lapsus nyeri kanker fix

8/11/2019 Lapsus Nyeri Kanker Fix

1/62

1

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri mempunyai

sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang

bersangkutan, tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri

bukan hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu

pengalaman.Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP),

nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik danemosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensirusaknya jaringan

atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut.Berdasarkan

definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif(aspek

fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan

psikologis).1

Nyeri merupakan salah satu keluhan yang sering dikeluhkan pada seseorang yag

mengidap kanker, selain gejala gangguan fisik yang beranekaragam akibat dari

penyakit kanker itu sendiri. Keluhan nyeri pada kanker sering dianggap yang

paling penting. Nyeri yang tidak teratasi akan mempengaruhi kualitas hidup dan

menurunkan kemampuan dalam menjalani terapi untuk kembali sehat ataupun

untuk mendapat proses kematian yang tenang.2

Sebanyak kurang lebih 19 juta orang di seluruh dunia mengalami nyeri kanker

setiap tahunnya dimana 40-80% diantaranya mengalami nyeri menengah dan

berat.Prevalensi nyeri pada kanker diperkirakan sebesar 25% pada pasien yang

baru didiagnosis, 33% pada pasien yang sedang menjalani terapi, dan 75% pada

stadium akhir. Nyeri kronik pada pasien kanker yang sudah menjalani terapi

diperkirakan sekitar 33%. Nyeri tersebut dapat diakibatkan oleh lesi kanker itu

sendiri, proses metastase, komplikasi seperti kompresi atau infeksi neural, proses

perawatan, atau faktor yang sama sekali tidak memiliki hubungan sama sekali.3

Tata laksana nyeri merupakan salah satu bagian dari terapi paliatif. Terapi

paliatif adalah terapi yang bertujuan untuk menghilangkan gejala atau keluhan,

baik yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri maupun sebagai komplikasi dari


2/62


3/62

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Klasifikasi Nyeri5,6

The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri

sebagaiberikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang

tidakmenyenangkanakibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan

jaringan.Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari

komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek

emosional dan psikologis).

Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Nyeri akut

Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai

dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti : takikardi, hipertensi,

hiperhidrosis, pucat dan midriasis dan perubahan wajah : menyeringai atau

menangis Bentuk nyeri akut dapat berupa:

b. Nyeri kronik

Nyeri kronis pernah didefinisikan sebagai rasa nyeri yang berlangsung 3

sampai 6 bulan di luar onset atau di luar perkiraan masa healing. Namun, saat

ini definisi membedakan nyeri kronis dari akut nyeri lebih dari sekedar batasan

waktu. Nyeri kronis kini diakui sebagai rasa sakit yang melampaui masa

penyembuhan, dengan tingkat patologi teridentifikasi yang relatif rendah dan

tidak cukup untuk menjelaskan keberadaan dan atau tingkat nyeri kronis.

Nyeri kronis juga didefinisikan sebagai rasa sakit terus-menerus yang

mengganggu tidur dan kehidupan sehari-hari pasien , tidak lagi berfungsi

sebagai alat proteksi diri.Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa

tanda-tanda aktivitas otonom kecuali serangan akut.Nyeri tersebut dapat berupa

nyeri yang tetap bertahan sesudah penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau

awalnya berupa nyeri akut lalu menetapsampai melebihi 3 bulan.


4/62

4

Berdasarkan jenis nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:

a.

Nyeri Nosiseptif

Nyeri yang diakibatkan kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. Adadua macam nyeri nosisepsi, yaitu:

1. Nyeri somatik, adalah nyeri yang sifatnya terlokalisir, intermiten atau

terus menerus terjadi akibat adanya eksitasi dan sensitisasi nosiseptor di

Nyeri ini terjadi akibat kerusakan jaringan seperti tulang, jaringan lunak

peri-artikuler, sendi dan otot. Nyeri somatik ditandai dengan rasa nyeri

yang tajam, sakit berdenyut atau seperti ditekan.

2.

Nyeri viseral, adalah nyeri yang sifatnya tidak terlokalisasi secara

topografik dan difus. Dapat bersifat intermiten atau konstan. Nyeri ini

berawal dari nosiseptor-nosiseptor yang terdapat pada jaringan visceral,

seperti jaringan kardiovaskuler, jaringan respirasi, jaringan

gastrointestinal, dan jaringan genitourinaria. Nyeri viseral ditandai dengan

rasa perih dan kram

b.

Nyeri Neuropati

Nyeri ini terjadi akibat kerusakan serabut saraf perifer akibat dari, infiltrasi sel

kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer.Sensasi yang dirasakan

berupa rasa panas dan ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya rasa atau

adanya rasa tidak mengenakan saat perabaan. Terdapat tiga macam nyeri

neurogenik :

1.Peripherally generated neuropathic pain

Mencakup nyeri yang terjadi akibat lesi saraf tepi (dari radiks spinalis, pleksus

sampai saraf tepi yang lain).

2.Centrally generated pain

Meliputi nyeri yang terjadi akibat trauma pada susunan saraf pusat, baik pada

level spinal maupun level diatasnya.

3.

Sympathetically maintained pain


5/62

5

Gambarannya, selain nyeri, ada disregulasi otonom yang terlokalisasi di

daerah yang terkena, disertai perubahan vasomotor, sudomotor, udema,

keringat dan ada gangguan pertumbuhan otot (hipotropi atau atropi). Dulu

sering disebut reflex sympathetic dystrophy atau causalgia. Sekarang

gangguan ini disebut Complex Regional Pain Syndrome.

