L’ecografia morfologica del L’ecografia morfologica del secondo trimestre di gravidanzasecondo trimestre di gravidanza

ANGELA CARLETTIANGELA CARLETTI

GynePro Medical GroupGynePro Medical Group

Bologna, ItalyBologna, ItalyBologna, ItalyBologna, Italy

Trento, 10 Ottobre 2009Trento, 10 Ottobre 2009

www.gynepro.it

Mortalità infantileMortalità infantile((totale totale e dovuta ad anomalie congenitee dovuta ad anomalie congenite))

19501950--1994 in 36 Paesi1994 in 36 PaesiRosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660Rosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660--44

300

350

400

450

:10.0

00 b

am

bin

i:1

0.0

00 b

am

bin

i

0

50

100

150

200

250

1950-54 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-9 1980-84 1985-89 1990-94

:10.0

00 b

am

bin

i:1

0.0

00 b

am

bin

i

% Mortalità infantile attribuibile ad % Mortalità infantile attribuibile ad anomalie congenite anomalie congenite

Rosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660Rosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660--44

12

14

16

18

20

0

2

4

6

8

10

1950-54 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-9 1980-84 1985-89 1990-94

L’ecografia morfologica

Linee guida sull’ecografia ostetrica nel Linee guida sull’ecografia ostetrica nel secondo trimestre (SIEOG 2006)secondo trimestre (SIEOG 2006)

Estremo cefalico e colonnaEstremo cefalico e colonna�� DBP, CC, trigono ventricolare, DTC, orbite, scansione longitudinale DBP, CC, trigono ventricolare, DTC, orbite, scansione longitudinale

colonna vertebralecolonna vertebrale

ToraceTorace�� Polmoni, situs cardiaco, 4 camere con o senza efflussi*Polmoni, situs cardiaco, 4 camere con o senza efflussi*

AddomeAddome�� CA, stomaco, profilo anteriore addome, reni e vescicaCA, stomaco, profilo anteriore addome, reni e vescica

ArtiArti�� Ossa lunghe dei 4 arti, visualizzazione (presenza/assenza) mani e piedi Ossa lunghe dei 4 arti, visualizzazione (presenza/assenza) mani e piedi

(non dita), lunghezza di un femore(non dita), lunghezza di un femore

Placenta, liquido amnioticoPlacenta, liquido amniotico

Quanto è efficace l’ecografia nello screening delle anomalie?

�� Enormi variazioni nazionali/regionaliEnormi variazioni nazionali/regionali

�� Sensibilità fuorviante se l’accertamento Sensibilità fuorviante se l’accertamento postnatale è incompleto o la popolazione è postnatale è incompleto o la popolazione è selezionataselezionataselezionataselezionata

�� La maggior parte degli studi mostrano che La maggior parte degli studi mostrano che l’ecografia fetale di “screening” identifica 1 l’ecografia fetale di “screening” identifica 1 anomalia per 100 feti al secondo trimestre di anomalia per 100 feti al secondo trimestre di gravidanza, circa il 40% dei casi riconosciuti gravidanza, circa il 40% dei casi riconosciuti alla nascitaalla nascita

Sensibilità dell’ecografia morfologica (< 23

settimane) in studi multicentrici

Sensibilità %

Levi, 1991 29

RADIUS, 1993 18RADIUS, 1993 18

Levi, 1995 39

EUROFETUS, 1999 41

EUROCAT, 2005 44

EUROFETUS: sensibilità per apparato EUROFETUS: sensibilità per apparato Grandjean, AJOG: 1999; 181:446Grandjean, AJOG: 1999; 181:446--5454

85

88

urinarie

SNC

18

39

74

0 20 40 60 80 100

CL-CP

cuore

scheletro

Ecografia di ‘screening’ vs ‘esperta’Ecografia di ‘screening’ vs ‘esperta’

2D del volto fetale

3D del volto fetale

“basic “basic examination”examination”examination”examination”

“neurosonogram”“neurosonogram”

lvotlvot

rvotrvot

3D degli arti3D degli arti

Sensibilità dell’ecografia morfologicaSensibilità dell’ecografia morfologica(< 23 wks) in centri di riferimento(< 23 wks) in centri di riferimento

8888D’Ottavio, 1998D’Ottavio, 1998

5959Hernadi, 1997Hernadi, 1997

sensibilità %sensibilità %

9292Souka, 2006Souka, 2006

7171Carvalho, 2002Carvalho, 2002

8181Whitlow, 1999Whitlow, 1999

Sensibilità dell’ecografia ostetrica del secondo trimestre Sensibilità dell’ecografia ostetrica del secondo trimestre

nell’identificazione delle anomalie congenite nell’identificazione delle anomalie congenite

