le tendinopatie dell’arto inferiore · secondaria a reiterati movimenti di inversione del piede...

Università degli Studi di Pavia

Dipartimento di Scienze Morfologiche, Eidologiche

e ClinicheSezione di Ortopedia e

TraumatologiaIRCCS Policlinico

San Matteo

LE TENDINOPATIEDELL’ARTO INFERIORE

F. Benazzo, G. Zanon

PATOGENESI

Definite come lesioni

Croniche da sovraccarico funzionale

“overuse injuries”

Acute post-traumatiche

PUBALGIASindrome dolorosa interessante la regione

addomino-pubo-crurale

Almeno 72 cause di pubalgia

• Patologie muscolari e tendinee (tendinopatie inserzionali, avulsioni, ernie)

• Patologie ossee ed articolari (fratture da stress, osteocondrosi-necrosi)

• Patologie infettive e tumorali• Borsiti• Intrappolamenti nervosi (Jarvinen et al. 1997)

PUBALGIA

Classificazione in 3 gruppi in base a:

• Lesione anatomo-patologica• Sintomatologia• Approccio terapeutico

PUBALGIA

GRUPPO I (più frequente)Tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o degli addominali eventualmente associata ad osteoartropatia della zona inserzionale pubica

Genesi microtraumatica

TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORI

• dell’inserzione dell’adduttore al pube

• della giunzione mio-tendinea (adduttore lungo)

• inserzione al tubercolo pubico del retto addominale

• alterazione ossea della sinfisi pubica

Distrazione muscolo-tendinea in prossimità:

TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORIPatologia gesto-specifica: calcio

• Salti• Dribbling• Contrasti• Cambi di direzione

Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed

addominali

TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORIPatologia gesto-specifica: atletica leggera• salto in alto• salto in lungo• salto con l’asta• corsa ad ostacoli

Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed

addominali

PUBALGIA

GRUPPO II Lesioni della parete addominale, in particolare

del canale inguinale:• ernia inguinale vera• anomalie del tendine congiunto• debolezza della parete posteriore del canale inguinale

PUBALGIA

GRUPPO III (“Pseudopubalgia”)

• patologia muscolare (ileo-psoas, quadrato del femore, otturatore interno)

• sd. da compressione nervosa (n. otturatore, n. femoro-cutaneo, n. femorale)

• fratture da stress (ossa iliache, sinfisi pubica)

PUBALGIADiagnosi clinica

• dolore (localizzato all’inguine con irradiazione in regione adduttoria e retto-pubica, risvegliato dall’attività sportiva)

• valutazione del rachide• articolazioni coxo-femorali• sinfisi pubica e regione adduttoria• esame neurologico completo• esplorazione del canale inguinale (Ch. Addominale)

PUBALGIADiagnosi strumentale

• rx bacino in A-P e proiezione “a trampoliere”• ecografia (lesioni tendinee e muscolari)• TC (fratture da stress, patologia cronicizzata)• RMN (patologia tendinea acuta e studio dei tessuti molli)

• scintigrafia• (erniografia)

PUBALGIATerapia conservativa

Efficace nel 90% dei casi

• stretching ischio-crurali ed addominali• allungamento della catena cinetica posteriore• immobilizzazione sconsigliata (ipotonotrofia muscolare)• FKT di mobilizzazione articolare (sotto la soglia del dolore)• potenziamento muscolare isometrico• recupero di compensi muscolari e posturali

Tollerata lieve dolorabilità che scompare con il riposo

PUBALGIATerapia chirurgica

Etiologica

• intervento di Nesovic in caso di lesioni della parete addominale (miorrafia inguinale bilaterale)• revisione degli adduttori

SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE

Sindrome dolorosa da

impingement della

bendelletta ileo-tibiale sul

condilo femorale esterno a

ginocchio flesso tra i 20° e

30°. Spesso accompagnata

da reazione borsitica tra il

condilo esterno ed il

tubercolo di Gerdy


Tipicamente:

• mezzofondo

• triathlon

• ciclismo

• calcio

• tennis

• scherma


Favorita da:• ginocchio varo

• patologie del piede: retropiede

varo, piede supinato, piede

cavo, avampiede abdotto

• debolezza degli abduttori

dell’anca

• tensione degli ischio-crurali

SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELLETTA ILEO-TIBIALE

Diagnosi clinica• anamnesi

• tumefazione e dolore locale

• Ober test pos.

