le polmoniti acquisite in comunità -...
TRANSCRIPT
Le polmoniti acquisite in comunità
Cosa può aggiungere il metodologo?
Oreste Capelli
CeVEAS(Centro per la Valutazione dell’Efficacia
dell’Assistenza Sanitaria)
Evidence-based MedicineWhat it is and what it isn’t
"Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza del
medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del
paziente"Sackett et al. BMJ 1996
Esperienzaclinica EBM
Riconoscimento di presentazioni cliniche
Formulazione di ipotesi diagnostiche
Verifica delle ipotesi diagnostiche
(scelta e interpretazione dei test)
Scelta e valutazione dei trattamenti
Modificata da: Pagliaro L, et al. Il Pensiero Scientifico Editore 1997
Cos’è l’EBM ?
VISSUTO DEL PAZIENTE
MIGLIORE DECISIONE CLINICAPER QUEL PAZIENTE
ESPERIENZADEL MEDICO
PROVE DISPONIBILI IN LETTERATURA
INTEG
RA
ZION
E
Dove reperire le evidenze
Linee Guida(Banche dati,
Agenzie)
Società Scientifiche
Revisioni Sistematiche, Metanalisi
Fonti Primarie(Medline, Embase)
Le linee-guida evidence-basedsono uno strumento per orientare le decisioni cliniche e per valutare l’assistenza realmente fornita
La validità di una linea-guida è legata a una metodologia di valutazione sistematica delle prove, alla multidisciplinarietà del gruppo che la producee alla presenza di un sistema di grading delle prove
Woolf SH, et al. BMJ, 20 February1999
La valutazione critica delle evidenze
I risultati ottenuti vanno integrati nel contesto socio-sanitario in cui si lavora e nel contesto socio-culturale del paziente
•• Gruppo multidisciplinare (specialisti ospedalieri, MMG, Gruppo multidisciplinare (specialisti ospedalieri, MMG, farmacologi clinici, microbiologi, epidemiologi).farmacologi clinici, microbiologi, epidemiologi).•• Revisione critica ed integrazione di 9 linee guida (Italiane Revisione critica ed integrazione di 9 linee guida (Italiane ed internazionali).ed internazionali).•• GradingGrading delle raccomandazioni e loro adattamento ai dati delle raccomandazioni e loro adattamento ai dati “locali” (microbiologici) ed Italiani.“locali” (microbiologici) ed Italiani.
www.www.pnlgpnlg.it.it
www.pnlg.it
Una ricerca bibliografica svolta consultando i database delle principali banche dati (Embase e Medline) + banche dati Agenzie Internazionali + siti delle Società Scientifiche ha evidenziato:
9 Linee Guida Autori:in 6 casi: Società Scientifichein 3 casi: Altri Autori
Risultato della ricercaRisultato della ricerca
1. Soc. Ital. di Pneumologia, Soc. Ital. di Med. Resp. Soc. Ital. di Chemiot 1994
2.2. SSouth AAfrican PPulmonology SSociety 19963.3. EEuropean SStudy oon CAPCAP (ESOCAP) 19984. Board ORIONE 19995.5. IInstitute for CClinical SSystems IImprovement, 20006.6. CCanadian IInfectious DDisease SSociety and CCanadian
TThoracic SSociety 20007.7. BBritish TThoracic SSociety, Royal College of Physicians of
London, Royal College of General Practitioners, British Geriatrics Society for Antimicrobial Chemotherapy, and public Health Laboratory Service 2004
8. European Respiratory Society, 20049.9. IInfectious DDiseases SSociety of AAmerica /AAmerican
TThoracic SSociety, 2006
Linee guida nazionali e localiRequisiti essenziali
LG nazionale REQUISITI LG locale
Clinica Organiz. Clinica Organiz.
