DIMISSIONE

PAZIENTE

ONCOLOGICO

CPSE

SCARCELLA CHIARA

DIMISSIONE PAZIENTE ONCOLOGICO

Le dimissioni infermieristiche

in Oncologia

Cpse Chiara Scarcella

aumento di:

•Persone sole o con caregiver non idoneo

•Rischio complicanze post dimissione

•Tasso ri-ospedalizzazione precoce

DIMISSIONE ATTIVITA’

PROFESSIONISTI

FILO CONDUTTORE

COMUNE PER

COORDINARE INTERO

PROCESSO CLINICO

ASSISTENZIALE

GARANTIRE ASSISTENZA

appropriatezza

APPROPRIATEZZA

efficienza

equità

deve essere pianificata

DIMISSIONE

Obiettivo principale

Identificare bisogni pazienti

Verificare le garanzie per il loro

soddisfacimento

Attraverso censimento delle

risorse presenti

il paziente al centro del percorso in modo

da assicurare una dimissione dove

servizi e strutture interagiscono per offrire

al singolo paziente la cura più idonea in

relazione ai bisogni e alle risorse

disponibili

Le cronicità hanno cambiato il ruolo del paziente, che da

soggetto passivo, diventa protagonista attivo della gestione del

proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di vita

adeguati.

DIMISSIONE

Gestione

organizzativa

Garantire

coordinamento

Equipe

ospedaliera

Equipe che

prende in

carico paziente

Un approccio multidisciplinare e multiprofessionale

per combattere le cronicità

E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato

dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare

Innovation in California.

Il modello propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a

favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un

approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi

ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale.

La persona/paziente al centro del percorso

Empowerment dei pazienti

Continuità delle cure

1. Promozione di alleanze e cooperazioni:

Le strutture assistenziali devono individuare le altre

strutture (sociali, di volontariato, ecc) attive nel

territorio nel predisporre programmi dedicati alle

cronicità e devono avviare tutte le forme di

collaborazione possibili.

2. Sistema Assistenziale dedicato:

Perché il Chronic Care Model sia efficace occorre che

il sistema assistenziale sia gestito e organizzato con

una forte, concreta e motivata finalizzazione

3. Promozione del Self Management:

Occorre rendere i pazienti consapevoli della malattia

e occorre che i pazienti condividano la responsabilità

della propria salute con i curanti

4. Organizzazione dei team assistenziali:

Occorre passare dal rapporto “paziente – medico” a

quello “paziente -team”. Il team assistenziale

comprende professionisti del “primary care” e

specialisti

5. Costante riferimento alla migliore evidenza scientifica:

I trattamenti devono essere costantemente uniformati

alla migliore evidenza scientifica al momento disponibile,

in forma di Linee Guida, protocolli, consulenze

specialistiche, ecc.

Nel Chronich Care ModelIl paziente cronico non si sente più “abbandonato” ma, all’interno di

un percorso assistenziale condiviso, preso in carico e seguito da un

team multiprofessionale che conosce la sua patologia, ciò

determina:

✴un minor accesso agli ambulatori dei mmg

✴un accesso regolato ai servizi specialistici (ci si va quando serve)

✴un minor numero di ricoveri inappropriati (solo se al di fuori dei

parametri condivisi tra tutti)

✴Una effettuazione di esami più appropriata (solo se e quando

servono!)

Ingresso in ospedale

Dimissione complessa?

Valutazione rischio dimissioni

complesse

no Dimissione semplice

si

Dimissioneprotette

A domicilio

Dimissione semplice

• Dimissioni protette

Cosa?

• Percorsi

assistenziali

scopo

•Bisognisocio-sanitari della

persona

QUANDO

•Degenza ospedaliera emergono problematiche socio-

sanitarie

TALI

•rendere difficile l’ordinaria dimissione a domicilio

Quindi

•Grado di garantire la

continuità idi cura

Chi sono i pazienti che rientrano nella categoria delle dimissioni protette?

I pazienti dimissibili dall’Ospedale per acuti con:

•Impossibilità di rientro al domicilio

(necessità di individuare altri setting assistenziali)

•Possibilità di rientro al domicilio con attivazione di intervento di continuità

assistenziale

(necessità di attivare supporto sociale e/o sanitario, prescrizione ausili, ecc.)

