M. Landthaler· U. Hohenleutner

Lasertherapie in der Dermatologie

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

M. Landthaler · U. Hohenleutner

Lasertherapie in der

Dermatologie Atlas und Lehrbuch

Mit einem Geleitwort von o. Braun-Fako

Mit 118 farbigen Abbildungen

Springer

IV

Prof. Dr. med. MICHAEL LANDTHALER Priv.-Doz. Dr. med. ULRICH HOHENLEUTNER

Klinikum der Universität Regensburg Klinik und Poliklinik für Dermatologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11

D-93053 Regensburg

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Landthaler, Michael: Lasertherapie in der Dermatologie: Atlas undlehrbuch I Michael Landthaler; Ulrich Hohenleutner.

ISBN 978-3-662-08274-4 ISBN 978-3-662-08273-7 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-08273-7

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Überset­zung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mi­kroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsan­lagen, bleiben auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung des Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urhe­berrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.

© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1999 Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1999

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen­und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand an­derer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Layout und Herstellung: W. Bischoff, Heidelberg Umschlaggestaltung: de'blik, Konzept & Gestaltung, Berlin Satz: DTP by W. Bischoff, Heidelberg

SPIN: 10692011 22/3134 - 5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf säurefreiem Papier

GELEITWORT v

Geleitwort

Blickt man auf die letzten Jahrzehnte zurück, so wird deutlich, daß in der prakti­schen Dermatologie neben den konservativen Behandlungsmaßnahmen aktive operative Behandlungsverfahren einen sehr großen Stellenwert erreicht haben. Da­bei ist der Dermatologe in der glücklichen Lage, daß er während seiner Weiterbil­dung nicht nur in der Diagnose von Erkrankungen des Hautorgans speziell geschult wird, sondern auch mit allen zeitgemäßen konservativen und operativen Behand­lungsverfahren einschließlich der operativen Dermatologie vertraut gemacht wird. Dadurch ist er nicht an eine bestimmte Therapiemodalität gebunden, sondern ver­fügt über eine große Auswahlmöglichkeit an therapeutischen Methoden. Unter die­sen haben speziell physikalische Therapieverfahren wie Kälte- und Wärmetherapie, Lichttherapie und Röntgenweichstrahlentherapie einen wesentlichen Platz. Als ent­scheidende weitere Entwicklung ist in den letzten zwanzig Jahren die Lasertherapie hinzugekommen. Eine Vielzahl von Lasern wird zur Behandlung zahlreicher krank­hafter Hautveränderungen eingesetzt und manche bis dahin unbehandelbare Haut­erkrankung wie die Feuermale wurde mit Lasertherapie erstmals erfolgreich be­handelt.

Ende der siebziger Jahre konnte ich meinen Mitarbeiter MICHAEL LANDTHALER zur wissenschaftlichen Arbeit auf dem Gebiet der Lasertherapie anregen. Gemein­sam mit Dr. D. HAINA und Prof. W. WAIDELICH vom Institut für Medizinische Op­tik der LMU München und der GSF haben wir seinerzeit an der Klinik und Polikli­nik für Dermatologie der Ludwig-Maximilians-Universität eine Laserarbeitsgruppe aufgebaut. Es ist mir eine besondere Freude, daß meine beiden Schüler MICHAEL LANDTHALER und ULRICH HOHENLEUTNER, welche die Entwicklung der Laserthe­rapie in Deutschland und auch im internationalen Bereich aktiv mitgestalten konn­ten, diese Monographie verfaßt haben. Sie belegt eindrucksvoll die Stellung der La­sertherapie innerhalb der aktiv-operativen Dermatotherapie, zeigt aber zugleich auch kritisch ihre Grenzen.

Möge dieses Buch die Verbreitung der wissenschaftlich begründeten Laserthera­pie fördern, dem in Klinik und Praxis arbeitenden Dermatologen ein wichtiger Rat­geber sein und den negativen, kommerziell orientierten Tendenzen entgegenwir­ken.