Revisioni sistematiche ( ) ( ) Multidisciplinarietà Grading delle
raccomandazioni
( ) Benefici attesi ( ) Indicatori di
monitoraggio
Non applicabile ( ) Implicazioni
organizzative
Da Nonino F, Liberati A. Neurol Sci 2004;25:2-7
Un’esperienza di implementazione localeUn’esperienza di implementazione locale
Luigi Azzolini MMG CarpiGiovanni Carrieri Medicina Int. PavulloTito Casoni Medicina Int. MirandolaPaolo Coppi Lungo Degenza Finale EmiliaRossano Dallari Pneumologia Sassuolo (coordinatore)Giuliana Ferrari MMG SassuoloMaurizio Fino Medicina Int. Castelfranco E.Fabio Gilioli Medicina Int. CarpiEnzo Gottardi Medicina d’Urgenza SassuoloPaolo Grandi Pneumologia MirandolaAnna Maria Marata CEVEAS AUSL MoMauro Marazzi MMG MirandolaWainer Mazzi MMG ModenaGiuliano Monari MMG PavulloGraziella Nardini MMG VignolaPatrizia Neri Medicina Int. Osp. Civile di MoAntonio Pedrazzi Medicina Int. SassuoloLuca Richeldi Pneumologia Policlinico di MoNicola Rizzi MMG Castelfranco E.Ludovico Trianni Medicina I Osp. Estense, MoGiuliano Varini Medicina Int. Vignola
La LG più recente
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Curare una polmonite “a casa”:un percorso di “problem solving”
• è una polmonite?
• devo inviare in PS il paziente?
• come lo tratto?
• per quanto tempo?
Diagnosi
Prognosi
Terapia
terapia
Esperienzaclinica
Evidencebased
medicine
qual è il ruolo della EBM?
Le polmoniti acquisite in comunità
E’ veramente una polmonite?
Definizione di CAPSi definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi*. La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell’infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile.
La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre.
LG localeLG locale
Peso relativo delle diverse fasi diagnostiche nella definizione del
problema del paziente
20%
10%
70%
ANAMNESI
Es.Ob.
Esami
LG localeLG locale
Eziologia
Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati
l’agente eziologico più frequente è lo Streptococcuspneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più
rilevante da un punto di vista clinico.
Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono:
l’Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la
Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella,
l’Enterobacter, l’Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa.
EziologiaFra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasmapneumoniae, la Legionella pneumophila e la Chlamydiaspecieae.Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull’eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei pazienti studiati). Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologici diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologici ed eziologia della polmoniteed eziologia della polmonite. Il sospetto etiologico deriverà, ancora una volta, da una valutazione clinica globale. Poichéalcune condizioni cliniche predispongono più di altre a specifiche eziologie è consigliabile tener conto di ciò nella definizione del sospetto etiologico.
LG localeLG locale
I principali patogeni in funzione della condizione clinicaPredisponente (da LG ATS modificata)
LG localeLG locale
Iter diagnosticoIter diagnostico
Nei paz. con CAP grave si deve eseguire una valutazione microbiologica completa. Nei paz con CAP non grave il tipo di esami microbiologici dipenderà dal quadro clinico (età, comorbilità, fattori di rischio ecc.),dall’epidemiologia e dal pregresso trattamento con antibiotici. Eseguire sempre l’emocolture nei pazienti gravi (prima di iniziare il tratt.antibiotico); quando la diagnosi è definita e non sono presenti criteri di gravità l’emocoltura può essere omessaIIn tutti i paz. che possono espettorare e non hanno iniziato l’antib eseguire una coltura di escreato (trasportare rapidamente in laboratorio) Eseguire la colorazione Gram (nei paz. gravi)
La ricerca dell’antigene urinario di pneumococco e di legionella dovrebbe essere eseguita nei pazienti con CAP grave.
Un test rapido per la ricerca dell’antigene urinario della legionella dovrebbe essere eseguito a tutti i pazienti ricoverati per CAP LG localeLG locale
Iter diagnostico 2Iter diagnostico 2
LG localeLG locale
Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006
Le polmoniti acquisite in comunità
Ricoverare: quando?
Algoritmo Algoritmo decisionale decisionale per Pazienti per Pazienti sottoposti a sottoposti a prima visitaprima visita
LG localeLG locale
Algoritmo Algoritmo decisionale per decisionale per Pazienti sottoposti Pazienti sottoposti a prima visitaa prima visita
LG localeLG locale
14.199 pazienti ricoverati con CAP14.199 pazienti ricoverati con CAP
PORT prediction rule (PSI)PORT prediction rule (PSI)
Validazione su 38.039 pazienti con CAPValidazione su 38.039 pazienti con CAP
NEJM 1997; 336: 243-50
Il punteggio PORT (1997)(Pneumonia Patient Outcomes Research Team)
è ricavato da una corte di oltre 14.000 paz.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE ALSTRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL
PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORTPUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT
M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquiredpneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50.
