18

LAPORAN KASUSSMF BEDAHOBSTRUKSI ILEUS PARSIAL

Oleh:Fatimah AmaliaNPM: 15710102

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYADI RSUD KABUPATEN SIDOARJOTAHUN 2015

BAB ILAPORAN KASUS BEDAH

1. Identitas PenderitaNama penderita: Tn. RAlamat: Jl. Manggis 2/5 Ketajen Gedangan, sidoarjoUmur/Tgl Lahir: 49 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: -Agama: IslamPendidikan terakhir: -Status marital: KawinTanggal MRS: 6 Juli 2015No rekam medis: 0995353

2. AnamnesisA. Keluhan Utama:Nyeri perut dan tidak bisa BAB 3 hari.B. Riwayat Penyakit SekarangPerut sakit dan membesar, tidak bisa BAB 3 hari, panas dingin 3 hari, tidak mau makan.

C. Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya tidak pernah seperti ini hilang timbul, riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-)D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat seperti ini pada keluargaE. Riwayat PengobatanBelum diobatiF. Riwayat Psikososial/Kebiasaan/Sosioekonomi-

3. Pemeriksaan FisikA. Status Generalisa. Keadaan Umum: Tampak sakit ringanb. Kesadaran: Sadar Penuh (Compos mentis)c. A/I/C/D: -/-/-/-d. Vital SignTensi:130/80 mmHgNadi:84 x/menitSuhu:36oCRespiratoryRate:18 x/menite. KepalaTidak ditemukan kelainan yang berartif. LeherTidak ditemukan benjolan pada leher, trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularisg. ThoraxParu Inspeksi: Bentuk dada cembung, diameter anteroposterior dinding dada < daripada diameter laterolateral dinding dada, gerakan nafas simetris, jarak intercostalis tidak melebar, tidak ditemukan jejas, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafasPalpasi: Gerakan nafas simetris, fremitus raba sama paru kiri dan kanan, fremitus suara normal paru kiri dan kananPerkusi: Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: Suara paru vesikuler, tidak ditemukan rhonki basah maupun rhonki kering

Jantung Inspeksi: Iktus cordis tidak tampakPalpasi: Iktus cordis 2 jari dari midclavicular line ICS 4 Perkusi: Batas jantung normalAuskultasi:S1-S2reguler, murmur (-), gallop (-)h. AbdomenDitensi (+), Bising usus (+)i. Genitalia: normalj. Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

B. Status LokalisRegio Abdomen : Inspeksi : Ditensi (+) Auskultas I: Bising usus (-) Palpasi : Undulasi wave (+), nyeri tekan (+) diseluruh region abdomen, defans muskuler (-) Perkusi : redup (+) di seluruh kuadran abdomen

C. Pemeriksaan Penunjang

4. DiagnosisObstruksi usus parsial (obstruksi ileus parsial)5. Planning Terapi Infuse RL NGT Puasa Pasang kateter Lab BOF/USG

BAB IIPEMBAHASAN

DEFINISIIleus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering dilaporkan. Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut abdomen yang tidak tergolong appendicitis akuta. Sekitar 60% penyebab obstruksi ileus disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi di bidang obstetri ginekologik. Isidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang diketahui melalui studi besar pada banyak populasi.1Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan sebagian (partial) atau keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi usus tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.2Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti : keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.2ETIOLOGIBeberapa kelainan penyebab obstruksi antara lain:1. Adhesi intestinal : adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan saat lahir (kongenital). Namun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah operasi abdominal. Usus halus yang mengalami perlengketan akibat jaringan fibrosa ini akan menghalangi jalannya makanan dan cairan.2. Hernia inkarserata : bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat menyebabkan obstruksi usus.3. Tumor (primer, metastasis) : dapat menyebabkan sumbatan terhadap jalannya makanan dan cairan.4. Divertikulum Meckel5. Intussusception (masuknya usus proximal ke bagian distal)6. Volvulus (terpuntirnya usus)7. Striktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus8. Askariasis9. Impaksi faeces (faecolith)10. Benda asing. 1,3,4Adhesi, hernia, dan tumor mencakup 90% etiologi kasus obstruksi mekanik usus halus. Adhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering obstruksi pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.1,3

PATOFISIOLOGIObstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibat gangguan pasase tersebut terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proximal tempat penyumbatan. Hal ini menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi) di bagian proximal dari sumbatan. Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh usus di bagian proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya.3

KLASIFIKASIKlasifikasi ileus ada bermacam-macam. Berdasarkan sumbatannya ileus dibagi menjadi total dan parsial; menurut klinisnya akut, subakut dan kronis; menurut sebabnya ileus obstruksi dan ileus fungsional (paralitik) dan ileus karena gangguan vaskularisasi. 5,6Ileus obstruksi parsial terjadi apabila lumen usus menyempit tapi masih dapat sebagian isi usus masih dapat lewat ke arah distal. Ileus obstruksi total terjadi akibat lumen usus tersumbat total sehingga tidak ada isi usus yang dapat lewat ke arah distal. Ileus obstruksi total menyebabkan peningkatan risiko gangguan vaskular atau strangulasi dan bila ini terjadi maka membutuhkan penanganan operatif segera.5

