lapsus stemi (cardio)

8/20/2019 Lapsus STEMI (Cardio)

1/28

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl MRS : 16 Sepem!er "#15

Ruangan : $%$U &e' (

N). Rekam Me'ik : *"(+8,

SUBJEKTIF

Keluhan Utama : Sesak Napas

Anamnesis Terpimpin :

Dialami seak" minggu erakhir se!elum masuk rumah saki. Sesak napas

'irasakan saa !erakiias 'an menghilang !ila sesaa seelah !erakiias/ sesak

napas saa !er!aring uga 'irasakan/ sesak i!a-i!a pa'a malam hari i'ak

a'a.N0eri 'a'a i'ak a'a/ rasa i'ak n0aman 'i'a'a a'a 'iserai !erkeringa

!an0ak. &auk sesekali/ len'ir puih " minggu erakhir/ ria0a mual munah a'a

saa 'iraa 'i mamasa " minggu 0ang lalu/ lalu pasien 'iruuk 'i p)leali

'iraa selama 6 hari 'engan 'iagn)sa gagal anung.

Riwaat pena!it ter"ahulu:

- Ria0a pen0aki 'engan keluhan0ang sama se!elumn0a a'a.

- Ria0a hiperensi 'isangkal

-Ria0a pen0aki 'ia!ees mellius 'isangkal

- Ria0a mer)k)k 234 sau !ungkus per hari

-Ria0a keluarga 'engan keluhan 0ang sama se!elumn0a i'ak a'a .

Fa!t#r Resi!#

1


2/28

M)'iikasi :

• Mer)k)k 234

Ti'ak 'apa 'im)'iikasi :

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Umur : 58 ahun

OBJEKTIF

a$ Kea"aan Umum : Saki se'anggi7i !aik$)mp)s Menis 2$S 15

9(M6%54

%$

Tan"a &ital

Tekanan 'arah : 1##6# mmg

ear rae :8#;meni

Na'i : 8# ; meni

nemis 2-4/ ?kerus 2-4

&i!ir : Sian)sis 2-4

Leher : D%S R3+ @m"#/ 'eiasi ra@hea 2-4

Th#ra( :

?nspeksi : Simeris kiri A kanan

uskulasi : &un0i


3/28

Jantun)

?nspeksi : >pe; $)r'is i'ak ampak

pe; $)r'is i'ak era!a


4/28

Interpretasi EK+

9K : ?rama sinus rime/ R 1##;meni/ aksis n)rmal/

ineral %

Kesimpulan : ?rama sinus/ lau anung 1##;meni/ inark mi)kar'

ineri)r

e$ Pemeri!saan La%#rat#rium, -./.01-2$

3E4ATOLO+I 3ASIL NILAI RUJUKAN UNIT

C&$ 1(/+ (/##-1#/# 21#EU?4

R&$ +/*# (/##-6/## 21#6U?4

& 11/5 1"/#-16/# 2gr'L4

$T +(/8F +*/#-(8/# 2F4


5/28

>


6/28

Hksigen +-( lpm ia nasal kanul

?%D Na$l #.,F 5## @@"( am

Nir)gliserinars)r!i' 1#mg su!lingual 2!ila n0eri 'a'a %>S I+4

>niplaele

L)a'ing aspile 16# mg

L)a'ing @l)pi')grel +## mg

>nik)agulan

L)en); #/6 mg1" amsu!kuan

>nik)leser)l

Simasain (# mg #-#-1

Diureik ur)semi'e(# mg1"aminraena

>$9-inhi!i)r

$ap)pril 1"/5 mg 8 am )ral

La;aie

La;a'0ne s0r #-#-" @h

>ni ansieas

>lpra7)lam #/5mg #-#-1

Terapi reperusi


7/28

INFARK 4IOKARD AKUT

-5 De*inisi

?nark Mi)kar' >ku 2?M>4 merupakan gangguan aliran 'arah ke anung

0ang men0e!a!kan sel )) anung mai.>liran 'arah 'i pem!uluh 'arah

erheni seelah era'i sum!aan k)r)ner aku/ ke@uali seumlah ke@il aliran

k)laeral 'ari pem!uluh 'arah 'i sekiarn0a. Daerah )) 'i sekiarn0a 0ang

sama sekali i'ak men'apa aliran 'arah aau alirann0a sanga se'iki sehingga

i'ak 'apa memperahankan ungsi )) anung/ 'ikaakan mengalami

inark.1

?nark mi)kar' aku 'engan eleasi segmen ST 2ST Elevation Myocardial

Infarct) merupakan !agian 'ari spekrum sin'r)m k)r)ner aku 2SK>4 0ang

er'iri aas angina pek)ris ak sa!il/ ?M> anpa eleasi ST/ 'an ?M> 'engan

eleasi ST."