München, im Frühjahr 1999 Prof. Dr. Dr. h. c. mult. OTTO BRAUN-FALCO

VORWORT VII

Vorwort

Nachdem EINSTEIN bereits im Jahre 1917 den das Laserprinzip beherrschenden Ef­fekt der stimulierten Emission beschrieben hatte und die theoretischen und physi­kalischen Grundlagen von SCHAWLOW und TOWNES sowie von PROKHOROV und BAsov 1950 geschaffen waren, gelang MAIMAN im Jahre 1960 erstmals die Inbe­triebnahme eines Rubinlasers. Schon kurze Zeit später erschienen erste Berichte über die Wirkungen von Rubin- bzw. Neodymlasern an der Haut und inneren Or­ganen, wobei bei ausreichend hohen Leistungsdichten übereinstimmend unspezifi­sche thermische Koagulationswirkungen festgestellt werden konnten.

Die ersten therapeutischen Anwendungen von Lasern in der Dermatologie gehen v. a. auf GOLD MAN zurück, der in dem Buch 'Biomedical aspects of the laser' bereits 1967 erste Ergebnisse der Lasertherapie von vaskulären Veränderungen und Täto­wierungen beschrieb. Mitte der siebziger Jahre wurden in den Vereinigten Staaten v. a. Argon- und CO2-Laser eingesetzt. Wichtigste Indikationen waren Feuermale und die Entfernung von Tätowierungen. Diese Entwicklung ist u. a. mit den Namen ApFELBERG, NOE, COSMAN, WHEELAND, RATZ, BAlLIN und ARNDT verbunden.

Ende der siebziger Jahre setzte Dr. SEIPP in Darmstadt gemeinsam mit Dr. HAI­NA und Prof. WAIDELICH erstmals Laser in einer dermatologischen Praxis in Deutschland ein. Im Jahr 1979 wurde ein Argonlaser an der Klinik für Dermatolo­gie an der Ludwig-Maximilians-Universität in München unter Leitung von Prof. BRAUN-FALCO unter Mitwirkung von Dr. HAINA und Prof. WAIDELICH installiert.

Ein Meilenstein in der Geschichte der therapeutischen Laseranwendung ist die Publikation des Prinzips der selektiven Photothermolyse durch ANDERSON und PARRISH in der Zeitschrift Science im Jahre 1983.

Mittlerweile sind Laserbehandlungen ein fester Bestandteil der Dermatotherapie geworden und auch in der Facharztweiterbildung verankert. Eine nahezu verwir­rend große Zahl unterschiedlicher Lasergeräte ermöglicht die Behandlung zahlrei­cher krankhafter Hautveränderungen.

Ziel dieses Buches ist eine umfassende und kritische Darstellung der Möglichkei­ten und Grenzen der Lasertherapie in der Dermatologie. Dabei handelt es sich nicht um ein Buch vieler Autoren, die einzelne Indikationen oder einzelne Geräte be­schreiben. Unser Ziel ist die Darstellung der gesamten Laserdermatologie praktisch aus einer Hand. Es stützt sich auf die Erfahrungen bei der Behandlung von mehr als 10.000 Patienten und die langjährige Analyse der wissenschaftlichen Literatur zu diesem Themenkomplex. Das Buch gliedert sich in einen biophysikalischen Teil, ei­nen Teil, in welchem die Lasergeräte für die Dermatotherapie einschließlich allge­meiner prä- und posttherapeutischer Richtlinien dargestellt werden, einen nach In­dikationen gegliederten klinischen Teil sowie einen Teil über Lasersicherheit.

Aus unserer Sicht wendet sich dieses Buch daher nicht nur an Dermatologen, die in der Praxis Lasertherapie betreiben, sondern auch an Dermatologen, die sich über die Möglichkeiten der Lasertherapie bei den einzelnen Indikationen informieren möchten, um ihre Patienten kompetent beraten zu können.

VIII Vorwort

Dank gebührt dem Springer-Verlag und seinen Mitarbeitern für die hervorra­gende Zusammenarbeit bei der Realisierung des Buches. Bedanken möchten wir uns bei den Mitarbeitern der Klinik in Regensburg für die Mitbehandlung von Tau­senden von Patienten, bei den Mitarbeitern der Fotoabteilungen der Hautkliniken Regensburg und München für die Dokumentation der Patienten sowie bei den Mit­arbeiterinnen in unserem Sekretariat.

Wir hoffen, daß es uns mit diesem Buch gelingt, die wissenschaftlich fundierte dermatologische Lasertherapie weiter voranzubringen.

