las fracturas de tobillo con lesión del ligamento...
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AGRADECIMIENTO
Agradecimiento a todas las personas que me han apoyado de alguna manera en la
elaboración de este trabajo, que ha costado esfuerzo y dedicación.
A mi tutor de tesis el Dr. Gilbert Sotomayor Alvear, quien ha sido un guía y pilar
fundamental no solo para el desarrollo y finalización del presente estudio sino también en
mi formación como especialista en traumatología y ortopedia durante el curso de postgrado.
Agradecer también a mi revisor de tesis el Dr. Ángel Ortiz, quien con sus acertadas
correcciones me supo guiar hasta dar forma académica y técnicamente adecuada a este
trabajo.
A mis compañeros de promoción, médicos residentes asistenciales, personal de enfermería
y personal del área de estadística que me ayudaron a la recolección de los datos.
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DEDICATORIA
A mi padre el Sr. George F. Ordoñez Cabrera, quien con su esfuerzo diario y dedicación
supo ser un ejemplo de vida y además me impulso a incursionar en el mundo de la
medicina y supo ser ese apoyo permanente para llegar a ser un profesional en este campo.
A mis hermanas y abuelita y a todos los miembros de mi familia que en algún momento me
dieron un consejo o me tendieron la mano para llegar a la culminación de mi carrera.
Y una mención especial para mis dos amores: mi hija Elizabeth Ordoñez Valencia por ser
ese motor, esa energía interminable que me impulsa cada día a emprender cualquier
empresa que aparezca en mi vida como ejemplo el presente trabajo. Así también como a mi
esposa Ruth Valencia Peso, quien con su gran amor, fortaleza y entusiasmo me ha ayudado
e incentivado permanentemente para poder desarrollar y llevar a feliz término el presente
trabajo de investigación.
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RESUMEN
Las fracturas de tobillo una lesión frecuente que afecta predominantemente al sexo
masculino en edad productiva, por lo tanto con repercusión económica importante. El
objetivo principal es comparar los resultados entre las fracturas del tobillo tipo B o C de
Weber con lesión del ligamento deltoideo donde se suturo el ligamento frente a otro grupo
sin tal sutura.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo que analizó los datos
generados a partir de 90 casos con fracturas de tobillo más lesión del ligamento deltoideo
generadas entre 2011 – 2013. En todos se realizó como tratamiento quirúrgico osteosíntesis
del peroné, pero en un grupo se practicó sutura ligamentosa del deltoideo y en el otro no. Se
midió el tiempo quirúrgico, inicio de carga, reincorporación laboral y complicaciones tras
la cirugía. Se realizó una entrevista con el cuestionario de Baird, para evaluar el resultado
funcional.
RESULTADOS: Aparecieron 11 pacientes con complicaciones, 7 de ellos corresponden al
primer grupo. El resultado funcional en general fue bueno (66.6% excelente y bueno en los
quirúrgicos frente al 95.6%). El tiempo quirúrgico es mayor en los operados (85 minutos
frente a 72.1 minutos). Periodo de inmovilización fue similar (20.7 días frente a 18.6 días).
Tampoco vemos diferencia en tiempo de recuperación (94.3 días frente a 89.1 días)
CONCLUSIÓN: Los resultados obtenidos mediante la no reparación del ligamento
deltoideo son buenos y con menos complicaciones en comparación con los que se reparó el
ligamento. Se recomienda la no reparación en pacientes que el espacio claro medial sea
menor de 4 mm después de la osteosíntesis del peroné.
PALABRAS CLAVES: Fractura de tobillo, ligamento deltoideo, reparación, osteosíntesis.
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ABSTRACT
Ankle fractures a common injury that affects predominantly males of working age, so with
significant economic impact. The main objective is to compare the results between ankle
fractures type B or C Weber with deltoid ligament injury where the ligament was repair
against another group without such a suture
MATERIAL AND METHODS: A retrospective study analyzing data generated from 90
cases of ankle fractures further injury of the deltoid ligament generated between 2011 made
- 2013 In all was performed as osteosynthesis of fibula surgery, but in a group practiced
suture of the deltoid ligament and the other not. Operating time, charging start, return to
work and complications after surgery was measured. An interview with Baird questionnaire
was conducted to evaluate the functional outcome.
RESULTS: 11 patients with complications appeared, 7 were the first group. Functional
outcome was generally good (66.6% excellent and good in surgical versus 95.6%). Surgical
time is higher in operated (85 minutes versus 72.1 minutes). Immobilization was similar
(20.7 days versus 18.6 days). Nor do we see a difference in recovery time (94.3 days versus
89.1 days)
CONCLUSION: The results obtained by the non-repair of the deltoid ligament are good
and with fewer complications compared with the ligament was repaired. The repair is not
recommended for patients on medial clear space is less than 4 mm after osteosynthesis of
the fibula.
KEYWORDS: Fractured ankle deltoid ligament repair, osteosynthesis.
11
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
TÍTULO:
LESIONES DEL LIGAMENTO DELTOIDEO EN PACIENTES CON
FRACTURA DE TOBILLO. TRATAMIENTO QUIRURGICO VS
CONSERVADOR.
AUTOR: DR. GEORGE ORDOÑEZ MATAMOROS
DIRECTOR DE TESIS: DR. GILBERT SOTOMAYOR ALVEAR
GUAYAQUIL - ECUADOR
2014
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ÍNDICE DE CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 14
1.1 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 16
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ....................................................................................... 17
1.2.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 17
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................... 17
1.3 HIPOTESIS............................................................................................................................. 17
1.4 VARIABLES .......................................................................................................................... 18
1.4.1 DEPENDIENTES ............................................................................................................ 18
1.4.2 INDEPENDIENTES ........................................................................................................ 18
1.4.3 INTERVINIENTES ......................................................................................................... 18
2 MARCO TEORICO ....................................................................................................................... 19
2.1 GENERALIDADES ............................................................................................................... 19
2.2 ARTICULACIÓN DEL TOBILLO ........................................................................................ 20
2.2.1 FUNCIONES DE LA UNIDAD TOBILLO – PIE .......................................................... 22
2.2.2 MOVIMIENTOS PRINCIPALES Y ACCESORIOS DEL TOBILLO. ......................... 23
2.3 FRACTURAS DE TOBILLO ................................................................................................. 24
2.3.1 MECANISMOS DE LAS LESIONES DE TOBILLO .................................................... 24
2.3.2 CLÍNICA ......................................................................................................................... 26
2.3.3 IMAGENOLOGÍA .......................................................................................................... 26
2.3.4 TRATAMIENTO ............................................................................................................. 28
2.3.4.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR ....................................................................... 28
2.3.4.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. ........................................................................... 29
3 METODOLOGÍA .......................................................................................................................... 31
3.1 MATERIALES ....................................................................................................................... 31
3.1.1 LUGAR ............................................................................................................................ 31
3.1.2 PERIODO ........................................................................................................................ 31
3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS ............................................................................................ 31
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................. 31
3.2 MÉTODO ............................................................................................................................... 33
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3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 33
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 33
3.2.3 TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE DATOS ................................................................... 33
4 RESULTADOS.............................................................................................................................. 34
4.1 OBJETIVO No 1: EDAD DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO .......................................... 34
4.2 OBJETIVO No 2: DISTRIBUCION DE PACIENTES CON COMPLICACIONES ............ 42
4.3 OBJETIVO No 3: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESCALA DE EVALUACION DE BAIRD Y JACKSON ................................................................................. 47
4.4 OBJETIVO No 4: DETERMINAR EL TIEMPO DE INMOVILIZACION, TIEMPO QUIRURGICO Y REINCORPORACION LABORAL EN AMBOS GRUPOS ......................... 49
4.4.1 TIEMPO DE INMOVILIZACIÓN .......................................................................................... 49
4.1.2 TIEMPO QUIRURGICO ................................................................................................. 50
4.1.3 PERIODO DE REINCORPORACIÓN LABORAL ....................................................... 50
5 DISCUSION .................................................................................................................................. 51
6 CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 53
7 RECOMENDACIONES ................................................................................................................ 54
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 55
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1 INTRODUCCIÓN
Las fracturas de tobillo con lesión del ligamento deltoideo, son muy frecuentes en nuestro
medio. Cuando involucran la articulación tibioperonea distal pueden afectar el complejo
ligamentario (deltoideo), lo que conlleva a inestabilidad crónica del tobillo, dolor residual y
alto riesgo de artrosis temprana, por este motivo, las fracturas de tobillo con lesión del
deltoideo requieren en un alto porcentaje el tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis y
el tratamiento de la lesión del deltoideo hasta el momento queda al criterio del cirujano
quien decide si lo trata quirúrgicamente o no; que en la mayoría de los casos se resuelve
mediante una reparación con sutura. (8,12)
En la literatura mundial hay dos escuelas para las fracturas de tobillo más lesión del
deltoideo; la primera es la reparación abierta mediante suturas del ligamento deltoideo mas
la colocación de una inmovilización por 4 a 6 semanas, (6,7) la segunda escuela prefiere no
realizar ningún tratamiento de forma invasiva o quirúrgica, simplemente inmovilizar
mediante un aparato de yeso por 4 semanas lo cual asegura la cicatrización y fibrosis del
ligamento. (4)
Desde 1956 Close y cols. Mediante sus estudios determinaron la importancia de la
integridad del ligamento deltoideo. Quien concluyo que a menos que el ligamento deltoideo
este roto, el desplazamiento hacia lateral del astrágalo con respecto a la tibia no excede de 2
mm. Incluso aunque estuviesen rotos el resto de los ligamentos tibio-peroneos(1). Autores
como McLaughlin en 1959 y posteriormente en la década de los 60 Salomon y Lauttamis,
(6) añaden que la cicatrización del ligamento es más rápida y segura después de la
reparación operatoria que tras un tratamiento conservador, mediante inmovilización.
