BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN Juni 2014

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PNEUMOPERITONEUM

Oleh:

Catherine Ambar Rini

Dewi Ramdhani

Fahri Dwi Permana

Sandi Suwardi Pakaya

Tri Arini Putri Marzaman

Iva Astriva Ahmad

Pembimbing Residen:

dr. Dewi Tantra

Dosen Pembimbing:

dr. Hj. Erlin Syahril, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

M A K A S S A R

2014

1

I. LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Hj. Banong

Umur : 58 tahun

No Rekam Medik : 668227

Alamat : Dusun Teteh Kab. Polmas

Tanggal MRS : 16 Juni 2014 / 20:45

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut (+), perut membesar (+)

Anamnesis : Nyeri perut kanan bawah 2 hari yang lalu, mual (-),

muntah (-), demam (+). Pada pemeriksaan

abdomen didapatkan perut cembung, defans (+).

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD 140/70 mmHg Suhu 38,1oC

Nadi 116 x/menit RR 28 x/menit

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil

isokor (+/+), Udema Palpebra (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)

Thoraks : Simetris

Paru :

Inspeksi : Pengembangan dada simetrsi, Retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus D/S sama, Nyeri tekan (-)

2

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Linea axillaris

anterior

Perkusi

Batas kanan : ICS II – ICS IV 1 jari dari

parasternal dextra

Batas kiri : ICS II-V Linea axillaris

anterior

Auskultasi : S1 - S2 reguler, Murmur(-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak cembung, ikut gerak napas,

Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan menurun,

Metalic sound (+)

Palpasi : Distended (-), Nyeri tekan (+) lokasi inguinal

dextra , Massa tumor (-), hepar tidak teraba

Perkusi : Timpani (+)

Genital : Tidak diperiksa

Extremitas : Edema -/-, Akral hangat, Sianosis (-)

Rectal Touche : spinchter tidak mencekik, ampulla kosong, feses (+),

darah (-).

Lain-lain : Massa (+) inguinal dextra diameter 7 cm batas tegas

terfiksir dan shifting dullness (+)

3

4. Laboratorium

Hematologi Rutin Automatik

Test Result Unit Reference Range

WBC 4.0 [10^3/uL] 4.00-10.00

Mono# 6.14 [10^3/uL] 2.00-8.00

Eo# 1.0 [10^3/uL] 1.00-3.00

Baso# 0.16 [10^3/uL] 0.00-0.10

Neut# 18.70 [10^3/uL] 52.0-75.0

Lymph

%

14.9 [%] 20.00-40.0

RBC 3.02 [10^6/uL] 4.00-6.00

HGB 9.00 [g/dL] 12.0-16.0

HCT 6.00 [%] 37.0-48.0

MCV 86 [fL] 80.0-97.0

MCH 30.0 [pg] 26.5-33.5

MCHC 35 [g/dL] 31.5-35.0

RDW-

CV

13.5 [%] 10.0-15.0

PLT 90 [10^3] 150-400

Kimia Darah

Paramete

r

Hasil Rujukan Satuan

GDS 140 70-110 mg/dL

Ureum 20 10-50 mg/dL

Creatinin 0,60 L < 1.3 mg/dL

SGOT 61 <20 u/L

SGPT 41 <41 u/L

4

Elektrolit

Paramete

r

Hasil Rujukan Satuan

Natrium 144 130-145 mmol/L

Kalium 3.1 3.5-5.1 mmol/L

Chlorida 103 97-111 mmol/L

Gambaran Radiologi

5

Expertise

Foto Abdomen 3 Posisi (Erect, Supine, LLD )

- Udara usus tampak minimal di distal colon

- Tampak dilatasi loop-loop usus, yang memberikan gambaran

herring bone

- Tampak air fluid level yang pendek dan bertingkat-tingkat yang

memberikan gambaran step ledder

- Tampak gambaran udara bebas pada kedua subfdiafragma yang

memberikan gambaran crescent sign dan tampak pula rigler sign

- Kedua psoas line sulit di nilai

- Kedua preperitoneal fat line intak

- Tulang-tulang intak

Kesan :

- Pneumoperitoneum- Ileus obstruktif

6

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam

rongga peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga

abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang

digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen,

USG, MRI, CT scan yang dapat juga dilakukan dengan kontras. Foto polos

abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada

perforasi viskus abdomen. Gambaran radiologi foto polos tergantung posisi, di

mana posisi terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan

gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan

peritoneum.1

Pemeriksaan CT Scan merupakan kriteria standar pencitraan

pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat sebagai

area hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG

pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas

dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. USG tidak

dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan

pneumoperitoneum. 1

7

1.2. Batasan Masalah

Laporan kasus ini akan membahas tentang Pneumoperitoneum khususnya

dari segi gambaran radiologis.

