VII CORSO AVANZATO DI AGGIORNAMENTOVII CORSO AVANZATO DI AGGIORNAMENTO La riparazione tessutale La riparazione tessutale

delle lesioni croniche cutaneedelle lesioni croniche cutanee Napoli 5Napoli 5--7/3/20097/3/2009

LE CARENZE LE CARENZE E I SUPPORTI NUTRIZIONALIE I SUPPORTI NUTRIZIONALI

Pietro Pietro CarideoCarideoUOSD Nutrizione Artificiale e NADUOSD Nutrizione Artificiale e NAD

AORN AORN ““S. Anna e S. SebastianoS. Anna e S. Sebastiano”” CasertaCaserta

MalnutrizioneMalnutrizioneStato di alterazione funzionale, Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo strutturale e di sviluppo delldell’’organismo conseguente organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni,allo squilibrio tra fabbisogni,introiti ed utilizzazione introiti ed utilizzazione dei nutrienti.dei nutrienti.

CandussoCandusso

etet

al. RINPE 1994al. RINPE 1994

Ulcere da decubito Ulcere da decubito e malnutrizione e malnutrizione

coesistono frequentementecoesistono frequentemente

Thomas, Thomas, NutritionNutrition

20012001

Una Una malnutrizionemalnutrizione proteica severaproteica severa alteraaltera la rigenerazione tessutale,la rigenerazione tessutale, la reazione infiammatoriala reazione infiammatoria e la funzione immunitaria.e la funzione immunitaria.

AllmanAllman

etet

al. JPEN 1995al. JPEN 1995

The impact of The impact of nutritionnutrition on on woundwound

healinghealing

MalnourishedMalnourished

patientspatients havehave

anan

increaseincrease

anabolicanabolic

activityactivity

in in vitalvital

organsorgans in in detrimentdetriment

of of metabolismmetabolism

in in skinskin

and and musclesmuscles

Stein Stein &&

BuxbyBuxby, , SurgSurg

ClinClin

North Am 1981North Am 1981

UndernutritionUndernutrition

reducesreduces

woundwound

healinghealing

BaselineBaseline

BMI versus BMI versus lengthlength

of stay of stay forfor

woundwound

care care providedprovided

byby

community nursing service. community nursing service.

ForFor

eacheach

unitunit

decreasedecrease

in BMI, in BMI, lengthlength

of stay of stay increasedincreased byby

a a factorfactor

of 2.37 (of 2.37 (adjustedadjusted

R2 = 8.6%, R2 = 8.6%, P=P=

0.046). 0.046).

Collins, Collins, NutritionNutrition

20052005

ProteinProtein--caloriecalorie malnutritionmalnutrition> > riskrisk

toto

developdevelop

pressurepressure

soressores

> > riskrisk

toto

developdevelop

chronicchronic

woundswounds< rate of < rate of woundwound

healinghealing

ChronicChronic woundswounds and and malnutritionmalnutritionare are associatedassociated withwith a a poorpoor outcomeoutcome; ; separatelyseparately and and additionallyadditionally!!!!

BerlowitzBerlowitz

etet

al. 1989; al. 1989; BreslowBreslow

1991; EK 1991; EK etet

al. 1991; al. 1991; AllmanAllman

etet

al. 1995; Thomas 1997; al. 1995; Thomas 1997;

MathusMathus--VliegenVliegen

2001; 2001; StrattonStratton

etet

al. 2005al. 2005

PressurePressure ulcersulcers

are common in are common in

GeriatricGeriatric patientspatients((characterizedcharacterized byby frailtyfrailty, , comorbiditycomorbidity and and disabilitydisability))ChronicChronic care care patientspatients(in nursing (in nursing homeshomes))PatientsPatients withwith limitedlimited mobilitymobilityPatientsPatients withwith malnutritionmalnutrition

LPZ 2006, LPZ 2006, StrattonStratton

etet

al. 2003, al. 2003, BaumgartenBaumgarten

etet

al. 2003, Bennett al. 2003, Bennett etet

al. 2004al. 2004

PatientsPatients at at RiskRisk

of of PoorPoor WoundWound

healinghealing

ObeseObeseDiabeticDiabeticElderlyElderlyImmobileImmobileSurgicalSurgical PatientsPatientsCancerCancer PatientsPatients