McLaughlin, indicaba en el mismo sentido, que el ligamento deltoideo roto, estaba
sometido a un continuo baño de líquido articular de tipo sinovial lo cual dificultaba la
cicatrización. (6,7)
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En España en 1991 T. Jolin y cols. Publicaron en la revista española de Cirugía
Osteoarticular. Revisaron durante 10 años 36 pacientes con diagnóstico de rotura del
ligamento deltoideo, los cuales en la mayoría de los casos se acompañó de fractura del
peroné. Todos fueron tratados en forma quirúrgica, tanto la lesión ligamentaria como la
fractura del peroné, a todos se les aplico una bota de yeso en el postoperatorio de 3 a 4
semanas. El resultado fue bueno para todos los paciente tomando como evaluación la escala
de Cedell, solo en cuatro casos presentaron limitación en los últimos grados de flexo-
extensión del tobillo.(2)
En México en el 2003 se realizó un estudio comparativo a pacientes con fractura de tobillo
tipo 44B2,1 44C1,1 Y 44 C2,1 según la clasificación de la AO, que además presentaban
evidencia clínica y radiológica de lesión del ligamento deltoideo. Se revisaron dos grupos
de 25 pacientes cada uno, los cuales presentaron variables similares como la edad, lado
prevalente, tipo de fractura, grado de actividad, peso. Se determinó que existían mayor
porcentaje de complicaciones, como infección de la herida quirúrgica y dehiscencia de
sutura en el grupo al que se le reparo el ligamento, así como un mayor tiempo quirúrgico de
95 minutos en relación al grupo que no se reparó 75 minutos. El resultado final luego de la
superación de las complicaciones, fue similar en ambos grupos con un buen resultado
funcional en general. (5)
En el 2006 en México Tulio H. Makkozzay Pichardo, realizo una publicación en la cual se
resalta la importancia de la reparación a anatómica de las fracturas de tobillo asociadas a
lesiones ligamentarias, ya que la presencia de una mínima incongruencia articular de 1 – 2
mm puede alterar en forma grave la distribución de las cargas de la articulación lo que a la
larga va a desarrollar una artrosis postraumática. (8)
Los pacientes con fractura de tobillo más lesión del ligamento deltoideo que se tratan en
forma quirúrgica, se han reportado complicaciones como infección y dehicencia de sutura,
prolongación del tiempo quirúrgico, lo cual representa mayores gastos como el uso del
quirófano, el personal empleado mayor demanda de insumos.
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Nuestra propuesta es determinar que no existe ninguna diferencia en el resultado final para
la recuperación de la función integral del tobillo de este grupo de pacientes si se repara o no
quirúrgicamente la lesión del ligamento deltoideo, y proponer un protocolo de tratamiento
para estos pacientes, lo cual conllevaría a evitar las posibles complicaciones antes descritas
que se presentan en el tratamiento quirúrgico.
1.1 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
Estudios previos como el de Schatzker en 1991, en el cual refiere que en las fracturas
unimaleolares con lesión del ligamento deltoideo habiendo restaurado anatómicamente el
complejo lateral, poco se gana restaurando el ligamento deltoideo. Por lo tanto solo
recomienda la revisión en caso de interposición de fibras del deltoideo o del tibial posterior.
(4) Por lo antes expuesto, se deriva el planteamiento de que la lesión del ligamento
deltoideo asociado a una fractura luxación tipo B o C de Weber no necesariamente debe
repararse si se ha logrado la congruencia articular. Estos conceptos nos dan la pauta para
realizar un tratamiento conservador de las lesiones del ligamento deltoideo.
Se evaluarán en este estudio dos grupos de 45 pacientes. En el primero, se estudiarán
aquéllos pacientes a los cuales se les realizo osteosíntesis del peroné más rafia del
ligamento deltoideo. Y en el segundo grupo se evaluara a los pacientes con fractura de
tobillo a los que solo se les realizo osteosíntesis al peroné sin ningún gesto quirúrgico sobre
el ligamento deltoideo, la evaluación se realizara según la evaluación del cuestionario de
Baird y Jackson.
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1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
• Recomendar el tratamiento conservador en pacientes con lesión del ligamento
deltoideo mas fractura de tobillo. Mediante un estudio comparativo, en el cual a un
grupo de pacientes se les realiza tratamiento quirúrgico y al otro no, para crear una
guía de tratamiento para este grupo de pacientes.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Conocer la distribución según la edad y el tipo de fractura más frecuente.
• Identificar las complicaciones del tratamiento quirúrgico.
• Evaluar el estado funcional del tobillo posterior a la reparación quirúrgica o
tratamiento conservador del ligamento deltoideo.
• Determinar el tiempo de inmovilización, tiempo quirúrgico y reincorporación
laboral en ambos grupos.
1.3 HIPOTESIS
De acuerdo a las diferentes publicaciones y estudios revisados creemos que las lesiones del
ligamento deltoideo con fractura del maléolo peroneo, se pueden tratar en forma quirúrgica
o conservadora, ya que la evolución final es la recuperación de la función del tobillo es
similar ya sea que se repare o no el ligamento deltoideo. Y además que los pacientes que se
tratan en forma quirúrgica presentan mayor riesgo de complicaciones así como mayor
tiempo quirúrgico.
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1.4 VARIABLES
1.4.1 DEPENDIENTES
Ruptura del ligamento deltoideo
1.4.2 INDEPENDIENTES
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
Complicaciones del tratamiento conservador
1.4.3 INTERVINIENTES
Tipo de tratamiento empleado
Tiempo quirúrgico
Complicaciones
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2 MARCO TEORICO
2.1 GENERALIDADES
La articulación del tobillo es muy singular y no admite comparación con el resto de
articulaciones del miembro inferior. Nos encontramos ante una articulación de gran
congruencia, con una fina capa de cartílago. El grosor medio del cartílago articular del
tobillo es de unos 1,6 mm. En comparación con los 6-8 mm de la rodilla. (9,10)
Esta articulación soporta mucha más carga que ninguna otra en el cuerpo humano –5-7
veces el peso corporal en la fase final del ciclo de marcha, comparado con las 3-4 veces en
la rodilla y 2-3 en la cadera–. La extensión de la superficie articular del tobillo es similar a
la de la rodilla y la cadera, pero la superficie de contacto durante la carga es sólo de un
tercio de la superficie de carga de la rodilla o de la cadera (350mm2 frente a1.100mm2)2.
La movilidad primaria de la articulación del tobillo se desarrolla en el plano sagital. El arco
o rango de flexo-extensión medio es de 43º-63º, y sólo 30º de este arco son necesarios para
una marcha estable (10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar). (11,12)La rotación del
astrágalo dentro de la mortaja del tobillo –10º de promedio también debe considerarse
importante para la comprensión de la biomecánica articular. La presencia de esta rotación
convierte el tobillo en una articulación biplanar. (9)
El pie y sus articulaciones permiten la transmisión progresiva de las cargas desde el retropié
hacia el antepié, con un mínimo gasto energético. (14) La movilidad de la articulación del
tobillo en el plano sagital juega un papel fundamental en la comprensión de la marcha.
Durante el segundo rocker o rodillo del ciclo de marcha, la articulación del tobillo permite
la transferencia eficaz de la carga del peso corporal hacia el antepié. Si existe una
limitación de la movilidad del tobillo por una artrosis o por una artrodesis, se elimina el
segundo rocker. (12,10)
Si la posición del tobillo en el plano sagital es neutra, el retropié y el antepié pueden
compensar en gran medida la pérdida del segundo rocker. Cuando el talón contacta con el
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suelo, la articulación de Chopart realiza una flexiónplantar para facilitar el contacto del
antepié con el suelo.
Durante la fase de apoyo intermedio, el talón se eleva antes y la carga se transfiere con
mayor rapidez hacia el antepié, pero todo ello a costa de un mayor trabajo de carga de las
articulaciones del mediopié.
