenterale, pe-riphervenöse Ernährung während der akuten perioperativenPhase empfohlen, um eine angemessene Energie- und Nährstoff-zufuhr zu ermöglichen. Im Anschluss daran sollte Trinknahrungals Teil eines individuellen Ernährungsversorgungskonzepts an-geboten werden. Da bisher lediglich eine randomisiert-kontrol-lierte Studie zu dieser Frage vorliegt, wird die Evidenz mit GradB bewertet (s. a. DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Chi-rurgie“)

4.6 Sind Ernährungsmaßnahmen bei älteren Menschenmit Depression indiziert?

Empfehlung 30:Trinknahrung sollte älteren Menschen mit Depressionen, die nicht inder Lage sind, ihren Energie- und Nährstoffbedarf durch normaleoder modifizierte Lebensmittel zu decken, angeboten werden, umin der initialen Behandlungsphase mit Antidepressiva, die häufig miteiner geringen Nahrungsaufnahme und Motivationsverlust einher-geht, die Energie- und Nährstoffversorgung zu verbessern. [B (BM);starker Konsens]Empfehlung 31:Der Einsatz nasogastraler Sonden- oder parenteraler Ernährung soll-te in einem individuellen Entscheidungsprozess unter Berücksichti-gung des Patientenwillens und der Schwere der Mangelernährungerwogen werden. [KKP; starker Konsens]

Kommentar: Depressionen sind bei älteren Patienten weitver-breitet, bleiben aufgrund der Schwierigkeit, sie von anderenAlterssymptomen zu differenzieren, jedoch häufig unerkannt.Anorexie und Ablehnung von Nahrung sind integrale Symptomedieser Erkrankung, weshalb die Depression als eine der Hauptur-sachen für Mangelernährung im Alter angesehen wird [221]. Pa-tienten mit schwerer Depression sind üblicherweise nicht in derLage, ihren Nährstoffbedarf durch normale oder modifizierte Le-bensmittel zu decken und haben daher ein Risiko für Mangeler-nährung. Umgekehrt kann Mangelernährung zu den im Alterhäufigen depressiven Zuständen beitragen [222]. Der Zusam-



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menhang zwischen Mangelernährung und depressiven Sympto-men wurde erst kürzlich von Smoliner et al. [223] bei institutio-nalisierten älteren Menschen bestätigt.Depressive Symptome könnenmithilfe der Geriatrischen Depres-sionsskala (GDS) gut erfasst werden [224, 225]. Eine Depressionkann mit unterschiedlichen Maßnahmen behandelt werden, u.a.mit antidepressiven Medikamenten, deren Wirkungseintritt al-lerdings einige Zeit benötigt. Häufig sind schwere Depressionenmit vorübergehenden kognitiven Beeinträchtigungen und redu-zierter Motivation zu essen verbunden, was sich durch die anti-depressive Behandlung graduell verbessern kann.Gariballa et al. [226] (Ib) haben in einer randomisierten doppel-blinden plazebokontrollierten Studie den Effekt von Trinknah-rung auf depressive Symptome bei akut kranken älteren Klinik-patienten untersucht. Das zusätzliche Angebot von 400mL Trink-nahrung mit 995kcal und 100% der Zufuhrempfehlungen für Vi-tamine und Mineralstoffe für 6 Wochen, führte nach 6 Monatenzu einer signifikanten Verbesserung des Depressionsscores, einersignifikanten Zunahme der Anzahl an Patienten ohne Depressionund einer Abnahme derer mit leichter oder schwerer Depression.Auf dieser positiven Studie sowie auf klinischer Erfahrung undExpertenmeinung basierend, wird frühe Ernährungsinterventionmit Trinknahrung für ältere Patientenmit Depression empfohlen,die nicht in der Lage sind, ihren Nährstoffbedarf durch normaleoder modifizierte Lebensmittel zu decken, um die Patienten inder frühen Phase mit geringer Nahrungsaufnahme und Motiva-tionsverlust zu unterstützen und dadurch der Entstehung vonMangelernährung und deren ernsten Folgen vorzubeugen. ImEinzelfall kann auch enterale oder parenteraler Ernährung sinn-voll sein, dies sollte jedoch individuell in Abhängigkeit des Pa-tientenwillens und der Schwere der Mangelernährung sorgfältiggeprüft und entschieden werden.

