lapsus tht
DESCRIPTION
thtTRANSCRIPT
OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT
Nada Soraya201510401011045
Laporan KasusIDENTITAS PASIENNama : bapak AdityaUmur : 31 thAlamat : BangkalanJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : karyawan swasta (staf)Pendidikan : s1Agama : IslamSuku : MaduraNo. Reg Poli : 738861Tgl. Pemeriksan : 18 November 2015
AnamnesisKeluhan utama : Telinga kanan nyeri dan keluar cairan Anamnesa Khusus• Pasien mengeluh nyeri telinga kanan + 2 hari yang lalu dan
merasa grebek – grebek. Nyeri dirasakan terus menerus, diawali saat bangun tidur. Keluar cairan (+) sejak tadi malam, cairan berwarna bening kecoklatan seperti bercampur dengan darah dan banyak, setelah keluar cairan nyeri berkurang, penurunan pedengaran (-), mual-muntah (-), demam (+) sumer-sumer saat telinga nyeri, kepala terasa berputar (-). Pilek sejak 1 minggu yg lalu, keluar ingus awalnya berwarna putih dan cair, tapi sejak 4 hari yang lalu berubah menjadi kental dan kekuningan, bersin-bersin (-), hidung buntu (-), gangguan membau (-), mimisan (-), pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kuning kental tetapi mudah dikeluarkan. Nyeri telan (-).
RPD: tidak pernah sakit seperti ini sbelumnyaRPK: •Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti iniRPSOS: •pasien bekerja dilingkungan ber AC•Pasien sering korek-korek telinga•Merokok sejak kurleb 10th yg lalu (sehari 1 pack)•Riwayat alergi disangkal (debu-, dingin-, bulu hewan-, makanan-, obat-, asma-)
Anamnesa Umum Telinga
Korek
Kanan
+
Kiri
+
Nyeri
+ -
Bengkak - -Otore
+ -
Lama 1 hariTerus menerus -Kumat-kumatan -Cair /lendir/nanah lendirTuli
+ -
Tinnitus
+ -
Vertigo : -Mual : -Muntah : -Mau jatuh : -Muka menceng - -
Hidung Rinore
Kanan+
Kiri+
Lama 7hari 7hariTerus menerus - -Kumat-kumatan - -Cair lendir nanah Lendir
kekuninga
n
Lendir kekuningan
Buntu -
-
Bersin : -
Dingin/lembab : - Debu rumah : -Berbau : -
Mimisen
-
Nyeri hidung
-
Suara sengau : -
Keluhan lain : -
Tenggorok Sukar menelan ― Sakit menelan ―
Trismus ―
Ptyalismus ―Rasa ngganjal ―Rasa berlendir ―Rasa kering -
Keluhan lain ―Laring Suara parau ―
batuk berdahak +Lama 4 hari, dahak kental
kekuningan, mudah dikeluarkanAfoni ―
Sesak nafas ―Rasa sakit ―Rasa ngganjal ―Keluhan lain ―
Keadaan umum : cukup Parese/paralisa : ―Kesadaran : compos mentis N. fasialis : dbNGizi : cukup Sesak napas : ―Tensi : tidak diperiksa Sianosis
Stridor inspiratoir: ―: ―
Nadi dbn RetraksiFrekuensi nafasSuhu badanAnemiaMuntahKejangNistagmus
dbn: tidak diperiksa: ―: ―: ―: ―
Suprasternal Interkostal
Epigastrial
Thorak : Jantung
ParuAbdomen
: ―: ―: ―: tdk diperiksa: tdk diperiksa: tdk diperiksa
Telinga Pembengkakan retro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan
MAE:Hiperemi Edema PenyempitanFurunkel /Fistel
Sekret GranulasiPolip Kolesteatoma Foetor
Kanan--
----
+----
Kiri---
----
-----
MAE D M. Timpani D MAE S M. Timpani Shiperemi ― intak + hiperemi ― intak +edema ― r. cahaya + edema ― r. cahaya +sekret + Perforasi + sekret ― perforasi ―furunkel ― retraksi ― furunkel ― retraksi ―
pulsasi ― pulsasi ―
Pelebaran p. darah
Perforasi
Garpu Tala:•Rinne +/+•Weber : simetris kanan-kiri•Schwabbah: N/N•Batas atas-bawah : N/N
Hidung Keadaan luar : Deformitas -/- Hematoma -/- Krepitasi -/- Nyeri -/-
Rhinoskopi anterior : Septum nasi deviasi (-) Concha nasalis edema +/- Mukosa normal (-) Kavum nasi melebar (-)Massa (-)Sekret (+)Foetor (-)Krusta (-)Fenomena palatum mole +/+
Sekret kuning kental +Edema konka +
Rhinoskopi posterior pasien menolak dilakukan rhinoskopi posterior
Tenggorok Kanan KiriPalatum molle : N NUvula : dbNTonsil : T1 T1
Hiperemi : + +Kripte melebar : ― ―Detritus : ― ―
Arcus anterior : N NArcus posterior : N N
Laringoskop indirekta tidak dilakukan
Regio colli : pembesaran KGB (-)
Resume • Pria 31th• Otalgi sejak 2 hari • Tinnitus sejak 2 hari yang lalu• Otore sejak sehari yang lalu, sekret lendir
kecoklatan banyak ++• Perforasi membrana timpani dextra• Rinore sejak 7 hari yang lalu-> sekarang sekret
kuning kental• Edema konka media-inferior dextra• Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, dahak kuning
kental mudah keluar
DIAGNOSIS • Otitis Media Supuratif Akut Auricula Dextra Stadium Perforasi• Rhinits akuta + laringitis akut
PLANNING DIAGNOSIS : foto schullerPLANNING TERAPI :• Amoxicillin 3 x 500 mg atau eritromisin 3x 500 mg (selama 7 hari)• H202 3% cuci telinga 2x sehari (selama 7hari)• Pseudoephedrine 2x60 mg selama 5 hari• GG 3x200mg selama 5 hari
PLANNING EDUKASI :• KIE supaya telinga tidak dikorek-korek dan terkena air• Minum obat rutin walaupun keluhan sudah berkurang (antibiotik
diminum sampai habis)• Hentikan merokok• Banyak konsumsi air putih serta istirahat yang cukupPLANNING MONITORING :• Kontrol 1 minggu lagi , evaluasi keluhan px.PROGNOSA : • Baik