2.2 ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
La articulación del tobillo es una articulación de tipo troclear, constituida por la articulación
tibioperonea inferior y la polea astragalina. Sus superficies articulares son la tibia y el
peroné que forman la parte ósea de la mortaja tibioperonea que encaja al astrágalo.
(9,10,14) Esta mortaja ayuda asegurar la estabilidad del tobillo, es más ancha por delante
que por detrás. Presenta una superficie articular excavada en forma de cilindro a la que se
opone la superficie articular igualmente cilíndrica del astrágalo. Ambas superficies se
acoplan casi en forma perfecta.
La mortaja tibioperonea se halla limitada por tres paredes articulares: una superior o tibial y
dos laterales o maleolares. La pared superior o tibial es cóncava de delante hacia atrás en
relación a la convexidad de la superficie articular del astrágalo y presenta en su parte media
una prominencia roma anteroposterior para la garganta de la polea astragalina. La
superficie maleolar interna o tibial llega a articularse con la parte interna de astrágalo y se
fija mediante el ligamento deltoideo, que nace en el maléolo y se extiende hacia los huesos
calcáneo y escafoides tarsiano. (14,15)
En forma similar ocurre con la superficie maleolar externa o peronea que se articula con
superficie externa del astrágalo formando la articulación peroneoastragalina unida por los
ligamentos proneoastragalino anterior y posterior y el ligamento calcáneoperoneo. El
conjunto de ligamentos de la parte interna y externa del tobillo son los que mantienen la
congruencia articular e impiden los desplazamientos en el sentido lateral y anteroposterior.
Por su parte el astrágalo es un cilindro sólido, que se aloja en el cilindro hueco que le ofrece
el bloque osteoarticular de la mortaja tibioperonea. La cara superior convexa del astrágalo
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corresponde a la denominada polea astragalina, que anatómica y mecánicamente es la
responsable del deslizamiento anteroposterior del bloque superior en los movimientos de
flexion y extensión del tobillo. La capsula articular es laxa a nivel anterior y posterior del
tobillo pero reforzada a cada lado por los ligamentos deltoideo y peroneoastragalinos.
La membrana sinovial es un receso membranoso de la cavidad aricular que se extiende
hacia arriba hasta la parte inferior de la sindesmosis tibioperonea. Masas adiposas y
pliegues sinoviales se observan en la parte anterior y posterior del tobillo. (9,10,14,15)
El ligamento lateral interno.- es un engrosamiento capsular del lado interno de la
articulación y se lo denomina también como ligamento deltoideo. Este ligamento es el
único en la articulación del tobillo que tiene una apreciable cantidad de tejido elástico.
Participa en los movimientos de flexion y extensión como elementos limitantes y en la
estabilización transversal del tobillo. Esta reforzado en su cara externa por recios tabiques
fibrosos provenientes del retinaculo flexor. (1,3,14)
El ligamento lateral externo.- está formado por tres discretos fascículos que en conjunto se
les conocen como ligamento externo del tobillo ya anteriormente mencionado. Está
constituido por:
• El fascículo peroneoastragalino anterior, que se extiende desde el maléolo externo
hasta el cuello del astrágalo.
• El ligamento peroneoastragalino posterior, que es un fascículo que se origina en la
fosa maleolar y se extiende al tubérculo posterior del astrágalo.
• El ligamento calcaneoperoneo, es un fascículo intermedio atravesado por tabiques
extendidos hacia la profundidad del retináculo peroneo. (1,3)
El ligamento lateral externo conjuntamente con el ligamento interno participa en la
estabilización lateral y anteroposterior del tobillo. Y a su vez permiten una libertad de
movimiento en el sentido de la flexión plantar y dorsal. (1,3)
El ligamento transverso y peroneoastragalino posterior son más o menos paralelos cuando
el pie se halla en flexión plantar. Durante la dorsiflexión los ligamentos se separan como las
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ramas de una tijera. Del maléolo externo se originan también los ligamentos peroneotibiales
inferiores anteriores y posteriores que aseguran la sindesmosis tibioperonea. (3,9,10)
El ligamento anterior corresponde a un simple engrosamiento capsular que se dirige
oblicuamente desde el borde anterior del extremo distal de la tibia hasta el astrágalo.
El ligamento posterior es igualmente un engrosamiento capsular que se extiende desde el
reborde de la tibia y la superficie próxima del peroné hasta el tubérculo posterointerno del
astrágalo. (3,9,15)
Por la cara anterior del tobillo pasan arteria y venas, los nervios peroneos superficial y
profundo. Rodeando el maléolo tibial por detrás y por debajo pasa el paquete
vasculonervioso tibial posterior. (14)
Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. El objetivo del tratamiento es siempre buscar
una reducción anatómica, es decir, reestablecer el hueso a su posición original, por medios
ya sean conservadores o quirúrgicos con osteosíntesis con placas, clavijas cerclajes. (12,8)
Así como también es importante para darle una buena estabilidad al tobillo la restitución
del complejo ligamentario. Caso contrario la carga será dolorosa y con el tiempo se
desarrollara una artrosis postraumática del tobillo. (8)
2.2.1 FUNCIONES DE LA UNIDAD TOBILLO – PIE
El tobillo y pie forman una unidad funcional cuyas estructuras osteoarticulares se alinean
de tal manera que favorecen una interdependencia para sus movimientos y actitudes
corporales. Conjuntamente con la rodilla y la cadera, el tobillo orienta al pie en el espacio
adaptándolo a las necesidades de locomoción y soporte del peso corporal. (10,12) Sirve de
fulcro para los movimientos del pie y condiciona los movimientos de la pierna respecto al
pie en el plano sagital.
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2.2.2 MOVIMIENTOS PRINCIPALES Y ACCESORIOS DEL TOBILLO.
El tobillo es una articulación troclear que funcionalmente posee los dos movimientos
fundamentales: la flexión y la extensión que se produce a través del eje transversal que pasa
entre los dos maléolos. (14) Posee además unos movimientos accesorios o secundarios de
abducción y aducción a través de la prolongación del eje longitudinal de la pierna.
Movimiento de supinación y pronación a través del eje anteroposterior del pie y
movimientos complejos de inversión (aducción + supinación + flexión plantar) y eversión
(abducción + pronación + flexión dorsal). (12,15)
Han existido ciertas discrepancias en cuanto a la denominación de flexión y extensión en el
tobillo, ya que por definición la flexión sería la aproximación del dorso del pie a la cara
anterior de la tibia y la extensión corresponde al movimiento opuesto; es decir, al
alejamiento del dorso del pie de la cara anterior de la pierna. Sin embargo se aceptan los
términos de dorsiflexión y plantiflexion.
En estos movimientos interviene básicamente la articulación tibiotarsiana y la movilidad se
amplía debido a la movilidad de las articulaciones tarsianas. Es por esta razón que la
bóveda plantar se aplana en la dorsiflexión, mientras que en la plantiflexion la bóveda
plantar se pronuncia más. (14)
La estabilidad de la articulación del tobillo y la amplitud de los movimientos está
determinada por las características anatómicas de la polea astragalina, por la acción de la
gravedad y la carga que favorece el aprisionamiento del astrágalo en la mortaja
tibioperonea y finalmente por la importante acción que desempeñan los ligamentos internos
y externos que mantienen en una adecuada adaptación de las estructuras óseas en la
movilidad extrema en el sentido de sus ejes y a su vez evitar el sufrimiento por
inestabilidad articular. (1,3,15)
Mecánicamente las articulaciones tibioperoneas superior e inferior trabajan conjuntamente
con la tibioastragalina en la transmisión del peso y aseguran así la estabilidad del tobillo.
No tienen la independencia y amplitud de los movimientos que se observa en el antebrazo
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en el cubito y el radio, cuya pronosupinación amplia la eficacia funcional del miembro
superior. Estas circunstancias limitan la movilidad del tobillo pero en compensación
facilitan la estabilidad en el soporte y la transmisión del peso. (10,15)
En cuanto al pie, participa en el soporte del peso y en el impulso al inicio de la marcha, de
ahí que se encuentra sometido tanto a grandes presiones ejercidas por el peso corporal
como a las fuerzas musculares extrínsecas e intrínsecas que intervienen en la locomoción.
(14,15). Presenta tres arcos longitudinal interno, longitudinal externo y anterior; que en
conjunto conforman una gran bóveda plantar, convexa hacia arriba, amplia por delante y
progresivamente más estrecho hacia atrás. Sin embargo, sabemos que el apoyo se realiza
sobre una base de trípode plantar entre los puntos talar y la base del primero y el quinto
metatarsianos. (10,14,15) El peso se transmite a través del eje de la pierna hacia el tobillo
para luego distribuirse en el trípode plantar. Aproximadamente el 50% llega al talón y el
otro 50% a la cabeza de los metatarsianos. Sobre el primer metatarsiano recae más de la
tercera parte de ese 50% y el resto de la carga se distribuye en el resto de los metatarsianos.
