L’asma è una malattia infiammatoria cronica multifattoriale delle vie aeree caratterizzata da:

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.

Asma bronchialeDefinizione

ASMA BRONCHIALE

EZIOLOGIA

SINDROME MULTIFATTORIALE, DERIVANTE DAL CONCORSODI NUMEROSI E VARIABILI FATTORI ENDOGENI ED ESOGENI.

Gli stimoli principali che possono provocare un accesso asmatico:

1. Infezioni respiratorie soprattutto in età prescolare Asma infettivo, bronchite asmatica2. Allergia (al polline, agli acari della polvere, agli epiteli di

animali, alle muffe) in età scolare e adolescenziale Asma allergico3. Sforzo fisico intenso (ginnastica, stress, sport) a tutte le età Asma da sforzo

ASMA BRONCHIALE ALLERGICO (ABA) Malattia infiammatoria IgE-mediata caratterizzata da:

sintomi prodromici: vellichio in gola, tosse stizzosa seguiti da crisi dispnoiche espiratorie associati in una variabile percentuale di pazienti a: congiuntivite o rino-congiuntivite

Si distinguono due forme principali:

ABA STAGIONALE, dovuta sensibilizzazione ai pollini

ABA PERENNE, provocata da inalanti presenti tutto l'anno, come acari, forfore animali, alimenti.

DIAGNOSI CLINICA ABA

RELATIVAMENTE FACILE PER L'ASMA ALLERGICO A CARATTERE STAGIONALE (Pollinosi)

PIU' COMPLESSA PER LE FORME A CARATTEREPERENNE

FATTORI SCATENANTI:

Sintomi bronchiali insorgenti improvvisamente in rapporto con mutazioni climatiche (giornate soleggiate, calde e moderatamente ventose) o con diretta esposizione a fattoriscatenanti (polvere ambientale, fumo, vapori) oppure in seguito ad emozioni improvvise (riso eccessivo, pianto) o ad eventi stressanti.

I bambini sono più a rischio di contrarre l’asma degli adulti

Il polmone nell’età infantile presenta aspetti fisiologici che possono esporre i bambini a rischi maggiori:• in particolare, il più piccolo calibro del diametro delle vie aeree, che può essere più facilmente ostruito dall’essudato infiammatorio.• una cassa toracica con una “compliance” ridotta per una riduzione nell’elasticità delle vie aeree.

• Il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV-1) varia con l’età.

• La funzione polmonare aumenta nella prima infanzia, fino a raggiungere un livello massimo all’inizio dell’età adulta.• Il FEV-1 raggiunge il punto massimo a vent’anni e rimane stabile fino all’età di trenta-quarant’anni, quando comincia gradualmente a diminuire.

ASMA BRONCHIALE

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Prove allergologiche

Rx toraceRx torace

Asma bronchialeDiagnosi

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio

Valutazione anamnestica allergologica approfondita.

Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.

Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.

Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina e conservanti alimentari.

ASMA BRONCHIALEEsame obiettivo

Nelle fasi intercritiche l'esame obiettivo del sistema respiratorio può risultare normale.Nelle fasi di riacutizzazione il paziente si mostra tachipnoico, sofferente e spesso in posizione semiortopnoica.Nei casi più gravi è presente cianosi e sudorazione profusa.All'ispezione del torace questo appare iperinflato, in atteggiamento inspiratorio.Alla palpazione del torace è possibile rilevare una modesta riduzione del FVT.Alla percussione si può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con l'iperinflazione che il paziente presenta.All'auscultazione è possibile rilevare la presenza di ronchi gementi o sibilanti prevalentemente espiratoriIl respiro sibilante può anche essere assente nelle riacutizzazioni gravi di asma, quando il paziente riduce la ventilazione, in questi casi l'obiettività clinica è sostituita da altri segni come la cianosi, il rallendamento ideomotorio, la difficoltà alla parola, la tachicardia, l'iperinflazione polmonare, l'uso dei muscoli accessori, la retrazione dei muscoli intercostali.

