le bureau enquêtes-accidents 1 réunion sécurité des vols décembre 2002
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 1
Réunion sécurité des volsDécembre 2002
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 2
Les chiffres 97/01
1997 1998 1999 2000 2001
accidents 235 191 193 180 155
corporels 76 39 38 36 36
mortels 37 20 23 23 26
morts 71 34 39 49 44
blessés 69 39 28 27 15
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 3
Les chiffres 97/01
235
191 193180
155
71
34 3949 44
0
50
100
150
200
250
1997 1998 1999 2000 2001
accidents
nb morts
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 4
Les types d’accidents graves
• Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes
• Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes• Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes• Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes• Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes
• 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur• 3 inexpliqués…
Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 5
Actions FNA
• Aérofax/aérotel,• carte 1/1000000,• Lillienthal,• réunions conjointes FNA/BEA/DGAC,• vols de mises en garde,• soutien plan DGAC,• Info-Pilote (30000 exemplaires),• opération 2003 = 0 panne d’essence.
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 6
Incidents / AccidentsDAC Sud 2002 provisoire
2002
57 événements : 32 accidents et 25 IncidentsNombre d’accidents
et incidents Blessés Morts
Aviation GénéraleAVION
PLANEURULM
AUTOGIREHELICO
51001
63000
20100
Travail aérien AVION
HELICO72
01
00
32
BALLON 0 0 0
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 7
Évolution
2002
0
10
20
30
40
50
60
Incidents et Accidents d'aviation générale en DAC Sud
1997 Nombre 29 6 13 2 0
1998 Nombre 39 2 10 1 2
1999 Nombre 38 5 12 0 0
2000 Nombre 54 0 6 0 0
2001 Nombre 39 5 10 0 0
2002 Nombre 32 5 10 0 0
Avion Planeur ULM Autogire Mongolfière
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 8
Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de
l’aviation civile
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 9
Objectif de l ’enquête technique (annexe 13)
• la prévention de futurs accidents ou incidents.
• Pas de détermination de responsabilité
• Pas de vision « sanction »
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 10
Objectif : destination1991-1996
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 11
Cadre de l’étude
• Forte volonté d’arriver à destination
• Voyage planifié de longue date– Affaires, famille…
• Vols– AG, VFR, en France à des avions français
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 12
Quelques chiffres
• Sur 6 ans– 55 accidents, dont 40 mortels– 100 morts
• 4,5 % des accidents 42 % des morts
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 13
Les problèmes rencontrés
• Condition d’éclairement (tombée de la nuit)– 2 cas, facteur contributif dans 6 cas
• Autonomie– 10 cas : 2 morts
• Environnement météorologique– 43 cas : 98 morts
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 14
Gestion carburant
• 10 cas dont 4 en approcheLors d’un déroutementAprès s’être égaréLors d’un vol avec fort ventDifficulté à avitailler 1 cas de sélection réservoir
• Connaissance avion• Préparation et suivi du vol• Prise de décision
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 15
Environnement météo
Perte de contrôle1 2 cas
2 7 m orts
CFIT1 9 cas
4 2 m orts
Rupture en vol6 cas
1 4 m orts
Basse hauteur4 cas
8 m orts
2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes
Le plus souvent perte des références visuelles
• Préparation et suivi du vol
• Lecture des conditions météo dans le ciel
• Anticipation, prise de décision
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 16
Perte de contrôle (27 victimes)
• Le pilote perd les références visuelles extérieures
• Problème : Désorientation spatiale
Souvent pilotes peu expérimentés Forte charge de travailStress important
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 17
CFIT Controlled Flight Into Terrain
(42 victimes)
• Le pilote perd les références visuelles extérieures• Le pilote garde le contrôle de l’avion • Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement
Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR Faux sentiment de sécuritéExcès de confiance en soiConfiance excessive aux instruments (GPS)
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 18
Rupture en vol (14 victimes)
• Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse
• Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 19
Vol à basse hauteur (8 victimes)
• Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures
• Problème : collision avec un obstacle
Forte charge de travailSous stressEnvironnement inconnu et dangereuxDifficulté d’évaluation de la hauteur
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 20
L’interruption volontaire du vol
• Accident car dommages lors de l’atterrissage
• 10 accidents Aucune victime
• Prise de décision lors de la réalisation du vol• Décision difficile à prendre car forte pression
temporelle et sociale…
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 21
Phase de vol
Pressions extérieures
Ressources extérieuresClub, chef pil, instruct,
contrôleur…
Ressources propres au pilote
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 22
Préparation long terme
Préparation court termedépart
Déroutementreplanification
Interruption volontaire
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 23
Préparation long terme
P sociale faibleP temps 0Stress 0
ENCADREMENTConseilsSupport
Connaissance objectivité accès/actualisation aisés
ExpérienceComportement
faisabilité du vol
Réservation SNCF
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 24
Préparation court termedépart
ENCADREMENTConseilsSupportAccès à l’information
Connaissance moins objectives
ExpérienceComportement
P sociale forte engagementsP TempsStress
Étanchéité aux pressions extérieures
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 25
Déroutementreplanification
Informations en vol
Conséquences négligeables du déroutement
Connaissance accessibles si pré-activées
ExpérienceComportement
Anticipation permanente
P sociale Fascination de l’objectif Peur de l’échec
P temps # mnStress Découverte d’un monde inattendu
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 26
Interruption volontaire
Connaissance accessibles si pré-activées
Expérience nulleComportement
10 accidents0 victimesdédramatiser
P sociale : énormeP temps # mnStress : situation inconnue
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 27
La prise de décision
0
10
20
30
40
50
pourcentage d'accidents en fonction du pourcentage de distance parcourue
Occurrences en %
Nombre de morts en %
0-10 10-5050-70
70-100distance parcourue en %
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 28
Décision en situation dégradée
Monde inconnu
Fonctionnement hors routine
Consommation de ressources+
Besoin de temps
Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources
Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 29
Comment lutter ?
Accident
Erreurs latentes
Erreur(s) active(s)
• Déterminer les erreurs actives• Identifier les erreurs latentes• + défaillances non contributives à l’accident
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 30 Accident
Comment lutter?Comment lutter?
encadrement
règles club
Support / info
formation
Pilote ou
mécanicien
pressions
mal expliquéesinadéquates
insuffisant
maintien des compétences
erreurs
Rôle chef pilote+ instructeurs
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 31
Un processus de dégradation du niveau de sécurité : le problème des marges
Pénalisations : Limite masse maxiLongueur de piste miniImprécision / technique de pilotageErreur de pilotage
Situation dangereuse situation sûre
Situationrecherchée
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Le Bureau Enquêtes-Accidents 32
• L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs
• La prévention : diminuer les effets de ces erreurs
– Marges– Portes de sortie – Action collective
Comment lutter ?
![Page 33: Le Bureau Enquêtes-Accidents 1 Réunion sécurité des vols Décembre 2002](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8cf08b/html5/thumbnails/33.jpg)
Le Bureau Enquêtes-Accidents 33
Réactualisation 99-00-01
• 15 accidents : Objectif destination
56 morts