1.3. Tujuan Penulisan

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui tentang Pneumoperitoneum dari definisi, etiologi,

manifestasi klinis, penegakan diagnosa, dan pengobatannya.

1.3.2. Tujuan Khusus

Mengetahui gambaran radiologis pada Pneumoperitoneum

1.4. Metode Penulisan

Metode penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk

pada berbagai literatur.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang

peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun,

setiap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum.

Penyebab paling umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran

pencernaan yaitu lebih dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang

disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari

pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena

pecahnya divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan

tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan temuan radiologis yang paling umum

adalah adanya gas subphrenic dalam foto polos Thorax erect. Dalam

kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah dan

intervensi secepatnya.1,3

Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang

kadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering

terlewatkan dan bisa menyebabkan kematian.2

9

Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain filmSumber gambar:http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/digestive/

plain/pneumope.htm

2.2 Anatomi Rongga Peritoneum

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat

epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga

yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan

dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga

mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm

tersebut kemudian menjadi peritonium.5

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 5

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis

(tunika serosa).

2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina

parietalis.

10

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina

parietalis.

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal

mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada

bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan

akhirnya berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal.

Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam

rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal.Rongga tersebut

disebut cavum peritonei, dengan demikian: 5

1. Duodenum terletak retroperitoneal;

2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium;

3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;

4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat

penggantung disebut mesocolon transversum;

5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung

mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;

6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium.

2.3 Etiologi Pneumoperitoneum

Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi

tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah

11

perforasi lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi

usus..Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari

tabung nasogastrik atau dari ventilasi mekanis.7,8

Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah

trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi

saluran pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis

ulserativa dengan megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus),

pengobatan steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas

membentuk atau pecahnya abses, atau mungkin karena masalah dada seperti

pneumomediastinum.8

Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah:2,4

1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing

enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)

2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,

perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)

3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau

pecahnya abses yang berdekatan

4. Pneumatosis intestinalis

12

Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum 2,4

A.Pneumoperitoneum dengan

peritonitis

- Perforated viskus

- Necrotizing enterocolitis

- Infark usus

- Cedera perut

B.Pneumoperitoneum tanpa

peritonitis

1. Thoracic

- Ventilasi tekanan positif

- Pneumomediastinum/pneumotoraks

- Penyakit saluran napas obstruktif kronik

- Asma

2. Abdomen

- Pasca laparotomi

- Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis

- Divertikulosis jejunum

- Endoskopi

-Paracentesis/peritoneal dialisis /

laparoskopi

- Transplantasi sumsum tulang

3. Female pelvis

Instrumentasi(mishysterosalpingography,Uji

Rubin)

- Pemeriksaan panggul (esp. post-partum)

13

- Post-partum

- Oro-genital intercourse

- Vagina douching

- Senggama

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.

Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin

mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada

perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis..Tanda dan gejala berbagai

penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising

usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah.9

2.5 Diagnosis

Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi

dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera.

anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam

menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.

Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto

polos Thorax erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela

antara diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan,

maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat

sela antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat

mendiagnosa udara bebas di peritoneum. Computed Tomography bahkan

14

lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum.CT dianggap sebagai

standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum.CT dapat

memvisualisasikan jumlah ≥5 cm³ udara atau gas.3

2.6 Pencitraan

2.6.1 Gambaran Foto Polos Radiologis

Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi

abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine dan

foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun

dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada

pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. 3,9,11

15

Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus(LLD)Sumber gambar dari http://www.wikiradiography.com

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran

udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow)

diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa

tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral

dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan

permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular

16

Sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi

miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di

antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine,

berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament

Sign dan Rigler`S Sign.3,11

Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri,rujuk gambar 3,

dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan

permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang

sangat kesakitan. 11

Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri.Terdapat udara bebas diantara dinding abdomendengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).