Regensburg, im Frühjahr 1999 MICHAEL LANDTHALER

ULRICH HOHENLEUTNER

INHALTSVERZEICHNIS

Inhaltsverzeichnis

I Biophysikalische Grundlagen ................................ .

1 Aufbau eines Lasergerätes ................................... . Literatur ................................................. .

2 Laserlicht-Gewebe-Interaktionen ............................. .

IX

1

3 4

5 2.1 Reflexion, Absorption, Streuung, Transmission .................. 5 2.2 Wirkungen am Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2.1 Photo chemische Prozesse .................................... 7 2.2.2 Thermisch-destruktive Effekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2·3 Photo ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2·4 Plasmabildung ............................................. 9

11

3

4 4·1 4·1.1 4·1.2

4. 2

4·2.1 4.2.2 4·3 4·4 4·5 4·5·1 4·5·2

5 5.1

5.2

5·3 5·4

Literatur .................................................. 9

Lasergeräte für die Dermatotherapie ......................... .

Allgemeine prä- und posttherapeutische Richtlinien ............. . Literatur ................................................. .

Lasergeräte zur selektiven Photothermolyse .................... . Blitzlampengepumpte ge pulste Farbstofflaser ................... . Pigmented-Iesion-dye-Laser (510 nm) (PLDL, 510 nm) ........... . Blitzlampengepumpter gepulster Farbstofflaser mit 585 nm/450 Ils ("flashlamp-pumped pulsed dye laser", FPDL) .................. . Blitzlampengepumpter gepulster Farbstofflaser mit variabler Wellen­länge und 1,5 ms Pulszeit ("long-pulse tunable dye laser", LPTDL) .. Rubinlaser ................................................ . Qs-Rubinlaser (QSRL) ...................................... . Langpuls oder Normal-mode-Rubinlaser (LPRL) ............... . Qs-Nd:YAG-Laser (1064 und 532 nm) .......................... . Langpuls-fd-Nd:YAG-Laser (532 nm) .......................... . Alexandritlaser ............................................ . Qs-Alexandritlaser ......................................... . Langpulsalexandritlaser .................................... . Literatur ................................................. .

Semiselektiv wirkende, koagulierende Lasergeräte ............... . Argonlaser ............................................... . Kupferdampflaser .......................................... . Kryptonlaser .............................................. . Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (532 nm; sog. KTP-Laser) .... . Literatur ................................................. .

11

13 14

15 15 15

16

17 18 18 19 20 21 21 21 21 21

23 23 24 25 25 25

x Inhaltsverzeichnis

6 Unspezifisch koagulierende Lasergeräte ........................ 26 6.1 Cw-Nd:YAG-Laser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6.2 Diodenlaser (805 nm) ....................................... 27

Literatur .................................................. 28

7 Laser zur Vaporisation und Ablation ................ . . . . . . . . . . . 29 7.1 Cw-C02-Laser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.2 Gepulste CO2-Laser ........................................ 31 7.3 Cw-C02-Laser mit Scannersystem ("Flashscanner") ............. . 32 7-4 Erbium:YAG (Er:YAG)-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Literatur .................................................. 33

III Klinische Anwendungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

8 Vaskuläre Fehl- und Neubildungen ............................ 37 8.1 Naevi flammei (Feuermale) .................................. 37 8.2 Hämatolymphangiome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.3 Hämangiome im Säuglings alter ................... . . . . . . . . . . . . 46 8.4 Teleangiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 8·5 Besenreiservarizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 8.6 Lippenrandangiom (Venous lake) ............................. 55 8.7 Andere vorwiegend venöse Malformationen .................... 56 8.8 Adenoma sebaceum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.9 Angiokeratotische Nävi ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.10 Granuloma pyogenicum ..................................... 60 8.11 Senile Angiome ............................................ 61 8.12 Glomustumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 8.13 BIue rubber bleb naevus syndrome ............................ 61 8.14 Erythrosis interfollicularis colli ............................... 63 8.15 Rubeos faciei, Keratosis pilaris, Ulerythema ophryogenes . . . . . . . . . . 63 8.16 Naevus araneus ............................................ 64 8.17 Morbus Osler (Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) ........ 64 8.18 Angioma serpiginosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 8.19 Angiohistiozytom mit mehrkernigen Riesenzellen ............... 65

