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Le Linee Guida ESH‐ESC 2013:Aspetti pratici ed applicativi

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Dr Claudio Pini Responsabile U.O.S.S. Centro Ipertensione Azienda Ospedaliera Sant’ Anna Como

Le Linee Guida ESH‐ESC 2013:Aspetti pratici ed applicativi

Di cosa parliamo oggi :• ATTUALITA’ DEL PROBLEMA• STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO• SINDROME METABOLICA• TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL• MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO

Di cosa parliamo oggi • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA• STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO• SINDROME METABOLICA• TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL• MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO

Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013: 2224 ‐ 2260

Global risk factor ranks with 95% UI for all ages and sexes combined in 1990, and 2010, and percentage change


Carico globale dell’ipertensione

• L’ipertensione è responsabile del maggior caricodelle malattia nel mondo 1‐3

• La prevalenza dell’ipertensione sta aumentando, ein particolare dei pazienti con valori di pressionenon controllati 2

• Il 54% degli ictus ed il 47% delle cardiopatiecoronariche sono attribuibili all’ipertensione 2

• 7.6 milioni morti/anni (13.5% della mortalitàtotale) imputabili all’ipertensione 1,3

• 6.3 milioni di anni di disabilità (4.4% del totale) 1,3

1. From “Global Burden of Disease study, updated in 2008”2. Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet 2008; 371: 1513‐18

3. Lim S et al, Lancet 2013; 380: 2224‐2260

Law, MR et al. BMJ 2009; 338: b1665

Riduzione dell’incidenza di eventi coronarici e ictus con una riduzione della SBP di 10 mmHg e della DBP di 5 mmHg

‐21

‐46

‐24

‐35

‐21

‐34

‐50

‐40

‐30

‐20

‐10

0

CHD Stroke

% eve

nt ra

te re

duction

No history CHD/StrokeHistory CHDHistory Stroke

Fattori di rischio classificati secondo il loro peso sulla salute globale in ogni regione, 2010

Le regioni sono ordinate in base all’aspettativa di vita media


55

2828

44

54

45

0 10 20 30 40 50 60 701995-1996 EUROASPIRE I 1999-2000 EUROASPIRE II2006-2007 EUROASPIRE III

PA 140/90 mm Hg

Prevalence (%) Prevalence (%)

CHD patients from 9 European countries (Euroaspire I)

CHD patients from 15 European countries (Euroaspire II)

CHD patients from 22 European countries (Euroaspire III)

Controllo ipertensivo in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare : CHD

TreatedUncontrolled

PA 160/90 mm Hg

PA <140/90 mm Hg

61

39

Gli European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) surveys eseguiti dallasocietà europea di cardiologia in pazienti coronaropatici, hanno indicato che più della metà dei pazienti coinvolti neidue surveys presentavano una pressione non controllata (PA140/90 mm Hg), con una proporzione immodificata neltempo nei due studi (55.4% vs 53.9%). La quota di pazienti con PA >160/90 mmHg rimaneva, inoltre invariata passandodal primo (27.6%) al secondo (28.0%) studio.

Trattamento e controllo della pressione arteriosa neiHypertension Survey eseguiti in Italia e Europa

Prevalenza nella popolazione degli ipertesi Prevalenza nela popolazione degli ipertesi trattati

*Tocci G et al, J Hypertens 2012**Banegas J et al, Eur Heart J 2011

+ =2013( 76 pagine, 735 voci b.)

+2014 :

Journal of Hypertension 2014, 32:3–15

( 13 pagine, 25 voci b.)

=

2014 :( 14 pagine, 45 voci b.)

Differenze tra linee guida

ESH/ECH basate su trial clinici

JNC8 and ISH 60% pareri mentre solo il 10% evidenze forti da trial clinici

Modifica del target pressorio : soglia di eta’ 60 contro 80 aa

Scelta di farmaci step o no step

Trial Osservazionali

Fruibilita’ e semplicita’delle LG

TUTI D’ ACCORDO MISURIAMO LA PA IL PIU’ POSSIBILE

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Approccio al rischio CV: le carte di rischio SCORE

Fifth ESC Joint Task Force on CV prevention, Eur Heart J 2013

Paesi ad alto rischio CV Paesi a basso rischio CV

Limiti all’uso delle carte di rischio nell’ipertensione

2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013

Breve osservazione metodologica

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Valutazione del rischio CV totale secondo le linee guida ESH‐ESC


Sehestedt T, et al. Eur Heart J. 2010;31:883‐91* IVS / Placche aterosclerotiche / PWV >12 m/s / UACR ≥ 90° percentile

Probabilità cumulativa (%) e hazard ratio di mortalità CV in base al numero e tipo di danno d’organo subclinico *

20

0

10

0 6 10 14

Anni

Prob

abilità cum

ulativa di

mortalità CV

(%) 15

5

12842

No. di danno d’organo subclinico 0(n=1127)

1(n=563)

2(n=206)

3(n=60)

4(n=12)

Hazard ratio (IC 95%) Aggiustati per età e sesso 1 1.9 (1.0–3.6) 3.6 (1.8–7.2) 7.0 (3.2–15.3) 11.9 (3.8–37.2)

Aggiustati per età / sesso

4 11.9 (3.8‐37.2)

3 7.0 (3.2‐15.3)

2 3.6 (1.8‐7.2)1 1.9 (1.0‐3.6)0 referenza

Trend: p<0.001

No. di danno d’organo subclinico HR (95% CI)

Stratificazione del rischio CV totale nella popolazione degli ipertesi


Linee guida 2007 per il trattamentodell’ipertensione arteriosa

Società Europea di Ipertensione Arteriosa (ESH) e di Cardiologia (ESC)


Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per stratificare il rischio CV nell’ipertensione secondo le linee guida ESH‐ESC

Valutazione del danno d’organo asintomatico, malattie CV e renali


Valore predittivo, disponibilità e reproducibilità di alcuni marker del danno d’organo nell’ipertensione


AGENDA• ATTUALITA’ DEL PROBLEMA• STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO• SINDROME METABOLICA• TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL• MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO

High/Very high risk subjects

Linee guida ESH/ESC 2011

Diabetic Medicine 24,464‐472

Diabetic Medicine 24,464-472

Diabetic Medicine 24,464‐472

AGENDA• ATTUALITA’ DEL PROBLEMA• STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO• SINDROME METABOLICA• TERAPIA DI ASSOCIAZIONE / POLIPYLL• MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO

MONOTERAPIA TERAPIA DI COMBINAZIONE

MONOTERAPIA

TERAPIA DI CO

MBIN

AZIONE

Schema di Intervento farmacologicoSulla stratificazione del rischio CV

Monotherapy vs.drugcombination strategies to achieve targetBP.Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy

should be done whenever BP target is not achieved.

Aumento costi

Diminuzione costi

Quando chiedere il MAPA

Identificare fenomeno camice bianco

• White coat in non trattati

• White coat in trattati

• Falsa Ipertensione Resistente

Identificare ipertensione mascherata

• Ipertensione mascherata in pazienti non trattati

• Ipertensione mascherata non controllata in pazienti trattati


Identificare pattern anormali della pressione arteriosa delle 24 ore

• Ipertensione diurna

• Calo pressorio durante la siesta/ ipotensione postprandiale

• Ipertensione notturna

• Calo pressorio notturno

• Ipertensione mattutina e rialzo pressorio mattutino (morning surge)

• Apnee notturne

• Elevata variabilità pressoria


Valutazione della terapia

• Aumento della variabilità pressoria in corso di trattamento

• Valutare il controllo della pressione arteriosa nelle 24 ore

• Identificare le vere ipertensioni resistenti


Valutare l’ipertensione negli anziani

Valutare l’ipertensione nei bambini e negli adolescenti

Valutare l’ipertensione nelle gravide

Identificare l’ipotensione ambulatoria

Identificare il pattern pressorio nel morbo di Parkinson

Ipertensione di origine endocrina

SOGLIE PER LA DIAGNOSI DIIPERTENSIONE

Valori medi delle 24 ore > 130/80 mmHg

Valori medi della fascia diurna > 135/85 mmHg

Valori medi della fascia notturna > 120/70 mmHg

Sindrome white coat

Per “effetto camice bianco” si intende l’aumento di PA che si ha in

ambiente medico, indipendentemente dal valore di pressione ambulatoria diurna o dall’uso di farmaci antiipertensivi

I pazienti con una PA clinica più elevata di almeno 20 mmHg per la sistolica e/o

di almeno 10 mmHg per la diastolica rispetto alla PA ambulatoria diurna sono identificati come soggetti che hanno un effetto camice bianco “clinicamente

importante

Pickering TG, Hall JE, Appel L et al.Recommendations for blood pressure measurement in humans …:Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:142–161.

Sindrome white coat

Per “effetto camice bianco” si intende l’aumento di PA che si ha in

ambiente medico, indipendentemente dal valore di pressione ambulatoria diurna o dall’uso di farmaci antiipertensivi

la prevalenza dell’ipertensione da camice bianco è fino al 20‐25%

eseguire un MAPA‐24h e/o con il monitoraggio della pressione domiciliare in tutti i pazienti con ipertensione essenziale di stadio 1

prima di prescrivere un trattamento antiipertensivo farmacologico.

Pickering TG, Hall JE, Appel L et al.Recommendations for blood pressure measurement in humans …:Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:142–161.

Sindrome white coat

Controllo dopo 3/6 mesi e controllo dopo 12 mesi

Alcuni pazienti inizialmente identificati come ipertesi da camice bianco svilupperanno ipertensione sostenuta negli anni seguenti

Quando richiedere il MAPA

1. apportare dati pressori aggiuntivi per discernere da una condizione pressoria borderline emersa nel primo monitoraggio ad una diagnosi finale di ipertensione arteriosa

2. confermare la diagnosi di ipertensione mascherata o camice bianco

3. valutare una scarsa risposta apparente alla terapia ipotensiva in atto

4. valutare la risposta al trattamento farmacologico modificato

Pressione Sistolica

Pressione sistolica normale (mmHg)

0

2

16

256

Mor

talit

à pe

r Ict

us(ri

schi

o a

ssol

uto

e IC

95%

)

8

120 140 160 180

1

4

32

64

128

60-69

50-59

70-79

80-89

Età a rischio (anni)

Pressione Diastolica

Pressione diastolica normale (mmHg)

0

2

16

256

Mor

talit

à pe

r Ict

us(ri

schi

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ssol

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e IC

95%

)

8

70 80 90 110

1

4

32

64

128

60-69

50-59

70-7980-89

Età a rischio (anni)

100

Lancet 2002; 360:1903-13

Tasso di mortalità per Ictus in decadi di età a rischio

The HYpertension in the

Very Elderly TrialN. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt

on behalf of the HYVET committees and investigators

ClinicalTrials.gov: NCT00122811

All stroke(30% reduction)

P=0.055

Fatal Stroke(39% reduction)

P=0.046

Heart Failure(64% reduction)

P<0.0001

Mancia G et al, J Hypertens 2009

Livelli di SBP raggiunti nei pazienti randomizzati a regimi antipertensivi più o meno attivi nei trial clinici sull’ipertensione

Riassunto delle raccomandazioni per le strategie antipertensive nell’anziano

Mancia et al, J Hypertens 2013

Grazie per la vostra cortese

attenzione

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