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Struttura Complessa Nefrologia Dialisi e Trapianto Azienda Ospedaliero Universitaria

LE DISLIPIDEMIE NELLE NEFROPATIE

Dott.ssa Maria Cossu

Roma , 4 maggio 2017

La malattia renale cronica (CKD) intesa come presenza di una riduzione della funzione renale, rappresenta una condizione clinica in crescita esponenziale a livello mondiale

Le cause di questo incremento sono numerose, tra cui:

Invecchiamento della popolazione

Conseguenza di complicanze a livello renale di malattie sistemiche diabete mellito

sindrome metabolica

ipertensione arteriosa

E’ ormai ampiamente dimostrato che la CKD, sin dalle fasi più precoci, espone a maggior rischio di sviluppare eventi cerebrovascolari e cardiovascolari, fatali e non.

Recenti statistiche sulla mortalità indicano che la malattia renale è la 9°causa di morte negli Stati Uniti e la 12° nel mondo


1 Danno renale con GFR normale o aumentato ≥ 90 5.900.000 3.3

2 Danno renale con lieve riduzione del GFR 60-89 5.300.000 3.0

3 Moderata riduzione del GFR 30-59 7.600.000 4.3

4 Severa riduzione del GFR 15-29 400.000 0.2

5 Insufficienza renale terminale < 15 o dialisi 300.000 0.1

GFR Prevalenza % Stadio ml/min/1.73 m2 (US, num) (US, %)

National Kidney Foundation, United States Renal Data System 1998


177.000.000 di persone con età >20 anni

NHANES III (1988 – 1994)

Prevalenza della Malattia Renale Cronica

Proteine totali

Escrezione urinaria delle 24h < 300 mg/die - ≥ 300 mg/die

Dipstick urine spot < 30 mg/dl - ≥ 30 mg/dl

Rapp. proteine/creatinina urine spot < 200 mg/g - ≥ 200 mg/g

Albumina

Escrezione urinaria delle 24h < 20 mg/die 20 – 200 mg/die ≥ 200 mg/die

Dipstick specifico urine spot < 2 mg/dl > 2 mg/dl -

Rapp. albumina/creatinina urine spot < 20 mg/g 20 – 250 mg/g ≥ 250 mg/g

Albuminuria o Metodo Normale Microalbuminuria Proteinuria

National Kidney Foundation


Definizione di proteinuria

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85

0.001

0.01

0.1

1

10

100

Mo

rtal

ità

ann

ua

(%)

Mortalità cardiovascolare in pazienti con ESRD

Età (anni)

Uomini

Donne

Neri

Bianchi

Uomini in dialisi

Donne in dialisi

Neri in dialisi

Bianchi in dialisi

Trapiantati


Foley et al, Am J Kidney Dis 1998

Eventi cardiovascolari per livelli di funzione renale


Go et al., N Engl J Med, 2004

2 3

11

21

36

0

10

20

30

40

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

GFR stimato ml/min/1.73m 2

Ev

enti

CV

p

er 1

00 p

erso

ne-

ann

o

n=1.120.295 adulti

Miettinen H et al. Stroke 1996

Mortalità cardiovascolare per livelli di proteinuria

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0

So

pra

vv

iven

za

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0

So

pra

vv

iven

za

Proteinuria < 150 mg/l Proteinuria 150 - 300 mg/l Proteinuria > 300 mg/l

NIDDM non-diabetici

mesi mesi

n=1056 n=1375



PAS mmHg

6

5

4

3

2

1

0

Ris

chio

rel

ativ

o

0 < 110 110 - 119 120 -129 130 -139 140 -159 > 160

7

8

9

10

Progressione della malattia renale per livelli di PAS e proteinura

Proteinuria < 1 g/die, n=13247 (88 eventi) Proteinuria > 1 g/die, n=9336 (223 eventi)

Jafar TH et al. Ann Intern Med 2003


small dense LDL Lp(a)

TG-rich lipoprotein

Chylomicron VLDL IDL LDL HDL

Shurraw S, Tonelli M. Perit Dial Int 2006

apo C-III

Apo B48

Apo B100

Apo A-I

CKD

Nephrotic syndrome

Pattern lipidico


LDL HDL

stress ossidativo

Chemochine MCP-1

Citochine IL-6

Fattori di crescita

Citochine TNFa IL-1, IL-6 INF

LDL ossidate

small dense LDL +

+

PROTEINURIA Danno glomerulare

Suggested by: Magil AB, Mod Pathol 1999

Brunskill NJ, J Am Soc Nephrol 2004 Moorhead JF, Wheeler DC, and Varghese Z, Am J Med 1989

C. TOTALE < 180 HDL > 40 LDL < 70 VLDL < 30 TG < 150 Lp(a) < 30

C. TOTALE > 180 HDL < 40 LDL > 70 VLDL > 30 TG > 150 Lp(a) > 30


CKD in RRT Pz 64 (31F/33M) Età media 67aa Età dialitica media 63 m

Totali

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

COL tot HDL LDL TG

Totali

LE DISLIPIDEMIE NELLE NEFROPATIE m

g/d

l

Pz in th dialitica nel Centro Dialisi di Sassari

Pz 64 31F/33M Età media 67 aa Età dialitica media 63 mesi

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

COL tot HDL LDL TG

Totali Pz non in th Pz in th ipolipemizzante


*p=0.015 n=64 n=36 n=28

mg/d

l

*

Pz in th dialitica nel Centro Dialisi di Sassari

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

COL tot HDL LDL TG Lp(a)

