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Leed Staffing dba Lead Staffing and USA Staffing Services, LLC Coverage Period: 01/01/2017-12/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Employee Only | Plan Type: PPO

Questions: Call 1-866-798-0803 or visit us at www.paisc.com If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary at www.doi.gov/ebsa/healthreform or call 1-866-798-0803 to request a copy.

This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at www. Paisc.com or by calling 1-866-798-0803.

Important Questions Answers Why this Matters:

What is the overall deductible?

$ 5,500 for in-network providers; $11,000 for out-of-network providers.

You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible.

Are there other deductibles for specific services?

No You don’t have to meet deductibles for specific services, but see the chart starting on page 2 for other costs for services this plan covers and what services require Prior Authorization.

Is there an out–of–pocket limit on my expenses?

Yes, $6,350 for in-network providers; $12,700 for out of network providers.

The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for healthcare expenses.

What is not included in the out–of–pocket limit?

Premiums, balance-billed charges (unless prohibited), additional deductible for failure to obtain prior authorization and health care this plan doesn’t cover.

Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of-pocket limit.

Is there an overall annual limit on what the plan pays?

No The chart of page 2 describes specific coverage limits.

Does this plan use a network of providers?

Yes. for a list of participating providers go to: www.firsthealth.com or call 1-800 226-5116

If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers

Do I need a referral to see a specialist? No. You do not need a referral. You can see the specialist you choose without permission from this plan.

Are there services this plan doesn’t cover? Yes

Some of the services this plan doesn’t cover are listed on page 4. See your policy or plan document for additional information about excluded services.

http://www.doi.gov/ebsa/healthreform

http://www.firsthealth.com/

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Leed Staffing Coverage Period: 01/01/2017-12/31/2017 Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Employee Only | Plan Type: PPO


• Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service. • Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if

the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven’t met your deductible.

• The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)

• This plan may encourage you to use participating providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts.

Common Medical Event Services You May Need

Your Cost If You Use a

Participating Provider


Non-Participating

Provider

Limitations & Exceptions

If you visit a health care provider’s office or clinic

Primary care visit to treat an injury or illness 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible –––––––––––none–––––––––––

Specialist visit 20% coinsurance after deductible


Other practitioner office visit 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible for chiropractor

–––––––––––none–––––––––––

Preventive care/screening/immunization No charge 40% coinsurance after deductible

There is no cost to you for covered preventive services listed in the recommendations of USPSTF A & B and HRSA Women’s Preventive Services when received from an in-network provider.

If you have a test

Diagnostic test (x-ray, blood work) 20% coinsurance after deductible


Imaging (CT/PET scans, MRIs) 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible

Prior Authorization required or additional deductible applies.


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Non-Participating

Provider


If you need drugs to treat your illness or condition More information about prescription drug coverage is available at www.caremark.com

Generic drugs

20% coinsurance after deductible (retail and mail order)


Preferred brand drugs



Non-preferred brand drugs



Specialty drugs 50% coinsurance after deductible No Coverage

Prior Authorization required and specialty drug must be obtained from an in-network provider or drug is not covered.

If you have outpatient surgery

Facility fee (e.g., ambulatory surgery center) 20% coinsurance after deductible



Physician/surgeon fees 20% coinsurance after deductible



If you need immediate medical attention

Emergency room services 20% coinsurance after deductible


Emergency medical transportation 20% coinsurance after deductible


Urgent care 20% coinsurance after deductible


If you have a hospital stay Facility fee (e.g., hospital room) 20% coinsurance

after deductible 40% coinsurance after deductible



http://www.caremark.com/

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Non-Participating

Provider


Physician/surgeon fee 20% coinsurance after deductible



If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs

Mental/Behavioral health outpatient services 20% coinsurance after deductible



Mental/Behavioral health inpatient services 20% coinsurance after deductible



Substance use disorder outpatient services 20% coinsurance after deductible



Substance use disorder inpatient services 20% coinsurance after deductible



If you are pregnant Prenatal and postnatal care 20% coinsurance

after deductible 40% coinsurance after deductible –––––––––––none–––––––––––

Delivery and all inpatient services 20% coinsurance after deductible


If you need help recovering or have other special health needs

Home health care 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible Limited to 30 visits per coverage year

Rehabilitation services 20% coinsurance after deductible


Limited to 30 visits per coverage year. Prior Authorization required.

Habilitation services 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible Prior Authorization required.

Skilled nursing care 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible Limited to 30 days per coverage year

Durable medical equipment 20% coinsurance after deductible


Hospice service 20% coinsurance after deductible



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If your child needs dental or eye care

Eye Exam Not Covered Not Covered Glasses Not Covered Not Covered Dental check-up Not Covered Not Covered

Excluded Services & Other Covered Services:

Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)

• Acupuncture

• Bariatric Surgery

• Cosmetic surgery

• Dental care (Adult)

• Hearing Aids

• Infertility treatment

• Long-term care

• Non-emergency care when traveling outside the U.S.

• Personal convenience items while an inpatient

• Routine eye care (Adult)

• Routine foot care

• Weight loss programs

Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.)