DIMISSIONE protette Hospice

POST-ACUZIE

ADI/UOCP/FARO

68%

21%

2%9%

N.100 PZ DIMESSI GENNAIO/MARZO 2017

DIMISSIONE STANDARD ADI/UOCP O.A.D. HOSPICE

HOSPICE

luogo temporaneo, nel quale il paziente viene accompagnato nelle ultime fasi della sua vita con un

appropriato sostegno medico, infermieristico,psicologico e spirituale

salvaguardia e valorizzazione della qualità di vita nella fase

terminale della malattia.

viva con dignità nel modo meno traumatico e doloroso possibile.

cura non finalizzata alla guarigione fisica ma

letteralmente al “prendersi cura” della persona nel

suo insieme

approccio sanitario inclusivo (globale, olistico) che vada oltre all’aspetto puramente medico della

cura

include il sostegno psicologico e sociale delle persone che sono legate al

paziente

HOSPICE

QUALI PAZIENTI

QUALI

CARATTERISTICHE CHI VALUTA

Rappresenta la modalità di rispondere mediante un sistema strutturato a tutte quelle situazioni che

necessitano di assistenza a lungo termine

RISPOSTA DI QUALITA’ ATTRAVERSO

•Tempestività della segnalazione

24- 48 dal ricovero ( Scheda di

Segnalazione BRASS) ai NOCC

•Definizione dettagliata del

programma clinico- terapeutico –

assistenziale

•Addestramento famiglia

Integrazione Ospedale

Territorio pz in dimissione

programmata

DIMISSIONE protette

ADI/UOCP/FARO POST-ACUZIE

PROCEDURA

Dimissibile?

si

NOCC

si

STRUTTURA DOMICILIO

PERCORSO DIMISSIONE IN ONCOLOGIA

Paziente

ricoverato

DIMISSIONE

PROTETTA?

• Dimissione in strutture per post-acuti

• le condizioni cliniche, le necessità riabilitative

• un ulteriore periodo di soggiorno in struttura lungodegenziale

Dimissibili al

proprio domicilio dopo

un’analisi accurata delle

condizioni cliniche, della rete formale e

informale, delle condizioni sociali del paziente

Dimissione protetta al

proprio domicilio con pianificazione assistenziale e

medica in carico al medico

curante e agli infermieri del

Servizio Territoriale

Pazienti ricoverati di qualsiasi età che,

concluso l’iter diagnostico e terapeutico

ospedaliero hanno perso

temporaneamente o stabilmente la loro

autonomia

Richiedono interventi

assistenziali sanitari e

riabilitativi a medio o a lungo termine

effettuabili a domicilio.

Il paziente oncoematologico

nonostante l’equilibrio e la stabilità raggiunta

durante il ricovero richiede controlli periodici molto frequenti finalizzati al

controllo e al contenimento dei sintomi

da tossicità da chemioterapia

Alla gestione di presidi medico chirurgici quali il CVC, interventi

mirati alla gestione dei

problemi legati alla cronicità

della patologia

tumoraleo

Integrazione forte tra i vari livelli di assistenza

STRATEGIE

Gestione Proattiva delle patologie “croniche”, o di lunga durata, volta non solo a prevedere e prevenire complicanze ed aggravamenti delle malattie, ma anche, nei limiti del possibile, a rendere meno gravoso il percorso di cura

