LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul

Vertigo

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Islam Faisal

Periode 13 April 2015 17 Mei 2015

Disusun oleh:

Mufid Ikramullah A (110 2011 0057)

Telah diterima dan disetujui oleh Dr. dr. Nadra Maricar, Sp.S selaku dokter pembimbing bagian neurologi RS Umum Islam Faisal.

Makassar, 11 Mei 2015

Mengetahui,

Dr.dr. Nadra Maricar, Sp.S

STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa: Mufid Ikramullah Aljaru

NIM: 110 211 0057

Dokter Pembimbing: Dr. dr. Nadra Maricar, Sp.S

A. IDENTITAS

Nama: Ny. NAgama: Islam

Umur: 33 tahunAlamat: Sumbo Opu

Jenis Kelamin: PerempuanSuku : Bugis

Pekerjaan : Ibu rumah tanggaTgl. Masuk: 08/05/15

Status : MenikahRuang: 231

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Pusing berputar

Anamnesis Terpimpin:

Informasi mengenai keluhan utama

Dialami sejak 5 hari yang lalu. Pasien merasa pusing ketika membuka mata saat berdiri dan berbaring. Pusing bertambah berat ketika pasien menoleh ke sebelah kanan. Ketika pusing pasien merasa penglihatannya gelap dan seakan-akan tubuh pasien berputar-putar.

Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit yang pernah diderita.

Riwayat Eklamsia saat hamil anak pertama 15 tahun yang lalu

Anamnese sistematis

Demam (-), Mual (+), Muntah (-), Demam (-), BAK dalam batas normal, BAB dalam batas normal.

Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi/ dan sebagainya.

Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Sakit: Sakit Sedang

Tanda Vital:

Tekanan Darah: 160/120 mmHg

Nadi: 72x/menit

Pernapasan: 20x/menit

Suhu: 36,8o C

Status Generalis

a. Kulit: Kulit warna sawo matang, Ikterus (-), Sianosis (-),

turgor kulit Baik, teraba hangat.

b. Kepala: Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata

Mata: Anemis (-), Ikterus (-)

Hidung: Deformitas (-), Normosmia

Telinga: Pendengaran dalam batas normal

Mulut: Kering (-), Sianosis (-)

Tenggorokan: Arcus faring simetris

c. Pemeriksaaan Leher

Inspeksi: Tidak ada bekas trauma atau massa

Palpasi: Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakhea

d. Pemeriksaan Thoraks

Jantung

a. Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

b. Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

c. Perkusi : Batas jantung paru dalam batas normal

d. Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)

Paru

a. Inspeksi: Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis,

retraksi otot dinding dada (-)

b. Palpasi: Simetris antara kiri dan kanan

c. Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru

d. Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi: Massa (-), Ascites (-)

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-)

Perkusi: Dalam batas normal

Auskultasi: Peristaltik normal

f. Ekstremitas: Tidak ada bekas trauma, akral hangat.

Status Neurologis

Kesadaran: Compos Mentis

GCS: E4 M6 V5

Gerakan Abnormal: Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal

1. Kaku kuduk: Negatif

2. Brudzinsky I : Negatif

3. Brudzinsky II: Negatif

4. Kernigs sign: Negatif

5. Laseque: Negatif

b. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfactorius): Normosmia

2. Nervus II (Opticus)

a. Visus: Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Warna: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Funduskopi: Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Lapangan Pandang : Dalam batas normal

3. Nervus III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)

a. Gerakan bola mata: Dalam batas normal

b. Nistagmus: +

c. Ptosis: Tidak ada

d. Pupil: Isokor. OD : 2,5mm OS : 2,5 mm

e. Refleks Pupil

Langsung: + / +

Tidak Langsung : + / +

4. Nervus V (Trigeminus)

a. Sensorik

N-V1 (Ophtalmicus): +

N-V2 (Maxillaris): +

N-V3 (Mandibularis): +

b. Motorik: +

c. Refleks kornea: +

5. Nervus VII (Facialis)

a. Sensoris (indra pengecap): Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Motorik:

Angkat Alis: Simetris

Menutup Mata: Simetris

Menggembungkan pipi: Simetris

Menyeringai: Simetris

6. Nervus VIII (Vestibulocochearis)

Pendengaran

Test Rinne: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber: Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

a. Refleks menelan: +

b. Refleks Batuk: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Refleks Muntah: Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Posisi Uvula: Normal. Tidak ada deviasi

e. Posisi Arkus Faring: Simetris

8. Nervus XI (Accesorius)

Kekuatan M. Sternocleidomastoideus: Baik

Kekuatan M. Trapezius: Baik

9. Nervus XII (Hypoglossus)

a. Tremor Lidah: Tidak ada

b. Atrofi lidah: Tidak ada

c. Deviasi lidah: Tidak ada

d. Fasikulasi: Tidak ada

c. Pemeriksaan Motorik

1. Refleks

a. Refleks Fisiologis

Biceps: + / +

Triceps:: + / +

Achilles: + / +

Patella: + / +

b. Refleks Patologis

Hofman-Tromner: - / -

Babinsky: - / -

Oppenheim: - / -

Chaddock: - / -

Gordon: - / -

Schaffer: - / -

2. Kekuatan otot

5 5

5 5

3. Tonus otot

NN

NN

d. Sistem Ekstrapiramidal

1. Tremor: Tidak ditemukan selama pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi

1. Romberg test: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Heel to toe Walking: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Finger to nose test: Dalam batas normal

4. Telunjuk ke telunjuk: Dalam batas normal

f. Fungsi Kortikal

Nilai pemeriksaan Fungsi Kortikal Luhur: 24

Interpretasi: NORMAL

g. Susunan Saraf Otonom

BAB : Lancar

BAK: Lancar

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (8 April 2015)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

METABOLISME KARBOHIDRAT

GDS

95

70 - 100 mg/dl

E. RESUME

Ny.N seorang ibu tumah tangga dengan usia 33 tahun masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Islam Faisal pada tanggal 8 April 2015 pukul 10.00 WITA dengan keluhan pusing berputar. Yang dialami sejak 5 hari yang lalu, pasien merasa pusing ketika membuka mata, saat akan berdiri dan berbaring. Pusing akan bertambah berat ketika pasien menoleh ke sebelah kanan. Saat pusing pasien merasa penglihatannya gelap dan seakan-akan tubuh pasien berputar-putar.

Selain itu juga pasien mengeluhkan mual (+), muntah (-), demam (-), BAK dalam batas normal dan BAB dalam batas normal. Riwayat hipertensi (+) sejak 15 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik, status generalis diperoleh pasien dalam keadaan sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Sedangkan pada status vitalis diperoleh TD 160/120 mmHg, nadi 72x/menit, pernapasan 20x/menit. suhu aksilla 36,8C. Kemudian dari pemeriksaan neurologis didapatkan fungsi kortikal luhur nomal, rangsang menings (-), pemeriksaan saraf cranial semua dalam batas normal, tes motorik dan tes sensorik dalam batas normal, sedangkan pada tes keseimbangan didapatkan tes nistagmus (+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 April 2015 didapatkan GDS 95 (N= 70-110 mg/dl).

F. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik: Vertigo perifer

Diagnosis topis: Vestibular Dextra

Diagnosis Etiologi: BPPV

Diagnosis Banding: Menier disease

G. TERAPI

IVFD RL 28 tpm- Unolim 5 mg 2x1

Vastigo 6 mg 3x1- Pulvis 3x1

Dimenhidrinat -0-

Metoklopramide 3x1

Alprazolam -0-

H. FOLLOW UP

Tanggal

S

O

A

P

9

Mei

2015

Pasien merasakan pusingnya sudah sedikit berkurang.

TD: 120/100 mmHg

HR: 96x/menit

RR: 18 x/mnit

S : 36,3oC

GCS: E4M6V5

Pupil isokor 2.5mm/2.5mm

RCL +/+

RCTL +/+

Refleks Fisiologis

N

N

N

N

Refleks Patologis

-

-

-

-

Motorik

Gerakan

N

N

N

N

Kekuatan

N

N

N

N

Tonus

N

N

N

N

Otonom :

BAB/BAK: Dbn

Vertigo Perifer ec BPPV

IVFD RL 28 tpm

Vastigo 6 mg 3x1

Dimenhidrinat -0-

Metoklopramide 3x1

Alprazolam -0-

Unolim 5 mg 2x1

Pulvis 3x1

10

Mei 2015

Pasien sudah tidak lagi mengeluh pusing ketika berdiri dan berbaring

TD: 120/100 mmHg

HR: 96x/menit

RR: 18 x/mnit

S : 36,3oC

GCS: E4M6V5

Pupil isokor 2.5mm/2.5mm

RCL +/+

RCTL +/+

Refleks Fisiologis

N

N

N

N

Refleks Patologis

-

-

-

-

Motorik

Gerakan

N

N

N

N

Kekuatan

N

N

N

N

Tonus

N

N

N

N

Otonom :