Esta estructura le permite al pie soportar una gran carga, realizar el impulso por la acción
del grupo muscular flexor plantar y transmitir ese peso al antepie. Es suficientemente
elástico para permitir la locomoción y aun se vuelve más elástico durante la carrera y el
salto (9,10,15)
2.3 FRACTURAS DE TOBILLO
2.3.1 MECANISMOS DE LAS LESIONES DE TOBILLO
Según Lauge-Hansen, los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de
tobillo son los de supinación-adducción y supinación-rotación externa. Las de menor
incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. Dependiente del
grado de intensidad traumática y edad, etc. (12,15)
Los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos;
moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres maléolos, si se considera como
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tal el proceso posterior, y son graves cuando comprometen el platón o pilón tibial y además
ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibio-perónea inferior o articulación tibio-
astragalina. (12,13,15)
La mayoría de las clasificaciones son insuficientes, de allí que nos parece mejor la
interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapeútica y pronóstica de una
fractura de tobillo: sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y
Lauge-Hansen. (13,15)
Tabla 2-1: Relación entre clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen
Danis-Weber Lauge-Hansen
TIPO A
TIPO B
TIPO C
Supinación-adducción
Supinación-rotación externa
Pronación-adducción
Pronación-rotación externa
Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor
simultáneo bimaleolar con el edema localizado o generalizado, más si existen o no
desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal, nos darán noción de compromiso de
un, dos o tres maléolos; la altura de este compromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis
tibio-perónea inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo, vislumbrando
así el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirúrgica. (12,15)
Así las fractura de tipo A, por debajo de la sindesmosis, serán enteramente ortopédicas,
bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). (9,10)
Los compromisos de tobillo tipo B, línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibio-
perónea distal, de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse
ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican
compromiso de ligamento interóseo y de parte importante del peroné, elemento que da
mayor estabilidad y tienen más amplio contacto con el astrágalo, son de resolución
quirúrgica. (9,10,12,15)
26
2.3.2 CLÍNICA
El antecedente de trauma reciente está siempre presente, que en la mayoría de los casos
suele ser indirecto. Así el síntoma principal y por el cual acude el paciente a la consulta es
el dolor, generalmente intenso a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El
enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Otro signo
síntoma característico es el aumento de volumen; puede ser instantáneo, progresivo y
alarmante para el enfermo. Significa la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes
blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la
lesión. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo,
borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado, si
aparece sobre el lado medial es indicativo de lesión del ligamento deltoideo. (13)
Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en
correspondencia a los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del
daño, sea óseo o ligamentoso. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la
presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior; señala, sin lugar a dudas, lesión de
la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. (12,15)
Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo-peronea es importante, con
diástasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido
lateral medial o externo (peloteo astragalino). Deformación notoria en varo o valgo y
tamaño del talón o antepie, junto a la posición en supino o prono, talo o equino. (9,10,12)
2.3.3 IMAGENOLOGÍA
Constituye el método de elección para diagnosticar las fracturas de tobillo, es imperativo y
debe realizarse a la mayor brevedad; deducir un diagnóstico cierto, basándose sólo en todos
estos hechos clínicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. Se exigen dos
radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit y otra, con pie en
rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un
plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diástasis
27
articular. La tercera proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares.
No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difícilmente identificables en un
solo plano anteroposterior. (12,13,15)
El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior
con inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia
local o regional y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. De resultar
positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la
diástasis de la articulación tibio-peronea inferior. (13,16)
La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas, no autoriza para considerar
a la lesión como intrascendente o de poca importancia. La sola lesión de las partes blandas,
puede llegar a ser de extrema gravedad. (13)
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxación astragalina, con diástasis de la
sindesmosis, reducida en forma espontánea, debe ser cuidadosamente considerada en todos
los casos. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta
en la decisión terapéutica. También puede existir una subluxación astragalina con
desplazamiento hacia lateral, lo cual determina un aumento del espacio claro medial
(normal hasta 4mm), y esto es indicativo de lesión del ligamento deltoideo. (12,13)
El mecanismo de fractura de tobillo más frecuente es por supinación y rotación externa
forzado, y dependiendo de la intensidad del trauma se produce lesión del ligamento
tibioperoneo anterior (estadio I). A medida que aumenta la rotación externa el peroné se
fractura (estadio II). La fuerza posterior da lugar a una fractura del maléolo posterior
(estadio III). Finalmente se rompe el ligamento deltoideo o se rompe el maléolo medial
(estadio IV). Por su importancia clínica de debe diferenciar lesiones del estadio II de
aquellas de estadio IV estas últimas son inestables y requieren reparación quirúrgica, no así
las primeras que puedes ser tratadas conservadoramente, como se mencionó anteriormente.
(13,15)
28
Tradicionalmente la equimosis y dolor a nivel de la cara interna del tobillo, han sido
aceptados como indicadores clínicos de una lesión oculta del ligamento deltoideo. Estudios
recientes han demostrado que estos signos no siempre son sensibles para pronosticar la
incompetencia del ligamento deltoideo. Por lo que es indicativo realizar radiografías del
tobillo con estrés bajo anestesia, lo cual no va a dar un resultado más confiable de la
presencia o no de la lesión. (13)
2.3.4 TRATAMIENTO
2.3.4.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR
Las fracturas del tobillo que no están desplazadas pueden tratarse casi siempre en forma
satisfactoria sin necesidad de intervención quirúrgica, siempre y cuando se tenga un
seguimiento muy cercano. (13,15) Ciertas fracturas desplazadas pueden tratarse con una
reducción cerrada, y si el resultado radiológico es satisfactorio, se las puede seguir con
cuidado hasta lograr su consolidación con tratamiento médico. Las fracturas que no afectan
a la mortaja y no provocan desviación astragalina, por lo general se pueden tratar sin
cirugía, siempre que el desplazamiento del peroné sea menor a 2mm. (9,12,15) Es
importante diferenciar estos pacientes de aquellos que tienen una lesión oculta o evidente a
nivel de la cara interna del tobillo. (13)
El mecanismo de fractura de tobillo más frecuente es por supinación y rotación externa
forzado, y dependiendo de la intensidad del trauma se produce lesión del ligamento
tibioperoneo anterior (estadio I). A medida que aumenta la rotación externa el peroné se
fractura (estadio II). La fuerza posterior da lugar a una fractura del maléolo posterior
(estadio III). Finalmente se rompe el ligamento deltoideo o se rompe el maléolo medial
(estadio IV). Por su importancia clínica de debe diferenciar lesiones del estadio II de
aquellas de estadio IV estas últimas son inestables y requieren reparación quirúrgica, no así
las primeras que puedes ser tratadas conservadoramente, como se mencionó anteriormente.
(13,15)
29
Tradicionalmente la equimosis y dolor a nivel de la cara interna del tobillo, han sido
aceptados como indicadores clínicos de una lesión oculta del ligamento deltoideo. Estudios
recientes han demostrado que estos signos no siempre son sensibles para pronosticar la
incompetencia del ligamento deltoideo. Por lo que es indicativo realizar radiografías del
tobillo con estrés bajo anestesia, lo cual nos va a dar un resultado más confiable de la
presencia o no de la lesión. (13,16)
2.3.4.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La reducción cerrada y colocación de una férula son el primer paso para tratar una fractura
de tobillo en el área de emergencia; la mayoría de las fracturas rotacionales necesitaran
tracción longitudinal y rotación interna para conseguir la reducción. Una férula posterior de
yeso bien acolchada, con el tobillo en posición neutra de 90 grados proporcionara
comodidad e inmovilización y permitirá una tumefacción moderada de las partes blandas.
(12,13,15) La elevación del miembro inferior más aplicación de hielo local junto al paso
previo de la reducción son medidas que favorecen la evolución de las partes blandas para
un pronto tratamiento quirúrgico o la colocación de un aparato de yeso en caso de que se
decida el tratamiento conservador. Más recientemente se han empleado aparatos de
compresión intermitente para ayudar a controlar la inflamación de las partes blandas antes y
después de la operación. (13,17).
En ciertos casos cuando hay fracturas que se asocian a lesiones significativas de las partes
blandas o con subluxación persistente del astrágalo, está indicado realizar reducción cerrada
y colocación de un fijador externo en forma temporal. Con lo cual se estabiliza la fractura y
además favorece la evolución y tumefacción de las partes blandas y optimiza la
movilización del paciente. (9,12,13).