Coinvolgimento attivo deipazienti e delle famiglie

nella gestione del programmaassistenziale

•Risorse umane

•Risorse strutturali

PROGETTO CURE DOMICILIARI

Miglioramento

qualità di vita dei

pazienti e della

famiglia

Riduzione gg

degenze

Riduzione ricoveri

ripetuti non

programmati

Assistenza

Infermieristica

domiciliare

L‘ INTEGRAZIONE TRA I DIVERSI LIVELLI ASSISTENZIALI, AOU CITTA’ DELLA

SALUTE E ASSISTENZA DOMICILIARE E’ LO STRUMENTO CHE

PERMETTE, ATTRAVERSO LA PROGRAMMAZIONE E GESTIONE STRUTTURATA

E DOCUMENTATA, DELLE DIMISSIONI DIFFICILI, DI FORNIRE

UNA RISPOSTA

CONDIVISA

TEMPESTIVA

INTEGRATA

SENZA SOLUZIONI DI CONTINUO

AL BISOGNO DI CURA E DI ASSISTENZA

Dare al pz/famigliaUn piano scrittopersonalizzato

con chiari obiettivida raggiungere

Chiedere al pz/famiglia quanto si senta

sicuro nel gestireil programma

Verificare successidifficoltà e

dubbi

Aiutare a capire che cosa preoccupa

il pz/famigliaChe cosa vorrebbe

Come ottenerloGli ostacoli da superare

Identificare gli obiettivi

Le azioni per affrontare

Le preoccupazioni dei pazienti

Fornire specificheinformazioni

richieste dal paziente

DIMISSIONE IN ONCOLOGIA

9 milioni

caregiverLa quota famiglia con un

disabile è il 10%

Il 67% donne

DIMISSIONE IN ONCOLOGIA

CARE- GIVER

La scelta del caregiver

IL CAREGIVER

Caregiver significa letteralmente “colui/colei che “fornisce cure”, accudisce

cioè qualcuno che ha subìto una diminuzione o perdita di autonomia per

vari motivi (demenza, disabilità, …).

Importanza del Caregiver per garantire continuità delle cure fra Ospedale e

Domicilio

La continuità è garantita se il caregiver:

• è stato identificato durante il ricovero, ha mostrato volontà di collaborazione,

sono stati rilevati i suoi bisogni e definite le risorse a supporto

• è stato coinvolto nella pianificazione della dimissione

• è stato informato sulle condizioni di salute del paziente e formato alle attività di

cura e assistenza

• ha possibilità di comunicare con gli operatori ospedalieri e gli operatori del

team domiciliare in corso di ADI

. è stato formato

IL CAREGIVER

L’azione dei “caregivers” non può essere spontanea e guidata

solo da affetto e buon senso, essi devono essere istruiti da

personale specializzato sulle strategie e le tecniche ottimali da

applicare per affrontare, con il malato, le mille difficoltà della

vita quotidiana nell’ambiente

domestico

IL CAREGIVER

Perché?

IL CAREGIVER

Profilo Professionale

dell'Infermiere,

D. M. 14.09.1994, n. 739

Codice Deontologico 2009

IL CAREGIVER

Profilo Professionale 739/94.

Art. 1.

2 – L'assistenza infermieristica preventiva, curativa,

palliativa e riabilitativa è di natura tecnica,

relazionale, Educativa. Le principali funzioni sono la

prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei

disabili di tutte le età

e l'educazione sanitaria.

Codice deontologico 2009

Articolo 21.

L'infermiere, rispettandole indicazioni espresse dall'assistito, ne favorisce i

rapporti con la comunità e le persone per lui significative, coinvolgendole nel

piano di assistenza.

Tiene conto della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa

correlati.

Garantire continuità

assistenziale

IL CAREGIVER

Formazione

Tre approcci importanti:

1) Informazione

2) Educazione

3) Sostegno

IL CAREGIVER

Dimostrare- Il caregiverosserva ed acquisisce leprime informazioni .Viene definito il pianoassistenziale

Far eseguire- Il caregiver esegue sotto nostra supervisione. Mette in pratica interventi assistenziali. Discute delle problematiche. Vengono definiti obiettivi.

Far Esercitare-Ilcaregiver esegue In autonomia. Discute di Evoluzioni/Cambiamentiidel Piano. Verifica raggiungimento degli obiettivi.

Prima fase

Approccio teorico

IL CAREGIVER

Formazione

Osservazione

Ascolto

Osservazione

Il caregiver osserva l’infermiere ed acquisisce le prime informazioni

necessarie per l’approccio alla persona assistita.

Vengono in particolare esaminati:

Individuazione dei bisogni assistenziali

Tecniche infermieristiche

Presa incarico in sicurezza

• Ascolto

Durante la prima fase requisito principale richiesto al

caregiver è la capacità di attenzione di ascolto in

merito ai principi teorici che l’infermiere sottopone. E’

in questa fase che si esprime una prima valutazione

del caregiver, in particolare sulla capacità di

apprendimento.

obiettivi

Igiene ed abbigliamento

Riposo e sonno

Amentazione e idratazione

Gestione

drenaggiEliminazione

Somministrazione terapia

Movimento

SECONDA Fase

III fase- Verifica

L’unico vero viaggio di scoperta consiste non nel cercare nuovi panorami, ma nell’osservare con occhi nuovi

S. Bambaren