MalnutrizioneMalnutrizione 2020--50% malati ospedalizzati50% malati ospedalizzati

>>50% malati lungodegenti50% malati lungodegenti >>85% malati assistiti a domicilio85% malati assistiti a domicilio

ReillyReilly

etet

al. JPEN 1988; al. JPEN 1988; CoatsCoats

etet

al. J Am al. J Am DietDiet

AssocAssoc

1993;1993;Mc Mc WiterWiter

etet

al. Br al. Br MedMed

J 1994; J 1994; MorleyMorley

etet

al. al. AnnAnn

IntInt

MedMed

1995; 1995;

EdingtonEdington

etet

al. al. ClinClin

NutrNutr

1996; 1996; LumbersLumbers

etet

al. al. ClinClin

NutrNutr

1996;1996;Strauss Strauss etet

al. al. AdvanceAdvance

in in WoundWound

care 1996care 1996

Malati lungodegentiMalati lungodegenti

59% malnutrito59% malnutrito (7.3% m. grave)(7.3% m. grave)Ulcere da decubito nel 65% Ulcere da decubito nel 65% dei m. con malnutrizione gravedei m. con malnutrizione graveNessuna ulcera nei malatiNessuna ulcera nei malaticon malnutrizione lieve o moderatacon malnutrizione lieve o moderata

PinchofskyPinchofsky--DevinDevin, J Am , J Am GeriatricGeriatric

SocSoc

19861986

I pazienti malnutriti I pazienti malnutriti al momento della dimissione al momento della dimissione dalldall’’ospedale hanno un rischio ospedale hanno un rischio due volte superiore due volte superiore di sviluppare ulcere da decubito di sviluppare ulcere da decubito rispetto ai ben nutritirispetto ai ben nutriti

Thomas et

al. J Am Geriatric

Soc

1996

Fattori di rischio nutrizionaliFattori di rischio nutrizionaliImpoverimento Impoverimento intakeintake nutrizionalenutrizionaleDiminuzione Diminuzione intakeintake proteicoproteicoDiminuzione capacitDiminuzione capacitàà di alimentarsidi alimentarsiRecente perdita di pesoRecente perdita di peso

Berlowitz

et

al. J Am Geriatric

Soc

1989Brandeis

et

al. JAMA 1990

Bergstrom

et

al. J Am Geriatric

Soc

1992Allman

et

al. JAMA 1995

Prevalenza generale del 18%Prevalenza generale del 18%

Solo il 9.7% riceve cure adeguateSolo il 9.7% riceve cure adeguate

VanderweeVanderwee

etet

al. J al. J EvalEval

ClinClin

PractPract

20072007

ConseguenzeConseguenze della malnutrizionedella malnutrizioneAumento della morbilitAumento della morbilitààAumento della mortalitAumento della mortalitààAlterata cicatrizzazioneAlterata cicatrizzazioneCompromissione Compromissione della immunocompetenzadella immunocompetenzaAlterazione della qualitAlterazione della qualitàà di vitadi vita

GassulGassul

etet

al. al. ClinClin

NutrNutr

19981998

The impact of The impact of nutritionnutrition on on woundwound healinghealing

MalnourishedMalnourished

patientspatients submittedsubmitted

toto

adequateadequate

nutritionnutrition

in the first 24 in the first 24 hourshours after after surgerysurgery

havehave

acceleratedaccelerated

healinghealing

ShroederShroeder

etet

al. JPEN 1991al. JPEN 1991

WhatWhat’’s the state of the art?s the state of the art?

