MIRINGITIS BULLOSA

I. Pendahuluan

Membran timpani yang sangat tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada sistem

konduksi telinga tengah. Membran timpani (umumnya disebut gendang telinga) dan tulang-

tulang pendengaran, menghantarkan suara dari membran timpani melewati telinga tengah ke

koklea.1,2 Membran timpani ini sangat rentan mengalami kerusakan, dan semua penyakit

atau kelainan yang mengenai membran timpani dapat menyebabkan seseorang kehilangan

kemampuan untuk bekerja dan menikmati hidup.1

Miringitis, atau inflamasi membrane timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang

dapat menyebabkan ganggguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri

telinga. Miringitis Bulosa (BM) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan nyeri akut

pada telinga yang disebabkan oleh pembentukan “bula” pada membran timpani. Beberapa

referensi menjelaskan bahwa miringitis merupakan suatu keadaan yang dihubungkan

dengan otitis media akut (OMA) atau Otitis Eksterna (OE). Refrensi lain menyatakan bahwa

miringitis bulosa adalah bentuk peradangan virus yang jarang pada telinga yang menyertai

selesma dan influenza.3,4,5

Miringitis akut adalah suatu inflamasi membran timpani yang terjadi sendiri atau

dihubungkan dengan otitis eksterna maupun otitis media. Miringitis terbagi kepada 3 yaitu

miringitis akut, miringitis bulosa dan miringitis granulosa. Miringitis Bulosa (BM)

merupakan suatu keadaan nyeri akut pada telinga yang disebabkan oleh pembentukan bula

pada membrane timpani. Miringitis bulosa sebelumnya telah dijelaskan merupakan suatu

keadaan yang dihubungkan dengan otitis media akut (OMA).4,12

Miringitis, atau inflamasi membrane timpani biasanya setelah 3 minggu, suatu miringitis

akut akan menjadi subakut dan apabila tidak tertangani hingga 3 bulan kemudian, maka kita

sudah dapat mengkategorikanya sebagai suatu kasus kronik. Adapun referensi lain

menyebutkan bahwa sekitar 8 % kasus ini terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun

dengan Otitis Media Akut telah mengalami miringitis bulosa akut akibat Otitis Media Akut

yang tidak tertangani dengan baik.1

1

II. Definisi

Miringitis Bulosa (BM) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan nyeri akut pada

telinga yang disebabkan oleh pembentukan “bula” pada membran timpani. Miringitis, atau

inflamasi membrane timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat menyebabkan

gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga.4,5

III. Anatomi dan Fisiologi

A) Anatomi

Anatomi Telinga Luar

Figure 1 Anatomi telinga luar 7,8

Telinga luar termasuk aurikula (pinna) dan liang telinga. Liang telinga mempunyai

bagian tulang dan tulang rawan. Membran timpani memisahkan telinga luar dan telinga tengah.

Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke struktur-struktur

telinga tengah. Karena keunikan anatomi aurikula serta struktur liang telinga yang melengkung

atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrana timpani dari trauma, benda

asing dan efek termal. 8

Panjang liang telinga kira-kira 2,5 cm. Sepertiga bagian luar adalah kartilaginosa

sedangkan dua pertiga bagian dalam adalah bagian tulang. Bagian yang tersempit dari liang

telinga adalah dekat perbatasan tulang dan tulang rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian

kartilaginosa dari liang telinga dapat bergerak. 4,5

2

Anatomi Telinga Tengah

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari

daun telinga sampai membran timpani. Telinga tengah terdiri dari membran timpani,

kavum timpani, prosesus mastoideus dan tuba eustachius, sedangkan telinga dalam terdiri

dari koklea dan vestinuler.7

Figure 2 Anatomi telinga tengah7

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas sebagai berikut :6

1. Batas luar : membran timpani

2. Batas depan : tuba eustachius

3. Batas belakang : aditus ad antrum dan kanalis fasialis pars vertikalis.

4. Batas bawah : vena jugularis

5. Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)

6. Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis

horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window)

dan promontorium.