• Chiropractic Care (Manipulative Therapy)

• Private Duty Nursing


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Your Rights to Continue Coverage: If you lose coverage under the plan, then, depending upon the circumstances, Federal and State laws may provide protections that allow you to keep health coverage. Any such rights may be limited in duration and will require you to pay a premium, which may be significantly higher than the premium you pay while covered under the plan. Other limitations on your rights to continue coverage may also apply. For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1-866-798-0803. You may also contact your state insurance department, the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa, or the U.S. Department of Health and Human Services at 1-877-267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov. Your Grievance and Appeals Rights: If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact: http://www.healthcare.gov/using-insurance/managing/consumer-help/index.html. You can also contact the Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-EBSA (3272) or www.dol.gov/ebsa/healthreform. Additionally, a consumer assistance program can help you file your appeal. Contact http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html

Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage? The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy does provide minimum essential coverage. Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard? The Affordable Care Act establishes a minimum value standard of benefits of a health plan. The minimum value standard is 60% (actuarial value). This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.

––––––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.––––––––––––––––––––––


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Having a baby (normal delivery)

Managing type 2 diabetes (routine maintenance of

a well-controlled condition)

About these Coverage Examples: These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans.

Amount owed to providers: $7,540 Plan pays $1640 Patient pays $5900 Sample care costs: Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900 Anesthesia $900 Laboratory tests $500 Prescriptions $200 Radiology $200 Vaccines, other preventive $40 Total $7,540

Patient pays: Deductibles $5500 Copays $0 Coinsurance $400 Limits or exclusions $0 Total $5900

Amount owed to providers: $5,400 Plan pays $ 100 Patient pays $ 5,300

Sample care costs: Prescriptions $2,900 Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700 Education $300 Laboratory tests $100 Vaccines, other preventive $100 Total $5,400

Patient pays: Deductibles $5300 Copays $0 Coinsurance $0 Limits or exclusions $0 Total $5300

This is not a cost estimator.

Don’t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be different from these examples, and the cost of that care will also be different.

See the next page for important information about these examples.


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Questions and answers about the Coverage Examples: What are some of the assumptions behind the Coverage Examples?

• Costs don’t include premiums. • Sample care costs are based on national

averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren’t specific to a particular geographic area or health plan.

• The patient’s condition was not an excluded or preexisting condition.

• All services and treatments started and ended in the same coverage period.

• There are no other medical expenses for any member covered under this plan.

• Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example.

• The patient received all care from in-network providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher.

What does a Coverage Example show? For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or treatment isn’t covered or payment is limited.

Does the Coverage Example predict my own care needs?

No. Treatments shown are just examples. The care you would receive for this condition could be different based on your doctor’s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors.

Does the Coverage Example predict my future expenses?

No. Coverage Examples are not cost estimators. You can’t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows.

Can I use Coverage Examples to compare plans?

Yes. When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you’ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the “Patient Pays” box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides.

Are there other costs I should consider when comparing plans?

Yes. An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you’ll pay in out-of-pocket costs, such as copayments, deductibles, and coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses.


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Leed Staffing Coverage Period: 01/01/2017-12/31/2017 Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Employee/Child(ren)| Plan Type: PPO


This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at www. Paisc.com or by calling 1-866-798-0803.

Important Questions Answers Why this Matters:

What is the overall deductible?

$ 5,500 individual/$11,000 family for in-network providers; $11,000 individual $22,000 family for out-of-network providers.

You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible.

Are there other deductibles for specific services?

No You don’t have to meet deductibles for specific services, but see the chart starting on page 2 for other costs for services this plan covers and what services require Prior Authorization.

Is there an out–of–pocket limit on my expenses?

Yes, $6,350 individual/$12,700 family in-network; $12,700 individual/$25,400 family for out of network providers.

The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for healthcare expenses.

What is not included in the out–of–pocket limit?

Premiums, balance-billed charges (unless prohibited), additional deductible for failure to obtain prior authorization and health care this plan doesn’t cover.

Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of-pocket limit.

Is there an overall annual limit on what the plan pays?

No The chart of page 2 describes specific coverage limits.

Does this plan use a network of providers?

Yes. for a list of participating providers go to: www.firsthealth.com or call 1-800 226-5116

If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers

Do I need a referral to see a specialist? No. You do not need a referral. You can see the specialist you choose without permission from this plan.

Are there services this plan doesn’t cover? Yes

Some of the services this plan doesn’t cover are listed on page 4. See your policy or plan document for additional information about excluded services.



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• Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service. • Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if

the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven’t met your deductible.

• The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)

• This plan may encourage you to use participating providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts.





Non-Participating

Provider


If you visit a health care provider’s office or clinic

Primary care visit to treat an injury or illness 20% coinsurance after deductible


Specialist visit 20% coinsurance after deductible


Other practitioner office visit 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible for chiropractor

–––––––––––none–––––––––––

Preventive care/screening/immunization No charge 40% coinsurance after deductible

There is no cost to you for covered preventive services listed in the recommendations of USPSTF A & B and HRSA Women’s Preventive Services when received from an in-network provider.

If you have a test

Diagnostic test (x-ray, blood work) 20% coinsurance after deductible


Imaging (CT/PET scans, MRIs) 20% coinsurance after deductible




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Non-Participating

Provider


If you need drugs to treat your illness or condition More information about prescription drug coverage is available at www.caremark.com

Generic drugs



Preferred brand drugs



Non-preferred brand drugs



Specialty drugs 50% coinsurance after deductible No Coverage

Prior Authorization required and specialty drug must be obtained from an in-network provider or drug is not covered.

