20 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

LARINGITA ACUTĂ

Dr. Ileana Ioniuc (Iaşi)

INTRODUCERE

Laringita acută este consecinţa infl amaţiei acute a mucoasei şi submucoasei laringelui. Infl amaţia este cel mai frecvent pro-dusă de infecţie, în special infecţie virală. În formele de laringită cu edem important al mucoasei şi submucoasei, se asociază de-tresa sau insufi cienţa respiratorie.

Forme de boală în funcţie de prezenţa şi intensitatea detre-sei respiratorii şi de evoluţie:

laringita acută simplă (eti ologie virală); laringita striduloasă (hipereacti vitatea căilor respiratorii

± infecţie virală); laringită edematoasă subgloti că/crup (eti ologie virală); epigloti tă (eti ologie bacteriană: H. infl uenzae B); traheita bacteriană/laringotraheobronşita malignă (în for-

me severe cu eti o lo gie bacteriană: Stafi lococ, H. infl uen zae B).

Manifestări clinice (prezenţa acestora diferă în funcţie de forma de boală):

disfonie; tuse laringiană/lătrătoare; stridor inspirator; dispnee inspiratorie; ti raj, preponderent superior (suprasternal, supracla vi cu-

lar).

EVALUARE CLINICĂ

• Simptome inaugurale de infecţie de căi respiratorii supe-rioare.

• Senzoriul (obnubilare în formele severe).• Aspectul tegumentelor (transpiraţii, cianoză).• Poziţia de confort respirator (cu toracele ridicat sau în po-

ziţie de tripod/genu-pectorală).

21APARATUL RESPIRATOR

• Caracterele stridorului: inspirator, mixt; prezent şi în somn.

• Caracterele dispneei: inspiratorie, mixtă; amploarea şi caracterul ti rajului (superior).

• Degluti ţia (tulburări de degluti ţie în formele severe).• Sindrom de penetraţie (diagnosti c diferenţial cu aspiraţia

de corp străin).

INVESTIGAŢII

În laringita acută simplă, laringita striduloasă şi în formele uşoare/medii de laringită edematoasă subgloti că nu sunt nece-sare investi gaţii.

În laringita edematoasă subgloti că severă şi în epigloti tă: pulsoximetrie; pH şi gaze sangvine; hemocultură; radiografi e cervico-toracică.

Aceste investi gaţii se vor efectua doar după acordarea pri-melor îngrijiri.

Laringoscopia indirectă sau directă poate produce un spasm laringian letal. Se va efectua doar în cazul suspectării aspiraţiei de corp străin, în prezenţa unei persoane care poate efectua in-tu baţia traheală de urgenţă.

DIAGNOSTIC POZITIV

precizarea formei de laringită în funcţie de prezenţa de-tresei respiratorii şi de evoluţie (Tabelul 1);

stabilirea severităţii laringitei (Tabelul 2).

FORME DE LARINGITĂ ÎN FUNCŢIE DE PREZENŢA DETRESEI RESPIRATORII ŞI DE EVOLUŢIE

Laringita acută simplă: tuse lătrătoare; disfonie; lipseşte ti rajul, dispneea.

Laringită striduloasă (spasmodică): prodrom de rinofaringită; evoluţie în afebrilitate; debutul detresei respiratorii brusc, nocturn;

22 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

anxietate; stridor şi ti raj superior, tuse lătrătoare, răguşeală; evoluţia detresei respiratorii rapid remisivă (zeci de mi-

nu te, ore); sunt posibile recidive în zilele, săptămânile sau lunile ur-

mătoare.Laringita edematoasă subgloti că:

prodrom de rinofaringită; stare generală relati vă bună; tuse lătrătoare, disfonie; stridor inspirator; ti raj superior; evoluţia durează între 4-7 zile; detresa respiratorie se am-

pli fi că şi regresează progresiv, în decurs de zile.Epigloti ta (această formă este grevată de risc letal):

lipseşte prodromul viral; debut acut cu febră, odinofagie, detresă respiratorie; stare toxică, anxietate; poziţie de confort respirator: aşezat, tripod; voce slabă şi estompată; stridor moderat/absent; extensia extremităţii cefalice; cavitate bucală deschisă, limbă proiectată anterior, sia-

loree.