3

Telinga tengah terdiri dari :

a) Membran timpani.

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan

terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Membran timpani terdiri dari dua bagian yaitu

pars tensa dan pars flaksida Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell),

sedangkan bagian bawah disebut pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis

dua, bagian luar yang merupakan lanjutan epitel luar kulit liang telinga dan bagian dalam

dilapisi oleh sel kubus bersilia. Pars tensa terbentuk oleh tiga lapisan, yaitu :7,8

1. Lapisan terluar dari pars tensa, disebut sebagai lapisan cutaneus terdiri dari epitel

skuamos stratified yang secara normal merefleksikan cahaya.

2. Lapisan dalam membran timpani yang berbatasan dengan cavum timpani disebut lapisan

mucosal terdiri dari satu lapis epitel skuamosa.

3. Diantara lapisan luar dan dalam terdapat lapisan yang disebut lamina propria . Lapisan

ini terdiri dari dua lapisan yang berjalan secara radier dan sirkular. Serabut tersebut

menyatu dengan cincin fibrokartilago disekeliling membrane tympani.

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut

sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflex cahaya (cone of light) kearah bawah pada

pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Di

membran timpani terdapat dua macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang

menyebabkan timbulnya reflex cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis reflek

cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan

pada tuba eustachius.7

Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan

prosesus longus maleus dan garis tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan

bagian supero-anterior, supero-posteroir, infero-anterioir serta infero-posteroir, untuk

menyatakan letak perforasi.7,8

4

Tampakan membran timpani sebelah kanan pada otoskopi. 8

Gambar membran timpani normal (kiri).8

5

Membran timpani (Umumnya disebut gendang telinga) dan tulang-tulang pendengaran,

menghantarkan suara dari membran timpani melewati telinga tengah ke koklea.2 Tulang

pendengaran terdiri dari malleus (hammer/martil), inkus (anvil/landasan), dan stapes

(stirrup/pelana). Tulang-tulang ini saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada

membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak

pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea bidang depan dari stapes terletak

berhadapan dengan membran labirin koklea pada muara fenestra ovalis. Hubungan antara tulang-

tulang pendengaran merupakan persendian.2,7

Gambar kavum timpani 7

b) Kavum timpani

Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf,

atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan

diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap,

lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.

6

c) Prosesus mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap

mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii

posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.

d) Tuba eustachius

Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti

huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan

nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan

medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm. Tuba terdiri

dari 2 bagian yaitu bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian) dan

bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan keseimbangan

tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udara luar, drenase sekret dari kavum

timpani ke nasofaring dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke kavum timpani.

B) Fisiologi pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam

bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut

menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang

pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran

dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang

telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong

sehingga perilimfe pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane

Reissner yang medorong endolimfe, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara

membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang

menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan

terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses

depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan

menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditoruis

sampai ke korteks pendengarana (area 39-40) di lobus temporalis.2,6,8

7

IV. Epidemiologi

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kejadian miringitis bulosa adalah kurang dari

10% dari kasus otitis media akut. Di Amerika Serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia

6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media telah mengalami miringitis bulosa akut. Angka

kejadian untuk laki-laki dan perempuan adalah sama.1

V. Etiologi

Sebelumnya, miringitis bulosa dianggap suatu infeksi gendang telinga yang disebabkan

oleh Mycoplasma pneumonia, dan diperkirakan berhubungan dengan “influenza”. Beberapa

literature menyatakan bahwa miringitis bulosa sering menyertai kasus virus influenza dan