Muchas fracturas que requieren RAFI pueden tratarse con una intervención quirúrgica en
forma inmediata, siempre cuando se realice en las primeras 6 a 8 horas posterior al trauma
cuando el complejo secundario aún está en proceso. Caso contrario de debe retrasar la
30
cirugía, colocando una férula posterior.(12,13) Se debe explorar la piel antes de la cirugía
para estar seguros de que permite el tratamiento quirúrgico. Si tenemos un signo del pliegue
positivo en la flexión dorsal del tobillo es indicativo que las condiciones locales con
adecuadas para realizar el tratamiento quirúrgico. (9,10,13)
El tratamiento quirúrgico es un recurso en las fracturas desplazadas, inestables, en las que
hay afectación de la mortaja tibioperonea y las fracturas epifisiarias desplazadas de los
niños (Salter Harris III y IV) y las que alteran la superficie del pilón tibial. El maléolo
peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la
sindesmosis (llamado tornillo de posición), por encima de esta articulación. Se deja por 6 a
8 semanas, en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12
semanas en que consolida y debe sacar la placa evitando así el dolor y la osteoporosis. En
nuestro medio la placa se retira cuando molesta y después de dos años del evento de la
fractura. (9,12,13,15)
Después del acto quirúrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación
temprana. En casos de ser un solo meleolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4
semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 5 semanas con bota y deambulación y
finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. (9,10,12,13).
La reparación del ligamento deltoideo en la mayoría de los casos se realiza en forma
directa, es decir con sutura reabsorbible se realiza una rafia termino-terminal o retensado de
las fibras o segmento del ligamento que se encuentre roto, esta técnica esta aceptada
universalmente en los casos agudos. Cuando se trata de inestabilidad crónica medial del
tobillo se puede emplear la técnica de una plastia del ligamento realizándose una
reconstrucción con una transposición del hemitendón del tibial posterior que en la mayoría
de los reportes indican buenos resultados. (17,18)
31
3 METODOLOGÍA
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR
Servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”. Guayaquil-Ecuador.
3.1.2 PERIODO
Periodo 1 de Enero 2012 a 31 de diciembre de 2013.
3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS Recursos humanos
Tutor
Médico Residentes
Médicos Asistenciales
Autor
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Pacientes que presentaron diagnóstico clínico y radiológico de fractura del maléolo peroneo
asociado a lesión del ligamento deltoideo, atendidos en el hospital Regional 2 del IESS “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”, que cumplan con los siguientes criterios de selección:
32
Criterios de inclusión
Pacientes:
• ≥ a 20 años.
• De cualquier sexo.
• Fractura tipo B o C de Weber.
• Pacientes operados dentro de los primeros 15 días posteriores a la lesión.
Criterios de exclusión
Pacientes:
• Diabéticos con neuropatía periférica.
• Con artrosis de tobillo previo a la lesión.
• Con luxación completa del tobillo que haya compromiso de la capsula articular
• Con fracturas expuestas.
• Con fracturas en fémur o tibia ipsilateral o contralateral.
• Con infección de herida quirúrgica.
MUESTRA
Se escogieron por conveniencia y de forma no aleatorizada, 90 casos. Divididos en dos
grupos de 45 pacientes cada uno. En el primer grupo se encuentran aquellos pacientes que
tuvieron diagnóstico de lesión del deltoideo mas fractura de tobillo que fueron tratados con
osteosíntesis del peroné y además se realizó sutura de la lesión ligamentaria. Y en el
segundo grupo constituido por 45 pacientes a los que no se les realizo ningún gesto
quirúrgico a la lesión del ligamento deltoideo.
33
3.2 MÉTODO
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Caso control y cohorte, transversal retrospectivo.
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental.
3.2.3 TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE DATOS
Observación Dirigida.
34
4 RESULTADOS
4.1 OBJETIVO No 1: EDAD DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
CATEGORIA FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
20 a 29 años 16 35,6 13 28.9 30 a 39 años 15 33,3 11 24.4 40 a 49 años 7 15,6 11 24.4 50 a 59 años 6 13,3 6 13.3 De 60 años en adelante 1 2,2 4 8.9
Total 45 100,0 45 100.0
35
ANALISIS E INTERPRETACION
Según los datos se observa que el mayor porcentaje de los pacientes que presentan este tipo de lesiones se encuentran en segunda tercera década de la vida, así de los que recibieron tratamiento quirúrgico un total del 68.9 % se encuentran entre los 20 a 40 años de edad, con un promedio de edad de 36, una mínima de 20 y la máxima de 65 años, y de los que recibieron tratamiento conservador un total del 53.3% se encuentran entre los 20 a 40 años. Esto se correlaciona con los factores de riesgo ya que están son personas con mayor actividad física, laboral, deportiva y que también con mayor frecuencia sufren accidentes de tránsito.
36
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
RANGO DE EDADES
FRECUENCIA PORCENTAJE Total FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO
20 a 29 años 4 12 9% 27% 16 30 a 39 años 3 12 7% 27% 15 40 a 49 años 1 6 2% 13% 7 50 a 59 años 3 3 7% 7% 6
De 60 años en adelante
0 1 0% 2% 1
TOTAL 11 34 24% 76% 45
37
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
RANGO DE EDADES
FRECUENCIA PORCENTAJE Total
FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO 20 a 29 años 4 9 8.9% 20.0% 13 30 a 39 años 5 6 11.1% 13.3% 11 40 a 49 años 4 7 8.9% 15.6% 11 50 a 59 años 2 4 4.4% 8.9% 6
De 60 años en adelante
0 4 0.0% 8.9% 4
TOTAL 15 30 33.3% 66.7% 45
ANALISIS E INTERPRETACION
La mayoría de los pacientes fueron del sexo masculino. Así los que recibieron tratamiento quirúrgico el 76% son varones con una relación hombre/mujer de 3.1:1. En el grupo de tratamiento conservador el 66.7% fueron de sexo masculino, con una relación hombre/mujer de 2:1.
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DISTRIBUCION DE PACIENTES POR TIPO FRACTURA
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
RANGO DE EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE Total B C B C
20 a 29 años 10 6 22.2% 13.3% 16 30 a 39 años 10 5 22.2% 11.1% 15 40 a 49 años 3 4 6.7% 8.9% 7 50 a 59 años 6 0 13.3% 0.0% 6 De 60 años en adelante 1 0 2.2% 0.0% 1
TOTAL 30 15 66.7% 33.3% 45
39
PACIENTES CON TRATAMIENTO
CONSERVADOR
RANGO DE EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE Total
B C B C 20 a 29 años 9 4 20.0% 8.9% 13 30 a 39 años 9 2 20.0% 4.4% 11 40 a 49 años 10 1 22.2% 2.2% 11 50 a 59 años 5 1 11.1% 2.2% 6 De 60 años en adelante 3 1 6.7% 2.2% 4
TOTAL 36 9 80.0% 20.0% 45
ANALISIS E INTERPRETACION
En los dos grupos se presentó con mayor frecuencia la fractura tipo B según la clasificación de Weber. En los que recibieron tratamiento quirúrgico el 66.7% como diagnostico tuvieron fractura tipo B, mientras que el 33.3% de los pacientes presentaron fractura tipo C. en el grupo con tratamiento conservador el 80% fueron tipo B y un 20% fueron tipo C.
40
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GÉNERO Y TIPO DE FRACTURA
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
GENERO FRECUENCIA PORCENTAJE Total
B C B C FEMENINO 9 2 20.0% 4.4% 11 MASCULINO 21 13 46.7% 28.9% 34 TOTAL 30 15 66.7% 33.3% 45
41
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
RANGO DE EDADES
FRECUENCIA PORCENTAJE Total B C B C
FEMENINO 13 2 28.9% 4.4% 15 MASCULINO 23 7 51.1% 15.6% 30 TOTAL 36 9 80.0% 20.0% 45
ANALISIS E INTERPRETACION
Se observa una distribución proporcional donde la mayoría de los casos fueron fracturas tipo B con un 20% para el sexo femenino frente a un 4.4% que fuero de tipo C, mientras que en el sexo masculino el 46.7 fuero de tipo B y el 28.9 fueron de tipo C en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico. Y en el que el tratamiento fue conservador el 28.9% fueron de tipo B y el 4.4% fueron de tipo C, y en el sexo masculino el 51.1% fueron de tipo B y el 15.6% se presentaron de tipo C.
42
4.2 OBJETIVO No 2: DISTRIBUCION DE PACIENTES CON COMPLICACIONES
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
NINGUNA COMPLICACIÓN
38 84.4% 41 91.1%
PRESENTARON COMPLICACIONES
7 15.6% 4 8.9%
Total 45 100.0 45 100.0
43
ANALISIS E INTERPRETACION
La presencia de complicaciones en general no fue alta en ambos grupos, sin embargo el grupo de pacientes que se trató en forma quirúrgica presento mayores complicaciones con un 15.6%. Frente a un 8.9% del grupo de pacientes con tratamiento conservador
44
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE COMPLICACIÓN
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE ATROFIA DE SUDECK 1 14 % 2 50 % INFECCIÓN DE LA HERIDA
3 43 % 2 50 %
DEHISCENCIA DE SUTURA
2 29 % 0 0
TENDINITIS DEL AQUILES
1 14 % 0 0
Total 7 100 % 4 100 %
ANALISIS E INTERPRETACION
La complicación más frecuente que se presentó en la serie de casos fue la presencia de infección del sitio quirúrgico con tres casos en el grupo de los pacientes tratados en forma quirúrgica y un caso en los que recibieron tratamiento conservador. También tuvimos paciente con dehiscencia de sutura dos casos en el primer grupo. Al igual que atrofia de Sudeck que se presentó en los dos grupos con un paciente en cada grupo.
