LDLD HUYS.N VAN HO ONG HOA XA HQI CHU NGHiA VI ET NAM CONG DOAN GIAO DIX Doe lap - Tu. do - Hanh phtic

SO: 32/CDGD V/v Tip tyc trien khai chnung trinh

"VI trai tim va nu cued tre Ma"

Van Ho, ngay 11 thong 5 nom 2017

Kinh giri: Cac ding doan ca ser true thuac

Thuc hien ding van sá 20/CV-LDLD ngay 20/4/2017 ciia Lien doan Lao clang huyen Van Ha ve viec tiep tic thuc hien chuang trinh "Vi trai tim va nu cued tre tha" giai doan 2014 - 2018.

Ban Thuang vu Cong doan Gide) cluc huyen Van HO trien Ichai den cac cOng doan ca ser nai dung cu the sau:

I. DOI TUONG, DIEU KIEN HO TRO 1. D6i tuving. Tre em la con em CNVCLD cluti. 16 tu6i, bi benh tim barn sinh, hoac di

tat, ha mai yam mieng. 2. Diu ki@t. 2.1. Va tinh trgrg site kbee: Bi benh tim barn sinh, hoac di tat ha mai yam

mieng da Icham sang 19c, có chi dinh phAu thuat cña ca quan Y M. , 2.2. V:e hoon canh gia dinh: ThuOc mat trong the dai tugng xep theo did

tu uu tien sau day: + Ma col cha hoac me; + Nit CNVCLD don than nuoi con; + Co cha me bi tai nan Lao clang suy giam sirc khOe 31% tra len; + Cha hoac me dang bi mat viec lam, hoac viec lam khong On dinh, dai

song qua kilo than. III. H6 SO DE NGITI GOM 1. CEng van de nghi cna CDCS v viec d nghi h trg, phucmg tha M trg. 2. HO so benh nhan tim - Dan 6' nghi h trg phAu thuat cüa gia dinh benh nhan c6 xac nhan cüa

COng doan ca ser (theo mau girl kern) - Ban photocopy the loai giay ta sau, m6i loai 2 ban: + Giay sieu am tim, din tim, giay bao chi phi phau thuat tim; + GiAy khai sinh; + The bao hiem Y te cüa tre em (ne'u cO); + Giay chUng nhan ha ngheo hoac giay xac nhan gia dinh c6 hoan canh

Ich6 Ichan co xac nhan cüa chinh quyen dia phuang (nu c6).

1

Giang A 1057

3. Ha so benh nhan ha moi vom mieng - Dan de nghi h0 tro phk thuat cUa gia dinh benh nhan c6 xac nhan cüa

C8ng doan ca ser (theo meriu glei kern) - Ban photocopy cac loai giay to sau, m& loai 2 ban.

+ Chi dinh phau thuat cüa benh vin và giay bao chi phi phk thuat;

+ Giay Ichai sinh; + The bao him Y te cUa tre em (neu có);

+ Giay chirng nhan ha' ngheo‘hoac giay xac nhan gia dinh c6 hoan earth

Ich6 khan c6 xac nhan cUa chinh quyen dia. phuang (n'eu co).

III. MtC HO TM:), HO SO QUYET TOAN 1. Mot h6 try.: Trueng hop phau thuat ma tim mat hat try t6i da la

50.000.000 (nam muai trieu dang)/truang ho:p.

2.,HO so cieuyet toan. Ho

so quyet toan gom: Ban photocopy cac loai giay tä sau, m8i loai 2 ban:

+ Giay chUng nhan phau thuat hoc giay ra vien;

+ Floa don (bien lai thu tin) cüa benh vien. Ban Thueng \RI Ceng doan Gido duc huyen yeu cau cac cling doan ca sO

trien khai rã sok theo dUng d& tuong va dieu kin trong cong van. Gin h6 so de nghi phk thuat tim ye' thuerng truc Cong doan Gido dye huyen Van Ho./.

Nei id*: TM. BAN THLiONG VI; -Nhu tren; CHO T1CH - Ltru:

2

ONG HOA XA HQI CHU NGIIIA VIET NAM Dew lap -Ty do - Hanh phtic

ngay thang /lam

DON BE NGHI HO TRO PHAU THUAT TIM ( hoac HO MIOI vOm MIBNG)

Kinh gfri: HOi dang Quail 19 Qugr Bao tro Tre em cüa C 'Ong doan Viet Nam

1. HQ va ten benh nhan:

Ngay thang nam sinh tinh

Dang h9c

Tru tai (s6 nha, th, then, xä, phuOng, huyen, van, Tinh/ Thanh phi))

2. HQ va ten cha• Nam sinh

Nghe nghiep Thu nhap binh quan/ thong

Dan vi ding tac:

SO dien thoai:

3. HQ va ten Me: Nam sixth

Nghe nghiep: Thu nhap binh quan/ thang

Dorn vi cOng tac:

S6 din thoai. •

4. Hoc ngtrZri di din hqp phap:

Mei quan he voi benh nhan• Nam sinh

Nghe nghiep: Thu nhap binh quan/ thang

Dan vi cong tac:

SO dien thoai•

5. Floan cinh gia dinh

- Neu r6 hoan canh gia clinh (viet chi tik gia canh):

- Phan v tinh hinh b'enh nhan (kA chi fiat):

(Phat hen benh Ichi nao, each ch'eu tri, Icham a benh vin nao, may lan):

6. Kinh phi

Diy kin kinh phi phiu thu4t ti b?nh

Thai gian chi kie'n phAtu thuat: ngay thing nam Giday bao chi phi ma la:

Trong do: - Kha nang cüa gia dinh có the dOng gOp: - Bao hiem y tie' chi phi: - Benh vien: giam chi phi la - VAn dOng cac nguan ha try khac: - De nghi Quy Bao try TM em Cong doan Via Nam ha try s6 tien la- Viat bang chi):

Toi xin cam doan nhang thong tin chung tOi cung cAp IA hoan toan chinh xac va ding skr that.

Xac nhAn cüa cOng doan co so+

, ngay thang Mm

Npari lam dun (ky, ghi to h9 ten

va mai quan he' yeti benh nhan)

DON VT CONGHOAXAHOI CHU NGHIA \IFT NAM DO 14p - Tkr do - II4nh phac

, ngay thcing neim

GIAY DE NGHI Ve' vier ho trq phau thu4t

Dcrn vi:

De nghi. Quy Bao trg Tre em Cong doan Viet Namli, trg cho chau:

Dia chi:

Tang kinh phi phau thuat:

S6 tien d nghi Qu9 1176 try:

Phuang thirc chuyen lien:

Sa tai khoan•

TM. BAN THVONG VIJ (47 ten, doing du)

7

C±