le bea, le recueil devénements confidentiel yann pouliquen bea yann.pouliquen@bea-fr.org...

Download Le BEA, Le Recueil dEvénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org rec@bea-fr.org Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03

If you can't read please download the document

Post on 04-Apr-2015

116 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Page 1
  • Le BEA, Le Recueil dEvnements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org rec@bea-fr.org Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03
  • Page 2
  • Dfinitions (1/2) Accident : Intention de vol, Depuis lembarquement, jusquau dbarquement, Au moins une des consquences suivantes : une personne grivement ou mortellement blesse laronef endommag (sauf dommages lgers) laronef disparu Incident : Un vnement, autre quun accident, li lutilisation de laronef, qui compromet ou pourrait compromettre la scurit de lexploitation.
  • Page 3
  • Dfinitions (2/2) Incident grave : un incident dont les circonstances indiquent quun accident a failli se produire. Exemple : -Quasi collision avec manuvre dvitement, -Impact avec le sol vit de justesse, -Sortie de piste, -Incapacit du pilote, -
  • Page 4
  • Enqute et retour dexprience + Organisations Activit -Accidents + incidents graves - incidents Prvention ! Monde non-aronautique Familles
  • Page 5
  • Caractristiques de lenqute technique But : dtermination des causes ou facteurs contributifs, prvention. Cadre lgal : des textes internationaux, europens et nationaux dfinissent la mission du BEA et les prrogatives des enquteurs, indpendance du BEA vis--vis dautres organismes : Justice, Assurances, Administration (DGAC : procdure dinfraction, Airprox ) Industrie.
  • Page 6
  • Conclusions des enqutes Rsultats des enqutes sont publics : - publication de rapports sous la forme adapte avec ventuellement des recommandations de scurit - base de donnes : - extraits la demande, - tudes de scurit.
  • Page 7
  • Enqute sur les dfaillances Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de premire ligne - 1 jugement, - 2 connaissances, - 3 comportement, drives, Groupements humains, systmes, Er. - 4 encadrement, - 5 formation initiale, programmes, rgles (autorits),
  • Page 8
  • Rglementation ou jugement ? autoris rglementation 1 Cadre rglementaire 2 Cadre prvention situation sre interdit situation dangereuse jugement
  • Page 9
  • La rduction des marges Exemples de pnalisations : Longueur de piste mini Imprcision du pilotage Limite masse maxi, centrage arr. Situation recherche situation dangereuse situation sre Piste montante, obstacles,
  • Page 10
  • Les limites de lenqute technique en Aviation Gnrale
  • Page 11
  • Enqute accident : avantages/inconvnients Inconvnients : Pilote dcd, Enqutes, Mdias, Culpabilit ? Identification, Questions thiques, Peu nombreux. Freine la mise en vidence des dfaillances Avantages : Dangers avrs Rapport persuasif
  • Page 12
  • Enqute sur les accidents Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de premire ligne Groupements humains, systmes, Er. ??????????
  • Page 13
  • Enqute incident grave: avantages/inconvnients Inconvnients : Enqutes Culpabilit ? Identification Dangers moins indiscutables Avantages : En gnral, les acteurs sont plus coopratifs, surtout pour un incident technique. Plus nombreux (mais pas toujours notifis ?)
  • Page 14
  • Enqute sur les incidents graves Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de premire ligne Groupements humains, systmes, Er. ??????
  • Page 15
  • En rsum Le nombre et la nature des accidents ne changent pas Plusieurs facteurs dordre moral ou social freinent lidentification des dfaillances humaines Une autre voie pour le retour dexprience ?
  • Page 16
  • Le REC ou ltude des singularits Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de premire ligne Groupements humains, systmes, Er. ?? Singularit, Situation inhabituelle ?
  • Page 17
  • Le REC Caractristiques de fonctionnement : - recueil de rcits VOLONTAIRES dvnements - garanties contre la sanction : - indpendance du BEA, - confidentialit, - article L722-3 du code de laviation civile. - simplicit
  • Page 18