Eco

gra

fia

“es

per

ta”

Eco

gra

fia

“es

per

ta”

80%80%

100%100%

Sen

sib

ilit

àS

en

sib

ilit

à

Eco

gra

fia

“es

per

ta”

Eco

gra

fia

“es

per

ta”

Ecografia di “screening”Ecografia di “screening”

40%40%

Sen

sib

ilit

àS

en

sib

ilit

à

Diagnosi prenatale di spina bifida aperta

�� Sensibilità degli esami di screening molto variabile Sensibilità degli esami di screening molto variabile anche in funzione dell’impiego di MSAFPanche in funzione dell’impiego di MSAFP

�� Mediamente 40% senza AFP e 80% con*Mediamente 40% senza AFP e 80% con*

�� Sensibilità degli esami di screening molto variabile Sensibilità degli esami di screening molto variabile anche in funzione dell’impiego di MSAFPanche in funzione dell’impiego di MSAFP

�� Mediamente 40% senza AFP e 80% con*Mediamente 40% senza AFP e 80% con*�� Mediamente 40% senza AFP e 80% con*Mediamente 40% senza AFP e 80% con*

�� Sensibilità degli esami di secondo livello circa 100 %Sensibilità degli esami di secondo livello circa 100 %

�� Mediamente 40% senza AFP e 80% con*Mediamente 40% senza AFP e 80% con*

�� Sensibilità degli esami di secondo livello circa 100 %Sensibilità degli esami di secondo livello circa 100 %

* Ewigman BG: Ewigman BG: New Engl J MedNew Engl J Med 329, 821, 1993329, 821, 1993 Grandjean H: Grandjean H: Am J Obstet GynecolAm J Obstet Gynecol1999;181(2):4461999;181(2):446--5454 Boyd PA: Boyd PA: J Med ScreenJ Med Screen 2000;7(4):1692000;7(4):169--74;74;; ; Garne E Garne E Ultrasound Ultrasound Obstet GynecolObstet Gynecol. . 2004 23;25:62004 23;25:6--11 11

Sensibilità dell’ecografia nella predizione delle schisi facciali

Ecografia di Ecografia di screening screening

Sens.Sens.AutoreAutore

Ecografia “esperta”Ecografia “esperta”

65%65%Cash, 2001

Sens.Sens.AutoreAutore

23%23%Russell, 2008

19%19%Clementi, 2000

75%75%Wayne, 2002

50%50%Sohan, 2001

73%73%Robinson, 2001

65%65%Cash, 2001

Sensibilità degli esami di screening nella predizione delle cardiopatie nel secondo trimestre

6/90 (7%)7549Tegnander, 1995

2/44 (5%)6922Buskens, 1996

Cardiopatie riconosciute

n. Pazienti

24/296 (8%)47816TOTALE

10/122 (8%)25046Levi, 1995

6/40 (15%)8299Todros, 1995

6/90 (7%)7549Tegnander, 1995

Sensibilità di un esame ecocardiografico completo nella predizione delle cardiopatie congenite

SensibilitàSensibilità

Achiron, 1992Achiron, 1992 78 %78 %Achiron, 1992Achiron, 1992 78 %78 %

Bromley, 1992Bromley, 1992 83%83%

Stumpflen, 1996Stumpflen, 1996 85 %85 %

Aspetti negativi dell’uso universale Aspetti negativi dell’uso universale dell’ecografia “esperta” in gravidanza ?dell’ecografia “esperta” in gravidanza ?

�� L’ecografia dal punto di vista biologico è L’ecografia dal punto di vista biologico è probabilmente sicuraprobabilmente sicura

�� Riscontro di molte varianti con esiti clinici dubbiRiscontro di molte varianti con esiti clinici dubbi�� Riscontro di molte varianti con esiti clinici dubbiRiscontro di molte varianti con esiti clinici dubbi

�� Un numero sempre crescente di pazienti si Un numero sempre crescente di pazienti si scontra con diagnosi incerte e conseguenti scontra con diagnosi incerte e conseguenti stress, procedure invasive non necessarie e stress, procedure invasive non necessarie e interruzioni di gravidanza interruzioni di gravidanza

Il problema dei soft markersIl problema dei soft markersBoyd, Chamberlain, Hicks: Lancet 352:1577, 1998Boyd, Chamberlain, Hicks: Lancet 352:1577, 1998