I test di funzionalità respiratoria sono in grado di descrivere in maniera non invasiva il calibro delle vie aeree; sono pertanto indicate sia nella diagnosi che nei successivi controlli. La tecnica più usata è la spirometria.Si esegue chiedendo al bambino di respirare mediante un boccaglio in uno strumento capace di misurare flussi e volumi respiratori. Il bambino, dopo alcuni respiri tranquilli, eseguirà una inspirazione profonda seguita in rapida successione da una espirazione forzata e prolungata. Fornisce utili informazioni, se eseguita prima e dopo somministrazione di broncodilatatori, sul grado e sulla reversibilità della broncocostrizione.Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale). Fondamentale nel decorso della malattia per valutare la broncoreattività residua.Test con metacolina o da sforzo nel bambinoLa metacolina è un agente colinergico che stimola i recettori muscarinici bronchiali provocando contrazione della muscolatura bronchiale liscia.Il test si esegue somministrando per aerosol quantità progressivamente crescenti di metacolina e determinando la sua quantità cumulativa che induce un calo del FEV1. Il test va eseguito quando il paziente si trova in fase di remissione sintomatologica.

Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria

Curve spirometriche (VEMS) tipiche

Curva flusso-volume

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.

Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)

Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito .V

V

6 4 2 0

Deficit ostruttivo

Normale

Test di reversibilità

Dopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata.

Si possono verificare 3 possibilità:1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipica dell’Asma bronchiale)

2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE (tipico della BPCO parzialmente reversibile)

3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile)

6 4 2 0

V

Valutazione della reversibilità

dell’ostruzione .V

basale

1

32

L’esecuzione di test allergici è opportuna nei bambini con frequenti sintomi asmaticiLe allergie possono essere indagate con diverse tecniche:la tecnica dei Prick test: consiste nell’applicare sulla cute (generalmente del braccio) alcune gocce contenenti le sostanze a cui il bambino è sospettato essere allergico; con una lieve pressione di un ago, una minima parte della sostanza penetrerà attraverso la cute; nel caso in cui il bambino sia allergico si determinerà una reazione locale (eritema e ponfo);

Dosaggio delle IgE circolanti totali (PRIST) e specifiche (RAST) responsabili delle reazioni allergiche.

Asma bronchialeTest allergometrici

ASMA BRONCHIALERx Torace

Non sempre è indicata l’esecuzione di radiografie.

Si esegue in generale qualora si sospetti la presenza di broncopolmonite o di complicanze: ►pneumomediastino ►pneumotorace.

Sintomi: tosse, sibili, dispnea,

intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazion

e

Iperreattività bronchiale?

Sospetto Sospetto clinico di clinico di

AsmaAsma

sìsì

nono

sìsì

sìsì

nonoTrattamento

ex adiuvantibus 4-6 settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

no, no, dopo almeno 2 tentativi

Diagnosi alternative all’Asma

Algoritmo per la diagnosi di asma bronchiale

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4

Grave Persistente

STEP 3

Moderato Persistente

STEP 2

Lieve Persistente

STEP 1

Intermittente

Continui

Attività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi

Frequenti

1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese2 volte al mese

60% predetto

Variabilità > 30%

60 - 80% predetto

Variabilità > 30%

80% predetto

Variabilità 20 - 30%

80% predetto

Variabilita < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di GravitàLe linee guida dell’asma pediatrico fissano un sistema di classificazione a quattro livelli, a seconda della gravità dell’asma.

TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE

A) TERAPIA SINTOMATICA B) TERAPIA SPECIFICA

Allontanamento allergeni

Immunoterapia specifica (ITS)

Stabilizzanti di membrana

Azione preventiva

Beta 2 stimolanti

Broncodilatatori

Teofillinici

Cortisonici

Anti-infiammatori

STADIO PREVENTIVA e LONG-TERM

SINTOMATICA

TERZO C.S. INALATORI o per OS BETA-2 INALATORI

GRAVE ß-2 LONG-ACTING SHORT-ACTING

PERSISTENTE INALATORI o per OS

SECONDO C.S. INALATORI BETA-2 INALATORI

MODERATO CROMONI SHORT-ACTING

PERSISTENTE ß-2 LONG-ACTING Inalatori

Antileucotrienici ITS ???