45
DISTRIBUCIÓN DE COMPLICACIONES POR PORCENTAJES
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
NINGUNA 38 84.4% 41 91.1% ATROFIA DE SUDECK 1 2.2% 2 4.4% INFECCIÓN DE LA HERIDA
3 6.6% 2 4.4%
DEHISCENCIA DE SUTURA
2 4.4% 0 0.0%
TENDINITIS DEL AQUILES
1 2.2% 0 0.0%
Total 45 100.0% 45 100.0
46
ANALISIS E INTERPRETACION
En el grupo que recibió tratamiento quirúrgico la complicación más frecuente: infección del sitio quirúrgico se presentó en el orden del 6% de los casos dehiscencia de sutura en el 4% de los casos fue la segunda más frecuente. Mientras que en el segundo grupo se presentaron cuatro pacientes con complicaciones dos con infección de la herida y dos atrofia de Sudeck cada uno representa el 4.4% de los pacientes de este grupo.
47
4.3 OBJETIVO No 3: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESCALA DE EVALUACION DE BAIRD Y JACKSON
PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO ESCALA DE BAIRD Y
JACKSON FRECUENCIA PORCENTAJE EXCELENTE (95 a 100) 11 24.4% BUENO (91 a 95) 19 42.2% ACEPTABLE (81 a 90) 15 33.3%
Total 45 100.0
48
PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR ESCALA DE BAIRD Y
JACKSON FRECUENCIA PORCENTAJE EXCELENTE (95 a 100) 22 48.9% BUENO (91 a 95) 21 46.7% ACEPTABLE (81 a 90) 2 4.4%
Total 45 100.0
ANALISIS E INTERPRETACION
En la evaluación funcional del tobillo con la escala de Jackson y Baird en la mayoría de los pacientes se presentó una buena evolución, en los que recibieron tratamiento quirúrgico el 42.2% tuvo un buen resultado, con el 33.3% de los pacientes tuvo un resultado aceptable. Mientras que en el grupo que recibió tratamiento conservador el mayor porcentaje tuvo resultado excelente y bueno con 48.9% y 46.7% respectivamente y solo el 4.4% presento resultados aceptables. En ninguno de los dos grupos se obtuvo malos resultados (menor a 80 puntos).
49
4.4 OBJETIVO No 4: DETERMINAR EL TIEMPO DE INMOVILIZACION, TIEMPO QUIRURGICO Y REINCORPORACION LABORAL EN AMBOS
GRUPOS
4.4.1 TIEMPO DE INMOVILIZACIÓN
INMOVILIZACIÓN PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
INMOVILIZACIÓN PACIENTES CON
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Media(días) 20.71 Media(días) 18.67 Mínimo 12 Mínimo 8 Máximo 24 Máximo 24
ANALISIS E INTERPRETACION
El tiempo promedio de inmovilización de los pacientes fue de 20.71 días para los que recibieron tratamiento quirúrgico, con un periodo mínimo de 12 días y máximo de 24 días. En tanto que para el grupo que recibió tratamiento conservador se obtuvo una media de 18.67 días con un periodo mínimo de 8 días y máximo de 24 días también. Cabe recalcar que el corto periodo de inmovilización que se registró en algunos pacientes fue por la indisciplina de algunos pacientes no fue por indicación médica, ya que la indicación es mantener una férula por tres semanas para estos pacientes.
50
4.1.2 TIEMPO QUIRURGICO
TIEMPO QUIRURGICO PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIEMPO QUIRURGICO PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
Media (minutos) 85.00 Media (minutos) 72.11 Mínimo 60 Mínimo 60 Máximo 120 Máximo 100
ANALISIS E INTERPRETACION
El tiempo quirúrgico empleado también fue mayor para los que recibieron tratamiento quirúrgico con un promedio de 85 minutos, frente a 72.11 minutos de los que fueron tratados en forma conservadora. El tiempo quirúrgico mínimo fue similar en ambos grupos con 60 minutos y el máximo fue de 120 minutos en los de tratamiento quirúrgico frente a 100 minutos del grupo de tratamiento conservador.
4.1.3 PERIODO DE REINCORPORACIÓN LABORAL
REINCORPORACIÓN PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
REINCORPORACIÓN PACIENTES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR
Media(días) 94.36 Media(días) 89.16 Mínimo 77 Mínimo 60 Máximo 106 Máximo 106
ANALISIS E INTERPRETACION
En cuanto al periodo de reincorporación laboral tenemos que fue mayor para el grupo que se realizó rafia del deltoideo con un promedio de 94.36 días frente a un promedio de 89.16 días para los que recibieron tratamiento conservador. El periodo mínimo de ausencia laboral fue de 77 días en el caso del primer grupo y de 60 para los de tratamiento conservador. Y el periodo máximo de ausencia laboral fue similar en ambos grupos con 106 días.
51
5 DISCUSION
Las principales complicaciones presentadas por los investigadores T. Jolin y cols. (1991) en un estudio, efectuado en España, fueron de baja incidencia siendo así que en el grupo de pacientes suturados no se presentó ninguna complicación; frente al grupo de pacientes con tratamiento conservador que presento una incidencia del 16.5% de complicaciones. Dentro de las cuales las más frecuentes fueron complicaciones con la herida quirúrgica y tendinitis del Aquiles. Sin embargo en el resultado del estudio presentado por O. Mustafa M. en México (2003), en un grupo más amplio de pacientes, las complicaciones se presentan en un 8% en los pacientes suturados y una incidencia del 4% en el segundo grupo.
En la mayoría de las series revisadas la complicación más frecuente eran problemas de infección del sitio quirúrgico, lo cual se correlaciona con nuestro estudio donde vemos que una de las complicaciones más frecuentes es la infección de la herida, que en la evaluación de dos de los casos en el expediente clínico estaba como referencia de que tres de ellos habían sido manipulados de alguna manera por empírico antes de acudir al hospital, y el otro ten unía como antecedente diabetes mellitus, lo cual constituye un factor muy importante a tener en cuenta que podrían ser la causa de estas complicaciones. En cuanto a la atrofia de Sudeck se presentó en pacientes que luego de la inmovilización por tener umbral del dolor bajo no continuaron con las indicaciones de movilidad del tobillo, finalmente se superó este problema con rehabilitación física.
Martin García y cols. (19). Publicaron en el 2008 un estudio comparativo de 12 pacientes en cada grupo en el cual la diferencia del tiempo quirúrgico entre los pacientes con tratamiento quirúrgico en promedio fue de 3.6 minutos mayor que los que recibieron tratamiento conservador. En nuestra serie la diferencia fue mayor con una media de 85 minutos para los que se le realizo rafia del ligamento deltoideo y una media de 72.1 minutos para el grupo de tratamiento conservador con una diferencia de 12.9 minutos más para el primer grupo. Lo cual atribuimos a la variedad de cirujanos que intervienen a los pacientes en el servicio, y en muchos de los casos, la cirugía fue realizada por médicos residentes con una curva de aprendizaje mucho menor, lo cual representa que en son más lentos en el procedimiento quirúrgico. También es posible que en aquellos pacientes en los que en el diagnostico se determine que hubiese que realizar una reparación del ligamento lateral interno del tobillo el médico tratante opte por realizar el mismo el acto quirúrgico, y en los casos en los que no se decida realizar rafia del deltoideo, técnicamente más sencillos, se los deja para ser desarrollados por el médico residente.
En todo caso para aclarar esta variable sería útil realizar un estudio en el cual se analicen los pacientes que hayan sido intervenidos por el mismo cirujano.
52
En la bibliografía consultada nos hemos encontrado con estudios como el de Martin Garcia y cols. (19) de tipo retrospectivo. Y otros estudios realizados en mexico por O. Mustafa y cols. En los cuales se comparan ambas técnicas, en los que se concluye que no existe una diferencia significativa en cuanto a los resultados funcionales entre los dos tipos de intervención.
Baird y Jackson (18) analizaron en su trabajo sobre un pequeño grupo de pacientes en los que se le realizo sutura del ligamento lateral interno del tobillo se pudo determinar que los resultados fueron peores para este grupo en relación a los que no se le efectuó la sutura, sin embargo el número de pacientes de este estudio era demasiado pequeño para establecer diferencias estadísticamente significativas.