Una serie di studi clinici Una serie di studi clinici hanno correlatohanno correlato

la comparsa di ulcere da decubito la comparsa di ulcere da decubito con lcon l’’apporto alimentareapporto alimentare

Berlowitz et al. J Am Geriatric Soc 1989IMPORTANZA DELLIMPORTANZA DELL’’INTAKE TOTALEINTAKE TOTALEBengstromBengstrom etet al. J Am al. J Am GeriatricGeriatric SocSoc 19921992IMPORTANZA DELLIMPORTANZA DELL’’INTAKE PROTEICOINTAKE PROTEICOChernoffChernoff etet al. J Am al. J Am DietDiet AssocAssoc 19901990N. ENTERALE P 1.8g/kg N. ENTERALE P 1.8g/kg VsVs

P 1.2g/kgP 1.2g/kg

BreslowBreslow etet al. J Am al. J Am GeriatricGeriatric SocSoc 19931993N. ENTERALE P 24% N. ENTERALE P 24% VsVs

P 14%P 14%

BreslowBreslow

etet

al. J Am al. J Am GeriatrGeriatr

Soc. 1993Soc. 1993

The The importanceimportance of of proteinprotein

in in pressurepressure soresore

healinghealing

88--week week nonnon--randomisedrandomised studystudy28 28 undernourishedundernourished nursing home nursing home residentsresidents withwith decubitusdecubitus ulcersulcersTF formula TF formula withwith 61 g P/L (24%) 61 g P/L (24%) waswas more more successfulsuccessful in in decreasingdecreasingtotal total pressurepressure ulcerulcer surfacesurface area area thanthan a TF formula a TF formula withwith 37 g P/L (14%)37 g P/L (14%)

CochraneCochrane

reviewreview: : NutritionalNutritional

interventionsinterventions

forfor

preventingpreventing

and and treatingtreating

PUPUEvidenceEvidence fromfrom onlyonly one trial one trial thatthat mixedmixednutritionalnutritional supplementssupplements reduce the chance reduce the chance of of developingdeveloping PU!PU!FollowFollow--up time of up time of mostmost relevantrelevant nutritionalnutritionaltreatment treatment studiesstudies isis tootoo short short toto detectdetectclearclear positive positive effectseffects!!ToTo increaseincrease evidenceevidence basedbased practicepractice furtherfurtherEBEB--researchresearch on on nutritionnutrition in PUin PU--(prone) (prone) patientspatients isis neededneeded!!

LangerLanger

etet

al. The al. The CochraneCochrane

LibraryLibrary, , IssueIssue

4, 20034, 2003

StrattonStratton

etet

al. al. AgeingAgeing

Res Res RevRev

20052005

MetaMeta--analysisanalysis, 15 , 15 studiesstudies (1325 (1325 ptspts)), , 4 RCT4 RCTOralOral nutritionalnutritional supplementationsupplementationwaswas associatedassociated withwith a a significantlysignificantlylowerlower incidenceincidence of of pressurepressure ulcerulcerdevelopmentdevelopment in in atat--riskrisk patientspatientscomparedcompared toto routine careroutine care3 3 studiesstudies usedused high high proteinprotein ONS (30%)ONS (30%)3 3 otherother studiesstudies, , showedshowed a trend a trend towardstowardsimprovedimproved healinghealing of of existingexisting pressurepressure ulcersulcersin in patientspatients receivingreceiving ONSONS

MetaMeta--analysisanalysis

showsshows

25% 25% reductionreduction in in formationformation

of of pressurepressure

ulcersulcers

PreventionPrevention

and treatment and treatment of of pressurepressure

ulcersulcers

NutritionNutrition supportsupport, , particularlyparticularly high high proteinprotein oraloral nutritionalnutritional supplementssupplements, , can can significantlysignificantly reduce the reduce the riskriskof of developingdeveloping pressurepressure ulcersulcers ((byby 25%)25%)

The The healinghealing of of pressurepressure ulcersulcersmaymay bebe improvedimproved withwith nutritionalnutritional supportsupport

StrattonStratton

etet

al. al. AgeingAgeing

ResearchResearch

ReviewsReviews

20052005

LL’’associazione associazione malnutrizionemalnutrizione--ulcereulcere da decubito da decubito èè reversibile?reversibile?

Adeguate Adeguate nutritionnutrition isis a a prerequisiteprerequisite forfor preventingpreventing and and healinghealing pressurepressure ulcersulcers

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

Can Can enteralenteral nutritionnutrition preventprevent or or improveimprove pressurepressure ulcersulcers??