If you have outpatient surgery

Facility fee (e.g., ambulatory surgery center) 20% coinsurance after deductible



Physician/surgeon fees 20% coinsurance after deductible



If you need immediate medical attention

Emergency room services 20% coinsurance after deductible


Emergency medical transportation 20% coinsurance after deductible


Urgent care 20% coinsurance after deductible


If you have a hospital stay Facility fee (e.g., hospital room) 20% coinsurance

after deductible 40% coinsurance after deductible




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Non-Participating

Provider


Physician/surgeon fee 20% coinsurance after deductible



If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs

Mental/Behavioral health outpatient services 20% coinsurance after deductible



Mental/Behavioral health inpatient services 20% coinsurance after deductible



Substance use disorder outpatient services 20% coinsurance after deductible



Substance use disorder inpatient services 20% coinsurance after deductible



If you are pregnant Prenatal and postnatal care 20% coinsurance

after deductible 40% coinsurance after deductible –––––––––––none–––––––––––

Delivery and all inpatient services 20% coinsurance after deductible


If you need help recovering or have other special health needs

Home health care 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible Limited to 30 visits per coverage year

Rehabilitation services 20% coinsurance after deductible


Limited to 30 visits per coverage year. Prior Authorization required.

Habilitation services 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible Prior Authorization required.

Skilled nursing care 20% coinsurance after deductible

40% coinsurance after deductible Limited to 30 days per coverage year

Durable medical equipment 20% coinsurance after deductible


Hospice service 20% coinsurance after deductible



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If your child needs dental or eye care

Eye Exam Not Covered Not Covered Glasses Not Covered Not Covered Dental check-up Not Covered Not Covered

Excluded Services & Other Covered Services:

Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)

• Acupuncture

• Bariatric Surgery

• Cosmetic surgery

• Dental care (Adult)

• Hearing Aids

• Infertility treatment

• Long-term care

• Non-emergency care when traveling outside the U.S.

• Personal convenience items while an inpatient

• Routine eye care (Adult)

• Routine foot care

• Weight loss programs

Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.)

• Chiropractic Care (Manipulative Therapy)

• Private Duty Nursing


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Your Rights to Continue Coverage: If you lose coverage under the plan, then, depending upon the circumstances, Federal and State laws may provide protections that allow you to keep health coverage. Any such rights may be limited in duration and will require you to pay a premium, which may be significantly higher than the premium you pay while covered under the plan. Other limitations on your rights to continue coverage may also apply. For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1-866-798-0803. You may also contact your state insurance department, the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa, or the U.S. Department of Health and Human Services at 1-877-267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov. Your Grievance and Appeals Rights: If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact: http://www.healthcare.gov/using-insurance/managing/consumer-help/index.html. You can also contact the Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-EBSA (3272) or www.dol.gov/ebsa/healthreform. Additionally, a consumer assistance program can help you file your appeal. Contact http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html

Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage? The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy does provide minimum essential coverage. Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard? The Affordable Care Act establishes a minimum value standard of benefits of a health plan. The minimum value standard is 60% (actuarial value). This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.

––––––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.––––––––––––––––––––––


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Having a baby (normal delivery)

Managing type 2 diabetes (routine maintenance of

a well-controlled condition)

About these Coverage Examples: These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans.

Amount owed to providers: $7,540 Plan pays $1640 Patient pays $5900 Sample care costs: Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900 Anesthesia $900 Laboratory tests $500 Prescriptions $200 Radiology $200 Vaccines, other preventive $40 Total $7,540

Patient pays: Deductibles $5500 Copays 0 Coinsurance $400 Limits or exclusions $0 Total $5900

Amount owed to providers: $5,400 Plan pays $ 100 Patient pays $ 5,300

Sample care costs: Prescriptions $2,900 Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700 Education $300 Laboratory tests $100 Vaccines, other preventive $100 Total $5,400

Patient pays: Deductibles $5300 Copays $0 Coinsurance Limits or exclusions $ Total $5300

This is not a cost estimator.

Don’t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be different from these examples, and the cost of that care will also be different.

See the next page for important information about these examples.


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Questions and answers about the Coverage Examples: What are some of the assumptions behind the Coverage Examples?

• Costs don’t include premiums. • Sample care costs are based on national

averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren’t specific to a particular geographic area or health plan.

• The patient’s condition was not an excluded or preexisting condition.

• All services and treatments started and ended in the same coverage period.

• There are no other medical expenses for any member covered under this plan.

• Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example.

• The patient received all care from in-network providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher.

What does a Coverage Example show? For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or treatment isn’t covered or payment is limited.

Does the Coverage Example predict my own care needs?

No. Treatments shown are just examples. The care you would receive for this condition could be different based on your doctor’s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors.

Does the Coverage Example predict my future expenses?

No. Coverage Examples are not cost estimators. You can’t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows.

Can I use Coverage Examples to compare plans?

Yes. When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you’ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the “Patient Pays” box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides.

Are there other costs I should consider when comparing plans?

Yes. An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you’ll pay in out-of-pocket costs, such as copayments, deductibles, and coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses.