ISPA. Namun pada beberapa penelitian terbaru, hasil kultur dari kasus miringtis bulosa telah

terbukti mengidentifikasi beberapa agen infeksi yang juga dapat menyebabkan miringitis

bulosa, beberapa agen infeksi tersebut adalah mycoplasma, virus, dan bakteri. Beberapa

bakteri seperti streptococcus pneumonia, haemophillus influenza yang merupakan agen

penyebab otitis media juga dilaporkan dapat menyebabkan miringitis bulosa.1,12,5

VI. Patogenesis

Suatu inflamasi pada membran timpani, yang disebut “miringitis” biasanya disebabkan

atau dihubungkan dengan otitis eksterna atau otitis media. Pada otitis media, umumnya

infeksi disebabkan oleh infeksi yang asending melalui tuba eustahcius menuju ke telinga

tengah. Otitis media umumnya mengenai bayi dan anak akan tetapi dapat terjadi pada

semua usia. Lebih dari 50% bayi pernah mengalami episode otitis media selama tahun

pertama kehidupan. Hal ini disebabkan oleh bentuk dan posisi anatomi pada bayi berbeda

dengan anatomi dewasa. Pada anak dan bayi, tuba eustchius bentuknya lebih lebar dan

pendek serta posisinya lebih horizontal, keadaan anatomi ini memungkinkan penyebaran

agen infeksi dari daerah nasofaring menuju telinga tengah lebih mudah.4,5,6

Pada proses inflamasinya, terbentuk suatu bula diantara lapisan luar epitel (cutaneus) dan

lapisan fibrosa di bagian tengah membran timpani. Diperkirakan kemampuan membran

timpani untuk membentuk bula ini adalah dari hasil reaksi non-spesifik dari agen infeksius

penyebab miringitis. Miringitis bullosa sering disebut sebagai suatu “otitis media akut

dengan bula” yang terbentuk pada gendang telinga. Middle ear fluid (MEF) sering

8

ditemukan pada miringitis bulosa dan mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya bula ke

telinga tengah atau bula mungkin telah muncul secara sekunder setelah radang telinga

tengah.1,4,6,15

VII. Manifestasi Klinis

Miringtis bulosa dianggap sebagai self limiting disease, kadang-kadang sering

dikacaukan oleh infeksi sekunder yang purulen. Gambaran klinis dari miringitis bulosa

antara lain adalah nyeri telinga yang cukup berat (otalgia), biasanya bersifat berdenyut.

Nyeri disebabkan karena bula terbentuk pada daerah yang memiliki banyak persarafan yaitu

pada epitel terluar membran timpani. Nyeri biasanya terletak di dalam telinga namun dapat

menyebar ke ujung mastoid. Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam 24-48 jam (satu

atau dua hari, namun beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga atau empat hari) .

Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah miringotomi atau bula pecah spontan. Membran

timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu. Myringitis bulosa

sering terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral

tersebut telah 11-33%. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan awal

myringitis tersebut1,3,4,5,12

Miringitis Bullosa. Satu bula besa terlihat pada posterior membran timpani. 9

9

Sebuah bulla besar yang berisi cairan serosa pada permukaan superfisial membran timpani kanan regio umbo

Gambaran miringitis bullosa.10

VIII. Diagnosis

Penegakan diagnosis pada miringitis bulosa didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan

fisik : 1,4,5

1) Anamnesis

Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada

daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari. Nyeri disebabkan karena bula terbentuk pada

daerah yang memiliki banyak persarafan yaitu pada epitel terluar membran timpani.

Gangguan pendengaran berupa tuli konduksi atau tuli sensorineural dapat dikeluhkan

pada beberapa pasien. Dari anamnesis juga sering didapatkan adanya riwayat trauma

pada telinga akibat membersihkan telinga ataupun riwayat penetrasi benda asing ke

10

dalam telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan telinga

sebelumnya juga perlu ditanyakan.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosa miringitis bulosa adalah otoskopi.

Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu atau lebih bula.

Bula ini penuh dengan cairan bening agak kekuningan atau perdarahan. Selain itu

didapatkan reflex cahaya yang memendek atau hilang sama sekali. Pada beberapa kasus,

dapat didapatkan nyeri ketika pinna di tarik.1

Adapaun beberapa temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada

pasien miringitis antara lain :1

a) Terdapat tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran

terlihat lebih merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya

memendek atau bahkan menghilang sama sekali.

b) Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Kita

harus dapat membedakan antara bulla yang berasal dari membran timpani dan bula

yang berasal dari saluran telinga luar. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan

perdarahan pada membran timpani.

c) Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.

d) Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah

miringitis bulosa sudah menyebabkan perforasi.