Otros estudios consultados optaban por no suturar el ligamento deltoideo cuando lo encontraban lesionado, y posteriormente analizar los resultados, concluyendo que el hecho de no suturar el ligamento en pacientes con fractura del maléolo peroneo tipo B o C de Weber ofrece unos buenos resultados por lo tanto no se hace necesaria la reparación quirúrgica del ligamento medial en estos casos.
Nosotros en nuestro estudio realizado tampoco hemos encontrado diferencias significativas entre ambos tipos de intervención, en los aspectos analizados, salvo una ligera ventaja con menores complicaciones en el grupo con tratamiento conservador, así como menor tiempo quirúrgico, también hubo escaso menor tiempo para la reincorporación laboral y menor tiempo de inmovilización.
Ninguno de estos autores (4,5,18,19), recomiendan realizar la exploración quirúrgica del lado medial, salvo la imposibilidad de realizar la reducción anatómica de la mortaja posterior a la osteosíntesis del maléolo peroneo, lo cual ocurre debido a la interposición de fibras del ligamento lateral interno del tobillo entre el maléolo medial y el astrágalo.
En la revisión bibliográfica encontramos algunos autores que alertan sobre la posibilidad de que exista interposición de algunas fibras del ligamento medial entre el maléolo medial y el astrágalo y aun así sea posible una buena reducción de la mortaja, pero con algún grado de desplazamiento en el sentido anteroposterior (2,10).
Nosotros en nuestra serie de casos no hemos encontrado durante los controles radiológicos postquirúrgicos, hasta el momento de la reincorporación laboral ningún caso de desplazamiento. Por lo tanto nos sumamos a la tendencia de no realizar ningún tratamiento quirúrgico sobre el lado medial salvo la imposibilidad de realizar la reducción anatómica de la mortaja posterior a la fijación de la fractura del peroné distal.
53
6 CONCLUSIONES
En relación a los resultados presentados puede concluirse lo siguiente:
• Los pacientes que presentan este tipo de lesiones tienen con mayor frecuencia entre 20 y 49 años con el 68.9%, y de estos la mayoría corresponden al sexo masculino con el 76% en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico y con el 66.7% para el segundo grupo.
• La fractura de tipo B fue la más frecuente con más de los dos tercios de los casos. Con un 66.7% para los de tratamiento quirúrgico y con el 80% para los que recibieron tratamiento conservador.
• Tanto en hombres como en mujeres la fractura que se presentó con mayor frecuencia fue la de tipo B. con el 88.1% para el femenino y el 61.7% el masculino en el grupo de tratamiento quirúrgico. Y el 86.6% para las mujeres y el 76.6% para el sexo masculino en el segundo grupo.
• Las complicaciones se presentaron en el orden del 15.6% para el grupo de tratamiento quirúrgico y con el 8.9% para los de tratamiento conservador.
• La complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica que se presentó en el 43% de los pacientes con complicaciones en el primer grupo y en el 50% para el segundo grupo.
• En cuanto al resultado funcional con la escala de evaluación no se obtuvo ningún caso con malos resultados. Con un 66.6% de los pacientes con un resultado entre excelente y bueno para los que fueron tratados en forma quirúrgica y con el 95.6% para los de tratamiento conservador.
• En cuanto al tiempo de inmovilización no se presentaron diferencias significativas, con un periodo promedio de 20.71 días para los que fueron tratados con cirugía y 18.67 para el segundo grupo.
• El periodo de reincorporación laboral fue ligeramente superior en el primer grupo con un promedio de 94.3 días de ausencia laboral frente al 89.1 días en el segundo grupo.
• El tiempo quirúrgico también se presentó mayor en el grupo de tratamiento quirúrgico con una media de 85 minutos, frente a 72.1 minutos para los de tratamiento conservador.
54
7 RECOMENDACIONES
Las conclusiones en referencia nos llevan a realizar las siguientes recomendaciones:
• Realizar un tratamiento conservador en los pacientes con lesiones del deltoideo mas fractura del peroné distal, siempre y cuando se logre una reducción anatómica de la mortaja.
• Desarrollar investigaciones a largo plazo (5 años), de tipo prospectivo que aborden este tipo de pacientes para identificar complicaciones o confirmar la buena evolución con el tratamiento conservador.
• Elaborar un estudio en el cual el grupo de pacientes sea intervenido por el mismo cirujano.
• Elaborar un estudio en el cual también se incluya un estudio de costos, ya que al existir un menor tiempo quirúrgico y no uso de suturas en la reparación ligamentaria el uso de insumos es menor.
• Socialización de los resultados obtenidos en el presente estudio con los demás integrantes del equipo de salud de la institución mediante una guía de tratamiento.
55
BIBLIOGRAFIA
1. - Close, J.R.: Some aplications of the functional anatomy of the ankle joint. J. Bone
Joint Surg. 1956, 38A: 761-781.
2.- D. Tomas Jolin: Rotura del ligamento deltoideo del tobillo. Evaluación clínico-
quirúrgica. Revista Española de Cirugía Osteoarticular 1991, 307-311.
3. - Pankovich A, Shivaran J: Anatomical basis of variability injuries of the medial
malleolar and deltoid ligament: clinical studies. Acta Orthop Scand 1979;50 (2) :225-36.
4.- Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Médica Panamericana
S.A. Buenos Aires.1991
5.- O. Mustafá M: Lesiones del ligamento deltoideo en fractura luxación del tobillo
unimaleolar ¿tratamiento quirúrgico vs conservador?. Acta Ortopédica Mexicana, 2009.
6.- Salomon, K.A., Lauttamis, L.: Operative treatment of ankle fractures. Acta Orthop.
Scand. 1968, 39: 223-237.
7.- McLaughlin, H.L.: Injuries of the ankle. En Trauma: Philadelphia, W.B. Saunders.
1959, 333-362.
8.- Tulio H. Makkozzay Pichardo: Complicaciones de las fracturas de tobillo.
Medigraphic. Artemisa. Volumen 2. No 4. Oct-Dic. 2006.
9.- Marsh J, Saltzman C. Fracturas de tobillo. In: Bucholz R, Heckman J. Editores.
Fracturas y Luxaciones en el adulto. Roockwood and Green´s. 5 ed. Panamericana. .2001-
2090
10.- Paige W. Fractures of the lower extremity. In: Canale T, Campbell W. Editores.
Campbell´s Operative Orthopaedics 11 ed. Panamericana. 2007; XV; 51.
11.- Koval K, Zuckerman J. Fracturas y Luxaciones. 2a ed. Editorial Marbán.
12. Ruedi TP, et al. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Edición
Española Masson. 2003
13.- David J. Hak. Master en cirugía Ortopedica. Donald A. Wiss. Fracturas. Ed. Marban
2009. Cap 33, 518-534
14.- L. Testut, A. Latarjet: Tratado de Anatomia Humana. Tomo I, 9na ed. 1984.
56
15. - Weber BG, Colton O Malleolar fractures. In Mueller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H (eds): Manual of Internal Fixation, ed 3. Berlin, Springer-Verlag, 1991, pp
595-612.
16. - Michelson JD, Varner KE, Checcone M. Diagnosing deltoid injury in ankle fractures:
the gravity stress view. Clint. Orthop 2001. 387: 178-182.
17. - Evans DL. Recurrent instability of the ankle. A method of surgical treatment. Proc R
Soc Med 1953; 46: 343.
18. - Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated
disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone
Joint Surg Am. 1987 Dec; 69(9):1346-52.