Non-Discrimination Statement and Foreign Language Access We do not discriminate on the basis of race, color, national origin, disability, age, sex, gender identity, sexual orientation or health status in our health plans, when we enroll members or provide benefits. If you or someone you’re assisting is disabled and needs interpretation assistance, help is available at the contact number posted on our website or listed in the materials included with this notice. Free language interpretation support is available for those who cannot read or speak English by calling one of the appropriate numbers listed below. If you think we have not provided these services or have discriminated in any way, you can file a grievance online at [email protected] or by calling our Compliance area at 1-800-832-9686 or the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights at 1-800-368-1019 or 1-800-537-7697 (TDD). Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de este plan de salud, tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-844-396-0183. (Spanish) 如果您，或是您正在協助的對象，有關於本健康計畫方面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊

息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 [在此插入數字 1-844-396-0188。 (Chinese) Nếu quý vị, hoặc là người mà quý vị đang giúp đỡ, có những câu hỏi quan tâm về chương trình sức khỏe này, quý vị sẽ được giúp đở với các thông tin bằng ngôn ngữ của quý vị miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi 1-844-389-4838 (Vietnamese) 이 건보험에 관하여 궁금한 사항 혹은 질문이 있으시면 1-844-396-0187 로 연락주십시오. 귀하의 비용 부담없이 한국어로 도와드립니다. PC 명조 (Korean) Kung ikaw, o ang iyong tinutulungan, ay may mga katanungan tungkol sa planong pangkalusugang ito, may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika nang walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1-844-389-4839 . (Tagalog) Если у Вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Вашего плана медицинского обслуживания, то Вы имеете право на бесплатное получение помощи и информации на русском языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-844-389-4840. (Russian)

فلدیك الحق في الحصول على المساعدة والمعلومات ،خطة الصحة ھذه إن كان لدیك أو لدى شخص تساعده أسئلة بخصوص 1-844-396-0189 (Arabic) للتحدث مع مترجم اتصل ب .الضروریة بلغتك من دون ایة تكلفة

Si ou menm oswa yon moun w ap ede gen kesyon konsènan plan sante sa a, se dwa w pou resevwa asistans ak enfòmasyon nan lang ou pale a, san ou pa gen pou peye pou sa. Pou pale avèk yon entèprèt, rele nan 1-844-398-6232. (French/Haitian Creole) Si vous, ou quelqu'un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de ce plan médical, vous avez le droit d'obtenir de l'aide et l'information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un interprète, appelez 1-844-396-0190 . (French) Jeśli Ty lub osoba, której pomagasz, macie pytania odnośnie planu ubezpieczenia zdrowotnego, masz prawo do uzyskania bezpłatnej informacji i pomocy we własnym języku. Aby porozmawiać z tłumaczem, zadzwoń pod numer 1-844-396-0186. (Polish) Se você, ou alguém a quem você está ajudando, tem perguntas sobre este plano de saúde, você tem o direito de obter ajuda e informação em seu idioma e sem custos. Para falar com um intérprete, ligue para 1-844-396-0182. (Portuguese) Se tu o qualcuno che stai aiutando avete domande su questo piano sanitario, hai il diritto di ottenere aiuto e informazioni nella tua lingua gratuitamente. Per parlare con un interprete, puoi chiamare 1-844-396-0184. (Italian) あなた、またはあなたがお世話をされている方が、この健康保険についてご質問がございましたら、ご

希望の言語でサポートを受けたり、情報を入手したりすることができます。料金はかかりません。通訳

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Leed Staffing Período de cobertura: 1/01/2017-12/31/2017 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Cobertura para: Solo empleado | Tipo de plan: PPO

Preguntas: Llame al 1-866-798-0803 o visite www.paisc.com. Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.doi.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-866-798-0803 y pida una copia.

Este es sólo un resumen. Si quiere más información sobre su cobertura y los costos, puede hallar todo el documento del plan o de la póliza en www.paisc.com o llamando al 1-866-798-0803.

Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:

¿Cuál es el deducible total?

$5,500 para proveedores en la red; $11,000 para proveedores fuera de la red.

Debe pagar todos los costos hasta cubrir la cantidad del deducible antes de que este plan empiece a pagar los servicios cubiertos que usted usa. Consulte el documento del plan o de la póliza para ver cuándo empieza el deducible (usualmente, pero no siempre es el 1 de enero). En el cuadro que empieza en la página 2 puede ver cuánto va a pagar por los servicios cubiertos después de pagar el deducible.

¿Hay otros deducibles por servicios específicos? No

No tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero en el cuadro que empieza en la página 2 puede ver los costos de los servicios cubiertos por este plan y los servicios que requieren Autorización previa.

¿Hay un pago máximo de mi bolsillo para mis gastos?

Sí, $6,350 para proveedores en la red; $12,700 para proveedores fuera de la red.

El pago máximo de su bolsillo es lo máximo que usted podría pagar durante el período de la cobertura (usualmente un año) para cubrir su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a que planee para sus gastos de atención médica.

¿Qué no se incluye en el pago máximo de su bolsillo?

Las primas, el balance de los cargos (a menos que esté prohibido), los deducibles extra por no obtener autorización previa y la atención médica que no cubra este plan.

Aunque usted pague estos gastos, no se van a aplicar al pago máximo de su bolsillo.

¿Hay un límite anual general para la cantidad que paga el plan?

No La tabla de la página 2 describe los límites específicos de la cobertura.

¿Este plan usa una red de proveedores?