?nark mi)kar' aku 'engan eleasi ST 2ST9M?4 era'i ika aliran 'arah

k)r)ner menurun se@ara men'a'ak aki!a )klusi r)m!us pa'a plak

aer)skler)ik 0ang su'ah a'a se!elumn0a. Tr)m!us areri k)r)ner era'i

se@ara @epa pa'a l)kasi inuri askuler/ 'imana inuri ini 'i@euskan )leh

ak)r-ak)r seperi mer)k)k/ hiperensi/ 'an akumulasi lipi'."

05 Fa!t#r Resi!#

ak)r resik) !i)l)gis inark mi)kar' 0ang i'ak 'apa 'iu!ah 0aiu usia/

enis kelamin/ ras/ 'an ria0a keluarga/ se'angkan ak)r risik) 0ang masih

*


8/28

'apa 'iu!ah/sehingga !erp)ensi 'apa memperlam!a pr)ses aer)genik/

anara lain ka'ar serum lipi'/ hiperensi/ mer)k)k/ gangguan )leransi

gluk)sa/ 'an 'ie 0ang inggi lemak enuh/ k)leser)l/ sera kal)ri.+

Seiap !enuk pen0aki areri k)r)ner 'apa men0e!a!kan ?M>. 'ise!a!kan )leh

r)m!)sis areri k)r)ner. angguan pa'a plak aer)skler)ik 0ang su'ah a'a

2pem!enukan isura4 merupakan suau ni'us unuk pem!enukan r)m!us.(

?nark era'i ika plak aer)skler)ik mengalami isur/ rupur/ aau ulserasi/

sehingga era'i r)m!us mural pa'a l)kasi rupur 0ang mengaki!akan )klusi

areri k)r)ner."

" 2as)k)nsrik)r l)kal 0ang p)en4. Selain iu/

akiasi r)m!)si memi@u peru!ahan k)n)rmasi resep)r glik)pr)ein

??!???a. Resep)r mempun0ai ainias inggi erha'ap sekuen asam amin)

pa'a pr)ein a'hesi 0ang erlaru 2inegrin4 seperi ak)r )n Cille!ran'

2C4 'an i!rin)gen/ 'imana ke'uan0a a'alah m)lekul mulialen 0ang

'apa mengika " plaele 0ang !er!e'a se@ara simulan/ menghasilkan ikaan

plaele 'an agregasi seelah mengalami k)nersi ungsin0a.1/"

Kaska'e k)agulasi 'iakiasi )leh paanan tissue activator pa'a sel en')el

0ang rusak. ak)r %?? 'an B 'iakiasi/ mengaki!akan k)nersi pr))m!in

mena'i r)m!in/ 0ang kemu'ian mengk)nersi i!rin)gen mena'i i!rin.

>reri k)r)ner 0ang erli!a akan mengalami )klusi )leh r)m!us 0ang er'iri

aas agrega r)m!)si 'an i!rin.1/"


9/28

eris)lasi/ areriis rauma/ gangguan hema)l)gik/ 'an !er!agai pen0aki

inlamasi sisemik.5

;5 Pat#l#)i

Kea'ian inark mi)kar' 'iaali 'engan er!enukn0a aer)skler)sis 0ang

kemu'ian rupur 'an men0um!a pem!uluh 'arah.ki!a 'isungsi en')el/ sel-sel i'ak 'apa lagi

mempr)'uksi m)lekul-m)lekul as)aki seperi nitric oxide/ 0ang !erkera

se!agai as)'ila)r/ ani-r)m!)ik'an ani-pr)lierasi.Se!alikn0a/ 'isungsi

en')el usru meningkakan pr)'uksi as)k)nsrik)r/ en')elin-1/ 'an

angi)ensin ?? 0ang !erperan 'alam migrasi 'an perum!uhan sel.5

Leuk)si 0ang !ersirkulasi menempel pa'a sel en')el erakiasi.