PRIMO C.S. INALATORI BETA-2 INALATORI

LIEVE CROMONI SHORT-ACTING

PERSISTENTE ß-2 LONG-ACTING Inalatori

Antileucotrienici

ITS QUANDO INDICATA

CROMONI BETA-2 INALATORI

INTERMITTENTE ITS QUANDO INDICATA SHORT-ACTING

TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE

La terapia dell’ asma bronchiale è distinta in tre aspetti:

la terapia farmacologica

il controllo dei fattori ambientali

l’immunoterapia

Terapia farmacologica (1)Farmaci sintomatici Sono impiegati per curare il bambino nel momento della difficoltà respiratoria. Essi comprendono: I farmaci beta-adrenergici o broncodilatatori, e più raramente i teofillinici e anticolinergici, sono impiegati per dilatare i bronchi, normalizzando il diametro delle vie aeree. Gli steroidi somministrati per bocca o in fiale (im o ev), agiscono riducendo lo stato infiammatorio.Farmaci preventivi somministrati costantemente per un determinato periodo di tempo, consentono nella maggioranza dei casi di eliminare o ridurre la presenza dei sintomi. Essi comprendono:I farmaci steroidi per inalazioneAntinfiammatori non steroidei (cromoglicato, antileucotrienici, antistaminici) sono indicati solo in pazienti asmatici con notevole ricorrenza dei sintomi.

Come conviene somministrare i farmaci?

TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE

Negli ultimi decenni la via di somministrazione dei farmaci per l’asma da quella orale è stata sostituita da quella inalatoria. In tale modo, gli stessi farmaci che vengono somministrati per bocca possono raggiungere direttamente le vie aeree tramite la tecnica inalatoria che consente di ottenere una azione più mirata e minori effetti secondari. Gli strumenti per l’inalazione dei farmaci sono rappresentati dagli:Apparecchi nebulizzatori Spray dosati ► Nebulizzazione: questa tecnica è basata sulla possibilità di trasformare le soluzioni farmacologiche in piccole particelle aeree; queste sono in grado, se respirate, di raggiungere le vie bronchiali del bambino. ► Gli spray dosati: rispetto alla classica terapia aerosolica consentono di inalare il farmaco con maggiore rapidità e pari efficacia. Gli spray sono detti dosati perché è nota la concentrazione di farmaco che viene erogata per ogni spruzzo. Per un uso corretto, gli spray devono essere erogati a distanza della bocca del bambino tramite un apparecchio distanziatore che consente che una maggiore quantità di farmaco giunga nei bronchi riducendo sia la quota che si deposita nella bocca sia il conseguente assorbimento nel circolo sistemico.

Terapia farmacologica (2)

Controllo dei fattori ambientali 

TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE

I bronchi del bambino asmatico sono particolarmente reattivi per cui è opportuno che l’ambiente in cui vive sia, per quanto possibile, privo di vari fattori che possono risultare irritanti, in modo più o meno specifico. Distinguiamo: Fattori irritanti aspecifici: Fattori irritanti specifici domestici: fumo ► acari gas di cucina ► muffe deodoranti ► gli epiteli di cane e gatto◘ L’acaro o dermatofagoide è un microorganismo che si accumula nell’ambiente domestico, in particolare nella polvere e nel letto.Le misure più indicate per ridurne l’esposizione sono la eliminazione di tendaggi e tappeti dalla cameretta del bambino e aver cura che il rivestimento del cuscino e materasso sia di materiale sintetico.● Le muffe sono microrganismi con elevato potere allergizzante; raggiungono concentrazioni particolarmente elevate in ambienti umidi o negli ambienti chiusi per diversi giorni.■ Gli epiteli di cane e di gatto possono essere alcune volte causa di episodi asmatici ripetuti; solo in questi casi conclamati si consiglia di allontanare l’animale dall’ambiente domestico. Va tenuto presente che il beneficio clinico si può registrare solo alcune settimane o mesi dopo l’allontanamento a causa della protratta persistenza dei peli nella casa.

L’obiettivo della immunoterapia desensibilizzante (ITS) è quello di eliminare o attenuare la sensibilizzazione allergica verso una specifica sostanza attraverso la periodica somministrazione della stessa. La somministrazione può essere effettuata per bocca o per via iniettiva, sottocutanea ma non è priva di reazione avverse. Non esistono evidenze scientifiche attuali tali da consigliarne un largo uso, specie in età pediatrica. Il ricorso alla immunoterapia è pertanto attualmente considerabile solo nei casi di allergie verso una sola sostanza oppure quando si osservi una stretta correlazione fra esposizione ad un allergene e comparsa dei sintomi respiratori.

Quando eseguire la immunoterapia desensibilizzante?

TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALEImmunoterapia (ITS)