Tabel 1. Perbedaan Nyeri Nociceptif dan Neuropati13

c.

Nyeri Psikogenik

Nyeri psikogenik adalah nyeri yang berkaitan erat dengan kondisi kejiwaan

pasien. Nyeri akan berangsur-angsur hilang seiring perbaikan dari kondisi

kejiwaan yang mengalami gangguan.

Berdasakan derajat nyeri dibagi menjadi sebagai berikut:

a. Nyeri Ringan adalah nyeri yang hilang-timbul, muncul terutama saat

beraktifitas sehari-hari dan menghilang menjelang tidur.

b. Nyeri Sedang merupakan nyeri yang terus-menerus hingga aktifitas terganggu

dan hanya hilang bila penderita tidur.

c. Nyeri Berat adalah nyeri terus-menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat

tidur dan sering terjaga akibat nyeri.

Berdasarkan penyebabnya nyeri dibagi sebagai berikut:

a.

Nyeri Onkogenik.

Merupakan kombinasi beberapa komponen nyeri akut, intermitten,

kronis.Nyeri kanker terjadi akibat adanya pendesakkan saraf akibat infiltasi sel-

sel kanker.Nyeri kanker dapat muncul pada tempat primer kanker sebagai


6/62

6

akibat ekspansi tumor.nyeri juga dapat terjadi pada tempat metastase dari

kanker.

b.Nyeri Nononkogenik.

Nyeri non-onkogenik adalah nyeri kronis yang disebabkan bukan oleh adanya

proses keganasan, melainkan adanya kerusakan pada susunan saraf maupun

kerusakan organ muskuloskletal yang bersifat kronis.

Berdasarkan manifestasinya, nyeri dapat dibagi sebgai berikut:

a. Nyeri Menusuk (Stabbing), contohnya jarum yang masuk ke kulit atau kulit

yang terpotong pisau.

b. Nyeri Terbakar (Burning) yang terjadi seperti pada kulit yang terekspos

temperatur yang tinggi.

c. Nyeri Tumpul (Aching) adalah nyeri pada tidak pada permukaan tubuh, tetapi

terasa dalam dan sulit dilokalisir.

2.2 Patofisiologi Nyeri5,7

Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti

pembedahanakan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan

mengeluarkan zat-zat kimiabersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat

menimbulkan nyeri. akan terjadipelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat

algesik, sitokin serta produk-produkseluler yang lain, seperti metabolit eicosinoid,

radikal bebas dan lain-lain. Mediatormediatorinidapatmenimbulkan

efekmelaluimekanismespesifik.

Zat Sumber Menimbulkan

nyeri

Efek pada aferen

primer

Kalium

Serotonin

Bradikinin

Histamin

Sel-sel rusak

Trombosis

Kininogen plasma

Sel-sel mast

++

++

+++

+

Mengaktifkan

Mengaktifkan

Mengaktifkan

Mengaktifkan


7/62

7

Prostaglandin

Lekotrien

Substansi P

Asam arakidonat dan sel

rusak

Asam arakidonat dan

sel rusak

Sensitisasi

Sensitisasi

Sensitisasi

Tabel 2. Mediator yang berperan dalam proses transduksi nyeri14

Proses saraf dalam mendeteksi nyeri tersebut dinamakan nociception.

Nociceptiontermasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus pada

jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral pada otak. Neuron aferen primer

terletak pada dorsal root ganglia, yang terdapat pada foramina vertebra di setiap

level spinal cord. Pada dorsal horn, neuron aferen primer bersinaps dengan

neuron ke dua (second-order neuron) dimana aksonnya melintasi garis tengah dan

menuju nukleus thalamikus. Second-order neuron bersinaps didalam nukleus

thalamikus dengan third-order neuron, dimana ini mengirimkan sinyal proyeksi

melalui kapsula interna dan korona radiata ke postsentral gyrus dari korteks

serebri. Disinilah persepsi terhadap nyeri terjadi3,8

Gambar 1. Anatomi sistem saraf dalam mekanisme hantaran nyeri13


8/62

8

Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai

dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis. Ada 4 proses yang

mengikuti suatu proses nosisepsi yaitu5,7:

1. Transduksi

Adalahperubahanrangsangnyeri(noxiousstimuli)menjadiaktifitaslistrikpad

a ujung- ujungsarafsensoris.Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-

ujung bebas serat-serat afferent A delta dan C. Reseptor-reseptor ini

banyak dijumpai dijaringan kulit, periosteum, di dalam pulpa gigi dan

jaringan tubuh yang lain. Reseptor (nosiseptor) serabut A hanya peka

terhadap stimulus mekanik dan termal, sedangkan serabut C peka

terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik, termal dan

kimiawi. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebagai

polymodal nociceptors.Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan

oleh serabut A di presinaps adalah asam glutamat, sedangkan serabut

C selain melepaskan asam glutamat juga substansi P (neurokinin)

yang merupakan polipeptida.

Rangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor

yang kemudian menjadi impuls saraf. Pada reseptor mekanis (mechano-

receptor) peregangan akan membuka saluran ion (ion-channel), demikian

pula temperatur maupun zat-zat kimia. Membukanya saluran ion

memungkinkan influks berbagai macam ion terutama Na+ keruangan

intraselluler sehingga terjadi depolarisasi. Depolarisasi akan membuka

saluran ion lainnya yang dinamakan voltage sensitive ion-channel(VSIC)

yang dalam keadaan istirahat tertutup rapat. VSIC terbuka menyebabkan

membanjirnya influks Na+ ke ruangan intraselluler dan kenaikan kadar

Na+ intraselluler membuka lebih banyak lagi VSIC.