GEJALA KLINIKDengan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang bersifat kolik.Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi :11. Dehidrasi berat2. Hipovolemia3. Syok4. Oliguria5. Gangguan keseimbangan elektrolit6. Perut gembung7. Kelebihan cairan usus8. Kelebihan gas dalam ususGambaran klinik serangan kolik meliputi :1. Nyeri perut berkala2. Distensi berat3. Mual / muntah4. Gelisah / menggeliat5. Bunyi usus nada tinggi6. Halangan pasase7. Obstipasi8. Tidak ada flatusPada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi nekrosis atau gangguan dinding usus yang menyebabkan timbulnya perdarahan pada dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis, toxinemia, bahkan shock.3

PEMERIKSAAN1. InspeksiPerut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.2. PerkusiHipertimpani3. AuskultasiHiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.4. PalpasiKadang teraba massa seperti pada tumor (pada colok dubur teraba massa di rektum atau terdapat darah dan lendir), invaginasi atau hernia. Adanya darah pada pemeriksaan colok dubur dapat menyokong strangulasi atau neoplasma. Pada volvulus teraba massa yang nyeri dan bertambah besar. Bila didapatkan feses yang mengeras kemungkinan adanya skibala, bila feses negatif maka obstruksi usus diduga letaknya lebih tinggi. Ampula rekti yang kolaps juga harus dicurigai adanya obstruksi. Bila ditemukan nyeri tekan lokal atau general pada pemeriksaan palpasi dinding abdomen maka pikirkan adanya peritonitis.

Pemeriksaan Penunjang1. RadiologiPada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi dilatasi dari usus bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 35 jam Usus yang diameternya lebih dari 3 cm sering dikaitkan dengan obstruksi. Usus bagian proksimal yang terdistensi oleh gas dan cairan, akan tampak berdilatasi oleh timbunan udara intraluminer. Sebaliknya, pada usus bagian distal dari obstruksi tidak tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi belum lama maka tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal obstruksi. Pada daerah rektum tidak tampak bayangan gas atau udara.3Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak dibeberapa tempat (multiple fluid levels) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step ladder appearance.1,4Jarak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 14 mm. Jarak ini akan melebar pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus halus, maka valvula conniventes agak teregang dan bersama-sama dengan valvula conniventes dari loop yang bertetangga, akan tampak di foto sebagai gambaran sirip ikan yang disebut herringbone appearance.4Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk huruf U terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak.3

Gambar 1. Gambaran radiografi ileus obstruksiUntuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu :Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat, pada pemeriksaan abdomen didapatkan ascites, terdapatnya abdominal tenderness, adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, takikardia, hipotensi atau shock.3Namun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of Diagnosis yaitu: 41. Complete Proximal Obstruction:VomitingAbdominal discomfortAbnormal oral contrast x-rays2. Complete Mid or Distal Obstruction:Nyeri kolik abdomenVomitingAbdominal distentionConstipation-obstipationPeristaltic rushesUsus yang berdilatasi pada pemeriksaan rontgen.

DIAGNOSIS BANDINGIleus obstruktif dapat dikacaukan dengan gangguan saluran cerna lain dengan gambaran klinis yang serupa seperti pseudo-obstruksi (Sindroma Ogilvie) dan ileus paralitik.1,4Obstruksi Mekanis Sederhana (Ileus Obstruktif)Ileus ParalitikPseudo-obstruksi

KeluhanNyeri keram abdominal, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, dan anoreksiaNyeri abdominal ringan, perut kembung, mual, muntah, obstipasi, dan konstipasiNyeri keram abdominal, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, dan anoreksia

Hasil Pemeriksaan FisikBorborygmi, bunyi peristaltic meningkat dengan bising usus nada tinggi, distensi, nyeri terlokalisirBising usus senyap, distensi, dan timpaniBorborygmi, timpani, terdapat gelombang peristaltik dengan bising usus hipo atau hiperaktif, distensi dan nyeri terlokalisir

Gambaran Foto Polos BOFBow-shaped loops in ladder patern, terdapat gambaran gas kolon yang terperangkap di bagian distal dari lesi, Dilatasi usus kecil dan usus besar dengan peningkatan diafragmaDilatasi usus besar terisolasi dengan peningkatan diafragma

PENATALAKSANAANDasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.3Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis obstruksi usus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi 3:1. Dekompressi usus dengan suction, menggunakan NGT yang dimasukkan dalam perut atau usus2. Pemasangan kateter untuk mengukur urine output3. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa4. Atasi dehidrasi5. Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4 sampai 24 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi.Tindakan operatif untuk membebaskan obstruksi dibutuhkan bila dekompresi dengan NGT tidak memberikan perbaikan atau diduga adanya kematian jaringan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus 3:1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

PROGNOSISMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2015 July 7];[7 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm2. Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition, W.B.Saunders, Philadelphia, 2001, hal 887-8883. Brunicardi, F.C., et all, Schwartzs Principles of Surgery, volume II, 8th edition, McGraw-Hill, New York, 2005, hal 1031-10324. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2015 July 8];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com5. Helton WS, Fisichella PM. Intestinal Obstruction.Dalam :ACS Surgery : Principles and Practices. 2004. WebMD Inc. Chapter 4 : 5-10

6. Zinner & Ashley. Bowel Obstruction. Dalam :Maingots Abdominal Operations. 11th edition. The Mc Graw-Hill Companies.New York. Chapter 17 : 1301-1351