4.7 Sind Ernährungsmaßnahmen bei älteren Menschenmit Demenz indiziert?

Empfehlung 32:Der Ernährungszustand älterer Menschen mit Demenz sollte regel-mäßig überwacht und individuelle Ernährungsmaßnahmen solltenfrühzeitig initiiert werden, sobald Ernährungsprobleme auftreten.[KKP; Konsens]Empfehlung 33:Ernährungsmaßnahmen sollen bei Demenzpatienten in allen Krank-heitsstadien zusammen mit anderen, supportiven Maßnahmen er-griffen werden, wenn der Energie- und Nährstoffbedarf durch übli-che und modifizierte Lebensmittel nicht gedeckt werden kann, umdie Energie- und Nährstoffversorgung zu sichern und den Ernäh-rungszustand zu erhalten oder zu verbessern, solange dies klinischangemessen ist. [A (BM); starker Konsens]Empfehlung 34:Sonden- und parenterale Ernährung können gelegentlich und über-wiegend für eine begrenzte Zeit eingesetzt werden, wenn anderenicht-invasive Maßnahmen nicht ausreichen oder nicht angemessensind, um eine Akutsituation mit geringer Nahrungsaufnahme oderhohem Bedarf in frühen und mittleren Demenzstadien zu überwin-den. [C; starker Konsens]Empfehlung 35:Bei Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz könnenSonden- und parenterale Ernährung generell nicht empfohlen wer-den. Die Entscheidung muss jedoch in jedem Einzelfall individuellgetroffen werden. [KKP; starker Konsens]

Kommentar: Demenz ist eine fortschreitende neurodegenerativeErkrankung mit steigender Prävalenz im hohen Alter. Die De-menzdiagnose umfasst die Alzheimerkrankheit, vaskuläre De-menz, gemischte Demenzformen, Lewy-Körper-Demenz, fronto-temporale Demenz und andere, seltene Krankheitsformen. Meistbeginnt die Erkrankungmit leichten kognitiven Beeinträchtigun-gen, die irreversibel und mehr oder weniger kontinuierlich biszum Endstadium fortschreiten, in dem die Patienten nicht mehrin der Lage sind, sich fortzubewegen und zu kommunizieren. Derzeitliche Verlauf und damit die Lebenserwartung sind individuellsehr unterschiedlich und liegen zwischen wenigen Monaten beischwerer Demenz und mehr als 20 Jahren in einigen Fällen mitfrüher Diagnosestellung. Die Vorhersage des Krankheitsverlaufsist schwierig.Die Krankheitsstadien können in Abhängigkeit der funktionellenFähigkeiten eingeteilt werden, wie z.B. in der verbreitetenFunctional Assessment Staging (FAST) Scale von Reisberg[227, 228]. Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf dieseSkala mit folgender Graduierung:4 – Leichte Demenz: Patienten benötigen Hilfe bei komplexenAufgaben.5 – Mäßige Demenz: Patienten benötigen Hilfe bei der Auswahlsauberer Kleidung.6 – Mäßig schwere Demenz: Patienten benötigen Hilfe beim An-ziehen und beim Toilettengang und beginnen inkontinent zuwerden.7 – Schwere und fortgeschrittene Demenz: Patienten sind nichtmehr in der Lage, ohne Hilfe zu gehen und kommunizierenschlecht mit weniger als 7 verschiedenen Worten.Jede therapeutische Entscheidung sollte unter Berücksichtigungdes individuellen Schweregrads der Demenz und der bisherigenEntwicklungen getroffen werden.Patientenmit kognitiven Beeinträchtigungen und Demenz habenein erhöhtes Risiko für Mangelernährung. Ein Gewichtsverlusttritt oft sogar schon vor der Demenzdiagnose auf und dementePatienten haben weiterhin ein Risiko, Gewicht zu verlieren[229–231]. Die Nahrungsaufnahme kann aus verschiedenenGründen reduziert sein. In frühen Stadien können Anorexie, ver-änderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmungen, Aufmerk-samkeitsstörungen, Medikamente oder Depressionen die Nah-rungsaufnahme beeinträchtigen. Imweiteren Verlauf der Erkran-kung können Apraxie und gestörtes Essverhalten auftreten. Infortgeschrittenen Stadien der Demenz können Essen und Trinkenvöllig abgelehnt werden. Schluckstörungen können die orale Er-nährung begrenzen oder sogar völlig verhindern. Andererseitskann der Energiebedarf durch Hyperaktivität (z.B. permanentesUmherwandern) und in manchen Fällen durch Begleiterkran-kungen erhöht sein [231, 232].Gewichtsverlust und ungenügende Ernährung können zum Fort-schreiten der Erkrankung beitragen und erhöhen das Risiko fürInfektionen, Morbidität undMortalität. In einer Studie bei Pflege-heimbewohnernmit schwerer Demenz habenwährend einer Be-obachtungszeit von 18 Monaten 86% ein Essproblem entwickelt,verbunden mit einem signifikant erhöhten Mortalitätsrisiko[233].Folglich sollte der Ernährungszustand von Demenzpatienten re-gelmäßig überprüft werden. Eine adäquate Ernährung benötigtbesondere Aufmerksamkeit und sollte von Beginn der Krankheitan gewährleistet sein. In mehreren Studien wurde gezeigt, dasssupportiveMaßnahmenwie spezielle Beratung für die Pflegeper-sonen [234], pflegerische Maßnahmen wie z.B. Bezugspflege,Hilfe beim Essen, emotionale Unterstützung oder mehr Zeit zum