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

ONS, ONS, particularparticular high high proteinprotein ONS, ONS, can reduce the can reduce the riskrisk of of developingdevelopingpressurepressure ulcersulcers (A)(A)

BasedBased on positive on positive clinicalclinicalexperienceexperience, EN , EN isis alsoalso recommendedrecommendedin in orderorder toto improveimprove healinghealingof of pressurepressure ulcersulcers (C)(C)

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

StudiesStudies addressingaddressing

thisthis topictopic

are are difficultdifficult toto

conductconduct becausebecause

ofof

the the multifactorialmultifactorial originoriginof of pressurepressure ulcersulcersvariousvarious uncontrollableuncontrollable factorsfactorsaffectingaffecting the the developmentdevelopmentof of pressurepressure ulcersulcersthe the necessarilynecessarily observationalobservational periodsperiods

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

OnlyOnly

few few trialstrials

are are availableavailable examiningexamining

the the effectseffects

of EN of EN

on on preventionprevention

or or healinghealing of of decubitusdecubitus

ulcersulcers..

TheseThese

trialstrials

varyvary

greatlygreatly withwith

respectrespect

toto

studystudy

design, design,

patientpatient

populationpopulation and and reportedreported

outcomeoutcome

variablesvariables..

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

ClinicalClinical

experienceexperience

suggestssuggests

thatthat woundwound

healinghealing

in in elderlyelderly

patientspatients

maymay

bebe

improvedimproved

byby

the the administrationadministration of of supplementssupplements

containingcontaining

proteinprotein

and and micronutrientsmicronutrients

thatthat

are are involvedinvolved in in woundwound

healinghealing

((zinczinc, , argininearginine, ,

carotenoidscarotenoids, , vitaminsvitamins A, C and E)A, C and E)

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

CrucialCrucial forfor

the the effecteffect of of thesethese

nutrientsnutrients isis the the locallocal

circulationcirculation in the in the pressurepressure

ulcerulcer area, area,

whichwhich determinesdetermines

effectiveeffective nutrientnutrient

transporttransport and and locallocal

metabolismmetabolism asas

wellwell asas

removalremoval of of toxictoxic

cellcell productsproducts..

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

Besides

the correction of nutrient

deficencies,

the correct

positioning of the patient

to

allow

optimal

blood

circulation

to

the pressure area and to

minimise further

tissue

damage

is

crucial.

ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin

NutrNutr

20062006

Le ulcere da decubitoLe ulcere da decubito sono una patologiasono una patologia ad eziologia multifattorialead eziologia multifattoriale

Albina, JPEN 1994

Fattori di rischio

ImmobilitImmobilitààMalnutrizioneMalnutrizioneEtEtààRiduzione della perfusione localeRiduzione della perfusione locale

FABBISOGNI NUTRIZIONALIFABBISOGNI NUTRIZIONALI

Soggetti saniSoggetti sani S. con lesioni S. con lesioni da decubitoda decubito

ProteineProteine g/g/diedie 5050--70 70 100100--130 130

CalorieCalorie Kcal/Kcal/diedie 1.5001.500--2.0002.000 2.0002.000--2.6502.650Zinco Zinco mg/mg/diedie 1212--1515 1313--3030Vit. CVit. C mg/mg/diedie 6060 2.0002.000Vit. EVit. E mg/mg/diedie 88--1010 100100--270270

Vit.AVit.A mg/mg/diedie 600600--700700 3.0003.000

Aumento delle richieste Aumento delle richieste energeticheenergetiche

ChernoffChernoff, 1990 , 1990 BreslowBreslow, 1993, 1993

1500-1850

2300 -2450

Anziano sano

Kcal/die

Fabbisogni energetici aumentano Fabbisogni energetici aumentano di 200di 200--600 Kcal/600 Kcal/diedie

PiagheSottocutanee

PiagheSuperficiali

PiagheProfonde

1850-21002100-2300

Aumento delle richieste Aumento delle richieste proteicheproteiche

ChernoffChernoff, 1990 , 1990 BreslowBreslow, 1993, 1993

50-70

100-120

Anziano sano

g proteine/die

Fabbisogni proteici aumentano Fabbisogni proteici aumentano di 20di 20--60 g/60 g/diedie