�� Negli ultimi anni la segnalazione dei soft markers è Negli ultimi anni la segnalazione dei soft markers è aumentata in modo significativoaumentata in modo significativo

�� Aumentano la sensibilità nella diagnosi di anomalieAumentano la sensibilità nella diagnosi di anomalie

�� Incrementano però di circa 12 volte la percentuale di Incrementano però di circa 12 volte la percentuale di falsi positivi (da< 1:2332 a 1:188)falsi positivi (da< 1:2332 a 1:188)

�� Riscontrabili al VRiscontrabili al V°°mese in più del 15% dei feti mese in più del 15% dei feti normalinormali

‘Soft’ markers della trisomia 21

Likelihood ratio dei soft markers fetali per la Likelihood ratio dei soft markers fetali per la

predizione della trisomia 21predizione della trisomia 21Nicolaides UOG 21:313, 2003, Cicero UOG 21:325, 2003Nicolaides UOG 21:313, 2003, Cicero UOG 21:325, 2003

4,14,123,723,7Omero cortoOmero corto

9,89,853,053,0Plica nucale ispessitaPlica nucale ispessita

74.474.4132,1132,1Osso del naso assente/ipoplasico*Osso del naso assente/ipoplasico*

Reperto Reperto isolatoisolato

LR+LR+MarkerMarker

LR LR --

0,670,67

0,680,68

0,390,39

*Caucasici, il rischio si abbassa per gli afro*Caucasici, il rischio si abbassa per gli afro--caraibici (LR+ 8,5)caraibici (LR+ 8,5)

1,11,16,46,4Focus ecogeno intracardiacoFocus ecogeno intracardiaco

1,01,06,76,7Pielectasia lievePielectasia lieve

1,61,67,97,9Femore cortoFemore corto

3,03,021,221,2Intestino ecogenoIntestino ecogeno

4,14,123,723,7Omero cortoOmero corto 0,680,68

0,870,87

0,620,62

0,850,85

0,750,75

Likelihood ratio dei soft markers fetali per la Likelihood ratio dei soft markers fetali per la

predizione della trisomia 21predizione della trisomia 21Nicolaides UOG 21:313, 2003, Cicero UOG 21:325, 2003Nicolaides UOG 21:313, 2003, Cicero UOG 21:325, 2003

4,14,123,723,7Omero cortoOmero corto

9,89,853,053,0Plica nucale ispessitaPlica nucale ispessita

74.474.4132,1132,1Osso del naso assente/ipoplasico*Osso del naso assente/ipoplasico*

Reperto Reperto isolatoisolato

LR+LR+MarkerMarker

LR LR --

0,670,67

0,680,68

0,390,39

*Caucasici, il rischio si abbassa per gli afro*Caucasici, il rischio si abbassa per gli afro--caraibici (LR+ 8,5)caraibici (LR+ 8,5)

1,11,16,46,4Focus ecogeno intracardiacoFocus ecogeno intracardiaco

1,01,06,76,7Pielectasia lievePielectasia lieve

1,61,67,97,9Femore cortoFemore corto

3,03,021,221,2Intestino ecogenoIntestino ecogeno

4,14,123,723,7Omero cortoOmero corto 0,680,68

0,870,87

0,620,62

0,850,85

0,750,75

Ipoplasia/assenza dell’ osso nasaleIpoplasia/assenza dell’ osso nasale

�� Sezione sagittale mediana (profilo):Sezione sagittale mediana (profilo):

AssenteAssente

Ipoplasico: Ipoplasico: < 2,5 mm< 2,5 mm

�� 4343--62% feti Down 62% feti Down

�� 0,50,5--1,2% feti normali1,2% feti normali

�� In tutti gli studi è il marcatore con LR più alta (74.4)In tutti gli studi è il marcatore con LR più alta (74.4)

Plica nucale ispessitaPlica nucale ispessita

�� Si misura in una sezione transcerebellare che includa Si misura in una sezione transcerebellare che includa il CSP; dall’esterno dell’osso occipitale all’esterno il CSP; dall’esterno dell’osso occipitale all’esterno della cute (cutdella cute (cut--off off ≥ 6 mm)≥ 6 mm)

�� Infrequente nei feti con NT Infrequente nei feti con NT �� Infrequente nei feti con NT Infrequente nei feti con NT

normale nel 1normale nel 1°° trimestretrimestre

�� LR 9.8 LR 9.8

Intestino ecogeno

� L’iperecogenicità dell’intestino è paragonabile a quella delle ossa iliache

� Spesso sovrastimato ( sptapparecchi di ultima generazione)