  • Fonctionnement du REC Correspondant REC au BEA Appel tlphonique Base de donnes dsidentifie Retour du formulaire au rdacteur DGAC, Fdrations, Constructeurs, Usagers Boucle confidentielle
  • Page 19
  • Les avantages Identification plus complte des diffrents facteurs de risque, Identification des barrires, Volontaire : encourage la rflexion, Pas de consquence : parole libre, Mise en commun des expriences individuelles, Situations frquentes.
  • Page 20
  • Les limites Pas denqute : Tmoignage seul, peu de recoupement possible, Dfaillances techniques : contribution ncessaire de lauteur, Pas de consquence : Force de persuasion plus faible.
  • Page 21
  • Ce que le REC ne traite pas Les accidents ! Les rglements de compte ! Les suggestions de scurit qui ne dcoulent pas directement dun vnement !
  • Page 22
  • REC Info
  • Page 23
  • Comment nous joindre ? N AZUR : 0 810 000 334 tlcopie : 01 49 92 74 15 rec@bea-fr.org www.bea.aero BEA/REC Zone Sud, Bt 153, 200 rue de Paris Aroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex
  • Page 24
  • Bons vols !
  • Page 25
  • Obligation de dclaration Article L. 722-2 du Code de lAviation Civile Toute personne physique ou morale qui () a connaissance dun accident ou dun incident () est tenue den rendre compte sans dlai lorganisme permanent, au ministre charg de laviation civile ou, le cas chant, son employeur (). La mme obligation s applique lgard de la connaissance dun vnement au sens de larticle 2 de la directive 2003/42/CE du Parlement europen et du Conseil du 13 juin 2003 concernant les comptes rendus dvnement dans laviation civile. Article 2 de la directive 2003/42/CE du Parlement europen et du Conseil du 3 juin 2003 () on entend par vnement : tout type dinterruption, danomalie ou de dfaillance oprationnelle, ou autre circonstance inhabituelle, ayant eu, ou susceptible davoir eu une incidence sur la scurit arienne et qui na pas donn lieu un accident ou un incident grave ()
  • Page 26
  • Obligation de dclaration (suite) Article R. 722-3 (dcret n 2001-1043 du 8 novembre 2001) Le commandant de bord dun aronef () effectuant un vol dans lespace arien franais dclare sans retard lorganisme de la circulation arienne avec lequel il est en contact ou, dfaut, au responsable de larodrome le plus proche tout accident ou tout incident mentionn larticle R. 722-2, impliquant son aronef et constat par lui. Dans le cas o le commandant de bord est empch de faire cette dclaration (), la dclaration est faite sans retard au BEA par lexploitant de laronef () Services ATC ou district DGAC ou Permanence BEA H24 : 01.48.35.86.54
  • Page 27
  • Obligation de dclaration (suite) Article R. 722-3 (dcret n 2001-1043 du 8 novembre 2001) et Arrt du 4 avril 2003 fixant la liste des incidents devant tre ports la connaissance du BEA -Dclaration obligatoire des accidents -Dclaration obligatoire des incidents graves : -Quasi collision avec manuvre dvitement, -Impact avec le sol vit de justesse, -Dcollage interrompu sur piste ferme ou occupe ou dcollage sur une telle piste avec marge faible par rapport aux obstacles, -Atterrissage ou tentative sur piste ferme ou occupe, -Forte dtrioration des performances au dcollage ou en monte initiale, -Incendie ou fume, -Dfaillance structurelle de laronef, -Panne multiple qui gne la conduite du vol, -Faible quantit de carburant justifiant une situation durgence, -Sorties de piste, -Toute perte de contrle, -Difficults dans le contrle de laronef la suite de phnomnes mtorologiques ou de pannes ou dun sortie du domaine de vol -Panne double dquipement de navigation obligatoire - Pilotes, contrleurs, mcaniciens, dirigeants peuvent porter la connaissance du BEA tout autre vnement si elles le jugent utiles pour la scurit
  • Page 28
  • Protection contre les sanctions Article L 722-3 du Code de lAviation Civile Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut tre inflige une personne qui a rendu compte dun accident ou dun incident daviation civile ou dun vnement, (), quelle ait t ou non implique dans cet accident, incident ou vnement, sauf si elle sest elle-mme rendue coupable dun manquement dlibre ou rpt aux rgles de scurit.

Recommended

View more >