LG localeLG locale
Indicatori di Indicatori di gravitàgravità del paziente del paziente CURB 65CURB 65 ((LimLim 2003 2003 ThoraxThorax etet al.)al.)
< o > 65 anni< o > 65 anni
< 90/60< 90/60
> 25 atti > 25 atti respresp//minmin
Urea >20mg/mlUrea >20mg/ml
Stato Confusionale Stato Confusionale recenterecente
11ETA’ETA’
11BBloodlood pressuepressue
11RRespiratoryespiratory raterate
11UUrearea
11CConfusioneonfusione
Indicatori prognostici Indicatori prognostici CURB 65CURB 65
OSPEDALEOSPEDALE22%22%>3>3IIIIII
DOMICILIO DOMICILIO O O
OSPEDALEOSPEDALE9,2%9,2%22IIII
DOMICILIODOMICILIO1,5%1,5%00--11II
Luogo di Luogo di curacura
Mortalità Mortalità a 30 gg a 30 gg
PunteggioPunteggioClasse Classe
Alcune raccomandazioni dalla Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006LG IDSA/ATS 2006
Ricoverare: quando?
• PSI (PORT) > 3 - 4 • CURB 65 > 1- 2
Entrambi i sistemi prevedono abbastanza accuratamente il rischio di mortalità da CAP e quindi
la necessità di un monitoraggio più stretto della situazione (RICOVERO), ma dovrebbero essere
considerati più complementari che alternativi: il PSI identifica meglio i casi più lievi, ma il CURB 65 discrimina meglio il rischio per i casi più severi.
Algoritmo Algoritmo decisionale per decisionale per Pazienti sottoposti Pazienti sottoposti a visita al PSa visita al PS
LG localeLG locale
Le polmoniti acquisite in comunità
Trattare: come?
Trattamento empirico delle CAP
CAP: Raccomandazioni terapeutiche 1CAP: Raccomandazioni terapeutiche 1
LG localeLG locale
CAP: Raccomandazioni terapeutiche 2 CAP: Raccomandazioni terapeutiche 2
LG localeLG locale
LG localeLG locale
Esempio di algoritmo terapeuticoEsempio di algoritmo terapeutico
Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006
Fallimento dei trattamenti
per CAP (qualunque germe)
Fallimento dei trattamenti
per CAP (qualunque germe)
Cosa significa questo grafico:
il numero di pazienti con CAP che non ottengono la guarigionenon è diverso per trattamenti con Beta-lattamici o antibiotici attivi verso patogeni atipici
Fallimento dei trattamenti
per CAP da ATIPICI
Fallimento dei trattamenti
per CAP da ATIPICI
Cosa significa questo grafico:
il numero di pazienti con CAP sostenute da MICOPLASMI o CLAMIDIE che non ottengono la guarigionenon è diverso per trattamenti con Beta-lattamici o antibiotici attivi verso atipici
Cosa significa questo grafico:
Se invece la CAP è sostenuta da LEGIONELLA gli antibiotici attivi verso atipici sono più efficaci dei beta-lattamici
Fallimento dei trattamenti Fallimento dei trattamenti
per CAP da LEGIONELLAper CAP da LEGIONELLA
Le polmoniti acquisite in comunità
Trattare: per quanto?
Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006
Cause di fallimento del
primo trattamento
empirico
(da LG BTS modificata)
LG localeLG locale
Il ruolo delle vaccinazioniAlcune raccomandazioni dalla LG
IDSA/ATS 2006
La vaccinazione anti-pneumococcicaAlcune raccomandazioni dalla LG
IDSA/ATS 2006
Cosa significa questo grafico:
il numero di pazienti vaccinati con estratti pneumococcici ha significativamente meno polmoniti dei controlli non vaccinati
Però…..
Cosa significano questi grafici:
i pazienti vaccinati con estratti pneumococcici hanno la stesso rischio di morire di polmonite o per qualunque causa dei controlli non vaccinati
E allora: vaccino sì o vaccino no? E se Sì a chi?
“Medicine is a sciency of uncertainty and an art of probability”
Sir William Osler, 1904
“I medici dovrebbero smettere di inseguire i limiti dell’impossibile,
per collocarsi nell’ambito delle ragionevoli probabilità.
Solo così si otterrebbeun Sistema Sanitario razionale”
Cochrane AR, 1972