Kemu'ian leuk)si !ermigrasi ke su! en')el 'an !eru!ah mena'i makr)ag.

Di sini makr)ag !erperan se!agai pem!ersih 'an !ekera mengeliminasi

k)leser)l LDL.Sel makr)ag 0ang erpaan 'engan k)leser)l LDL er)ksi'asi

'ise!u sel !usa 2 foam cell 4.ak)r perum!uhan 'an r)m!)si men0e!a!kan

migrasi )) p)l)s 'ari unika me'ia ke 'alam unika inima 'an pr)lierasi

mariks.


10/28

menurunkan aliran 'arah k)r)ner/ 'an men0e!a!kan maniesasi klinis inark

mi)kar'..L)kasi )!sruksi !erpengaruh erha'ap kuanias iskemia mi)kar'

'an keparahan maniesasi klinis pen0aki.Hleh se!a! iu/ )!sruksi kriis pa'a

areri k)r)ner kiri aau areri k)r)ner 'esen'ens kiri !er!aha0a. 5

ki!a ka'ar )ksigen 0ang

!erkurang/ asam lemak i'ak 'apa 'i)ksi'asi/ gluk)sa 'iu!ah mena'i asam

laka 'an p inrasel menurun. Kea'aaan ini mengganggu sa!ilias mem!ran

sel. angguan ungsi mem!ran sel men0e!a!kan ke!)@)ran kanal K3 'an

am!ilan Na3 )leh m)n)si.Keparahan 'an 'urasi 'ari kei'akseim!angan

anara suplai 'an ke!uuhan )ksigen menenukan apakah kerusakan mi)kar'

0ang era'i reersi!el 2G"# meni4 aau ireersi!el 2I"# meni4.?skemia 0ang

ireersi!el !erakhir pa'a inark mi)kar'.5

Keika aliran 'arah menurun i!a-i!a aki!a )klusi r)m!us 'i areri

k)r)ner/ maka era'i inark mi)kar' ipe eleasi segmen ST2ST9M?4.


11/28

)ksigen.


12/28

hari/ arang a'a hu!ungann0a 'engan akiias isik 'an !iasan0a i'ak !an0ak

!erkurang 'engan pem!erian nir)gliserin/ na'i !iasan0a @epa 'an lemah/

pasien uga sering mengalami 'ia)resis. :

- L)kasi: su!sernal/ rer)sernal/ 'an perik)r'ial.

- Sia n0eri: rasa saki 'iekan/ er!akar/ 'iin'ih !en'a !era/ 'iusuk/

'iperas/ 'ipelinir.

-


13/28

-


14/28

merupakan lan'asan 'alam menenukan kepuusan erapi karena !uki kua

menunukkan gam!aran eleasi segmen ST 'apa mengi'eniikasi pasien

0ang !ermanaa unuk 'ilakukan erapi reperusi.Jika pemeriksaan 9K aal

i'ak 'iagn)sik unuk ST9M? eapi pasien eap simp)maik 'an er'apa

ke@urigaan kua ST9M?/ 9K serian 'engan ineral 5-1# meni aau

pemanauan 9K 1" san'apan se@ara k)nin0u harus 'ilakukan unuk

men'eeksi p)ensi perkem!angan eleasi segmen ST. 9K sisi kanan harus

'iam!il pa'a pasien 'engan ST9M? ineri)r/ unuk men'eeksi kemungkinan

inark enrikel kanan."

Se!agian !esar pasien 'engan presenasi aal eleasi segmen ST

mengalami e)lusi mena'i gel)m!ang pa'a 9K 0ang akhirn0a

'i'iagn)sis ?nark Mi)kar' el)m!ang . Se!agian ke@il eap meneap

mena'i ?nark Mi)kar' N)n el)m!ang . Jika )!sruksi r)m!us i'ak )al/

)!sruksi !ersia semenara aau 'iemukan !an0ak k)laeral/ !iasan0a i'ak

'iemukan eleasi segmen ST.