Literatur .................................................. 65

9 Epidermale und organoide Nävi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 9.1 Verruköse epidermale Nävi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 9.2 Entzündliche epidermale Nävi (ILVEN) ........................ 73 9.3 Naevi sebacei .............................................. 73 9.4 Andere epidermale Nävi ..................................... 74

Literatur .................................................. 74

10 Melaninpigmentierte und melanozytäre Hautveränderungen ...... 75 10.1 Lentigines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 10.2 Cafe-au-Iait-Flecken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 10.3 Naevi spili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 10.4 Becker-Nävus.............................................. 78 10.5 Naevus Ota, Naevus Ito ...................................... 79 10.6 Nävuszellnävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 10.7 Melasma/Chloasma u. postinflammatorische Hyperpigmentierungen 85

Literatur .................................................. 86

Inhaltsverzeichnis XI

11 Tätowierungen und andere exogene Pigmentierungen ............ 89 11.1 Schmucktätowierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 11.2 Akzidentelle Tätowierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 11.3 Andere exogene Pigmentierungen ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Literatur .................................................. 95

12 Benigne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12.1 Xanthelasmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12.2 Hidradenome/Syringome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12·3 Trichoepitheliome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12·4 Neurofibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12.5 Rhinophym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 12.6 Mastozytosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 12·7 Zysten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 12.8 Seborrhoische Warzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 12.9 Zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasien ........................ 101 12.10 Verschiedenes.............................................. 101

Literatur .................................................. 102

13 Semimaligne und maligne Tumoren ........................... 103 13.1 Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome ............... 103 13.2 Morbus Bowen ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 13.3 Aktinische Cheilitis ......................................... 105 13.4 Leukoplakien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 13.5 Kaposi-Sarkom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 13.6 Lentigo maligna und malignes Melanom ....................... 107 13.7 Verschiedenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Literatur .................................................. 107

14 Entzündliche Dermatosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 14.1 Lichen sclerosus et atrophicus ................................ 109 14.2 Kutaner Lupus erythematodes ................................ 109 14.3 Chondrodermatitis nodularis helicis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 14.4 Psoriasis vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 14.5 Pemphigus familiaris chronicus benignus (Morbus Hailey-Hailey) .. 110 14.6 Porokeratosen.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 14.7 Angiolymphoide Hyperplasie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 14.8 Verschiedenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Literatur .................................................. 113

15 Infektiöse Erkrankungen .................................... 115 15.1 Erkrankungen durch humane Papillomviren (HPV) .............. 115 15.2 Mollusca contagiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 15.3 Verschiedenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Literatur .................................................. 120

16 Narben und Keloide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 16.1 Hypertrophe Narben ........................................ 123 16.2 Keloide.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 16.3 Atrophe Narben, Störungen des Oberflächenreliefs ............... 125 16.4 Striae distensae ............................................ 126

Literatur .................................................. 126

XII Inhaltsverzeichnis

17 Aktinische geschädigte Haut, Faltenbehandlung ................. 129 Literatur .................................................. 136

18 Laserepilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Literatur .................................................. 140

IV Lasersicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

19 Gesetzliche Bestimmungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 19.1 Medizinproduktegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 19.2 Unfallverhütungsvorschrift Laserstrahlung (GUV 2.20) ........... 143

20 Schutzmaßnahmen für den Behandler ......................... 145 Literatur .................................................. 145

21 Schutzmaßnahmen für den Patienten .......................... 147 Literatur .................................................. 147

22 Sachverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

WICHTIGER HINWEIS XIII

Wichtiger Hinweis

Die in diesem Buch für die verschiedenen Lasergeräte und die unterschiedlichen In­dikationen aufgeführten Bestrahlungsparameter sind Angaben aus der Literatur oder beziehen sich auf die Erfahrungen, die mit den Lasergeräten der Klinik und Poliklinik für Dermatologie der Universität Regensburg gewonnen wurden.

Diese Angaben stellen lediglich Erfahrungswerte bzw. Empfehlungen dar und sind keinesfalls als Therapieanweisung im engeren Sinne zu werten. Darüber hin­aus sind diese Angaben auf Lasergeräte anderer Bauart oder anderer Firmen u. U. nicht übertragbar.

Vor jeder dermatologischen Lasertherapie hat daher der Anwender eigenverant­wortlich die Indikation sowie die zu verwendenden Bestrahlungsparameter zu überprüfen.