La Terapia de RemediaciónLa Terapia de Remediación Cognitiva

Emmett R. Bishop, Jr., MD, FAED, CEDSMedical Director, Outpatient ServicesMedical Director, Outpatient Services

Eating Recovery Center

1

TRC es una intervención que…TRC es una intervención que…

• Consiste en los ejercicios mentales cuyo objetivoConsiste en los ejercicios mentales cuyo objetivo es mejorar las estrategias  cognitivas, las habilidades de pensamiento y del procesamiento de información a través de la práctica

• Promueve la reflexión en estilos cognitivos• Estimula el pensamiento sobre el pensamiento• Ayuda a explorar nuevas estrategias de pensamiento en la vida cotidiana

Tchanturia et al., 2010

2

El Esbozo de la CharlaEl Esbozo de la Charla

• Los rasgos y tratamientoLos rasgos y tratamiento• De donde viene TRC

Rigidez cognitiva– Rigidez cognitiva– Foco en los detalles

• El quéEl qué• El cómo

l é• Y el qué viene despues

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Los Rasgos Claves que Mantiene Los Trastornos de la Conducta Alimentaria

l d “ ó d d ñ ”• Un alto temperamento  de “evitación de daño”• Falta de la coherencia central• Rigidez cognitiva• Necesidad de control, orden y predictibilidady p• Control verbal excesivo del comportamiento (rigidez de reglas)( g g )

• Baja auto‐direccionalidad• Evitación experiencial excesivaEvitación experiencial excesiva

Déficites o deterioros Adaptaciónes de la f d d

Estrategias de tratamiento

Mapa de Tratamientoenfermedad

Déficites de aprendizaje porreforzamiento (set shifting)

Rigidez de reglas Entrenamiento en flexibilidad

Temperamento caracterizado por Evitación experiencial Defusión cognitivaTemperamento caracterizado por“evitación de daño” (harm avoidance)

Evitación experiencial Defusión cognitivaEstrategias para aceptaciónTrabajo de exposición

Déficites de procesos Interacciones superficiales,  Mindfulness (atencion plena, pneurocognitivos sociales (teoríade la mente)

p ,basadas en apariencias, con los demas

( p ,plena conciencia)  y mentalizacionTomar la perspectiva

Déficites de integración Enfoque excesivo a estímulos Conciencia de los valoresDéficites de integracióncontextual (debil coherenciacentral)

Enfoque excesivo a estímulostemidos (foco en detalles)

Conciencia de los valoresTeniendo “el panorama completo”

Fuentes: Zucker et al., 2007; Tchanturia et al. (various); Hayes et al. (various); Bishop, 20082008

Los Objetivos de TRCLos Objetivos de TRC

• Dificultades en set‐shifting (flexibilidad cognitiva)Dificultades en set shifting (flexibilidad cognitiva)– Una inhabilidad para cambiar el tipo de procesamiento de información para adaptar el comportamiento a las demandas del medio

• Coherencia central débilil i i l l h h i l– Una estilo cognitivo en el cual hay un sesgo hacia el 

procesamiento de información local o detallada sin integrar la información en un contextog

Tchanturia 2010

6

Tchanturia, 2010

Las Hallazgos de InvestigacionLas Hallazgos de Investigacion

• Dificultades en flexibilidad cognitiva en:g– Pacientes con enfermedad activa– Recuperadas– Hermanas no afectadas en pacientes con AN

• Coherencia central débil en:– Pacientes con enfermedad activa– RecuperadasHermanas no afectadas en pacientes con AN– Hermanas no afectadas en pacientes con AN

• Se postulan como candidatos para endofenotiposTchanturia et al 2005, Roberts et al 2006, Lopez et al 2008

7

“Set‐shifting” en ANSet shifting  en AN

• La habilidad para pensar con flexibilidadLa habilidad para pensar con flexibilidadpara pasar de una idea, concepto o pensamiento a otro. 

Tchanturia et al 2005 IJED, Roberts et al 2007 Psych. Med

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Un ejemplo de una tarea de “set‐shifting: Trail Making Test (TMT)

• La tarea – conectar puntos en la pantalla de computadora

• Medidas de resultado– el cambio en la velocidad motriz al conectar:– Puntos en orden alfabetico (1 regla paraclasificar o escoger)

– Puntos en orden alfanumerico (cambiandoentre dos reglas para clasificar o escoger)

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Eg TMT – AlfabéticoEg TMT  Alfabético

A BB

CC D E10

D

Eg TMT – AlfabéticoEg TMT  Alfabético

A BB

CC D E11

D

Eg TMT – AlfabéticoEg TMT  Alfabético

A BB

CC D E12

D

Eg TMT – AlfabéticoEg TMT  Alfabético

A BB

CC D E13

D

Eg TMT – AlfabéticoEg TMT  Alfabético

A BB

CC D E14

D

Eg TMT – AlfanuméricoEg TMT  Alfanumérico

2

A B C1

A B C1

315

Eg TMT – AlfanuméricoEg TMT  Alfanumérico

2

A B C1

A B C1

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Eg TMT – AlfanuméricoEg TMT  Alfanumérico