15/28

&i)marker kerusakan anung

neri)r 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i %1-%(%5" >ner)sepal 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i %1-%+

+ >ner)laeral 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i %1-%6 'an

? 'an >l

( Laeral 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i %5-%6 'an

inersi gel)m!ang Teleasi STgel)m!ang 'i ? 'an

a%L

5 ?ner)laeral 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i ??/ ???/

a%/ 'an %5-%6 2ka'ang-ka'ang ? 'an a%L4.

6 ?neri)r 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i ??/ ???/ 'an

a%

* ?ner)sepal 9leasi segmen ST 'anaau gel)m!ang 'i ??/ ? ??/

a%/ %1-%+

8 True p)seri)r el)m!ang R inggi 'i %1-%" 'engan segmen ST

'epresi 'i %1-%+. el)m!ang T egak 'i %1-%"

, R% ?nar@i)n 9leasi segmen ST 'i pre@)r'ial lea' 2%+R-%(R4.

&iasan0a 'iemukan k)nungsi pa'a inark ineri)r.

Kea'aan ini han0a ampak 'alam !e!erapa am perama

inark.


16/28

14 $KM& meningka seelah + am !ila a'a inark mi)kar' 'an

men@apai pun@ak 'alam 1#-"( am 'an kem!ali n)rmal 'alam "-( hari.

Hperasi anung/ mi)kar'iis/ 'an kar'i)ersi elekrik 'apa meningkakan

$KM&.

"4 @Tn : a'a 'ua enis 0aiu @Tn T 'an @Tn ?. 9n7im ini meningka

seelah " am !ila a'a inark mi)kar' 'an men@apai pun@ak 'alam 1#-"( am

'an @Tn T masih 'apa 'i'eeksi seelah 5-1( hari se'angkan @Tn ? seelah 5-

1# hari.

a'alah men'iagn)sis se@ara @epa/

menghilangkan n0eri 'a'a/ menilai 'an mengimplemenasikan sraegi

reperusi 0ang mungkin 'ilakukan/ mem!eri anir)m!)ik 'an ani plaele/

mem!eri )!a penunang. Ter'apa !e!erapa pe')man 2 guideline4 'alam

aalaksana ?M> 'engan eleasi ST 0aiu 'ari >$$>> ahun "##, 'an 9S$

ahun "##8/ eapi perlu 'isesuaikan 'engan k)n'isi saranaasilias 'i masing-

masing empa 'an kemampuan ahli 0ang a'a."/6


17/28

uama aalaksana pra h)spial pa'a pasien 0ang 'i@urigai ST9M? anara

lain"/6/*:

-$


18/28

+4 M)rin : sanga eeki 'alam mengurangi n0eri 'a'a 'an merupakan

analgesik pilihan 'alam aalaksana ST9M?. M)rin 'apa 'i!erikan

'engan ')sis "-( mg 'an 'apa 'iulang 'engan ineral 5-15 meni

sampai ')sis )al "# mg.

(4 >spirin : merupakan aalaksana 'asar pa'a pasien 0ang 'i@urigai

ST9M? 'an eeki pa'a spekrum sin'r)ma k)r)ner aku. ?nhi!isi @epa

sikl))ksigenase r)m!)si 0ang 'ilanukan re'uksi ka'ar r)m!)ksan

>" 'i@apai 'engan a!s)rpsi aspirin !ukal 'engan ')sis 16#-+"5 mg 'i

ruang emergensi. Selanun0a 'i!erikan per)ral 'engan ')sis *5-16" mg.

54


19/28

pen@ahar ringan se@ara ruin seperi 'i)@0l s)'ium sul)suksina 2"##

mghari4."/*


20/28

er'apa s0)k kar'i)genik 2eruama pa'a pasien G *5 ahun4/ risik)

per'arahan meningka/ aau geala su'ah a'a sekurang-kurangn0a " aau + am

ika !ekuan 'arah le!ih maur 'an kurang mu'ah han@ur 'engan )!a

i!rin)liik. Namun/


21/28

". iperensi !era ak erken'ali saa masuk 2 TDS I18# mmg aau

TDSI11# mmg4

+. Ria0a sr)k iskemik se!elumn0a I+ !ulan/ 'emenia/ aau 'ikeahui

pa)l)gi inrakranial 0ang i'ak ermasuk k)nrain'ikasi

(. Resusiasi anung paru raumaik aau lama 2I1#meni4 aau )perasi

!esar 2G+ minggu4

5.