Sí. Para ver una lista de los proveedores participantes visite: www.firsthealth.com o llame a 1-800 226-5116

Si usa a un doctor de la red u a otro proveedor de atención médica, este plan pagará todos los costos de los servicios cubiertos, o parte de ellos. Recuerde que aunque su hospital y su doctor sean parte de la red, para algunos servicios podrían usar a un proveedor fuera de la red. Los planes usan las palabras "en la red", "preferido" o "participante" para los proveedores que están en su red. En el cuadro que empieza en la página 2 verá cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores.

¿Necesito una referencia para ver a un especialista?

No. No necesita una referencia. Puede ver al especialista que desee sin tener que pedirle permiso al plan.

¿Hay algún servicio que el plan no cubra? Sí

Algunos de los servicios que este plan no cubre están en la lista de la página 4. Lea el documento del plan o la póliza para ver más información sobre los servicios excluidos.



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• Los co-pagos son cantidades fijas (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. • El co-seguro es su parte del costo de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida para el servicio. Por

ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su co-seguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha cubierto su deducible.

• La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad permitida, quizá usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es $1,000, quizá usted tenga que pagar los $500 de diferencia. (A esto se le llama balance de la factura.)

• Este plan podría alentarlo a usar a proveedores participantes y para eso le cobraría cantidades más bajas por los deducibles, co-pagos y co-seguro.

Evento médico común Servicios que podría necesitar

Su costo si usa a un proveedor participante

Su costo si usa a un proveedor que no está en el PPO

Limitaciones y excepciones

Si visita la clínica o el consultorio de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para el tratamiento de una lesión o una enfermedad

20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible –––––––––––ninguna–––––––––––

Visita al especialista 20% co-seguro después del deducible


Otro tipo de consulta a un proveedor 20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible para quiropráctico

–––––––––––ninguna–––––––––––

Atención preventiva/exámenes/vacunas No hay cobro 40% co-seguro después del deducible

Usted no tiene que pagar por los servicios preventivos cubiertos indicados en las recomendaciones de USPSTF A & B y de HRSA Women’s Preventive Services cuando se reciben estos servicios de un proveedor en la red.

Si tiene un examen

Examen de diagnóstico (rayos x, exámenes de sangre)



Resonancias (CT/PET, MRI) 20% co-seguro después del deducible


Se requiere una Autorización previa o se aplicará un deducible extra.


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Si necesita medicinas para el tratamiento de su enfermedad o condición Hay más información sobre la cobertura de recetas médicas en www.caremark.com

Medicinas genéricas

20% co-seguro después del deducible (farmacias y por correo)


Medicinas de marca preferida



Medicinas de marca no preferida



Medicinas especiales 50% co-seguro después del deducible No se cubre

Se requiere Autorización previa y las medicinas especiales se deben obtener de un proveedor en la red o no se cubrirá la medicina.

Si tiene una cirugía como paciente externo

Cuota de las instalaciones (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria)




Cuotas del médico/cirujano 20% co-seguro después del deducible



Si necesita atención médica inmediata

Servicios en la sala de emergencia 20% co-seguro después del deducible


Transporte para emergencias médicas 20% co-seguro después del deducible


Atención urgente 20% co-seguro después del deducible


Si lo hospitalizan

Cuota de las instalaciones (por ejemplo, cuarto del hospital)




Cuota del médico/cirujano 20% co-seguro después del deducible





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Si tiene necesidades por salud mental, salud de la conducta o abuso de sustancias

Servicios externos para salud mental/de la conducta




Servicios internos para salud mental/de la conducta




Servicios externos para trastornos por uso de sustancias




Servicios internos para trastornos por uso de sustancias




Si está embarazada Atención pre-natal y post-natal 20% co-seguro

después del deducible 40% co-seguro después del deducible –––––––––––ninguna–––––––––––

Parto y todos los servicios internos 20% co-seguro después del deducible


Si necesita ayuda en su recuperación o tiene necesidades de salud especiales

Atención para la salud en su casa 20% co-seguro después del deducible


Limitado a 30 consultas por año de cobertura

Servicios de rehabilitación 20% co-seguro después del deducible


Limitado a 30 consultas por año de cobertura Se requiere Autorización previa.

Servicios de habilitación 20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible Se requiere Autorización previa.

Atención de enfermeras especializadas 20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible Limitado a 30 días por año de cobertura

Equipo médico duradero 20% co-seguro después del deducible


Servicio en un hospicio 20% co-seguro después del deducible



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Si su hijo necesita atención dental o para la vista

Examen de la vista No se cubren No se cubren Anteojos No se cubren No se cubren Examen dental No se cubren No se cubren

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no está completa. En el documento del plan o de la póliza para ver otros servicios excluidos.)

• Acupuntura

• Cirugía bariátrica

• Cirugía cosmética

• Atención dental (para adultos)

• Dispositivos para oír

• Tratamiento para infertilidad

• Atención a largo plazo

• Atención que no es de emergencia mientras está de viaje fuera de EE.UU.

• Artículos de conveniencia personal durante una hospitalización

• Atención de rutina para la vista (para adultos)

• Atención de rutina para los pies

• Programas de pérdida de peso

Otros servicios cubiertos (Esta lista no está completa. Lea el documento del plan o la póliza para ver otros servicios cubiertos y el costo de estos servicios.)