2

A B C1

A B C1

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Eg TMT – AlfanuméricoEg TMT  Alfanumérico

2

A B C1

A B C1

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Eg TMT – AlfanuméricoEg TMT  Alfanumérico

2

A B C1

A B C1

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Eg TMT – AlfanuméricoEg TMT  Alfanumérico

2

A B C1

A B C1

320

Atención Excesiva en los Detalles ( l d h i l)(Falta de Coherencia Central)

• La coherencia central es la tendencia• La coherencia central es la tendencia normal para examinar el contexto de información, vincular o enlazar los ,detalles para comprender “el panorama completo.”(U. Frith 1991)

Los individuos con trastornos del espectro autista tienen débil coherencia central y no pueden ver eltienen débil coherencia central y no pueden ver el contexto esencial. (F. Happe 1996)

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Embedded Figures TestEmbedded Figures TestLopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Happe, F., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J.(2008). An investigation of central coherence in women with anorexia nervosa.( ) gInternational Journal of Eating Disorders, 41(2), 143‐152

16 1 4

p < 0.01 p < 0.01

10

12

14

16

an (m

ean)

0 8

1

1.2

1.4

rs (m

ean)

4

6

8

Time taken med

i

0 2

0.4

0.6

0.8

N timeo

ut error

0

2

AN HC

T

0

0.2

AN HC

N = 42 (AN) and 42 (HC)

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Su estilo de pensamiento…Su estilo de pensamiento…

Con qué velocidadpodria encontrar

la figurala figuraincorporada

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Figura Compleja Rey‐OsterriethFigura Compleja Rey Osterrieth

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Paso 1Paso 1

Paso 2Paso 2

Paso 3Paso 3

Paso 4Paso 4

Coherencia Central = Orden + EstiloCoherencia Central   Orden + Estilo

ú d l b d l ó dNúmero de elemento Nombre de elemento Apuntación de elemento

1.   1 Cruz vertical 1

2. 18 Cuadrado unido al gran rectángulo 12.   18 Cuadrado unido al gran rectángulo  1

3.   14 Diamante 0

4.   17 Cruz horizontal 1

5. 9 Triángulo pequeño sobre el gran rectángulo 1

6.   8 Cuatro líneas paralelas 0

Apuntación total 4/6 = .67

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¿Apoyo para TRC?¿Apoyo para TRC?• Los conductores de taxi tienen un hipocampo mas grande en comparación con otras personaspersonas.

• Mas tiempo en el trabajo= hipocampo mas grandehipocampo mas grande

“El hipocampo ha cambiado su estructura para acomodar la p

experiencia grande de navigación de ellos.” 

– Dra. Eleanor Maguire UCL

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Fuente: Tchanturia

Estilos de Pensamiento y Intervenciones

Estilo de pensamiento• Foco en detalles

I fl ibid d

Intervención• Cognición global

E t i t fl ibid d• Inflexibidad• Necesidad para completar

• Entrenamiento en flexibidad• Multitareas

Tchanturia et al.,2010

Cambiando la configuracionmental predeterminada• Reflexión sobre estrategias de pensamientoe e ó sob e est ateg as de pe sa e to• Reconocer los puntos fuertes de pensamiento• Desafiando los estilos de pensamientoDesafiando los estilos de pensamiento existentes

• Exploración de nuevos estilos de pensamientop p• Pensamiento mejorado flexible • Mejorar la toma de decisiones y habilidades j yde planificación

Tchanturia et al.,2010

Cambiando la configuracionmental predeterminada• Pensamiento integrado mejoradoe sa e to teg ado ejo ado• Trasladar las habilidades de pensamiento para pequeñas tareas conductualesp q

• Manejo de los rasgos y rompiendo pequeños hábitos

• Preparación para los siguientes pasos terapéuticos

• Aumentando la confianza para participar en futuras terapias

Tchanturia et al.,2010

La introducción de TRC para el paciente• Las sesiones se involucran algunas tareas simples y rompecabezas‐‐NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTASCORRECTAS O INCORRECTAS

• La idea es utilizar estos procedimientos para practicar la habilidad en la tareapracticar la habilidad en la tarea

• Para pensar en cómo pensamos• Para reflexionar sobre estas formas de pensar y• Para reflexionar sobre estas formas de pensar y de relacionarlas con conductas cotidianas

Tchanturia et al., 2010

La introducción de TRC para el pacienteLa introducción de TRC para el paciente• Usted puede tener gusto para ilustrar la idea de la cantidad de conexiones en nuestro cerebro se 

ejercen y fortalecido por ejemplo, cuando utilizamos palabras que usamos una parte del cerebro que se muestra aquí (esto se conoce como área de Broca)q ( )

• Cuando tenemos información en nuestra mente, al igual que las reglas e instrucciones, también utilizamos esta parte del cerebro que se muestra aquí, conocida como la corteza prefrontal.

• Cuando usamos diferentes partes del cerebro al mismo tiempo que fortalecemos las conexiones entre ellos, ya que se está ejercitando.

