le syndrome d'hyperventilation - siva - société … · · 2015-01-15fatigabilité...
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Le syndrome d'hyperventilation
André Cartier, M.D., F.R.C.P.(C)
1er décembre 2012
Syndrome d'hyperventilation- définition
Syndrome caractérisé par une diversité de symptômes somatiques induits par une hyperventilation physiologiquement inadéquate et provoquée habituellement en totalité ou en partie par une hyperventilation nerveuse.
Il est possible de reproduire les symptômes en faisant volontairement hyperventiler le sujet...
Lewis RA et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22:201-5.
Présentation clinique
Aiguë, facilement reconnaissable (tétanie...)
Chronique, se manifestant par des
symptômes bizarres et souvent apparemment
non reliés... qui peuvent affecter n'importe
quel organe ou système:
nombreuses visites à différents
spécialistes…
Historique
Première description: Da Costa (1871)
Synonymes:
• Soldier's heart
• Effort syndrome
• Asthénie neurocirculatoire
White & Hahn (1929): reconnaissance du rôle
de l'hyperventilation dans la genèse des
symptômes
Prévalence
Entité clinique très fréquente mais trop
souvent ignorée
• 6 à 10% des visites en cabinet
(généraliste, gastroentérologue,
cardiologue)
• ? en pneumologie:
23% des asthmatiques
Manifestations cliniques
N'importe où, n'importe quel organe ou système...
Reliées à des altérations biochimiques et physiologiques importantes
Les signes et symptômes sont réels et non pas imaginaires
Age et sexe - tout âge (âge moyen+)
- F > H ?
…Manifestations cliniques systémiques
Fatigabilité chronique
Faiblesse
Difficultés de concentration
Troubles du sommeil, sensation d'avoir
chaud-froid
Fièvre à bas bruit
"Total allergy syndrome".
…Manifestations cliniques Respiratoires
Manque d'air
Incapacité de prendre une grande inspiration
Soupirs, bâillements fréquents
Râclements fréquents, "chat dans la gorge"
Petite toux
Douleurs thoraciques
Grand imitateur de l'asthme…
…Manifestations cliniques Neurologiques
Étourdissements
"Tête légère"
Engourdissements/picotements des
extrémités
Pré-syncope, vision embrouillée ou en
tunnel
Idéation ralentie, céphalées
Tremblements, mains moites
…Manifestations cliniques Cardio-vasculaires
Palpitations
Douleurs thoraciques atypiques -
mimant de l'angine
Tachycardie -arythmies
Phénomème de Raynaud
…Manifestations cliniques Digestives
Sécheresse de la bouche
Globus hystericus, aérophagie,
flatulence
Brûlements épigastriques, douleurs
thoraciques basses
Colon irritable
…Manifestations cliniques musculaires - psychiatriques
Myalgies, raideurs musculaires
Crampes avec spasme carpo-pédal, tétanie
Anxiété
Irritabilité, appréhension, calme inapproprié
Phobies
Attaques de panique
SHV - Physio-pathologie
Effort ventilatoire dépassant les besoins
métaboliques
Baisse significative de la PaCO2 engendrant
une série de modifications physiologiques:
Équilibre acido-basique
Hypoxie tissulaire
Cardio-vasculaires
Neurologiques
Baisse significative de la PaCO2 ?
La reproduction des symptômes par une hyperventilation normacapnique laisse planer un doute sur le rôle de l'hyperventilation dans la physiopathologie de ce syndrome
Peut être dû au développement d'une réponse de type conditionnement, le stimulus ayant induit initialement les symptômes étant suffisant pour les déclencher
Changements physiologiques Équilibre acido-basique
Baisse de PaCO2 (<30 Torr or <4kPa)
• parfois non détectable (1/3 des cas)
Alcalose respiratoire
• HCO3 souvent abaissés
Acidose lactique apparaissant rapidement à
l’effort…
…Changements physiologiques Hypoxie tissulaire
• Effet Bohr ( de libération d’O2 en
périphérie) et hypophosphatémie:
…Changements physiologiques
Hypoxie tissulaire
• Effet Bohr
Cardiovasculaires
• Vasodilatation précoce suivie de
vasoconstriction
Arythmies
angine...