19. – Martín García y cols. Reparación de lesiones del ligamento deltoideo en fracturas de
maléolo externo. Rev. Canarias Médica y Quirúrgica. Vol 5, No 15 – 2008: 9 – 15
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ANEXOS
Anexo 1: FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
LESIONES DEL LIGAMENTO DELTOIDEO EN PACIENTES CON FRACTURA DE TOBILLO. TRATAMIENTO QUIRURGICO VS CONSERVADOR
1 Número de caso: ………………..
2 Historia clínica o CI: …………………………
3 Edad: ..........................
4 Sexo: Masculino Femenino
5 Clasificación de la fractura: Tipo B Tipo C
6 APP: ……………………………………………………………
7 Tiempo quirúrgico: …………………………………………………………….
8 Periodo de inmovilización ……………………………………………………………
9 Inicio de apoyo ……………………………………………………………
10 Reincorporacion laboral ……………………………………………………………
11 Tratamiento Quirúrgico: Conservador:
12 Complicaciones: ……………………………………………………………
13 Puntuación de la escala de Baird:
58
Anexo 2 - Score de Baird y Jackson Dolor
• No dolor • Dolor leve con actividad extenuante • Dolor leve con actividades de la vida diaria • Dolor al apoyar el peso del cuerpo • Dolor en reposo
15 12 8 4 0
Estabilidad del tobillo • No inestabilidad clínica • Inestabilidad con actividades deportivas • Inestabilidad con actividades de la vida diaria
15 5 0
Capacidad para caminar • Capacidad para caminar las distancias deseadas sin cojera ni dolor • Capacidad para caminar las distancias deseadas con cojera dolor suaves • Capacidad para caminar moderadamente restringidas • Capacidad para caminar solo distancias cortas • Incapacidad para caminar
15 12 8 4 0
Capacidad para correr • Capacidad para correr las distancias deseadas sin dolor • Capacidad para correr las distancias deseadas con dolor leve • Moderada restricción de la capacidad para correr con dolor leve • Capacidad para correr solo distancias cortas • Incapacidad para correr
10 8 6 3 0
Capacidad para trabajar • Capacidad para realizar la actividad habitual sin restricciones • Capacidad para realizar la actividad habitual con restricciones en actividades
extenuantes • Capacidad para realizar la actividad habitual con restricciones sustanciales • Parcialmente discapacitado; solo trabajos concretos • Incapacitado para trabajar
10
8 6 3 0
Movilidad del tobillo • Menos del 10º del tobillo sano • Menos del 15º del tobillo sano • Menos del 20º del tobillo sano • <50% del tobillo sano, o dorsiflexión <5º
10 7 4 0
Resultados radiográficos • Reducción anatómica con mortaja intacta • Igual que a. con leves cambios reactivos en los márgenes articulares • Estrechamiento visible del espacio superior articular, con espacio superior >2 mm
o angulación astragalina >2 mm 10 • Estrechamiento moderado del espacio superior articular, con espacio superior entre
1-2 mm • Severo estrechamiento del espacio superior articular, con espacio superior <1 mm,
apertura del espacio claro medial y severos cambios reactivos (esclerosis subcondral y osteofitos)
25 15
10
5
0
59
Anexo 3: GUIA DE MANEJO PARA LOS PACIENTES CON FRACTURA DE TOBILLO
1. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD O SITUACIÓN DE SALUD:
FRACTURA DE TOBILLO S - 826
2. DEFINICIÓN
Solución de continuidad del tejido óseo localizado a nivel del peroné distal. Ocurren
a cualquier edad, sin embargo es más frecuente en personas jóvenes, y se sexo
masculino. La mayoría de las veces ocurre como consecuencia de un trauma
indirecto con inversión forzada del pie y rotación, últimamente se ve en nuestro
medio como causa frecuente los accidentes en motocicleta pueden provocar una
fractura de tobillo.
3. DIAGNÓSTICO
Examen clínico y físico: Historia clínica
• Anamnesis: Edad, sexo, antecedentes familiares, antecedentes personales, donde
el paciente refiere el antecedente de trauma reciente, la causa más común es la
caída de altura corporal más trauma indirecto por inversión forzada y rotación.
Es importante determinar el mecanismo del trauma, ya que nos puede dar la
pauta si existe compromiso del complejo ligamentario del tobillo
• Signos y síntomas:
- Dolor en región del tobillo y pie afecto, que se exacerba con la palpación a ese
nivel
60
- Incapacidad funcional, por lo general el paciente acude con marcha claudicante
o en camilla.
- Deformidad, también puede movilidad anormal en foco de fractura
- Equimosis presente en los maléolos y aumento de volumen.
4. APOYOS COMPLEMENTARIOS:
Rx: Se solicitara una proyección AP, lateral y oblicua del tobillo afecto
Se deben realizar mediciones en la radiografía de la mortaja: del espacio claro
medial, para determinar si existe apertura del mismo, lo cual nos confirma una
lesión del ligamento deltoideo
Medición del espacio tibioperoneo que determina lesión de la sindesmosis
61
Clasificación:
Clasificación de Weber:
TIPO A.- son las fracturas que se encuentran por debajo de la sindesmosis
TIPO B.- son las que se encuentran en la región transindesmal, son las más
frecuentes
TIPO C.- son las que se encuentran por arriba de la sindesmosis, y en la mayoría de
los casos se acompaña de lesión ligamentaria.
Exámenes complementarios:
o Biometría Hemática
o Química sanguínea: glicemia, creatinina, urea
o Electrolitos
o TP y TPT
o EKG + valoración prequirúrgica
62
5. TRATAMIENTO
• Medidas generales:
CSV
Miembro afecto elevado y hielo local
Medidas antiembolicas y antiescaras
Inmovilizar en la emergencia con férula posterior de yeso
• Tratamiento farmacológico:
- Solución salina 0.9% 1000 cc IV 30 gotas por min
- Paracetamol
- Protector gástrico: Ej: Omeprazol 40 mg IV QD
- Analgésico. Opiodes. Ej: tramal 300 mg + metoclopramida 20 mg en
infusión continua
- AINES. Ej: Ketorolaco IV 60 mg c12h
o En fracturas expuestas agregar
Cefazolina 1 g IV c/8 horas
Amikacina 1 g IV c12h
Toxoide tetánico amp IM STAT
• Tratamiento ortopédico.- Se puede dar en los siguientes casos
o Fracturas tipo A de la clasificación de Weber
o Fracturas no desplazadas
o Infecciones de partes blandas
o Negativa del paciente o los familiares a ser operado
63
• Tratamiento quirúrgico:
o Fracturas expuestas
Limpieza quirúrgica + osteotaxis en la mayoría de los casos
Limpieza quirúrgica osteosíntesis con placa tercio de tubo hasta grado III
A de Gustilo. Teniendo en cuenta que no hayan pasado más de 6 horas
entre el accidente y la cirugía
o Fracturas cerradas
Osteosíntesis con placa tercio de tubo
Si hay compromiso del ligamento deltoideo, evidenciado tanto en forma
clínica como radiológica; posterior a la osteosíntesis del peroné se debe
verificar durante el transquirurgico mediante intensificador de imágenes
reducción anatómica de la mortaja, caso contrario se debe revisar el lado
medial, mediante cirugía abierta y suturar el ligamento deltoideo lesionado.
Si con la reducción del peroné encontramos una reducción de la mortaja se
recomienda no realizar ningún gesto quirúrgico sobre el lado medial.
Se debe colocar una férula posterior de inmovilización por tres semanas en
todos los pacientes en los que presenten lesión del ligamento deltoideo.
o Control postoperatorio
Primer control a los 8 días, realizar revisión de herida quirúrgica, partes
blandas, control radiológico
Segundo control a las tres semanas, se retira la férula, se indica movilidad
activa del tobillo, sin apoyo.
Tercer control entre las 6 a 8 semanas, revisión de la movilidad, si existe
tornillo de situación se indica retirar, nuevo control radiológico se inicia el
apoyo parcial, y se realiza una interconsulta con el servicio de Fisiatría.
64
Cuarto control entre las 10 a 12 semanas, valorar la movilidad, la marcha,
estabilidad, estado radiológico. Valorar posible alta y reincorporación a las
actividades o un nuevo control en caso que amerite.
65
R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
Lesiones del ligamento deltoideo en pacientes con fractura de tobillo. Tratamiento quirúrgico vs conservador
AUTOR:
Md. George Ordoñez Matamoros
TUTOR:
Dr. Gilbert Sotomayor Alvear
REVISOR:
Dr. Ángel Ortiz
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD:
Ciencias Medicas
CARRERA:
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
FECHA DE PUBLICACIÓN:
18 de Julio 2014
No. DE PÁGS:
51
ÁREAS TEMÁTICAS:
Medicina, Traumatología y Ortopedia
PALABRAS CLAVE: Fractura de tobillo, ligamento deltoideo, reparación, osteosíntesis
RESUMEN: Las fracturas de tobillo una lesión frecuente que afecta predominantemente al sexo masculino en edad productiva, por lo tanto con repercusión económica importante. El objetivo principal es comparar los resultados entre las fracturas del tobillo tipo B o C de Weber con lesión del deltoideo. Se realizó un estudio retrospectivo de 90 casos generados entre 2011 – 2013. En todos se realizó como tratamiento quirúrgico osteosíntesis del peroné, pero en un grupo se practicó sutura ligamentosa del deltoideo y en el otro no. Se midió el tiempo quirúrgico, inicio de carga, reincorporación laboral y complicaciones tras la
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
66
cirugía. Se realizó una entrevista con el cuestionario de Baird, para evaluar el resultado funcional. Aparecieron 11 pacientes con complicaciones. El resultado funcional en general fue bueno. El tiempo quirúrgico es mayor en los operados. Periodo de inmovilización fue similar. Tampoco vemos diferencia en tiempo de recuperación. Como conclusión los resultados obtenidos mediante la no reparación del ligamento deltoideo son buenos y con menos complicaciones en comparación con los que se reparó el ligamento. Se recomienda la no reparación en pacientes que el espacio claro medial sea menor de 4 mm después de la osteosíntesis del peroné.
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