Peristiwa ini dapat terus berlanjut sehingga memungkinkan untuk

bangkitnya potensial aksi yang dijalarkan akson ke kornu dorsalis.Begitu

potensial aksi muncul maka semua saluran ion menutup dan potensial

membran kembali ke keadaan istirahat.Akan tetapi bila stimuli masih ada

seperti misalnya pada jaringan yang mengalami inflamasi dapat


9/62

9

menyebabkan timbulnya gelombang potensial aksi yang membanjiri kornu

dorsalis dan nyeri terus berlanjut. Proses transduksi terjadi oleh adanya

stimuli yang menyebabkan membran reseptor mengalami depolarisasi.

2.

Transmisi

Setelah terjadi proses tranduksi dilanjutkan dengan proses perambatan

impuls nyeri melalui A-delta dan C serabut yang disebut dengan

transmisi. Oleh serat afferent A-delta dan C impuls nyeri diteruskan ke

sentral, yaitu ke medulla spinalis, ke sel neuron di kornua dorsalis. Serat

aferent A-delta dan C yang berfungsi meneruskan impuls nyeri

mempunyai perbedaan ukuran diameter. Serat A-delta mempunyai

diameter lebih besar dibanding dengan serat C. Oleh karena perbedaan

ukuran ini Serat A-delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk)

dibandingkan dengan serat C (0.5-5 m/dtk).

3. Modulasi

Modulasi adalah proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan

impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Pada

daerah ini akan terjadi interaksi antara impuls yang masuk dengan sistem

inhibisi, baik sistem inhibisi endogen maupun sistem inhibisi eksogen.

Sistem inhibisi endogen meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan

noradrenalin yang mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu

posterior medulla spinalis. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat

A-delta dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla

spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral lewat traktus

spinotalamikus. Oleh karena itu kornu posterior diibaratkan sebagai pintu

gerbang nyeri yang bisa tertutup atau terbuka untuk menyalurkan impusnyeri. Proses tertutupnya atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan

oleh sistem inhibisi endogen tersebut diatas.

4. Persepsi

Persepsi adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang

dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya

menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi

nyeri.


10/62

10

Gambar2.Proses perjalanan nyeri15

Sistem Inhibisi Descendens

Tidak semua stimulus noksius akan menghasilkan nyeri. Hal ini dikarenakan

adanya proses modulasi pada neuron-neuron kornu dorsalis medula spinalis.10Ini

dimungkinkan karena sistem inhibisi yang terjadi melalui beberapa mekanisme,

seperti:

a. Stimulasi Serat Aferen Diameter Besar

Stimulasi serat aferen dapat menghasilkan efek berupa aktifasi interneuron

inhibisi di kornu dorsalis. Stimulasi halus berulang serat A- atau menggunakan

alat TENS dapat menghambat transmisi nyeri.

b. Serat Inhibisi Desendens

Terdapat tiga lintasan midbrain ke kornu dorsalis medula spinalis, yaitu:

1).

Lintasan I : Berawal dari nukleus raphe magnus.

2). Lintasan II : Berawal dari nukleus lokus seruleus.

3). Lintasan III : Berawal dari nucleus Edinger-Westphal.


11/62

11

Ketiga lintasan turun (descending pathways) menimbulkan hambatan fungsi

respon nyeri neuron nosisepsi di kornu dorsalis medula spinalis. Bila diaktifkan,

ketiga lintasan ini akan melepaskan serotonin (5HT), norepinefrin (NE) dan

cholecystokinin (CCK).Peri-aquaductal gray (PAG) yang kaya reseptor opioid

mempunyai hubungan dengan ketiga lintasan. Bila reseptor diaktifkan, PAG akan

mengaktifkan ketiga lintasan ini. Reseptor opioid PAG diaktifkan oleh endorphin

yang dilepaskan secara endogen dan opioid yang diberikan secara eksogen.

Pelepasan endorphin dipicu oleh nyeri dan stres.

c. Beta Endorphin

Beta-endorphin diproduksi di hipotalamus dan disalurkan ke dalam ventrikulus

tertius. Oleh cairan serebrospinal, zat ini dibawa ke medula spinalis menimbulkan

efek depresi konduksi nyeri di substansia gelatinosa.10

Perubahan-perubahan pada sistem saraf yang menyebabkan nyeri kronik

Nyeri neuropatik terjadi akibat lesi neuronal sentral maupun perifer. Seringkali

nyeri ini sangat berat, menyebabkan gangguan fungsi, memiliki onset yang

lambat, dan menimbulkan nyeri dengan kualitas seperti rasa terbakar atau

tersengat listrik. Nyeri juga sering terjadi meskipun lesi awal sudah tidak ada.

Beberapa penelitian menunjukkan adanya sejumlah perubahan fungsi neuronal

abnormal pada keadaan nyeri kronis:

Ephaptic cross-talk merupakan pembentukan kontak yang abnormal

(ephapsis) antara akson setelah cedera. Aktivasi pada satu saraf akan

menyebabkan aktivasi saraf yang lain.

Perubahan jumlah reseptor adrenergik. Setelah cedera, reseptor nosiseptif

yang mengalami regenerasi menjadi sensitif terhadap norepinefrin dan jumlah

reseptor adrenergik a-1 pada akson bertambah. Mekanisme ini dapat dilihat

pada keadaan nyeri simpatetik.