Sumber gambarhttp://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum

17

Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrison’s pouch, gambaran triangular )Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

18

Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari heparSumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam 

jumlah besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran

pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:

1) Football Sign, rujuk gambar 7,yang biasanya menggambarkan

pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga

udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi

ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola

kaki.2,3,11

19

Gambar 7. Football sign

Sumber http://www.wikiradiography.com

2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Signyang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara

di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. 2,3,11

20

Gambar 8. Rigler Sign

Sumber http://www.wikiradiography.com

3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya

tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas

yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya,

tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi

urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian

bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah

kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

2,3,11

21

Gambar 9. Gambaran urachus

Sumber http://www.wikiradiography.com

4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf ‘V’ terbalik di

daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah

banyak. 2,3,11

5) Telltale Triangle Signmenggambarkan daerah segitiga udara

diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen. 2,3,11

22

Gambar 10. Telltale triangle sign

Sumber http://www.wikiradiography.com

6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal

(melalui prosesus vaginalis yang paten). 2,3,11

7) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon

sentral diafragma2,3,11

8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi

dinding posterior abdomen. 2,3,11

Gambar 11. The Sign CupolaSumber http://www.wikiradiography.com

23

Gambar 12. cupola sign (panah putih) danlesser sac gas sign (panah hitam).

Sumber http://www.wikiradiography.com

9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum

sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda

pneumoperitoneum2,3,11

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang

lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak

adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut

abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. 3

Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami

perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.

Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan

perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan

saluran cerna, sekitar 50mL kontras terlarut air diberikan secara oral

atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. 3

24

2.6.2 CT (Computed Tomography) Scan

CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi

pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos

abdomen, tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang

besar.  CT scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal

meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan

foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak terlalu dipengaruhi

oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan.3

Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi,

lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang

nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska

operasi, atau dialisis peritoneal. 3

Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di

anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi,

cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum.

Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT scan. 3

Pada CT scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan

lumen saluran pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi.

Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras

melalui diniding usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi

25

adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum

sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. 3,7

Gambar 13.Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen,

Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio / pneumoperitoneum.htm

Gambar 14. Udara bebas pada CT scan.

Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio / pneumoperitoneum.htm

26

2.6.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Gambar 15. MRI pneumoperitoneumSumber gambar :http://www.spingeimages.com/WATER_276_2010_763_Fig4.html/

27

Gambar 16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)Sumber Gambar :http://reference.medscape.com/fig15.html

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran

hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak

sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan

pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran

abdomen. 3

2.6.4 USG

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah

linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal

Ring Down. Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat

dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti

penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen,

ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain,

seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. 3

28

USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih

murah dibanding CT scan , dan penggunaannya aman terutama pada

pasien yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita

hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada

kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas

dan udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak

dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan

pneumoperitoneum. 3

GambaranUSG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan

sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara

kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan

atas dapat keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural,

kalsifikasi Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen, Adenomiosis, udara di

dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara

intraperitoneal sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah

kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral

diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus

biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen

dengan udara intramural atau intraluminal.3

29

Gambar 17. Pneumoperitoneum pada USG

Sumber dari http://emedicine.medscape.com

2.7 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.

Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah

pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk

pendekatan pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik

tambahan selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan

konservatif adalah yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih

teliti untuk melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri.

Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk

memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi

dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. 12.

30

2.8 Diferensial Diagnosis

Diagnosis banding Pneumoperitoneum 2

1. Syndrome Chilaiditi

2. Abscess Subphrenic 

3. Linear atelectasis pada dasar paru 

1. Chilaiditi sindrom

Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar

dan hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara

yang berada di subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus

besar , ditandai dengan terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki

makna diagnostik. 2,8

Gambar 17. Chilaiditi sindromSumber dariAbdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone,

Elsevier, 20062. Subphrenic abses

31

Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah,

biasanya di bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi

cairan yang terinfeksi antara diafragma, hepar dan limpa. 2,8

Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan

pneumoperitoneum adalah pada foto lateral dekubitus ; akan terlihat udara

terkumpul dalam suatu kantong abses dan ada air fluid level.(Ditambahkan

dari penjelasan pakar-Pen)