Totali Pz non in th Pz in th ipolipemizzante


*p=0.015

**p=0.006 n=64 n=36 n=28

mg/d

l

**

* Pz in th dialitica nel Centro Dialisi di Sassari

0

20

40

60

80

100

120

140

160

<4 4-8 8-12 12-16 16-20 >20

Età dialitica (anni)

mg

/dl

n=64


Lp(a) per età dialitica

Dispnea ingravescente

Edemi diffusi

Nicturia

Cefalea

sCr 0.8 mg/dl Urea 17 mg/dl Es. urine:

Proteinuria 500 mg/dl

WBC 12.020

RBC 4,72

PLT 484

Hb 15.7

Glicemia 94

Uricemia 3.6

SGOT 20

SGPT 20

GGT 28

Sideremia 46

Ferritina 115

HbA1C 5.7

TSH 5.9

FT3 3.2

FT4 1.1

Colesterolo tot. 668 mg/dl

Trigliceridi 377 mg/dl

HDL 45 mg/dl

LDL 547 mg/dl

Donna di 58 anni

Incremento ponderale

20 Kg nell’ultimo mese

4 ottobre 2016


Lovastatina 40mg

Omega 3 1000mgx2

Asa 100mg


06.10.2016

Dispnea ingravescente

Stato anasarcatico

Versamento pleurico

Versamento ascitico

sCr 0.7 mg/dl Urea 17 mg/dl

Proteinuria 9.7 g/24h

WBC 11.600

RBC 4,55

PLT 585

Hb 14.3

Glicemia 72

Uricemia 3.7

SGOT 19

SGPT 20

GGT 10

Proteine tot 3,5

Albumina 1,5

C3 125

C4 34

IgA 132

IgG 246

IgM 35

FLC k Urine 511

FLC λ Urine 768



HDL 32 mg/dl

LDL 400 mg/dl

Donna di 58 anni

Peso 104 Kg

P.A. 110/80mmhg

08.11.2016 1° Ricovero in Med. Interna

11.11.2016 Trasferimento Nefrologia



09.11.2016

1° Ricovero Ecocardio

EGDS

Colonscopia

RX Colonna, Emitorace per coste,

Ossa lunghe

Ecografia

addome completo

ANA test neg Anti DNA nativo neg LAC neg Antifosfolipidi neg ENA profile neg Immunofissazione Componente monoclonale IgG Lambda

Atorvastatina 40 mg

Omega 3 1000 mg x 3

Enoxaparina 4000 UI

Furosemide ev

Aldactone

Biopsia renale

Deposito mesangiale di materiale

amorfo

Malattia da catene leggere tipo λ ?

Peso 104 → 72 kg

BX Cresta iliaca

Biopsia grasso periombelicale

Plasmocitosi policlonale 7%

2° Ricovero 22.02.2017

WBC 18.440

RBC 4,55

PLT 639

Hb 14.1

Glicemia 83

Uricemia 3.3

SGOT 9

SGPT 9

GGT 8

Proteine tot 3,5

Albumina 1,5

C3 125

C4 34

IgA 62

IgG 78

IgM 15

FLC k Urine 137

FLC λ Urine 221

Proteinuria 11/ 38g/24h



HDL 45 mg/dl

LDL 372 mg/dl

rivalutazione biopsia renale

Atorvastatina 80 mg

Omega 3 1000 mg x 3

Ezetimibe 10 mg

Furosemide ev

Aldactone

ICTUS ISCHEMICO

ASA ad alto dosaggio

Enoxaparina 4000 UI

Asa 100 mg

22.02.2017


AMILOIDOSI PRIMARIA

da catene leggere lambda

Ciclo settimanale di th con:

Ciclofosfamide 250 mg x 2

Desametasone 20 mg

Bortezomib 2.3 mg

2° Ricovero 27.03.2017

WBC 43.270

RBC 4,55

PLT 318

Hb 14.1

Glicemia 83

Creatinina 2

SGOT 9

SGPT 9

GGT 8

Proteine tot 2.9

Albumina 1,3

C3 75

C4 21

IgA 62

IgG 78

IgM 15

FLC k Urine 137

FLC λ Urine 221

Proteinuria 11/ 38g/24h



HDL 76 mg/dl

LDL 153 mg/dl

rivalutazione biopsia renale

Lovastatina 40 mg

Omega-3 1 gr x 2

0

100

200

300

400

500

600

700

04/1

0/16

19/1

0/16

03/1

1/16

18/1

1/16

03/1

2/16

18/1

2/16

02/0

1/17

17/0

1/17

01/0

2/17

16/0

2/17

03/0

3/17

18/0

3/17

02/0

4/17

17/0

4/17

TOT Trigliceridi HDL LDL Lp(a)

Atorvastatina 40 mg

Omega-3 1 gr x 3 Atorvastatina 80 mg

Omega-3 1 gr x 3

Atorvastatina 80 mg

Omega-3 1 gr x 3

Ezetimibe 10 mg

Lp(a)

160 mg/dl

mg/d

l

le dislipidemie nelle nefropatie - … · c. totale > 180 hdl < 40 ldl > 70 vldl > 30...

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