• Tocar el violín, el malabarismo, los taxistas, los ensayos de tocar el piano.

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Un ejemplo de una sesionUn ejemplo de una sesion

• 1 x Descripción imagen compleja1 x Descripción imagen compleja• 2 x Tareas ilusión2 d S• 2 x Tareas de Stroop

• 1 x Tarea de estimacion• 1 x Tarea de apilamiento de tarjetas• 3 x Tarea de idea principal3 x Tarea de idea principal

Tchanturia et al 2010Tchanturia et al.,2010

Bosque y ArbolesBosque y Arboles

Estimado_____________,Gracias por la oportunidad de servirle reciente en nuestro

Mensaje de textoPuntos de balaGracias por la oportunidad de servirle reciente en nuestro 

Departamento de Préstamos a Plazos. El libro de cupón adjunto se proporciona para su comodidad al hacer los pagos de su nota. Se le proporcionará un registro de los pagos. Estamos seguros de que usted podrá apreciar la comodidad que ofrece este libro.

Por favor haga todos los pagos directamente a nosotros Ellos pueden

Puntos de bala

Por favor haga todos los pagos directamente a nosotros. Ellos pueden hacer en cualquier cajero de ventanilla, incluyendo la unidad en cuestión o pagos se pueden hacer por correo. Los cheques o giros postales deben hacerse a nombre de (nombre del banco).

Por favor, háganos saber si podemos ser de ayuda para usted en cualquiera de los otros servicios bancarios numerosos quecualquiera de los otros servicios bancarios numerosos que ofrecemos, incluyendo las cuentas de cheques, cuentas de ahorro, departamento de confianza y asesoramiento de inversiones.

Por favor, tasa libre de caer en cualquier momento a su conveniencia para discutir sus necesidades futuras con nuestro personal

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para discutir sus necesidades futuras con nuestro personal.

Las palabras incrustadasLas palabras incrustadas

Círcular "calientes" palabras mientras que al mismo tiempo tachar p q ppalabras “animales”. Subrayar las palabras "musicales", mientras que al mismo tiempo tachar palabras "nombre‐lugar".

pantalones nieve periódicos principales nítidas congelador libros falda zapatos editor incurrir licencia pantalones cambio chaleco puertas fuente dibujar calzoncillos sentado carámbano giran en pijama camiseta camiseta frío esta noche grito cocina de hielo incluso suceder suposición traje nippy aguanieve guantes puerta de la temperatura del punto de congelación j y g g gcámara traje vestido de flores notificación zapatillas últimos abrigo dejar estremecimiento pantalones jardín nadar calcetines azules peligro las vías de inserción sombrero chaqueta formadores de retención glaciar vaqueros flotar oscilación estantes cortos suéter juego impermeable pantalones semana permafrost diciembre cochecito invierno nevera venta camiseta pregunto frialdad traje gafas tipo antártico dando caja térmica autobús techo ropacamiseta pregunto frialdad traje gafas tipo antártico dando caja térmica autobús techo ropa interior ajetreo témpano hiedra bufanda enfriamiento vestido regente medias undershirtavalancha corbata roja sobre puntada Melbourne cargo talento local estufa teléfono martillo helado abrigo capa de hielo helada icebox ratón granizo cara amarga gabinete partido hervir botas medalla dinero tapa escalofrío cinturón carcaj casete remoto por cable

38

Una Tarea de Stroop

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Ilusiones Al ver los puntos de vista Ilusiones de otras personas

Trabajar con las diferentes culturas y el reconocimiento

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culturas y el reconocimiento de las diferentes perspectivas

Tarea de EstimaciónTarea de Estimación

• El objetivo de esta tarea es animar a losEl objetivo de esta tarea es animar a los participantes:– Para la estimación de distancias– Para la estimación de distancias– Para pensar en un continuo y no dicotómicamentedicotómicamente

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100

100 0

0

100

1000

0

100

100

0

0

100

1000

0

100

1000

0

100

100 0

0

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Estimar x% del circuloEstimar x% del circulo

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Preguntas exploratoriasPreguntas exploratorias

• ¿Qué has aprendido de estas tareas?Q é l b f• ¿Qué es lo que te muestran sobre su forma de pensar?

• ¿Cómo se relacionan con la vida real?• ¿Cómo podrías aplicar esto en el futuro?p p

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¿Cuándo puede ser de ayuda TRC?¿Cuándo puede ser de ayuda TRC?Entrenamiento de habilidades 

cognitivascognitivasProcesamiento emocionalExpresar las emociones

• Cognitivog• Conductual• MotivationalD i

TRC• Dynamico

0 Casos muy graves

100Gravedad de AN

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Fuente: Tchanturia

Directrices para el futuroDirectrices para el futuro

• Más allá del procesamiento de laMás allá del procesamiento de la información

• Entrenamiento de habilidades emocionales• Entrenamiento de habilidades emocionales• Al centrarse en regiones específicas del 

b f i i l dcerebro con un funcionamiento alterado en los trastornos alimentarios

• ¿Los medicamentos pueden ser complementario a este proceso?

¿Preguntas?