PiagheSottocutanee

PiagheSuperficiali

PiagheProfonde

70-8080-100

1,5-1,8 g proteine kg pc/die1 g

Kg pc/gg

Fabbisogno di liquidiFabbisogno di liquidi

Un adulto medio ha bisogno di 2000Un adulto medio ha bisogno di 2000--3000 3000 mLmLdi liquidi al giorno per integrare le perdite di liquidi al giorno per integrare le perdite da urine, feci, respirazione e da urine, feci, respirazione e perspiratioperspiratio

SchollScholl && LangkampLangkamp--HenkenHenken, J , J IntravenIntraven NursNurs 20012001

La disidratazione La disidratazione èè un fattore di rischio un fattore di rischio per lo sviluppo di ulcereper lo sviluppo di ulcere

Casimiro Casimiro etet al. al. NutritionNutrition 20022002StottsStotts

and and HopfHopf, J , J WoundWound

OstomyOstomy

ContinenceContinence

NursNurs

20062006

Il drenaggio di una ferita può rappresentare Il drenaggio di una ferita può rappresentare una fonte importante di perdita di liquidi una fonte importante di perdita di liquidi e può portare a disidratazione.e può portare a disidratazione.

Guarigione piGuarigione piùù rapida con apportorapida con apporto

--

energetico 30energetico 30--35 Kcal/Kg 35 Kcal/Kg pcpc//diedie

--

proteico 1.25proteico 1.25--1.5 g/Kg 1.5 g/Kg pcpc//diedie

BergstromBergstrom, J Am , J Am GeriatrGeriatr

SocSoc

19921992SchollScholl

etet

al. J al. J IntravIntrav

NursNurs

20012001

EPUAP EPUAP GuidelinesGuidelines

20082008

Fabbisogni nutrizionali Fabbisogni nutrizionali nel malato con lesioni da decubitonel malato con lesioni da decubito

Processo di cicatrizzazioneProcesso di cicatrizzazione

Ferita

Emostasi

Infiammazione

Angiogenesi

Tessuto di granulazione

Rimodellamento

Cicatrizzazione

Riparazione tessuto connettivo

Contrazione

RO°

Vitamina CVitamina A Vitamina ESelenio

EnergiaProteineArginina

ZincoRi

epit

e liz

z azi

one

Nutriente FunzioneEnergia Richieste aumentate

Proteine Sintesi del collagene Retrazione cicatriziale Formazione dell’escara Risposta immunitaria

ZincoZinco Sintesi proteica Crescita cellulare

Vitamina A Sintesi del collagene Cicatrizzazione Risposta immunitaria

Vitamina CVitamina C Sintesi del collagene Risposta immunitaria Resistenza alla trazione meccanica Angiogenesi

Vitamina E Resistenza alla trazione meccanica Antiossidante

Specifici nutrientiSpecifici nutrienti

ArgininaArgininaGlutaminaGlutaminaHMBHMB ((ßß--idrossiidrossi--ßß--metilbutirratometilbutirrato))

Acidi grassi Acidi grassi ωω33

ArgininaArgininaPrecursore dellPrecursore dell’’NO, delle NO, delle poliaminepoliamine, , ……AA essenziale nel feto e nel neonatoAA essenziale nel feto e nel neonatoAA condizionatamente essenziale AA condizionatamente essenziale nellnell’’adulto in particolariadulto in particolaricondizioni patologichecondizioni patologichetra cui la riparazione tessutaletra cui la riparazione tessutale

GuoyouGuoyou

etet

al. al. CurrCurr

OpinOpin

ClinClin

NutrNutr

MetabMetab

Care 2000Care 2000

Metabolismo dellMetabolismo dell’’ ArgininaArginina

Arginina

COCO22

++AgmatinaAgmatina

Citrulina Citrulina ++NONO

Ornitina Ornitina ++PoliaminePoliamine

IdrossiprolinaIdrossiprolina

UREAUREA

DCADCA

NOSNOS

ARGINASIARGINASI

The possible

role

of Arginine

Satriano, Amino Acids

2004

macrofagineutrofili

lipopolisaccaridiPAFTNF

NO sintetasi

NO

argininamicrocircolobattericida

arginasi

arginina

ornitina

fattore dicrescita

β

linfocitileucociti

sintesi collageno

RIPARAZIONE TESSUTALERIPARAZIONE TESSUTALE

Shearem

et

al.