• debolezza degli abduttori dell’anca

• tensione degli ischio-crurali

Diagnosi strumentale• ecografia

• RMN


Trattamento medico• crioterapia

• FANS

• infiltrazione della borsa

Trattamento riabilitativo• stretching delle bendelletta

• stretching ischio-crurali e tricipite surale

• stretching dei glutei

Trattamento chirurgico• asportazione della borsa e detensione della bendelletta

TENDINOPATIA DEL POPLITEO

Imputabile alla fase

di decelerazione

durante la corsa per il

controllo del passo


Centro di gravità dietro al piede di appoggio

Appoggio in flessione plantare

Iperestensione del ginocchio con contrazione dei flessori e

del t. d’Achille

Sovraccarico del comparto esterno


Tipicamente:

• mezzofondo

• corsa in montagna (discesa)

• ciclismo

• sci (slalom)

• tennis

• golf


Diagnosi clinica• anamnesi


• dolore in flessione concentrica della

gamba

• esclusione di lesione meniscale esterna


• RMN



• FANS

• infiltrazione locale

Trattamento riabilitativo• rafforzamento eccentrico del tricipite

• stretching ischio-crurali e tricipite surale

Trattamento chirurgico• mai necessario

TENDINOPATIA DEI PERONEI

Sindrome dolorosa dei peronei

secondaria a reiterati movimenti di

inversione del piede contro

resistenza che provocano una

lesione longitudinale su base

cronica dei tendini (generalmente il

t. peroneo breve)

Lesione acuta: traumi in inversione del

tutto simili a distorsioni di caviglia

SINDROME DEI PERONEI

La pallavolo

Movimenti in dorsiflessione ed

eversione durante la ricezione e la difesa

Favorita da:• piede cavo• eccessiva pronazione• eccessiva supinazione


Il calcio

Movimenti in flessione plantare forzata ed

inversione della caviglia provocano lesione delle guaine e conseguente sublussazione o franca

lussazione

SINDROME DEI PERONEIDiagnosi clinica

• anamnesi


• sensazione di lussazione dei tendini

durante movimento circolare

• eversione contro resistenza e

dorsiflessione della caviglia

Diagnosi strumentale• ecografia (dinamica)

• RMN



• FANS

Trattamento riabilitativo• stretching dei peronei

• rafforzamento eccentrico

Trattamento chirurgico• intervento di stabilizzazione

TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE

Acuta con lussazione: molto rara

• ballerino

Cronica: “overuse injury”

• tennis

• basket

• calcio

• hockey su ghiaccio


Biomeccanica della funzione del t. tibiale posteriore

rallenta la

pronazione della

sottoastragalica

durante l’appoggio

stabilizzatore del complesso sottoastragalico

contro il valgo del retropiede e la pronazione

dell’avampiede

creazione di un braccio di leva rigido nel momento della

spinta del piede al suolo


Fattori predisponenti

Zona critica di ipovascolarizzazione: dietro e

distalmente al malleolo mediale (sede più comune di

rottura)

Grande distanza tra l’inserzione tendinea e l’asse

della sottoastragalica che aumenta con l’entità dello

stress

Contatto tallone-suolo: retropiede si muove da eversione a progressiva

inversione


Favorita da:• gesto tecnico specifico

• piede piatto

• piede piatto-valgo flessibile

TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIOREDiagnosi clinica

• anamnesi

• tumefazione e dolore sul decorso del TP

• dolore in inversione ed eversione attiva

della sottoastragalica contro resistenza

• dolore od incapacità a sollevarsi sulle

punte


• RMN



• FANS

• ortesi

Trattamento riabilitativo• riduzione del carico di lavoro

• stretching del tricipite surale

• rafforzamento eccentrico del tricipite surale

Trattamento chirurgico• esplorazione e tenosinoviectomia

LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO

• Patologia degenerativa del t. rotuleo in atleti la cui attività coinvolge l’apparato estensore: sovraccarico funzionale al polo inferiore della rotula


• Tendinopatia inserzionale prossimale (distale)

• Per estensione può coinvolgeretutto il tendine rotuleo


• Apparato estensore: sistema a geometria variabile che si adatta alle richieste funzionali

• Richieste funzionali elevate nei salti, specie se presenti: - anomalie anatomiche ossee(trocleari) che risultino in un alterato tracking longitudinale, trasversale e torsionale della rotula


• Contrazioni eccentriche nella fase di atterraggio• Tensione eccessiva m. ischiocrurali• Insufficienza e/o fatica del quadricipite• Eccessiva torsione tibiale (iperpronazione del

piede - fatica muscolare)• Anomalie apparato estensore (malallineamento

femoro-rotuleorotula alta ipermobile)

• Piede

• Ginocchio

• Coscia

• Anca

• Pronazione eccessiva, eccessivamente rapida; piede piatto o cavo rigido, scarsa estensione (impingement anteriore)