� LR 3� LR 3

� 0,6% feti normali

� 15% feti Down

� 35% altre patologie (infezioni, fibrosi cistica, IUGR, emorragia recente)

Femore/Omero corto

� Lunghezza delle ossa < 5° percentile per l’epoca

� Possibile IUGR e/o displasia scheletrica (curvatura, mineralizzazione, fratture)

� Omero corto discrimina meglio +21 vs femore corto

� LR + 4.1 vs 1.6

DR e FPR dei test di screening per DR e FPR dei test di screening per TrisomiaTrisomia 2121NicolaidesNicolaides, Ultras , Ultras ObstetObstet GynGyn 20032003

Test di screeningTest di screening DR (%)DR (%) FPR(%)FPR(%)

Età Materna (EM)Età Materna (EM) 30 (o 50)30 (o 50) 5 (o 15)5 (o 15)

EM + EM + ββ--hCG e PAPPhCG e PAPP--A a 11A a 11--14 sett.14 sett. 60 5

EM + NT fetale a 11EM + NT fetale a 11--14 sett.14 sett. 7575 (o 70)(o 70) 5 (o 2)5 (o 2)

EM + NT fetale e OSSO NASALE a 11EM + NT fetale e OSSO NASALE a 11--14 sett.14 sett. 90 5

EM + NT fetale e EM + NT fetale e ββ--hCG e PAPPhCG e PAPP--A A

a 11a 11--14 sett.14 sett.

90 (o 80)90 (o 80) 5 (o 2)5 (o 2)

EM + NT, OSSO NASALE e EM + NT, OSSO NASALE e ββ--hCG e PAPPhCG e PAPP--A A

a 11a 11--14 sett.14 sett.

97 (o 95)97 (o 95) 5 (o 2)5 (o 2)

EM + biochimica a 15EM + biochimica a 15--18 sett.18 sett. 60-70 5

ECOGRAFIA a 16ECOGRAFIA a 16--23 sett.23 sett. 70 10-15

Il problema con i soft markersIl problema con i soft markers

�� Le linee guida disponibili non comprendono i soft Le linee guida disponibili non comprendono i soft markers tra i parametri da ricercaremarkers tra i parametri da ricercare

�� Il loro riscontro implica un esame dettagliato del feto Il loro riscontro implica un esame dettagliato del feto eseguito da ecografisti espertieseguito da ecografisti espertieseguito da ecografisti espertieseguito da ecografisti esperti

�� I soft markers sono incerti indicatori di trisomia 21I soft markers sono incerti indicatori di trisomia 21

�� Con un uso appropriato la sensibilità è probabilmente Con un uso appropriato la sensibilità è probabilmente del 70%del 70%

�� Alta percentuale di FPAlta percentuale di FP

? Ricercarli o ignorarli (1)? Ricercarli o ignorarli (1)

�� Altre strategie sono molto più efficaci (translucenza Altre strategie sono molto più efficaci (translucenza nucale a 11nucale a 11--14 settimane, NT + bi14 settimane, NT + bi--test, etc)test, etc)

�� Confrontarsi con il risultato anormale di un test del Confrontarsi con il risultato anormale di un test del secondo trimestre è un grave carico psicologico per secondo trimestre è un grave carico psicologico per secondo trimestre è un grave carico psicologico per secondo trimestre è un grave carico psicologico per qualsiasi coppia e comporta un dilemma diagnosticoqualsiasi coppia e comporta un dilemma diagnostico

�� Il riscontro intorno a 20 settimane è un problema Il riscontro intorno a 20 settimane è un problema perché molto vicino al limite massimo per perché molto vicino al limite massimo per l’interruzione di gravidanzal’interruzione di gravidanza

? Ricercarli o ignorarli (2)? Ricercarli o ignorarli (2)

�� ?Valutazione combinata dei rischi del primo e del ?Valutazione combinata dei rischi del primo e del secondo trimestre secondo trimestre

�� In seguito al riscontro di soft markers il management In seguito al riscontro di soft markers il management �� In seguito al riscontro di soft markers il management In seguito al riscontro di soft markers il management dovrebbe minimizzare lo stress alla coppia e dovrebbe minimizzare lo stress alla coppia e probabilmente le LR specifiche di ogni marker probabilmente le LR specifiche di ogni marker potrebbero essere usate per modificare i rischi a potrebbero essere usate per modificare i rischi a priori delle pazienti (“background risk”) e creare priori delle pazienti (“background risk”) e creare nuovi rischi su cui basare la decisione di effettuare nuovi rischi su cui basare la decisione di effettuare indagini invasiveindagini invasive

…grazie