Pemeriksaan lain:1

a) Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior.

b) Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.

c) Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan di

belakang membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media

yang menyertai miringitis bulosa.

d) Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen

penyebab miringitis bulosa.

Kultur atau uji sensitifitas eksudat diperlukan untuk mengidentifikasi infeksi

sekunder.

11

Gambar Miringitis Bullosa 10

IX. Diagnosis Banding :

1. Otitis media dengan efusi

2. Herpes zoster otikus (Sindroma Ramsay-Hunt)

Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dengan miringitis akut. Pada Sindrom

Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, yang disertai dengan ruam vesikuler

erimatosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak

12

kasus di daerah antiheliks, fosa antiheliks dan atau lobules. Dalam beberapa kasus lepuhan

juga terlihat pada liang telinga. Penyebab dari sindrom ini adalah virus varisela zoster.1

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh bakteri,

Jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah perubahan pH di liang

telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi

menurun. Predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma ringan ketika mengorek

telinga.

X. Penatalaksanaan

1.Pembersihan kanalis auditorius eksterna

2. Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani

tidak diketahui)

3.Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah

jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini memungkinkan untuk dilakukan

kultur dan identifikasi penyebab inflamasi.

4. Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membrane timpani, agar terjadi drenase

secret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi atau insisi bula, dimana pada

otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya

membran timpani setelah fase “bulging”. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat,

dan insisi sembuh lebih cepat. Istilah miringotomi sering dikacaukan dengan parasintesis.

Timpanosintesis sebetulnya berarti pungsi pada membrane timpani untuk mendapatkan

secret guna pemeriksaan mikrobiologik (dengan semprit dan jarum khusus). Lokasi

miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai

lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai

dengan besar liang telinga, dan pisau khusus( miringotomi) yang digunakan berukuran

kecil dan steril. 1,6

13

Timpanosintesis dan miringotomi

XI. Terapi medikamentosa

Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi

sekunder. Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetik untuk nyeri dan

pemberian antibiotik untuk pencegahan infeksi sekunder. Selain itu ada juga diberikan

pengobatan dengan obat anti inflamasi, anti pruritus dan anti histamin. Bisa diberikan

dengan oral atau di tetes di telinga. Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani

perforasi, atau adanya kecurigaan terhadap mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter

ahli. Pengobatan khusus pada perforasi membran timpani :1,11,14, 15

1. Larutan alcohol yang mengandungi asam salisilat yang menstimulasi

pertumbuhan dari sel epitel, dimana ia akan menghambat kadar

pertumbuhan dari sel epitel. Namun, jika terjadi kontak terhadap mukosa

di telinga tengah bisa mengakibatkan nyeri pada telinga dan iritasi

berlebihan pada mukosa karena meningkatnya sekresi mukus.

2. Larutan aquades bisa membantu mengurangi inflamasi pada mukosa di

telinga tengah, tetapi bisa juga mengakibatkan terjadinya maserasi pada

lapisan epidermis di kanalis auditorius. Jaringan granulasi atau polip

haruslah dibuang.1

XII. Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain : 13

1. Adanya penurunan pendengaran (Bisa tuli konduksi atau tuli sensorineural)

14

2. Perforasi membran timpani

3. Inflamasi mastoid

4. Proses supuratif yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat

mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

XIII. Prognosis

Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang baik apabila

bulla di drainase segera oleh ahli THT.1

XIV. KESIMPULAN

Miringitis Bulosa (BM) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan nyeri akut pada

telinga yang disebabkan oleh pembentukan “bula” pada membran timpani. Miringitis, atau

inflamasi membrane timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat menyebabkan

gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga.