Tabelul 1. Forme de laringită în funcţie de prezenţa detresei respiratorii şi de evoluţie

Laringita striduloasă

Laringita edematoasă subgloti că

Epigloti ta

Frecvenţă +++ + ±Vârstă 3 luni-3 ani 1-2 ani 2-6 aniDebut brusc (nocturn) progresiv bruscApogeul detresei respiratorii

la debut progresiv brusc, în ore

Febră – + ++Starea generală bună relati v bună alterată, toxicAlte semne disfagie,

extensia extremităţii

cefalice,poziţie în tripod,

sialoreeEvoluţie rapid regresivă favorabilă risc vital

23APARATUL RESPIRATOR

Tabelul 2. Semne şi simptome de gravitate

Cianoză;Transpiraţii;Tiraj foarte intens;Sete de aer;Obnubilare, alternând cu perioade de agitaţie;Incapacitatea degluti ţiei;Deshidratare. Aceste modifi cări semnifi că oboseala/epuizarea muşchilor respiratorii, hipoxemie, hipercapnie şi impun intubaţie traheală.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Stridor laringian acut: edem laringian angioneuroti c (asociază: edemul feţei, ur-ti carie, antecedente de atopie);

aspiraţie de corp străin (anamnesti c sindrom de penetra-ţie, modifi cări radiologice);

abces retrofaringian.Stridor laringian recurent/cronic:

stridor laringian congenital (laringotraheomalacie); inel vascular.

TRATAMENT

1. Laringita acută simplă: atmosferă umedă; hidratare prin aport suplimentar de lichide; NU este necesară anti bioti coterapia sau terapia cu gluco-

corti coizi.2. Laringita striduloasă:

linişti rea anturajului (anxietatea copilului generează at-mosferă de panică în familie);

atmosferă umedă; evită contactul cu aerul rece prin deschiderea geamului

în sezonul rece (poate amplifi ca spasmul laringian); NU este necesară anti bioti coterapia sau terapia cu gluco-

corti coizi; dacă recidivează, se va aprecia oportunitatea adeno i-

dectomiei.3. Laringita edematoasă subgloti că:a) Forma de boală fără stridor în repaus:

„atmosfera“ de calm (plânsul, agitaţia cresc necesarul de oxigen, produc oboseala musculaturii respiratorii);

umiditate crescută; evită aer rece;

24 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

steroizi (administrare precoce): dexametazonă 0,15-0,5 mg/kg/doză; la nevoie se poate

repeta după 12 ore SAU

prednison/prednisolon 1-2 mg/kg; la nevoie se poate repeta după 6-8 ore

b) Tratamentul formelor cu stridor în repaus: idem +; simpati comimeti ce în aerosoli: Adrenalină 1‰, 0,1-0,3 mL/

kg, (maxim 5 mg), per nebulizare, se poate repeta la 4-6 ore; oxigen; hidratare parenterală; opţional anti bioti c (ampicilină + clavulanat); monitorizarea funcţiilor vitale şi semnelor de gravitate (Tabelul

2) pentru recomandarea intubaţiei traheale în ti mp uti l. 4. Epigloti ta• Gesturi interzise:

îndepărtarea aparţinătorilor; examinarea cavităţii bucale; impunerea poziţiei de decubit, pentru examen clinic; recoltări.

• Anamneză scurtă;• O persoană din echipa medicală solicită salvarea şi anunţă

telefonic unitatea medicală abilitată pentru efectuarea in-tubaţiei traheale; copilul va fi însoţit de medic pe salvare;

• Oxigenoterapie;• Scurtcircuitarea laringelui, de preferat prin intubaţie

traheală sau de necesitate prin traheostomie; • Steroizi:

hemisuccinat de hiodrocorizon, iv, 10-15 mg/kg/zi, în 4 prize;

dexametazona, im, 0,3-0,6 mg/Kg, doza inţială, indi-ca ţie de necesitate dacă nu este posibil abordul venos sau administrarea intravenoasă.

• După scurtcircuitarea laringelui: linie venoasă pentru: hidratare, alimentaţie, medica ţie; culturi din sânge, faringe; anti bioti coterapie, pe cale parenterală: ampicilină (do-

ze mari) asociată cu cloramfenicol sau cefalosporină generaţia a III-a.

• Tratamentul contacţilor cu Rifampicină 20 mg/kg/zi.

Decembrie 2011