Am J Physiol

1997

ArgininaArgininaMigliora la guarigione delle ferite cutaneeMigliora la guarigione delle ferite cutanee

CurranCurran etet al. al. WoundWound RepairRepair RegenRegen 2006 2006 ShiShi etet al. al. WoundWound RepairRepair RegenRegen 2007 2007

WilmoreWilmore, J , J NutrNutr 2004 2004 Williams Williams && BarbulBarbul SurgSurg ClinClin North Am 2003 North Am 2003

Stimola la sintesi e la deposizione di collagene Stimola la sintesi e la deposizione di collagene BabulBabul

etet

al. al. SurgerySurgery

1990 1990

CurranCurran

etet

al. al. WoundWound

RepairRepair

RegenRegen

2006 2006

Supporta la sintesi proteica Supporta la sintesi proteica StechmillerStechmiller etet al. al. NutrNutr ClinClin PractPract 20052005

Supporta la funzione immunitaria Supporta la funzione immunitaria Kirk Kirk etet al. al. SurgerySurgery 19931993

Oral

supplementation with

L-Arginine

can improve

endothelium-related

vascular functions

EnhancedEnhanced vasodilationvasodilationDecreasedDecreased plateletplatelet aggregationaggregationReducedReduced endothelialendothelial monocytemonocyteadhesionadhesion

BogerBoger, , CurrCurr

OpinOpin

ClinClin

NutrNutr

MetabMetab

Care 2008Care 2008

Dando a malati con lesioni Dando a malati con lesioni da decubito una soluzione nutrizionale da decubito una soluzione nutrizionale arricchita con arricchita con argininaarginina, , ZnZn, vitamine , vitamine A, C, E, A, C, E, betabeta--carotenoidicarotenoidi

si osserva si osserva

una piuna piùù

rapida guarigione cutanearapida guarigione cutanea

Benati, Arch

Gerontol

Geriatric

2001

Malato affetto da piaghe di Stadio IV Malato affetto da piaghe di Stadio IV Peso alla prima visita domiciliare: 50 KgPeso alla prima visita domiciliare: 50 KgAltezza: 1.70 m (BMI = 17.3)Altezza: 1.70 m (BMI = 17.3)

Intervento nutrizionaleIntervento nutrizionalePasti normali + 3 ONSPasti normali + 3 ONS

(pari a 750 Kcal, 60 gr proteine, Zn

27 mg, vit. C 750 mg, Se 192 μg, vit. A 714 μg, arginina

9 gr)

Risultati dopo 6 settimaneRisultati dopo 6 settimaneCompleta cicatrizzazioneCompleta cicatrizzazioneAumento del peso di 6 Kg (BMI = 19.3)Aumento del peso di 6 Kg (BMI = 19.3)

0

20

40

60

80

100

wondopp.

wondinfectie

necrose granulatieweefsel

week 0week 3

p < 0.001

p < 0.05p < 0.05

p = 0.118

%

SorianoSoriano, J Woundcare 2004 , J Woundcare 2004

GlutaminaGlutaminaMigliora la guarigione delle ferite cutanee, Migliora la guarigione delle ferite cutanee, in particolare stimolando la sintesiin particolare stimolando la sintesi di collagene di collagene

Williams Williams etet al. al. AnnAnn SurgSurg 2002 2002 CamposCampos etet al. al. CurrCurr OpinOpin ClinClin NutrNutr MetabMetab Care 2008 Care 2008

KarnaKarna etet al. al. CmmpCmmp BiochemBiochem PhysiolPhysiol B B BiochemBiochem MolMol BiolBiol 2001 2001 PengPeng etet al. al. BumsBums 2005 2005

Supporta la sintesi proteica Supporta la sintesi proteica PengPeng etet al. al. BumsBums 2005 2005

WillmoreWillmore, J , J NutrNutr 20012001

Mantiene lMantiene l’’integritintegritàà intestinale intestinale e sostiene la funzione immunitaria e sostiene la funzione immunitaria