BAB/BAK: Dbn

Vertigo Perifer ec BPPV

IVFD RL 28 tpm

Vastigo 6 mg 3x1

Dimenhidrinat -0-

Metoklopramide 3x1

Alprazolam -0-

Unolim 5 mg 2x1

Pulvis 3x1

11

Mei 2015

Pasien sudah tidak mengeluh pusing sama sekali dan telah diperbolehkan pulang

TD: 120/100 mmHg

HR: 96x/menit

RR: 18 x/mnit

S : 36,3oC

GCS: E4M6V5

Pupil isokor 2.5mm/2.5mm

RCL +/+

RCTL +/+

Refleks Fisiologis

N

N

N

N

Refleks Patologis

-

-

-

-

Motorik

Gerakan

N

N

N

N

Kekuatan

N

N

N

N

Tonus

N

N

N

N

Otonom :

BAB/BAK: Dbn

Vertigo Perifer ec BPPV

Vastigo 6 mg 3x1

Dimenhidrinat -0-

Metoklopramide 3x1

Alprazolam -0-

Unolim 5 mg 2x1

Pulvis 3x1

I. PROGNOSIS

Ad Vitam: Ad Bonam

Ad Fungsionam: Ad Bonam

Ad Sanationam: Ad Malam

J. PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnsesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita Vertigo Vestibular Perifer ec Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). BPPV merupakan gangguan vestibuler dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual muntah dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan saraf pusat. BPPV adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang. Studi yang dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan meningkat setiap tahunnya berkaitan dengan meningkatnya usia sebesar 7 kali atau seseorang yang berusia di atas 60 tahun dibandingkan dengan 18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. 4,5,10

BPPV disebabkan ketika otolith yang terdiri dari kalsium karbonat yang berasal dari makula pada utrikulus yang lepas dan bergerak dalam lumen dari salah satu kanal semisirkular. Kalsium karbonat dua kali lebih padat dibandingkan endolimfe, sehingga bergerak sebagai respon terhadap gravitasi dan pergerakan akseleratif lain. Ketika kristal kalsium karbonat bergerak dalam kanal semisirkular (kanalitiasis), mereka menyebabkan pergerakan endolimfe yang menstimulasi ampula pada kanal yang terkena, sehingga menyebabkan vertigo. Arah dari nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf ampula pada kanal yang terkena oleh sambungan langsung dengan otot ektraokular. Setiap kanal yang terkena kanalitiasis memiliki karakteristik nistagmus tersendiri. Kanalitiasis mengacu pada partikel kalsium yang bergerak bebas dalam kanal semisirkular. Sedangkan kupulolitiasis mengacu pada kondisi yang lebih jarang dimana partikel kalsium melekat pada kupula itu sendiri. Konsep calcium jam pernah diusulkan untuk menunjukkan partikel kalsium yang kadang dapat bergerak, tetapi kadang terjebak dalam kanal. Alasan terlepasnya kristal kalsium dari makula belum dipahami dengan pasti. Debris kalsium dapat pecah karena trauma atau infeksi virus, tapi pada banyak keadaan dapat terjadi tanpa trauma atau penyakit yang diketahui. Mungkin ada kaitannya dengan perubahan protein dan matriks gelatin dari membran otolith yang berkaitan dengan usia.6

Dari anamnesis data yang menunjang adalah adanya rasa pusing berputar yang dirasakan oleh pasien. Pusing akan muncul disaat pasien membuka mata, saat akan berdiri dan berbaring, dan bertambah berat ketika pasien menoleh ke sebelah kanan. Saat pusing pasien merasa penglihatannya gelap dan seakan-akan tubuh pasien berputar-putar. Pasien juga merasa mual saat serangan. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa pada BPPV, vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi Pada waktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk. atau menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah. Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 detik. Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti dis-ekulibrium selama beberapa hari sampai minggu. BPPV dapat muncul kembali.8

Pemeriksaan fisik yang menunjang kearah diagnosis kerja adalah pemeriksaan nistagmus (dis-halpike Manuever) positif dengan arah nistagmus horizontal dan terdapat fase laten selama 10 detik sebelum muncul nistagmus. Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus.5

Cara melakukannya sebagai berikut : 5

1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.

2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 300-400, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

3. Kepala diputar menengok ke kanan 450 (kalau kanalis semisirkularis posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.

4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik.

6. Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral.

7. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arahyang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar kearah berlawanan.

8. Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 450 dan seterusnya.

Gambar 5. Dix-Hallpike Test

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus. 5

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :

Antihistamin

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin,siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifatanti-kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat anti vertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.

Betahistin

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasiditelinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.

Betahistin Mesylate (Merislon)

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.

Betahistin di Hcl (Betaserc)

Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.