• Tratamiento quiropráctico (terapia de manipulación)

• Enfermeras privadas


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Sus derechos para continuar la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, las leyes federales y estatales podrían protegerlo para que mantenga su cobertura médica, dependiendo de sus circunstancias. Estos derechos podrían tener un límite de duración y se requerirá que usted pague una prima, que podría ser mucho más alta que la prima que pagaba cuando tenía la cobertura del plan. Para continuar su cobertura también se podrían aplicar otras limitaciones a sus derechos. Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, llame al plan al 1-866-798-0803. También puede contactar al departamento de seguros de su estado, U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration al -866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o U.S. Department of Health and Human Services al 1-267-2323 x61565 o en www.ciio.dms.gov. Sus derechos para apelar y presentar quejas: Si tiene una queja o no quedó satisfecho con la negación de la cobertura de un reclamo bajo su plan, puede presentar una queja a apelar o presentar una queja (grievance). Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o quiere ayuda, contacte a: http://www.healthcare.gov/using-insurance/managing/consumer-help/index.html. También puede contactar al Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de ayuda a los clientes puede ayudarle a que presente su apelación. Póngase en contacto con http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html

¿Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima? La ley "Affordable Care Act" requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan o política ofrece cobertura esencial mínima. ¿Esta cobertura cumple el estándar de valor mínimo? La ley "Affordable Care Act" establece un estándar de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo de los beneficios que ofrece.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan pagaría los servicios en una situación médica específica, vaya a la página siguiente.––––––––––––––––––––––


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Embarazo (parto normal)

Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición

bien controlada)

Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan cubriría la atención médica en situaciones específicas. Use estos ejemplos para tener una idea general de la protección financiera recibiría un paciente si estuviera cubierto bajo diferentes planes.

Se debe a los proveedores: $7,540 El plan paga $1640 El paciente paga $5900 Ejemplo de los costos de la atención: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Exámenes de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otra atención preventiva $40 Total $7,540

El paciente paga: Deducibles $5,500 Co-pagos $0 Co-seguro $400 Límites o exclusiones $0 Total $5,900

Se debe a los proveedores: $5,400 El plan paga $100 El paciente paga $5,300

Ejemplo de los costos de la atención: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Exámenes de laboratorio $100 Vacunas, otra atención preventiva $100 Total $5,400

El paciente paga: Deducibles $5,300 Co-pagos $0 Co-seguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $5,300

Esta no es una calculadora de costos.

No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención que usted recibirá será diferente a la de estos ejemplos y el costo de la atención también será diferente.

En la página siguiente puede ver información importante sobre estos ejemplos.


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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: ¿Cuáles son algunas de las cosas que se suponen en los ejemplos de cobertura? • Los costos no incluyen primas. • Los costos de los ejemplos de atención se

basan en los promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y no son específicos a un área geográfica en particular ni a un plan médico.

• La condición paciente no estaba excluida ni era una condición pre-existente.

• Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron durante el mismo período de cobertura.

• No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto bajo este plan.

• Los gastos pagados de su bolsillo se basan sólo en el tratamiento de la condición usada en el ejemplo.

• El paciente recibió toda la atención de proveedores en la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos.

¿Qué demuestra un ejemplo de la cobertura? En cada tratamiento, el ejemplo de la cobertura le ayuda a ver cuál sería la suma de deducibles, co-pagos y co-seguro. También le ayuda a ver cuáles gastos tendría que pagar usted porque no se cubre el servicio o el tratamiento, o el pago es limitado.

¿El ejemplo de la cobertura predice la atención que necesitaré?

No. Estos tratamientos son sólo ejemplos. La atención que recibiría para esta condición podría ser diferente dependiendo de los consejos de su doctor, su edad, lo grave de su situación y muchos otros factores.

¿El ejemplo de la cobertura predice cuáles serán mis gastos?

No. Los ejemplos de cobertura no son para calcular costos. No debe usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Son sólo para hacer comparaciones. Sus costos podrían ser diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso establecido por su plan médico.

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes?

Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y cobertura para ver otros planes, verá los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, marque el cuadro que dice "El paciente paga" en cada ejemplo. Entre menor sea la cantidad, mayor será la cobertura que el plan ofrece.

¿Hay otros costos que debo considerar al comparar los planes?

Sí. Un costo importante son las primas que usted paga. Generalmente, entre más bajas sean sus primas, serán más los gastos pagados de su bolsillo, como los co-pagos, los deducibles y el co-seguro. También debe tomar en consideración las contribuciones a cuentas, tales como la cuenta de ahorros para la salud (HSA), la cuenta de gastos flexibles (FSA) y la cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA) que le podrían ayudar a pagar los gastos pagados de su bolsillo.


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Leed Staffing Período de cobertura: 1/01/2017-12/31/2017 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Cobertura para: Empleado/Hijo(s)| Tipo del plan: PPO


Este es sólo un resumen. Si quiere más información sobre su cobertura y los costos, puede hallar todo el documento del plan o de la póliza en www.paisc.com o llamando al 1-866-798-0803.

Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:

¿Cuál es el deducible total?

$5,500 individual/$11,000 familia para proveedores en la red; $11,000 individual $22,000 familia para proveedores fuera de la red.

Debe pagar todos los costos hasta cubrir la cantidad del deducible antes de que este plan empiece a pagar los servicios cubiertos que usted usa. Consulte el documento del plan o de la póliza para ver cuándo empieza el deducible (usualmente, pero no siempre es el 1 de enero). En el cuadro que empieza en la página 2 puede ver cuánto va a pagar por los servicios cubiertos después de pagar el deducible.