3. Atelektasis Linear di Dasar Paru

Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli

sehingga pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8

Gambar 18. Linear atelektasisSumber Gambar :Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill

Livingstone, Elsevier, 2006

32

Gambar 18. Linear atelektasis di dasar paru-paruSumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill

Livingstone, Elsevier, 2006

RESUME KLINIS :

Seorang pasien wanita 58 tahun datang dengan keluhan nyeri perut dan perut

membesar dialami sejak 2 hari yang lalu. Dari hasil anamnesis didapatkan mual

(-), muntah (-), demam (+). Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum

tampak lemah, kesadaran compos mentis, TD : 140/70, Nadi : 116x/menit, RR :

28x/menit, Suhu : 38,1oC. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik usus

menurun, ascites (+), dan pada pemeriksaan rectal touche spincter ani tidak

mencekik.

Pasien ini didiagnosa Susp Appendisitis Akut dd. Appendisitis perforasi.

Pasien ini tidak dioperasi karena pulang paksa.

RESUME RADIOLOGI

Pada pemeriksaan foto polos abdomen posisi erect ditemukan gambaran crescent

sign.

33

Panah kuning : tampak

udara bebas

subdiafragma yang

membentuk gambaran

crescent sign.

Tanda pneumoperitoneum yang dapat ditemukan pada posisi left lateral decubitus.

Foto Left Lateral Decubitus. Udara bebas yang banyak pada dinding

lateral abdomen (udara bebas subdiafragma).

34

Panah kuning : tampak

gambaran udara di antara

loop-loop usus

menampakkan dinding

dalam usus “rigler’s

sign”

.

Pada foto polos abdomen ini juga ditemukan tanda-tanda dari ileus obstruktif :

35

Panah biru :

Tampak dilatasi

loop-loop usus

yang memberikan

gambaran herring

bone

Kesimpulan

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum

yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil.

Pneumoperitoneum dideteksi dengan pemeriksaan radiologis foto polos

abdomen, CT scan, MRI, dan ultrasonografi. Pada foto polos abdomen,

pneumoperitoneum paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang

menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan

permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar untuk mendeteksi

pneumoperitoneum, namun tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum dan lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar.

Dengan MRI, pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan hipointens pada

semua potongan. Dengan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier

peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Foto

polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada

perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan CT scan.

36

Panah Kuning : Tampak air fluid level yang bertingkat-tingkat dan pendek pendek yang memberikan gambaran step ladder

DAFTAR PUSTAKA

1. ME ,Breen, Dorfman M, Chan SB. 2008. Pneumoperitoneum Without

Peritonitis: A Case Report.Am J Emerg Med, 26:841. e1-2

2. Churchill , James D Begg . 2006. Abdominal X-rays Made Easy 2nd Edition.

Elsevier

3. Khan, Ali Nawaz. 2011. Pneumoperitoneum Imaging : A Journal

Diunduh dari http://emedicine.medscape.com, pada 8 Oktober 2012

4. Daly,  Barry D, J. Ashley Guthrie and Neville F. Cause of Pneumoperitoneum:

A Case Report. United Kingdom

5. Mansjoer , Arif,dkk. 2000.Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2

Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

6. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J.

Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrison’s Principle of Internal

Medicine 17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies.

7. CH, Lee. 2010. Imaging Pneumoperitoneum : A Journal

Diunduh dari

http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneum

operitoneum.htm pada 8 Oktober 2012

8. Weerakkody , Yuranga dan Jeremy Jones.Pneumoperitoneum.

Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum pada 8

Oktober 2012

37

9. Silberberg , Phillip. 2006. Pneumoperitoneum. Kentucky, USA.

10. Derveaux ,K., F Penninckx. 2007. Crash Courses of Pneumoperitoneum.

University Leuven Belgia

11. Fuller, MJ. 2011. Pnuemoperitoneum.

Diunduh dari http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum pada

8 Oktober 2012

12. Pitiakoudis. 2011. Spontaneus Idiophatic Pneumoperitoneum Presenting as

An Acute Abdomen : A Case Reports. USA :National Library of Medicine.

38