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Essen [23–25], Verbesserungen der Essumgebung [235, 236] undModifikationen des Essensangebots (z.B. zusätzliche Zwischen-mahlzeiten, Fingerfood, erhöhte Energiedichte der Mahlzeiten)[47, 92] ebenso wie multidisziplinäre Ansätze mit kombiniertenErnährungs- und Pflegemaßnahmen [40, 57] die Ernährung undden Ernährungszustand dementer Pflegeheimbewohner verbes-sern können. Spezielle Verhaltens- und Kommunikationsstrate-gien können das Essverhalten positiv beeinflussen und ebenfallsdie Essmenge steigern [34, 35].

4.7.1 Ist Trinknahrung bei älteren Menschen mit Demenzindiziert?Bisher wurden die Effekte von Standardtrinknahrung in 7 rando-misierten und einer nicht randomisierten kontrollierten Studiebei älteren Menschen mit unterschiedlichen Formen und Aus-prägungen von Demenz im Vergleich zu üblicher Ernährungsver-sorgung untersucht [237–243] (Ib), [121] (IIa) (●" Evidenztabelle5). Diese Studien berichten übereinstimmend Gewichtszunah-men in der supplementierten Gruppe im Vergleich zur Kontroll-gruppe mit Standardversorgung. In einer dieser Studien mit 99Patientenmit mäßiger oder schwerer Alzheimerdemenz, von de-nen 25 zufällig ausgewählt wurden und 12 Monate lang Trink-nahrung bekamen, wurden neben der Gewichtszunahme Verbes-serungen der Trizepshautfaltendicke und verschiedener Blutpa-rameter festgestellt sowie eine reduzierte Infektionshäufigkeitundweniger Krankheitstage im Bett [237]. Hinsichtlich der Effek-te von Trinknahrung auf den funktionellen Status berichten dievorhandenen Studien keine Verbesserungen, weder für die kör-perliche [121] (IIa), [238, 241, 242] (Ib), noch für die geistigeFunktion [121] (IIa), [237, 238] (Ib).Zwei Studien mit ambulanten Patienten mit leichter Alzheimer-demenz verglichen spezielle, mit bestimmten Mikronährstoffenangereicherte Trinknahrung mit üblicher Standardtrinknahrung[244, 245] (Ib). Beide berichten biochemische Veränderungen,die die erhöhte Bioverfügbarkeit der zugesetzten Nährstoffe re-flektieren. In der Studie von Scheltens et al. [245] verbessertesich einer von mehreren kognitiven Tests (verzögerte Wortwie-dergabe) signifikant. Keine Effekte wurden hinsichtlich der Akti-vitäten des täglichen Lebens und der Lebensqualität beobachtet.In der Studie von Planas et al. [244] blieben die kognitive Funk-tion (erfasst mit dem MMSE), die Wortflüssigkeit und das Ge-dächtnis unverändert.Eine spanische Studie überprüfte bei Patienten mit fortgeschrit-tener Alzheimerdemenz, die eine halbfeste oder flüssige Ernäh-rung benötigten, eine Formuladiät aus lyophilisierten Lebensmit-teln und berichtete ebenfalls Gewichtszunahmen im Vergleich zueiner Kontrollgruppe, die Ernährungsberatung erhielt. Klinikein-weisungen, Mortalität und geistige Funktion (Kognition, Depres-sion) blieben unverändert [246].Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit über orale Ernäh-rungsmöglichkeiten für Menschen mit Demenz, die auch Pflege-heimstudien mit unterschiedlichen Anteilen Demenzkranker so-wie Studien mit anderen Interventionen (z.B. Cannabinoidgabe,entspannende Musik, Hilfe beim Essen, Konsistenzmodifikatio-nen) einschloss, kam zu dem Ergebnis, dass Trinknahrung undandere Ernährungsoptionen für eine Gewichtszunahme hilfreichsein können, Effekte auf andere Zielparameter jedoch unklar sind[247].

leitlinie der deutschen gesellschaft für ernährungsmedizin ... · die orale ernährung durch...

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