¿Hay otros deducibles por servicios específicos? No

No tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero en el cuadro que empieza en la página 2 puede ver los costos de los servicios cubiertos por este plan y los servicios que requieren Autorización previa.

¿Hay un pago máximo de mi bolsillo para mis gastos?

Sí, $6,350 individual/$12,700 familia para proveedores en la red; $12,700 individual/$25,400 familia para proveedores fuera de la red.

El pago máximo de su bolsillo es lo máximo que usted podría pagar durante el período de la cobertura (usualmente un año) para cubrir su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a que planee para sus gastos de atención médica.

¿Qué no se incluye en el pago máximo de su bolsillo?

Las primas, el balance de los cargos (a menos que esté prohibido), los deducibles extra por no obtener autorización previa y la atención médica que no cubra este plan.

Aunque usted pague estos gastos, no se van a aplicar al pago máximo de su bolsillo.

¿Hay un límite anual general para la cantidad que paga el plan?

No La tabla de la página 2 describe los límites específicos de la cobertura.

¿Este plan usa una red de proveedores?

Sí. Para ver una lista de los proveedores participantes visite: www.firsthealth.com o llame a 1-800 226-5116

Si usa a un doctor de la red u a otro proveedor de atención médica, este plan pagará todos los costos de los servicios cubiertos, o parte de ellos. Recuerde que aunque su hospital y su doctor sean parte de la red, para algunos servicios podrían usar a un proveedor fuera de la red. Los planes usan las palabras "en la red", "preferido" o "participante" para los proveedores que están en su red. En el cuadro que empieza en la página 2 verá cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores.

¿Necesito una referencia para ver un especialista? No. No necesita una referencia. Puede ver al especialista que desee sin tener que pedirle permiso al plan.

¿Hay algún servicio que el plan no cubra? Sí

Algunos de los servicios que este plan no cubre están en la lista de la página 4. Lea el documento del plan o la póliza para ver más información sobre los servicios excluidos.



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• Los co-pagos son cantidades fijas (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. • El co-seguro es su parte del costo de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida para el servicio. Por ejemplo, si la

cantidad permitida por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su co-seguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha cubierto su deducible.

• La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad permitida, quizá usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es $1,000, quizá usted tenga que pagar los $500 de diferencia. (A esto se le llama balance de la factura.)

• Este plan podría alentarlo a usar a proveedores participantes y para eso le cobraría cantidades más bajas por los deducibles, co-pagos y co-seguro.





Si visita la clínica o el consultorio de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para el tratamiento de una lesión o una enfermedad



Visita al especialista 20% co-seguro después del deducible


Otro tipo de consulta a un proveedor 20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible para quiropráctico

–––––––––––ninguna–––––––––––

Atención preventiva/exámenes/vacunas No hay cobro 40% co-seguro después del deducible

Usted no tiene que pagar por los servicios preventivos cubiertos indicados en las recomendaciones de USPSTF A & B y de HRSA Women’s Preventive Services cuando se reciben estos servicios de un proveedor en la red.

Si tiene un examen

Examen de diagnóstico (rayos x, exámenes de sangre)



Resonancias (CT/PET, MRI) 20% co-seguro después del deducible




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Si necesita medicinas para el tratamiento de su enfermedad o condición Hay más información sobre la cobertura de recetas médicas en www.caremark.com

Medicinas genéricas



Medicinas de marca preferida



Medicinas de marca no preferida



Medicinas especiales 50% co-seguro después del deducible No se cubre

Se requiere Autorización previa y las medicinas especiales se deben obtener de un proveedor en la red o no se cubrirá la medicina.

Si tiene una cirugía como paciente externo

Cuota de las instalaciones (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria)




Cuotas del médico/cirujano 20% co-seguro después del deducible



Si necesita atención médica inmediata

Servicios en la sala de emergencia 20% co-seguro después del deducible


Transporte para emergencias médicas 20% co-seguro después del deducible


Atención urgente 20% co-seguro después del deducible


Si lo hospitalizan

Cuota de las instalaciones (por ejemplo, cuarto del hospital)




Cuota del médico/cirujano 20% co-seguro después del deducible





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Si tiene necesidades por salud mental, salud de la conducta o abuso de sustancias

Servicios externos para salud mental/de la conducta




Servicios internos para salud mental/de la conducta




Servicios externos para trastornos por uso de sustancias




Servicios internos para trastornos por uso de sustancias




Si está embarazada Atención pre-natal y post-natal 20% co-seguro

después del deducible 40% co-seguro después del deducible –––––––––––ninguna–––––––––––

Parto y todos los servicios internos 20% co-seguro después del deducible


Si necesita ayuda en su recuperación o tiene necesidades de salud especiales

Atención para la salud en su casa 20% co-seguro después del deducible


Limitado a 30 consultas por año de cobertura

Servicios de rehabilitación 20% co-seguro después del deducible


Limitado a 30 consultas por año de cobertura Se requiere Autorización previa.

Servicios de habilitación 20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible Se requiere Autorización previa.

Atención de enfermeras especializadas 20% co-seguro después del deducible

40% co-seguro después del deducible Limitado a 30 días por año de cobertura

Equipo médico duradero 20% co-seguro después del deducible


Servicio en un hospicio 20% co-seguro después del deducible



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Si su hijo necesita atención dental o para la vista

Examen de la vista No se cubren No se cubren Anteojos No se cubren No se cubren Examen dental No se cubren No se cubren

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no está completa. En el documento del plan o de la póliza para ver otros servicios excluidos.)