…Changements physiologiques neurologiques
Stimulation puis dépression de l'activité
neuronale ... épilepsie
Transmission synaptique accélérée
• Changements de l'EEG: ondes lentes de
haut voltage (2-5 cycles/sec)
paroxystiques ou continues
• Prédominance de l'activité sympathique
…SHV - Physio-pathologie facteurs déclenchants
Causes organiques et physiologiques:
• Médicaments, sevrage, lésions du SNC
• Altitude, exercice et chaleur
• Hyperthyroidie
• Asthme
Le stress engendre un état hyperadrénergique
qui déclenche de la polypnée
…SHV - Physio-pathologie
L'hyperventilation est donc une réponse
normale à un stimulus émotionnel ou à
une agression physique (qui peut être
minime, tel le froid, la fumée, etc)
...c'est la non résolution de
l'hyperventilation qui engendre des
symptômes
…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
D'une part, les hyperventilateurs ont:
• une réponse exagérée à des stimuli
émotifs
• souvent des traits obsessifs et
perfectionnistes
• souvent des manifestations phobiques
…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
D'autre part, les hyperventilateurs présentent
habituellement une respiration anormale:
• à prédominance thoracique
• fréquemment ponctuée de soupirs ou
bâillements
• l'hyperventilation n'est pas toujours manifeste
…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
D'autre part, les hyperventilateurs présentent
habituellement une respiration anormale:
• à prédominance thoracique
• fréquemment ponctuée de soupirs ou bâillements
• l'hyperventilation n'est pas toujours manifeste
La psychothérapie seule ne guérit pas le syndrome
Une respiration thoracique est presqu'essentielle et son abolition corrige souvent le problème
…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
Selon LC Lum, l'hyperventilation est secondaire
à une mauvaise habitude, à une respiration
irrégulière et à prédominance thoracique
L'hyperventilation est le désordre primaire, l'état
d'anxiété résultant de la persistence de
symptômes sévères et alarmants, trop souvent
méconnus par les médecins ou ignorés sous le
prétexte que "c'est entre les deux oreilles !"…
SHV - diagnostic
Repose sur le questionnaire (souvent négligé) et sur la reproduction des symptômes par l'hyperventilation volontaire
• simple hyperventilation pour +/- 1 minute
• test standardisé avec mesure de récupération de la PaCO2 - peu valable
C'est aussi un diagnostic d'exclusion de pathologies identifiables par des tests
• la coexistence de pathologies, tel l’asthme,n'exclut pas cependant le diagnostic
SHV - diagnostic tests de dépistage…
Examen physique minutieux, notant les signes tels:
• soupirs, bâillements, respiration thoracique.
• toux sèche et raclement de la gorge
Tests de fonction respiratoire incluant
• Méthacholine
• Monitoring des DEP souvent non valable
RX pulmonaire
SHV - diagnostic …tests de dépistage
et dans certains cas, si indiqué cliniquement:
• ECG, Echo, EESM, Coronaro...
• EEG, Scan cérébral
• Tests thyroidiens, biochimie (glycémie,Ca,P)
SHV – un grand imitateur de l’asthme…
Le syndrome d'hyperventilation vient en premier
dans le diagnostic différentiel de l'asthme
• symptômes souvent déclenchés par
l'exposition à des irritants bronchiques
• éveille parfois le sujet durant la nuit
• s'accompagne parfois de sillements
La présence d'asthme n'exclut pas le diagnostic
d'hyperventilation
…SHV et asthme
Le SHV est fréquent chez les asthmatiques (23%)
Les symptômes reliés à l’hyperventilation sont souvent présents chez les sujets admis à l’urgence pour asthme
Parmi les patients admis à l’urgence avec un diagnostic de SHV, une grande majorité est asthmatique ( ad 74%)
…SHV et asthme
En théorie, l’hyperventilation en tant que telle peut induire un bronchospasme mais c’est inhabituel et ça requiert de hauts niveaux de ventilation…
Parfois, le bronchodilatateur soulage complètement et rapidement les symptômes suggérant que l'asthme a déclenché l'hyperventilation
• un traitement anti-asthmatique agressif fera alors disparaître les symptômes
…SHV et asthme
Les deux conditions donc peuvent coexister - le patient
doit apprendre à en faire la distinction:
• dyspnée un peu différente et qui ne répond pas bien
habituellement au brochodilatateur
• habituellement, il n'y a pas de sillements
“Tout ce qui sille n’est pas de l’asthme”
• associée le plus souvent à des symptômes
évocateurs tels fatigue, étourdissements, palpitations,
sensation de tête légère
Avant de prendre votre bronchodilatateur, observer
relaxer et contrôler votre respiration... “
SHV – traitement…
Le traitement vise donc à corriger les mauvaises habitudes acquises par le patient et non pas à lui donner des pillules
1. Le traitement d'une pathologie sous- jacente, eg asthme, est essentiel
2. Faire prendre conscience au patient et souvent à son entourage que ses symptômes sont dûs à de l'hyperventilation, à une mauvaise habitude respiratoire:
• Ils ne sont pas imaginaires !