Perubahan hubungan neuronal. Serabut A-delta dan C secara predominan

berhubungan pada lamina I dan II. Sensasi sentuhan ringan dibawa oleh


12/62

12

serabut A-beta yang secara normal bersinaps pada lamina III dan IV. Setelah

cedera, serabut A-beta akan memiliki cabang yang lebih banyak, membuat

hubungan yang baru pada lamina superfisial dan bersinaps dengan neuron

yang menghantarkan rasa nyeri. Sehingga rasa nyeri dapat ditimbulkan

melalui sentuhan ringan pada keadaan neuropatik.

Timbulnya impuls ektopik. Dalam keadaan normal, proses neuromodulator

dapat menginhibisi efek serabut nyeri. Setelah terjadi cedera, terjadi aktivitas

spontan yang abnormal pada serabut saraf ini. Aktivitas spontan ini

kemungkinan terjadi akibat pelepasan neuromodulator eksitasi seperti

glutamat dan substansi-P.

Sympathetic-afferent coupling. Dalam keadaan normal, sistem simpatis tidak

memiliki pengaruh terhadap neuron-neuron aferen primer. Setelah terjadi

cedera pada saraf, akan muncul akson-akson noradrenergik pada kornu

dorsalis dan membentuk struktur yang melingkari neuron yang cedera. Seperti

yang sudah dijelaskan sebelumnya, neuron yang cedera akan membentuk

reseptor-reseptor adrenergik, yang menyebabkan terbentuknya suatu sistem

yang baru. Sekarang, melalui aktivasi simpatis proses nyeri dapat terjadi.

Sebaliknya, dengan blokade simpatis, nyeri dapat diinhibisi. Keadaan ini

disebut dengan nyeri yang terjadi akibat aktivitas simpatis.

Sensitisasi Perifer

Kerusakan jaringan akibat suatu pembedahan selain akan menyebabkan

terlepasnya zat-zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator

inflamasi dari sel mast, makrofag dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik

dari saraf aferen yang melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya

vasodilatasi serta peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi

protein plasma.5

Interaksi ini akan menyebabkan terlepsnya suatu soup yang mengandung mediator

inflamasi seperti ion kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin, substansi P, histamin

dan produk-produk siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam


13/62

13

arakidonat yang menghasilkan prostaglandin. Mediator kimia inilah yang

menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor tersebut di atas.

Akibat dari sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri

sekarang terasa nyeri. Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang

ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah

jaringan yang rusak. Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya

perubahan neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya.

Jika kita ingin menekan fenomena sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya

menekan efek mediator kimia tersebut. Upaya demikian merupakan dasar

penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid (AINS) yang merupakan antienzim siklooksigenase.5

Sensitisasi Sentral

Suatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat

pembedahan/inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla

spinalis. Aktivitas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya

stimulus tersebut. Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses

transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri atas

first-order neuronyang merupakan akhir dari serabut aferen pertama dan second-

order neuron sebagai neuron penerima dari nuron pertama. Second-order neuron-

lah yang memainkan peran modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat

suatu stimulus noksius. Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri

atas dua jenis, yakni pertama, nociceptive-specific neuron (NS) yang secara

eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut A dan serabut C. Neuron keduadisebut wide-dynamic range neuron (WDR) yang responsif terhadap baik

stimulus noksius maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan menurunnya

respon tresholdserta meningkatnya reseptive field, sehingga terjadi peningkatan

signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri.5,6

Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu

dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi. Perubahan ini disebut

sebagai sensitisasi sentral atau wind up. Wind-up ini dapat menyebabkan


14/62

14

neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi

bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bahwa susunan saraf pusat tidak

bisa diibaratkan sebagai hard wired yang kaku tetapi seperti plastik , artinya

dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau inflamasi.

Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri. Dewasa ini

telah diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut C

dari serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia

pada kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. Hal ini menjadi dasar terjadinya

nyeri kronik yang sulit disembuhkan.5,6

Perubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan

sensitisasi sentral adalah: pertama, terjadi perluasan reseptor field size sehingga

neuron spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak

merupakan stimulus nosiseptif. Kedua, terjadi peningkatan besaran dan durasi

respon terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. Dan yang terakhir,

terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal tidak

bersifat nosiseptif akan mentransmisikan informasi nosiseptif. Perubahan-

perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan

perkembangan terjadinya nyeri kronik. Perubahan ini bermanifestasi sebagai

hyperalgesia, allodyniadan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.5,6

Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada

kornu dorsalis. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada

ujung terminal aferen yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah

sekitar kornu dorsalis. Ini berarti bahwa serabut saraf yang biasanya tidakmenghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi

sebagai relay pada transmisi nyeri.Jika secara fungsional dilakukan hubungan

antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasi non-noxious

dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan

terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan

sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf.


15/62

15

Gambar 3. Sensitisasi sentral15

Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri.

Reseptor-reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut aferen

primer. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk mencari

alternatif pengobatan baru. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA) banyak

mendapat perhatian khusus. Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat

memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris, namun bukti yang kuat

menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti pada

mekanisme wind-up dan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi,

sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. Dengan demikian

antargonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin, penyekat

reseptor NMDA, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan

sebelum operasi. Dekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi alternatif

lain karena penelitian menunjukkan bahwa dekrtrometorfan juga merupakan

penyekat reseptor NMDA.5,6


16/62

16

Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam

proses biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses

nosiseptif. Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan

influks Ca. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-

calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi enzim NOS (Nitric Oxide

Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric

Oxide)dengan bantuan NADPH sebagai co-factor. 8,9

Dalam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal

sel. Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang

akan merusak sel saraf itu sendiri.

Perubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring dengan aktivasi reseptor

NMDA yang berkelanjutan. Dengan demikian, obat-obat yang dapat menghambat

produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan

penanganan nyeri.

Fenomena wind-up merupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana

memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. Dengan menekan respon nyeri

akut sedini mungkin, analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya

mengurangi kemungkinan terjadinya wind-up. Idealnya, pemberian analgesik

telah dimulai sebelum pembedahan.9,10

Berbagai upaya telah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari

hasil penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan

nyeri. Percobaan difokuskan pada dua pendekatan. Pertama, penelitian tentang

bahan-bahan yang pada tingkat spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa

dan reseptor NMDA. Kedua, perhatian ditujukan pada usaha mencoba

mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Konsep analgesia pre-emptif telah

mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi sebuah usaha dalam

mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada proses nyeri.

Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri

pascabedah adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh


17/62

17

karena itu prinsip dasar pengelolaan nyeri pascabedah adalah mencegah atau

meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID

(COX, atau COX2), sedangkan untuk menekan atau mencegah terjadinya

sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal

utamanya jika diberikan secara sentral.

Akibat dari teraktivasinya reseptor NMDA dalam waktu yang lama menyebabkan

nosiseptor melepaskan substansi P yang merupakan peptida neurotransmiter

(neurokinin) dan mediator inflamsi yang poten.Substansi P berikatan dengan

reseptor neurokinin- 1 di medula spinalis. Aktivasi reseptor NK-1 meningkatkan

sinyal nyeri dan merangsang pertumbuhan serta regenerasi saraf melalui ekspresigen c-fos. Produksi protein c-fos onkogen merupakan penanda hipersensitisasi

sentral yang didapatkan bila sel-sel aferen di medula spinalis menerima sinyal

nyeri. Jika nyeri berkepanjangan maka protein c-fos akan menyebar keluar dari

daerah asal yang memicu nyeri. Jadi pasien dengan nyeri yang menetap selama

beberapa bulan atau tahun mungkin akan merasakan nyerinya menyebar tidak

membentuk suatu pola dermatom tertentu

2.3 Respon Tubuh Terhadap Nyeri1,8,9

Nyeriakanmenimbulkanperubahan-perubahandidalamtubuh.Impulsnyerioleh serat

afferentselainditeruskanke sel-selneuronnosisepsidikornudorsalismedulla

spinalis,juga akanditeruskanke sel-selneurondikornuanterolateraldankornuanterior

medullaspinalis.

Nyeri akut pada dasarnya berhubungan dengan respon stres sistem neuroendokrin

yang sesuai dengan intensitas nyeri yang ditimbulkan. Mekanisme timbulnya

nyeri melalui serat saraf afferent diteruskan melalui sel-sel neuron nosisepsi di

kornu dorsalis medulla spinalisdan juga diteruskan melalui sel-sel dikornu

anterolateral dan kornu anterior medulla spinalis memberikan respon segmental

seperti peningkatan muscle spasm (hipoventilasi dan penurunanaktivitas),

vasospasm (hipertensi), dan menginhibisi fungsi organ visera (distensi abdomen,

gangguan saluran pencernaan, hipoventilasi). Nyeri juga mempengaruhi

responsuprasegmental yang meliputi kompleks hormonal, metabolik dan


18/62

18

imunologi yangmenimbulkan stimulasi yang noxious. Nyeri juga berespon

terjadappsikologis pasien seperti interpretasi nyeri, marah dan takut.

Gambar 4. Respon tubuh terhadap nyeri8

Impuls yang diteruskan ke sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan

mengaktifkan sistem simpatis. Akibatnya, organ-organ yang diinervasi oleh

sistem simpatis akan teraktifkan. Nyeri akut baik yang ringan sampai yang berat

akan memberikan efek pada tubuh seperti :

a.

Sistem respirasi

Karena pengaruh dari peningkatan laju metabolism, pengaruh reflek

segmental, dan hormon seperti bradikinin dan prostaglandin

menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen tubuh dan produksi

karbondioksida mengharuskan terjadinya peningkatan ventilasi permenit

sehingga meningkatkan kerja pernafasan. Hal ini menyebabkan

peningkatan kerja sistem pernafasan, khususnya pada pasien dengan

penyakit paru. Penurunan gerakan dinding thoraks menurunkan volume


19/62

19

tidal dan kapasitas residu fungsional. Hal ini mengarah pada

terjadinya atelektasis, intrapulmonaryshunting, hipoksemia, dan

terkadang dapat terjadi hipoventilasi.

b.

Sistem kardiovaskuler

Pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi. Terjadi gangguan

perfusi, hipoksia jaringan akibat dari efek nyeri akut terhadap

kardiovaskuler berupa peningkatan produksi katekolamin, angiotensinII,

dan antideuretik hormon (ADH) sehingga mempengaruhi hemodinamik

tubuh seperti hipertensi, takikardi dan peningkatan resistensi pembuluh

darah secara sistemik. Pada orang normal cardiac output akan meningkat

tetapi pada pasien dengan kelainan fungsi jantung akan mengalami

penurunan cardiac output dan hal ini akan lebih memperburuk keadaanya.

Karena nyeri menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen myocard,

sehingga nyeri dapat menyebabkan terjadinya iskemia myocardial.

c. Sistem gastrointestinal

Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter dan

menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus.