Dimenhidrinat (Dramamine)

Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral(suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg50mg (1 tablet),4 kali sehari. Efek samping ialahmengantuk.

Difhenhidramin Hcl (Benadryl)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efeksamping mengantuk.

Antagonis kalsium

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyakterowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lainseperti anti kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperandalam mengatasi vertigo belumdiketahui.

Cinnarizine (Stugerone)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa capek, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit.

Fenotiazine

Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (antimuntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) danProkhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan olehbahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.

Promethazine (Phenergan)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektifmengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atauintravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk),sedangkan efeksamping ekstrapiramidal lebih sedikitdisbanding obat Fenotiazinelainnya

Khlorpromazine (Largactil)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut.Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atauintravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari.Efek samping ialah sedasi(mengantuk).

Obat simpatomimetik

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.

Efedrin

Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10-25 mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigolainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah gugup.

Obat penenang minor

Dapat diberikankepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasanyang diderita yang sering menyertai gejala vertigo. efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.

Lorazepam

Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg

Diazepam

Dosis dapat diberikan 2 mg5 mg.

Obat anti kholinergik

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas system vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.

Skopolamin

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 34 kali sehari. 10

Terapi Spesifik

Terapi BPPV tergantung pada patofisologi dan jenis kanal yang terlibat. Tujuan terapi adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau kupula, mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus melalui ujung non ampulatory kanal.

Beberapa teknik manuver telah dikembangkan untuk menangani BPPV kanalis horizontal.

1. Barbeceau Manuver

Pasien diminta untuk berputar 3600 dalam posisi tidur, dimulai dengan telinga yang sakit diposisi bawah, berputar 900 sampai satu putaran lengkap (3600). Setiap posisi dipertahankan selama 30 detik. Manuver ini akan menggerakkan otokonia keluar dari kanal menuju utrikulus kembali.

Gambar : Barbecue Manuver

2. Log Roll maneuver

Pasien berputar 2700 dalam posisi tidur miring ke sisi telinga yang sakit, berputar 900 tiap satu menit menuju ke telinga yang sehat dengan total putaran 2700

Gambar : Log Roll Maneuver

3. Gufoni Maneuver

Pasien duduk dengan kepala menghadap lurus ke depan dan direbahkan dengan cepat ke arah sisi lesi, posisi ini dipertahankan selama satu menit setelah nistagmus apogeotropik berakhir. Dalam posisi rebah, kepala pasien diputar 450 ke depan (hidung ke atas), posisi ini dipertahankan selama dua menit. Pasien kembali ke posisi semula.

Gambar : Gufoni maneuver

Terapi ini diharapkan mampu mengkonversi nistagmus apogeotropik menjadi nistagmus geotropik.

4. Forced Prolonged Position Maneuver

Pasien diminta untuk tidur miring dengan telinga yang sakit berada di posisi atas selama 12 jam. Posisi ini diharapkan mampu melepaskan otokonia yang melekat pada kupula, dan memasukkan otokonia ke utrikulus kembali dengan bantuan gravitasi.

Barbecue maneuver adalah manuver terapi yang paling banyak digunakan para klinisi untuk BPPV kanalis horizontal tipe kanalolithiasis maupun kupulolithiasis, namun sampai saat ini belum ditemukan laporan yang membandingkan efektifitas masing-masing teknik.

Penatalaksanaan BPPV kanalis horizontal tipe kupulolithiasis sampai saat ini masih merupakan tantangan tersendiri bagi para klinisi. Prinsip penatalaksanaan tipe kupulolithiasis adalah melepaskan otokonia dari kupula, dan memasukkannya kembali ke utrikulus. Hal ini dapat diketahui dengan berubahnya nistagmus apogeotropik menjadi geotropik.

Keberhasilan terapi di konfirmasi dengan melakukan manuver provokasi ulang, jika masih terdapat gejala vertigo dan nistagmus, maka manuver terapi diulang kembali. Umumnya pada manuver provokasi yang ketiga, gejala vertigo dan nistagmus tidak muncul lagi.

Keberhasilan terapi pada BPPV digolongkan atas tiga kriteria

Asimptomatis; pasien tidak lagi mengeluhkan rasa pusing berputar, dan head roll test tidak lagi memberikan gambaran nistagmus.

Perbaikan; secara subjektif keluhan vertigo telah berkurang lebih dari 70%, pasien mampu melakukan aktifitas yang sebelumnya dihindari. Secara objektif nistagmus horizontal masih muncul pada manuver provokasi.

tidak ada perbaikan; jika keluhan vertigo yang dirasakan berkurang