…SHV – traitement
3. Rééducation respiratoire enseigner au
patient…
• à s'observer...
• "techniques de relaxation“
• respiration diaphragmatique - exercices
…SHV – traitement
4. Psychothérapie
• anxiolytiques et antidépressifs: habituellement pas suffisants
• adjuvant thérapeutique dans certains cas (Paxil, Ativan…)
• Particulièrement dans les crises de panique
5. Parfois des Beta-bloqueurs peuvent être utiles… (pas chez les asthmatiques)
4. Travail d'équipe avec l'inhalothérapeute et parfois le psychiatre
…SHV – pronostic
LC Lum:
Amélioration des symptômes en 1 à 6 mois,
parfois plus, l'âge du début étant important
• 75% : asymptomatiques à 12 mois
• 20% : symptômes légers et occasionnels
• 5% : désespérants
Un petit cas clinique…
Jeune femme de 41 ans
Vue à l'urgence pour crise d’asthme, se
disant asthmatique depuis 3 ans:
• Toux, dyspnée d'effort et au froid
• Incommodée par les irritants respiratoires
• Symptômes nocturnes.
Antécédents…
Antécédents non pertinents
Non fumeuse, non atopique
Suivie par un autre pneumologue
Sous Theo-dur® et Ventolin®.
Examen physique à l'urgence
Tirage léger sus-clav.
MV ↓, temps exp. ↑, sib.+
Débits de pointe : 210 → 360 L/min
Gaz artériels: pH 7.47, PO2 105, pCO2 23
Traitement
Amino + Ventolin + Solucortef
Amélioration lente.
Congé avec :
• Prednisone x 10 jrs, ventolin, theo-dur,
beclovent
Revue quelques jours plus tard pcq détérioration:
• Dyspnée au moindre effort et la nuit, palpitations,
nausées, douleurs thoraciques, sillements...,
DEP= 300 L/min
VEMS: 1.3 L…
refait sous supervision : 2.7 L
Soupirs, polypnée, respiration thoracique
Hyperventilation au chevet avec reproduction des
symptômes, en vérifiant VEMS...
Diagnostic de syndrome d'hyperventilation
alors porté…
Traitement suggéré:
• Repos, même rx, lectopam !
Légère amélioration mais insuffisante :
Réévalluée :
• Requestionnée (étourdie ...)
• EFR normales, CP20 9.3 mg/ml
Explications du syndrome et rééducation
respiratoire en inhalothérapie
2 mois plus tard…
Très bien
Arrêt de toute médication antiasthmatique.
Retour au travail après un mois et promotion
Questionnaire de Nijmegen 0 1 2 3 4
Douleur thoracique
Se sentir tendu
Vision embrouillée
Étourdissements
Se sentir confus
Respiration plus rapide et profonde
Manque d’air, essoufflement
Sensation d’oppression dans la
poitrine
Ballonnement d’estomac
Engourdissements des doigts
Incapable de remplir les poumons
Raideur du doigts ou bras
Engourdissements autour des lèvres
Pieds ou mains froids
Palpitations
Se sentir anxieux
Positif
(>23/64)
VPP 94%
VPN 92%