Hipersekresi asam lambung akan menyebabkan ulkus dan bersamaan

dengan penurunan motilitas usus, potensial menyebabkan pasien

mengalami pneumonia aspirasi. Mual, muntah, dan konstipasi sering

terjadi. Distensi abdomen memperberat hilangnya volume paru dan

pulmonary dysfunction.

d. Sistem urogenital

Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter saluran kemih

dan menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan retensi urin.e. Sistem metabolism dan endokrin

Kelenjar simpatis menjadi aktif, sehingga terjadi pelepasan

ketekolamin. Metabolisme otot jantung meningkat sehingga kebutuhan

oksigen meningkat. Respon hormonal terhadap nyeri meningkatkan

hormon-hormon katabolik seperti katekolamin, kortisol dan glukagon dan

menyebabkan penurunan hormone anabolik seperti insulin dan

testosteron. Peningkatan kadar katekolamin dalam darah mempunyai


20/62

20

pengaruh pada kerja insulin. Efektifitas insulin menurun, menimbulkan

gangguan metabolism glukosa. Kadar gula darah meningkat. Hal ini

mendorong pelepasan glukagon. Glukagon memicu peningkatan proses

glukoneogenesis. Pasien yang mengalami nyeri akan menimbulkan

keseimbangan negative nitrogen, intoleransi karbohidrat, dan

meningkatkan lipolisis. Peningkatan hormone kortisol bersamaan dengan

peningkatan renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon anti diuretic yang

menyebabkan retensi natrium, retensi air, dan ekspansi sekunder dari

ruangan ekstraseluler.

f. Sistem hematologi

Nyeri menyebabkan peningkatan adhesi platelet, meningkatkan

fibrinolisis, dan hiperkoagulopati

g.

Sistem imunitas

Nyeri merangsang produksi leukosit dengan lympopenia dan nyeri

dapat mendepresi sistem retikulo endotelial. Yang pada akhirnya

menyebabkan pasien beresiko menjadi mudah terinfeksi.

h. Efek psikologis

Reaksi yang umumnya terjadi pada nyeri akut berupa kecemasan

(anxiety), ketakutan, agitasi, dan dapat menyebabkan gangguan tidur serta

depresi.

.

i. Efek yang ditimbulkan akibat dari peningkatan pelepasan hormon

aldosterom berupa retensi natrium. Efek akibat peningkatan produksi

ADH berupa retensi cairan dan penurunan produksi urine.

Hormon katekolamin dan kortisol menyebabkan berkurangnya kalium,magnesium dan elektrolit lainnya.

2.4 Penilaian Nyeri Kanker3

Sebagian besar pasien dengan kanker tingkat lanjut memiliki dua tipe nyeri yang

berhubungan dengan kanker yang berasal dari bermacam etiologi. Enam puluh

sembilan persen pasien menilai nyeri yang paling sakit dirasakan sampai pada

level yang mengganggu aktivitas sehari-hari.


21/62

21

Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom). Berkenaan dengan hal ini diagnostik

nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri. Langkah ini

meliputi langkah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan lain-lain.

Dengan demikian diagnostik terutama ditujukan untuk mencari penyebab.

Dengan menanggulangi penyebab, keluhan nyeri akan mereda atau hilang.

Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosa nyeri tidak

ada.8,9

Pemeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yng dilakukan

sebelum pengobatan dimulai, secara teratur setelah pengobatan dimulai, setiap

saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah

pemberian parenteral dan 1 jam setelah pemberian peroral.

a.

Anamnesis yang teliti

Dalam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengatahui bagaimana

kualitas nyeri yang diderita meliputi awitan, lama, dan variasi yang ditimbulkan

untuk mengetahui penyebab nyeri. Selain itu, kita juga harus mengetahui lokasi

dari nyeri yang diderita apakah dirasakan diseluruh tubuh atau hanya pada bagiantubuh tertentu. intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk menetapkan derajat

nyeri. Tanyakan pula keadaan yang memperberat atau memperingan nyeri.

Tanyakan pula tentang penyakit sebelumnya, penggobatan yang pernah dijalani,

dan alergi obat.4

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi

nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan

hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus

simpatik seperti takikardia, hiperventilasi dan hipertensi. Pemeriksaan Glasgow

come scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses patologi di

intracranial.4

Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting

dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia, hiperastesia,

hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan


22/62

22

kemungkinan nyeri neurogenik.3,9

c.

Pemeriksaan psikologis

Mengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri yangsubjektife, maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus

dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan yang

menyertai.Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa

the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Dalam menetahui

permasalahan psikologis yang ada maka akan memudahkan dalam pemilihan

obat yang tepat untuk penaggulangan nyeri. 2,4

d.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab

dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan

imaging seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan.

Penilaian yang tepat dan menyeluruh sangat diperlukan oleh pasien dengan nyeri

yang dapat dilihat pada tabel 1.


23/62

23

Tabel 3. Panduan dalam menilai nyeri kanker3

Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh

psikologis, kebudayaan dan hal lainnya, sehingga mengukur intensitas nyeri

merupakan masalah yang relatif sulit.

Ada beberapa metode yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas

nyeri,antara lain

1. Verbal Rating Scale (VRS)

Metode ini menggunakan suatu wordlist untuk mendiskripsikan nyeri

yang dirasakan.Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang

menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari wordlist yang

ada. Metode ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri

dari saat pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan. Penilaian


24/62

24

ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu:

- Tidak nyeri (none)

-

Nyeri ringan (mild)

-

Nyeri sedang (moderate)

- Nyeri berat (severe)

- Nyeri sangat berat (very severe)

2.

Numerical Rating Scale (NRS)

Metode ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range

dari intensitas nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan

intensitas nyeri yang dirasakan dari angka 0-10. 0menggambarkan

tidak ada nyeri sedangkan 10 menggambarkan nyeri yang yang

hebat.