Miringitis bulosa dianggap suatu infeksi gendang telinga yang disebabkan oleh Mycoplasma

pneumonia, dan diperkirakan berhubungan dengan “influenza”. Beberapa literature menyatakan

bahwa miringitis bulosa sering menyertai kasus influenza, sehingga miringitis bulosa ini sering

juga disebut sebagai “influenza otitis’.

Gambaran klinis dari miringitis bulosa antara lain adalah nyeri telinga yang cukup berat

(otalgia), biasanya bersifat berdenyut. Nyeri disebabkan karena bula terbentuk pada daerah yang

memiliki banyak persarafan yaitu pada epitel terluar membran timpani. Nyeri biasanya terletak

di dalam telinga namun dapat menyebar ke ujung mastoid.

Penatalaksaan Miringitis Bullosa secara garis besar terbagi dua yaitu medikamentosa dan non

medikamentosa. Non medikamentosa berupa pembersihan kanalis auditorius eksterna, irigasi

liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak

diketahui) dan miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membrane timpani, agar terjadi

drenase secret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Sedangkan medikamentosa yang biasa

digunakan yaitu pemberian analgetik untuk nyeri dan pemberian antibiotik untuk pencegahan

15

infeksi sekunder. Selain itu ada juga diberikan pengobatan dengan obat anti inflamasi, anti

pruritus dan anti histamin.

Miringitis Bullosa ini sendiri merupakan penyakit self limiting disease yang bisa sembuh

tanpa menimbulkan komplikasi. Tetapi pada beberapa kasus juga ditemukan timbulnya

komplikasi akibat keterlambatan dari penatalaksanaan dari penyakit ini, sehingga menimbulkan

beberapa komplikasi diantaranya :

1. Adanya penurunan pendengaran (Bisa tuli konduksi atau tuli sensorineural)

2. Perforasi membran timpani

3. Inflamasi mastoid

4. Proses supuratif yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan

coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schweinfurth J. 2009. Middle ear. Tympanic membrane, infection. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/858558-

2. Guyton and Hall, Indera Pendengaran. Dalam : Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta. 2007.hal.681-692

3. Jung et al.. Diseases of external ear. In: Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 9th ed. Northwestern university. Chicago. 2003.p.230-247

4. Roberts, D.B. 1980. A Review : The Etiology of Bullous Myringitis and the Role of Mycoplasmas in Ear Disease. American Departement of Pediatric available from : http://pediatrics.aappublications.org/content/65/4/761.full.pdf

5. McCormick et al, 2003. A Case-Control Study : Bullous Myringitis. American Departement of Pediatric. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/112/4/982.full.pdf+html

6. Djaafar, Zainul A., dkk.. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher edisi keenam. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2007.hal.64-77

7. Soetirto, Indro, dkk.. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga.Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher edisi keenam. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2007.hal.10-22

8. Probst et al, Anatomy and Physiology of the Ear. In : Basic Otorhinolaryngology. Departement of Otorhinolaringology.Germany. 2006.p.154-166

9. Cummings WC, Flint PW, Harker L, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, et al. In: Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. Fourth edition. USA: Elsevier Mosby; 2005

16

10. Alamadi A, Rutka J, Halik J. Bullous Myringitis. Available from: URL: http://otologytextbook.com/bullous_myringitisP.htm

11.Ashutosh K, Infectious Myringitis. Available from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency. Updated 5/8/2014

12. Sanna M, Russo A, dkk.. Myringitis and Meatal Stenosis. In: Colour Atlas Of Otoscopy From Diagnosis to Surgery. New York: Thieme Stuttgart;1999

13. Elzir L, Saliba I. Bullous Hemorrhagic Myringitis. American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. America. SAGE. 2012

14. Menner A. A Pocket Guide To The Ear. New York :Thieme Stuttgart; 2036: p.53-54. 15. Kumar S.R, Venkataramanan R. 2014 Bullous Myringitis: An Enigmatic Disease and

Insights Into Its Management. Otolaryngology Online Journal.

17