• Acupuntura

• Cirugía bariátrica

• Cirugía cosmética

• Atención dental (para adultos)

• Dispositivos para oír

• Tratamiento para infertilidad

• Atención a largo plazo

• Atención que no es de emergencia mientras está de viaje fuera de EE.UU.

• Artículos de conveniencia personal durante una hospitalización

• Atención de rutina para la vista (para adultos)

• Atención de rutina para los pies

• Programas de pérdida de peso

Otros servicios cubiertos (Esta lista no está completa. Lea el documento del plan o la póliza para ver otros servicios cubiertos y el costo de estos servicios.)

• Tratamiento quiropráctico (terapia de manipulación)

• Enfermeras privadas


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Sus derechos para continuar la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, las leyes federales y estatales podrían protegerlo para que mantenga su cobertura médica, dependiendo de sus circunstancias. Estos derechos podrían tener un límite de duración y se requerirá que usted pague una prima, que podría ser mucho más alta que la prima que pagaba cuando tenía la cobertura del plan. Para continuar su cobertura también se podrían aplicar otras limitaciones a sus derechos. Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, llame al plan al 1-866-798-0803. También puede contactar al departamento de seguros de su estado, U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration al -866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o U.S. Department of Health and Human Services al 1-267-2323 x61565 o en www.ciio.dms.gov. Sus derechos para apelar y presentar quejas: Si tiene una queja o no quedó satisfecho con la negación de la cobertura de un reclamo bajo su plan, puede presentar una queja a apelaro presentar una queja (grievance). Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o quiere ayuda, contacte a: http://www.healthcare.gov/using-insurance/managing/consumer-help/index.html. También puede contactar al Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de ayuda a los clientes puede ayudarle a que presente su apelación. Póngase en contacto con http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html

¿Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima? La ley "Affordable Care Act" requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan o política ofrece cobertura esencial mínima. ¿Esta cobertura cumple el estándar de valor mínimo? La ley "Affordable Care Act" establece un estándar de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo de los beneficios que ofrece.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan pagaría los servicios en una situación médica específica, vaya a la página siguiente.––––––––––––––––––––––


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Embarazo (parto normal)

Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición

bien controlada)

Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan cubriría la atención médica en situaciones específicas. Use estos ejemplos para tener una idea general de la protección financiera recibiría un paciente si estuviera cubierto bajo diferentes planes.

Se debe a los proveedores: $7,540 El plan paga $1640 El paciente paga $5900 Ejemplo de los costos de la atención: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Exámenes de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otra atención preventiva $40 Total $7,540

El paciente paga: Deducibles $5,500 Co-pagos 0 Co-seguro $400 Límites o exclusiones $0 Total $5,900

Se debe a los proveedores: $5,400 El plan paga $100 El paciente paga $5,300

Ejemplo de los costos de la atención: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Exámenes de laboratorio $100 Vacunas, otra atención preventiva $100 Total $5,400

El paciente paga: Deducibles $5,300 Co-pagos $0 Co-seguro Límites o exclusiones $ Total $5,300

Esta no es una calculadora de costos.

No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención que usted recibirá será diferente a la de estos ejemplos y el costo de la atención también será diferente.

En la página siguiente puede ver información importante sobre estos ejemplos.


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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: ¿Cuáles son algunas de las cosas que se suponen en los ejemplos de cobertura? • Los costos no incluyen primas. • Los costos de los ejemplos de atención se

basan en los promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y no son específicos a un área geográfica en particular ni a un plan médico.

• La condición paciente no estaba excluida ni era una condición pre-existente.

• Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron durante el mismo período de cobertura.

• No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto bajo este plan.

• Los gastos pagados de su bolsillo se basan sólo en el tratamiento de la condición usada en el ejemplo.

• El paciente recibió toda la atención de proveedores en la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos.

¿Qué demuestra un ejemplo de la cobertura? En cada tratamiento, el ejemplo de la cobertura le ayuda a ver cuál sería la suma de deducibles, co-pagos y co-seguro. También le ayuda a ver cuáles gastos tendría que pagar usted porque no se cubre el servicio o el tratamiento, o el pago es limitado.

¿El ejemplo de la cobertura predice la atención que necesitaré?

No. Estos tratamientos son sólo ejemplos. La atención que recibiría para esta condición podría ser diferente dependiendo de los consejos de su doctor, su edad, lo grave de su situación y muchos otros factores.

¿El ejemplo de la cobertura predice cuáles serán mis gastos?

No. Los ejemplos de cobertura no son para calcular costos. No debe usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Son sólo para hacer comparaciones. Sus costos podrían ser diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso establecido por su plan médico.

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes?

Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y cobertura para ver otros planes, verá los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, marque el cuadro que dice "El paciente paga" en cada ejemplo. Entre menor sea la cantidad, mayor será la cobertura que el plan ofrece.

¿Hay otros costos que debo considerar al comparar los planes?

Sí. Un costo importante son las primas que usted paga. Generalmente, entre más bajas sean sus primas, serán más los gastos pagados de su bolsillo, como los co-pagos, los deducibles y el co-seguro. También debe tomar en consideración las contribuciones a cuentas, tales como la cuenta de ahorros para la salud (HSA), la cuenta de gastos flexibles (FSA) y la cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA) que le podrían ayudar a pagar los gastos pagados de su bolsillo.


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