Gambar 4.Numeric Rating Scale3

3. Visual Analoque Scale(VAS)

Metode ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas

nyeri.Metode ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang

menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat

hebat. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan

intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan metode

ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri,

mudah dimengerti dan dikerjakan, dan dapat digunakan dalam

berbagai kondisi klinis. Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan

pada anak-anak dibawah 8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika

pasien sedang berada dalam nyeri hebat.


25/62

25

Gambar 5.Visual Analoque Scale3

4. McGill pain Questionnaires

Metode ini menggunakan checklist untuk mendiskripsikan gejala-

gejala nyeri yang dirasakan. Metode ini menggambarkan nyeri dari

berbagai aspek antara lain sensorik, afektif dan kognitif. Intensitas

nyeri digambarkan dengan merangking dari 0 sampai 3.5. The Faces pain Scale

Metode ini dengan cara melihat mimic wajah pasien dan biasanya

untuk menilai intensitas nyeri pada anak-anak.

Gambar 6.The Faces pain Scale3

Pada pasien usia tua dan adanya keterbatasan dalam komunikasi atau gangguan

kognitif seperti pada saat terakhir kehidupan membuat penilaian terhadap nyeri

menjadi lebih sulit. Ketika defisit kognitif yang terjadi cukup berat, observasi

terhadap perilaku dan ketidaknyamanan akibat nyeri, seperti ekspresi wajah.Pergerakan tubuh, verbalisasi dan vokalisasi, perubahan dalah hubungan

interpersonal.dan perubahan aktivitas rutin adalah suatu strategi alternative untuk

menilai adanya nyeri pada pasien tetapi tidak untuk intensitas nyeri itu sendiri.

2.5 Penatalaksanaan Nyeri Kanker3,4,10


26/62

26

Pengobatan nyeri kanker harus bersifat multidisiplin, melibatkan banyak keahlian

seperti onkologi medik, anestesi, psikiatri, saraf, bedah, rehabilitasi medik,

radioterapi, perawat onkologi, pengasuh perawat (caregivers), dan lain-lain.

Selain itu juga melibatkan anggota keluarga selain pasien itu sendiri.8

Pengobatan nyeri kanker terdiri dari 2 bagian, non farmakologik yaitu pengobatan

bukan dengan obat seperti tindakan operasi, radiasi, tindakan oleh rehabilitasi

medik, dan sebagainya, namun pengobatan cara ini tidak banyak dilakukan.

Sedangkan, farmakologik adalah pengobatan dengan memakai obat, dan

dilaporkan sekitar 90% kasus nyeri kanker dapat diatasi dengan obat-obatan.8

Terdapat berbagai macam kesulitan yang dijumpai dalam mengatasi nyeripada

pasien adalah sebagai berikut: 9

1)

Dari pihak dokter:

a) Kurang pengetahuan tentang nyeri sehingga kurang tepat menilai

sifat dan beratnya nyeri

b)

Phobia terhadap penggunaan morfin, karena adanya peraturan-

peraturan mengenai narkotika yang dirasakan terlalu kaku.

c)

Kekhawatiran terhadap ketergantungan dan ketakutan terhadap

efek-efek samping.

2)

Dari pihak pasien:

a) Kurang terbukanya pasien untuk melaporkan mengenai sifat dan

beratnya nyeri.

b)

Phobia terhadap penggunaan morfin, disertai ketakutan bahwa ia

dianggap sebagai seorang morfinis juga takut efek samping lain.

3) Dari pihak pelayanan medis:

a) Sistem ganti pembiayaan (restitusi) yang kurang memadai,

sehingga memberatkan sekali keluarga pasien.


27/62

27

b) Peraturan yang terlampau ketat, sehingga penyediaan, pengadaan,

dan medikasi khususnya narkotika jenis opioid sangat kurang dan

susah di dapat.

Sebelum dilakukannya pengobatan terhadap nyeri, seorang dokter harus

memahami tatalaksana pengelolaan nyeri dengan seksama. Di dalam pengelolaan

nyeri ini terdapat prinsipprinsip umum, yaitu: 9

1)

Mengawali pemeriksaan dengan seksama

2)

Menentukan penyebab dan derajat / stadium penyakit dengan tepat

3) Komunikasi yang baik dengan penderita dan keluarga

4) Mengajak penderita berpartisipasi aktif dalam perawatan

5)

Meyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat ditanggulangi

6)

Memperhatikan biaya pengobatan dan tindakan

7) Merencanakan pengobatan, bila perlu, secara multidisiplin

Hal-hal lain yang juga harus diperhatikan dalam pengobatan nyeri adalah:6,7

1)

Jangan memberi obat apapun sebelum benar-benar memerlukan.

2)

Tentukan diagnosis nyeri dengan tepat.

3) Memakai modalitas pengobatan dengan benar.

4) Memakai modalitas pengobatan ganda atau multi-modal.

5)

Harus konsisten tak boleh berubah-ubah dan terputus-putus.

6)

Usahakan per oral.

7)

Pada nyeri kronis, ikuti 3-Step Ladder Analgesic WHO.

8) Tentukan jenis obat dan dosis secara individual.