22/28

inhibitor 2?-14. Lap)ran aal 'ari T?M? 1- & menunukkan

enekeplase mempun0ai lau T?M? + flo# 'an k)mplikasi per'arahan

0ang sama 'i!an'ingkan 'engan .11

Terapi i!rin)liik pa'a ST9M? aku merupakan salah sau erapi 0ang

manaan0a su'ah er!uki/ eapi mempun0ai !e!erapa risik) seperi

per'arahan.

$$>> 'an 9S$ merek)men'asikan 'alam aa laksana semua pasien 'engan ST9M? 'i!erikan erapi 'engan menggunakan ani-plaele

2aspirin/ @l)pi')grel/ hien)p0ri'in4/ ani-k)agulan seperi 'nfractionated

eparin 2U4 !o# Molecular *eight eparin 2LMC4/ nira/ pen0eka

!ea/ A%E+inhibitor, 'an Angiotensin -eceptor .loc/er*/8/1"

14 >ni r)m!)ik

>niplaele 'an anir)m!in 0ang 'igunakan selama ase aal ST9M?

!erperan 'alam memanapkan 'an memperahankan paensi areri k)r)ner

0ang erkai inark.>spirin merupakan aniplaele san'ar pa'a ST9M?.

Menuru peneliian ?S?S-" pem!erian aspirin menurunkan m)ralias askuler

se!esar "+F 'an inark n)n aal se!esar (,F.1+

?nhi!i)r glik)pr)ein menunukkan manaa unuk men@egah k)mplikasi

r)m!)sis pa'a pasien ST9M? 0ang menalani L

mem!an'ingkan abciximab 'an stenting 'engan pla@e!) 'an stenting, 'engan

hasil penurunan kemaian/ reinark/ aau reaskularisasi segera pa'a "# hari

'an 6 !ulan pa'a kel)mp)k abciximab 'an stenting1(

H!a anir)m!in san'ar 0ang 'igunakan 'alam prakek klinis a'alah

unfractionated heparin 0'1). U inraena 0ang 'i!erikan se!agai

am!ahan erapi regimen aspirin 'an )!a r)m!)liik spesiik i!rin relai/

mem!anu r)m!)lisis 'an memanapkan sera memperahankan paensi areri

0ang erkai inark.D)sis 0ang 'irek)men'asikan a'alah !)lus 6# Ukg

2maksimum (###U4 'ilanukan inus inisial 1" Ukg peram 2maksimum

""


23/28

1### Uam4. Activated partial thromboplastin time selama erapi pemeliharaan

harus men@apai 1/5-" kali."


24/28

(4 ?nhi!i)r >$9

?nhi!i)r >$9 menurunkan m)ralias pas@a ST9M? 'an mem!erikan

manaa erha'ap penurunan m)ralias 'engan penam!ahan aspirin 'an

pen0eka !ea. %9/ >?R9/ 'an TR>$9 menunukkan manaa

inhi!i)r >$9 pa'a pasien 'engan risik) inggi 2pasien usia lanu aau inark

aneri)r/ ria0a inark se!elumn0a/ 'an aau ungsi enrikel kiri menurun

gl)!al4. Kea'ian inark !erulang uga le!ih ren'ah pa'a pasien 0ang

men'apa inhi!i)r >$9 menahun pas@a inark.

?nhi!i)r >$9 harus 'i!erikan 'alam "( am perama pa'a pasien ST9M?.

$9 harus 'ilanukan anpa !aas pa'a pasien 'engan

!uki klinis gagal anung/ pa'a pasien 'engan pemeriksaan imaging

menunukkan penurunan ungsi enrikel kiri se@ara gl)!al/ aau er'apa

a!n)rmalias gerakan 'in'ing gl)!al/ aau pasien hiperensi."

>5 K#mpli!asi

14 Disungsi %enrikular

%enrikel kiri mengalami peru!ahan serial 'alam !enuk ukuran/ 'an

kee!alan pa'a segmen 0ang mengalami inark 'an n)n inark.


25/28

S0)k kar'i)genik 'iemukan pa'a saa masuk 21#F4/ se'angkan ,#F

era'i selama peraaan. &iasan0a pasien 0ang !erkem!ang mena'i s0)k

kar'i)genik mempun0ai pen0aki areri k)r)ner muliesel."