WillmoreWillmore, J , J NutrNutr 20012001

Aminoacidi ramificatiAminoacidi ramificatiLeucina, Isoleucina, ValinaLeucina, Isoleucina, Valina

Mantenimento bilancio azotatoMantenimento bilancio azotatoFavoriscono sintesi proteicaFavoriscono sintesi proteicaRiducono la proteolisi muscolareRiducono la proteolisi muscolareAumentato fabbisogno in condizioni Aumentato fabbisogno in condizioni di stress di stress (sepsi, traumi, ustioni)(sepsi, traumi, ustioni)

Williams Williams &&

BarbulBarbul, , SurgSurg

ClinClin

North Am 2003North Am 2003

HMB HMB ((ßß--idrossiidrossi--ßß--metilbutirratometilbutirrato))

Diminuisce la degradazione proteica muscolare Diminuisce la degradazione proteica muscolare AlonAlon etet al. Res al. Res CommunCommun MolMol PatholPathol PharmacolPharmacol 2002 2002

NissenNissen etet al. J al. J ApplAppl PhysiolPhysiol 1996 1996 Gallagher Gallagher etet al. al. MedMed Sci Sport Sci Sport ExercExerc 2000 2000

Aumenta la ritenzione di urea, Aumenta la ritenzione di urea, indice di anabolismo proteico indice di anabolismo proteico

KuhlsKuhls etet al. J Trauma 2007 al. J Trauma 2007

Ha effetti antiHa effetti anti--infiammatori infiammatori HsiehHsieh etet al. Asia al. Asia PacPac J J ClinClin NursNurs 20062006

Acidi grassi Acidi grassi ωω33

Acidi grassi ω3

IL6IL6

PGE2PGE2

+ Collageno+ Collageno

+ Proliferazione + Proliferazione linfocitilinfociti

+ Linfociti T killer+ Linfociti T killer

+ Macrofagi+ Macrofagi

De De SouzaSouza

& Greene, J & Greene, J NutrNutr

19981998

ConclusionConclusion

The management of The management of woundswounds, , particularlyparticularly chronicchronic woundswounds, , needsneeds toto bebe multidisciplinarymultidisciplinaryand and multifactormultifactor toto havehave efficacyefficacy..

NutritionNutrition

playsplays

a MAJOR a MAJOR rolerole..

ConclusionConclusionNutritionNutrition interventionintervention

shouldshould start start earlyearly, , shouldshould bebe personalisedpersonalisedand and permanentlypermanently adaptedadapted..

BeforeBefore treatingtreating, , preventprevent. . ToTo preventprevent woundswounds, , first first preventprevent malnutritionmalnutrition!!

Nutrizione Nutrizione e ulcere da pressionee ulcere da pressione

La malnutrizione La malnutrizione èè fra i principali fattori fra i principali fattori di rischio intrinseco. di rischio intrinseco. Lo sviluppo di nuove ulcere da pressione Lo sviluppo di nuove ulcere da pressione si correla con l'insufficiente introito alimentare, si correla con l'insufficiente introito alimentare, in particolare con l'introito proteico. in particolare con l'introito proteico. L'L'albuminemiaalbuminemia sembra essere il marker umorale sembra essere il marker umorale nutrizionale pinutrizionale piùù significativo. significativo. Effetti deleteri sul processo di guarigione Effetti deleteri sul processo di guarigione delle ferite hanno la disidratazione, delle ferite hanno la disidratazione, le carenze vitaminiche e i bassi livelli di zinco. le carenze vitaminiche e i bassi livelli di zinco.

Obiettivo nutrizionaleObiettivo nutrizionale

Garantire lGarantire l’’apporto di tutti i nutrienti, apporto di tutti i nutrienti, compresi quelli ad azione specifica,compresi quelli ad azione specifica,per favorire la cicatrizzazione, ridurre lo stato ossidativo e accelerare la guarigione.

Quando lQuando l’’alimentazione naturale alimentazione naturale èè possibile e lpossibile e l’’intestino intestino èè normofunzionantenormofunzionante, , ll’’alimentazione preferenziale alimentazione preferenziale èè costituita da:costituita da:alimenti naturali + alimenti naturali + supplementi nutrizionali orali supplementi nutrizionali orali (ONS)(ONS)

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