• Rotula ipomobile, ipermobile, tensione

capsula tra banda ileotibiale e rotula• Tensione della bendelletta IT

• Coxa vara, antiversione femorale

CARATTERISTICHE ANATOMICHE ASSOCIATE

LA TENDINOPATIA ROTULEA


• Sindrome caratterizzata da DOLORE al polo inferiore della rotula, e/o alla inserzione tibiale del tendine rotuleo

• Dolore caratterizzato da:- inizio progressivo ed insidioso - meno frequentemente dopo un singolo salto- all’inizio si riduce con il riscaldamento- progressivamente limita la prestazione, ed

anche le normali attività quotidiane


• Dolore causato da:- palpazione polo inferiore a ginocchio

esteso (falsi positivi!!)- massima flessione passiva del ginocchio- contrazione isometrica del

quadricipite- estensione contro resistenza

della gamba (“firing the quad”)- Semisquat test


• Altri segni: - Ipotrofia del quadricipite (VMO)

- Ipotrofia della sura

- Affaticabilità muscolare: * 15 salti in discesa dal gradino (quad)* 40 balzi monoappoggio (sura)

STADI CLINICI• Stadio I Dolore dopo allenamento

Attività non limitata• Stadio II Dolore all’inizio, scompare con

il riscaldamento, ricompare a freddo

• Stadio III Dolore durante e dopo l’attivitàAttività limitata o impedita

• Stadio IV Rottura del tendine


CREDENZE COMUNI VERITA’ DEI FATTI

Condizione autolimitante dibreve durata

Recalcitrante alle terapie-Mesi per guarire

Imaging predice la prognosi Conferma la diagnosi clinica

Aree ipoecogene sonoindicazioni chirurgiche

Sono riscontrabili in atletiasintomatici

Chirurgia è risolutiva in brevetempo

Dopo trattamento chirurgico,il ritorno allo sport avvienein 4-6 mesi; % di successo75-80%


• Diagnosi:

- Rxgrafie - laterale a 30° di flessione, - tangenziale a 30°,... di flessione


• Diagnosi:

• - Ecografia

Non ha un significatodeterminante nel follow-uppost-chirurgico


• Diagnosi:

- RMN


• Diagnosi:

- TC (solo per studio dei rapporti femoro-rotulei se clinicamente alterati)


• Trattamento conservativo- FANS : efficaci come antidolorifici- Riduzione del carico (totale immobilizzazione

controindicata perché il carico tensionale stimola il collagene)

- Correzione biomeccanica (dopo definizione di eventuali alterazioni anatomiche associate, e/o di alterazioni funzionali: plantari, stretching)

- Crioterapia- Massaggio

Riparazione per reclutamento fibroblastico

TIMING TIPO DICARICO

ATTIVITÀ

0-3 mesi Forza resistente Rafforzamentodi quad, sura,glutei

3-6 mesi Forza veloce Carichi specificia velocitàcrescente

6+ mesi Combinazioniin funzionedello sport

Riabilitazionesport-specifica


IL LAVORO ECCENTRICO

Principi generali

Dean e coll (1988) hanno dimostrato che il lavoro

eccentrico possiede un basso costo metabolico e capacità di sviluppo della forza maggiori rispetto al lavoro concentrico


Principi generali

1. Miglioramento qualitativo delle proprietà del collagene2. Aumento della forza tendinea3. Diminuzione della formazione di aderenze

Lo sviluppo della forza muscolare, avviene attraverso le grandi

tensioni muscolari che il lavoro eccentrico stesso è

in grado di produrre


Tre principi basilari

1. Specificità di allenamento: MTU stimolata specificatamente

2. Carichi massimali: adattamento alla forza

3. Carichi progressivi: mantenimento dell’adattamento


• Lavoro eccentrico della sura e del quadricipite

Trattamento conservativo

• Trattamento conservativoinefficace dopo 6 mesi

• Dolore impedisce allenamentoed attività sportiva (infortunicollaterali)

• Rottura sottocutanea

QUANDO OPERARE?

TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI

Scopo di ogni gesto chirurgico è quello di sfruttare gli effetti positivi del tessuto cicatriziale quale processo riparativo

del tendine

TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI

Inoltre, lo scopo della chirurgia è di aumentare l’apporto ematico del tendine per favorire la rigenerazione del tessuto

e non solo, la riparazione fibrosa


Cook et al., 1997

• Trattamento chirurgico23 lavori

- Buoni risultati: tra il 46 % e il 100 %

- 78 atleti: 91 %- 80 atleti: 82 %- 138 atleti: 80 %

- Ritorno allo sport: 6-9 mesi


• Trattamento chirurgico

- Escissione del paratenonio- Scarificazioni- Escissione aree cistiche/degenerate- Perforazioni apice rotula- Correzione del tracking rotuleo


• Trattamento chirurgico

- Scarificazioni multiple sottocutanee sotto controllo ecografico (Testa et al., 1999)60 % di buoni risultati, ma nelle tendinopatie rotulee del decorso, e non in quelle inserzionali