(4 ?nark enrikel kanan

?nark enrikel kanan men0e!a!kan an'a gagal enrikel kanan 0ang

!era 2'isensi ena ugularis/ an'a Kussmaul/ hepa)megali4 'engan aau

anpa hip)ensi."

54 >rimia paska ST9M?

Mekanisme arimia erkai inark men@akup kei'akseim!angan sisem

sara au)n)m/ gangguan elekr)li/ iskemi/ 'an perlam!aan k)n'uksi 'i 7)na

iskemi mi)kar'."

64 9ksrasis)l enrikel

Dep)larisasi premaur enrikel sp)ra'is era'i pa'a hampir semua

pasien ST9M? 'an i'ak memerlukan erapi. H!a pen0eka !ea eeki 'alam

men@egah akiias ek)pik enrikel pa'a pasien ST9M?."

*4 Takikar'ia 'an i!rilasi enrikel

Takikar'i 'an i!rilasi enrikel 'apa era'i anpa !aha0a arimia

se!elumn0a 'alam "( am perama. "

84 i!rilasi arium

,4 >rimia supraenrikular

1#4 >sis)l enrikel

114 &ra'iarimia 'an &l)k1"4 K)mplikasi Mekanik

Rupur muskulus papilaris/ rupur sepum enrikel/ rupur 'in'ing

enrikel."

?5 Pr#)n#sis

Ter'apa !e!erapa sisem unuk menenukan pr)gn)sis paska ?M> :

14 Klasiikasi Killip !er'asarkan pemeriksaan isik bedside se'erhana/ S+

gall)p/ k)ngesi paru 'an s0)k kar'i)genik

"5


26/28

Tabel 2 3lasifi/asi 3illip pada Infar/ Mio/ard A/ut

Kelas De*inisi 4#rtalitas ,@$

ITak a'a an'a gagal

anung6

II 3S+ 'an aau r)nki !asah 1*

III 9'ema


27/28

DAFTAR PUSTAKA

-5 u0)n >$. all/ J9. &uku >ar isi)l)gi Ke')keran. Jakara: 9$. "##*

05 Su')0) >C/ Sei0)ha'i &/ >li ?/ 'kk. &uku >ar ?lmu ar meri@an $)llege ) $ar'i)l)g0

>meri@an ear >ss)@iai)n Task )r@e )n meri@an $)llege ) 9mergen@0 m J $ar'i)l."### 85 : 1(*-15+

1#. ?nernai)nal J)in 9i@a@0 $)mparis)n ) Thr)m!)l0i@s. Ran')mi7e'/

D)u!le-!lin' $)mparis)n ) Reeplase D)u!le!)lus >'minisrai)n ih

Srep)kinase in >@ue M0)@ar'ial ?nar@i)n. [email protected],,5 +(6 : +",-++6.

"*


28/28

11. Manning/ J9 Olui' an' &l))' Resus@iai)nO in 9mergen@0 Me'i@ine: >

$)mprehensie Su'0 ui'e. J9 Tininalli 9'. M@ra-ill: Ne P)rk.

"##(. p.""*.

1". Cer %/ &a; J/ &eriu >/ $rea / alk %/ ); K/ e al. Managemen ) a@ue

m0)@ar'ial inar@i)n in paiens presening ih persisen ST-segmen

eleai)n: he Task )r@e )n he Managemen ) ST-Segmen 9leai)n >@ue

M0)@ar'ial ?nar@i)n ) he 9ur)pean S)@ie0 ) $ar'i)l)g0. 9ur ear J

"##8",:",#,",(5.

1+. ?S?S " $)lla!)raie r)up: Ran')mi7e' rial ) inraen)us srep)kinase/

)ral aspirin/ !)h )r neiher am)ng 1*.18* @ases ) suspe@e' >M?.

[email protected],86 1:+,*.

1(. M)nales@) / &arragan DM?R>L

2>!@i;ima! !e)re Dire@ >ngi)plas0 an' Sening in M0)@ar'ial ?nar@i)n

Regar'ing >@ue an' L)ng-Term )ll) Up4 ?nesiga)rs.

lapsus stemi (cardio)

Documents