- Pulizia artroscopica del polo inferiore di rotula alla faccia profonda

LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO

• Acuta pura: sport di contatto, trauma diretto

• Acuta in cronico: la rottura tendinearappresenta l’evento terminale, drammatico di una tendinosi

ROTTURA SOTTOCUTANEA

LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO

Il trattamento di una lesione acuta è sempre chirurgico

OSSO RIGIDO

TENDINE VISCOELASTICO

GIUNZIONE OSTEOTENDINEA

TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO

T

O


• Improvvisa tensione con trazione delle fibre tendinee sulla inserzione ossea

Impingement della tuberosita’ calcaneale sul tendine


Colpo di frusta: fulcro alla inserzione calcaneale con trazione

delle fibre


• Tensione asimmetrica all’inserzione nella pronazione d’appoggio al suolo

Effetto ischemizzante ?

ACHILLEO - INSERZIONE

• Trasmissione della contrazione muscolare all’osso (trazione)

Impingement della tuberosita’calcaneale sul tendine

SPINTA

ENERGIA ELASTICA

TENDINE

CALORE90-95%

5-10%

PORZIONE PERIFERICA PORZIONE CENTRALE

CALORE

43,3°43,3°5,4°

TEMPERATURA>42,5°=livello significativo dimortalita’ fibroblastica

Wilson & Goodship

TENSIONETORSIONE

VIBRAZIONEVARIAZIONI DEL FLUSSO

EMATICO

VASOCOSTRIZIONEVENOSA ARTERIOSA

ISCHEMIARELATIVA

EDEMA DELLE

GUAINE

PERITENDINITITENDINOSICALORE

TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO• MALALLINEAMENTI

– iperpronazione– ipopronazione– retropiede varo-valgo– tibia vara

• ALTERATE ESCURSIONI ARTICOLARI– limitazione della sottoastragalica– limitazione della tibiotarsica

TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO• Eterometrie

• Tensione/retrazione tricipite surale-forza torsionale eccentrica diminuita

• Deformita’ di Haglund(pseudohaglund: osteofita reattivo)

• Avampiede varo


• eccessiva tensione del plantare gracile (tibia vara, calcagno varo)

• accentuata prominenza della apofisi posteriore del calcagno

• attrito con la calzatura

DOLORE

TENDINE

ECOGRAFIA

TERAPIA

primi passi al mattinosordo, ma pesistentenon remissione durante l’allenamento

borsiteallargato alla inserzionecalcaneare

ipocogenoingrandimento della borsa

chirurgica


TENDINOPATIA DELL’ACHILLEOForme cliniche-anatomopatologiche

- peritendinite achillea inserzionale- tendinopatia inserzionale con borsite- rottura parcellare inserzionale- pseudo-haglund

RMN

• Aumento di volume della borsa retrocalcaneare

• Microlesioni, lesioni interstiziali• BME all’ inserzione• Aumento del segnale T2 • Alterazioni infiammatorie peritendinee• Edema pre-achilleo


PERITENDINITE CON TENDINOSI

1) Tenotomia longitudinale lungo l’asse maggiore del tendine, parallela ai fascicoli (scarificazioni).

Generalmente vengono eseguite da 3 a 5 scarificazioni, ognuna delle quali viene ispezionata al suo interno.

Le aree di degenerazione appaiono di colore biancastro e devono essere rimosse.

Sutura con punti staccati riassorbibili


2) Nelle aree fortemente interessate da fenomenidi degenerazione tissutale, le scarificazioni vanno

eseguite a tutto spessore, fino alla superficieventrale.

Preparazione di trapianto peduncolato dal m. soleo


2) Dopo isolamento e sezione della parte prossimale, le fibre muscolari vengono ruotate di

180° e poste in sede di scrificazione. La parte distale dell trapianto viene fissata al tendinemediante sutura con punti staccati con filo

riassorbibile

HAGLUND DISEASE

Infiammazione cronica della borsa con ipertrofiadel tubercolo del calcagno, ev. associata a

tendinopatia inserzione del tendine d’Achille

HAGLUND DISEASE

Molto importante:• Osteotomia dell’angolo postero-superiore del

calcagno• Asportazione della borsa ipertrofica• Scarificazioni se necessario

CONCLUSIONI

Si tratta di patologie molto frequenti e correlate a:• Preparazione atletica• Gesto specifico• Livello di attività agonistica

CONCLUSIONI

Dal loro corretto inquadramento clinico,

strumentale ed anatomo-patologico dipende l’opportuna

strategia terapeutica ed il ritorno all’attività

agonistica

le tendinopatie dell’arto inferiore · secondaria a reiterati movimenti di inversione del piede...

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