Setiap terapis nyeri perlu untuk mempelajari dasar dari konseling dan kemampuan

dalam komunikasi serta harus mempercayai apa yang pasien katakan mengenai

nyerinya. Nyeri adalah segala sesuatu apa yang pasien katakan, sakit.Hal ini

juga berkaitan mengingat nyeri kaker kerap kali disertai dengan gangguan

psikisUntuk mengatasi nyeri pada kanker, WHO menerapkan a three step


28/62

28

ladder yaitu 3 langkah bertahap sesuai dengan nyeri yang dialami passion. WHO

juga menerapkan konsep dalam terapi medikamentosa untuk nyeri yaitu lewat

mulut (obat per oral), dan obat diberikan teratur setiap 3-6 jam (untuk menjaga

kadar obat tetap stabil) dibandingkan dengan diberikan ketika diperlukan atau

ketika nyeri timbul. Berdasarkan panduan WHO, analgesik opoid merupakan

terapi analgesic utama dan terklasifikasikan berdasarkan kemampuan dalam

mengontrol nyeri dari intensitas ringan-menengah sampai menengah-berat.

Tabel 4. Three Step Analgesic Ladder WHO untuk Nyeri Kanker10

Analgesik Nonopioid

Asetaminofen(Parasetamol)

Asetaminofen biasanya digunakan dalam terapi nyeri ringan sampai sedang,

dikombinasikan dengan analgetik lain.6 Asetaminofen merupakan metabolit

aktif fenasetin dan bertanggungjawab atas efek analgesinya. Parasetamol

mempunyai sifat antipiretik / analgesik.Sifat antipiretik disebabkan oleh

gugus aminobenzen dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral.Sifat

analgesik Parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan sampai

sedang.Sifat antiinflamasinya sangat lemah sehingga tidak digunakan sebagai

antirematik.Sifat inhibitor terhadap sintesis prostaglandin sangat lemah.6

Pada penggunaan per oral Parasetamol diserap dengan cepat melalui

saluran cerna.Kadar maksimum dalam plasma dicapai dalam waktu 30 menit

WHO analgesic ladder

step

Score on NRS Analgesics of Choice

Mild pain 6 out of 10 Strong opioids

Nonopioid analgesics

adjuvant medications


29/62

29

sampai 60 menit setelah pemberian.Parasetamol diekskresikan melalui ginjal,

kurang dari 5% tanpa mengalami perubahan dan sebagian besar dalam bentuk

terkonyugasi. Dosis toksis dapat menyebabkan nekrosis hari, karena ia

dirusak oleh enzim mikrosomal hari. Paracetamol lebih disukai dibanding

aspirin karena efek samping terhadap lambung dan gangguan pembekuan

darah minimal.6

Obat ini adalah penghambat enzin siklooksigenase-1 dan 2 yang lemah

pada jaringan perifer dan tidak memiliki efek antiinflamasi yang bermakna.

Asetaminofen diberikan per oral dan kadar puncaknya dalam darah biasanya

tercapai dalam 30-60 menit, kemudian dimetabolisasi oleh enzim mikrosomal

hati menjadi bentuk yang tidak aktif. Waktu paruhnya adalah 2-3 jam. Dosis

oral adalah 500-1000 mg per 4-6 jam, dosis maksimal adalah 4000 mg per

hari, dosis yang lebih dari 4000 mg tidak dianjurkan.6,13,Dosis asetaminofen

dalam bentuk suppositoria adalah 650 mg setiap 4 sampai 6 jam.13Pada dosis

terapi kadang terjadi peningkatan ringan enzim hati yang reversibel tanpa

disertai dengan ikterus. Pada dosis yang lebih besar, dapat timbul pusing,

mudah terangsang, dan disorientasi.13 Dosis toksis dapat meyebabkan

nekrosis hati, karena asetaminofen dirusak oleh enzim mikrosomal hati.

Kontraindikasi pada penggunaan paracetamol yaitu pasien mengalami

gangguan hepar, intoleran atau alergi terhadap paracetamol, dan pasien yang

alkoholik.6

NSAID ( Non Steroid Anti Inflamasi Drug)

NSAID biasanya diindikasikan untuk pengobatan kondisi akut atau kronis di

mana rasa sakit dan peradangan hadir, seperti metastasis tulang. Namun,dalam penanganan nyeri kanker kronis, masalah keamanan selalu

membayangi penggunaan NSAIDs.1

Semua NSAID menghambat cyclooxygenase, dengan cara mengurangi kadar

prostaglandin jaringan. Efek anti inflamasi ini kemungkinan berperan dalam

fungsi analgesik dari NSAIDs dan merupakan dasar dari pendapat umum

bahwa obat ini bekerja secara perifer. Analgesia yang diberikan NSAIDs

dicirikan dengan ceiling dose, dimana dosis tambahan tidak memberikan efek


30/62

30

analgesik tambahan dan toksisitas terkait dosis bervariasi sangat luas,

sehingga dosis rekomendasi standar kemungkinan tidak cocok untuk setiap

pasien yang diberikan. Pertimbangan ini terutama menonjol pada pasien

kanker, yang mungkin mengalami perubahan farmakokinetik NSAID atau

predisposisi terhadap efek samping berdasarkan penyakit multisistemik atau

pemberian bersama obat-obatan lain. Hasil observasi ini menganjurkan nilai

titrasi dosis dari populasi ini.13

Farmakokinetik dari NSAID :11

NSAID adalah kelompok obat yang memiliki kelas kimia yang berbeda-beda.

Perbedaan kimiawi ini menimbulkan karakterisktik farmakokinetik obat yang

berbeda pula. Sebagian besar obat diabsorbsi baik dan tidak

dipengaruhimoleh makanan. Obat-obatan NSAID diabsorbsi secara cepat jika

diberikan peroral. NSAID juga sangat bergantung dengan keberadaan protein

dalam hal ini adalah albumin. Sebagaian besar obat NSAID juga

dimetabolisme secara cepat. Proses metabolisme ini melalui jalur CYP3A

dan CYP2C dari enzim P450 dihati. Ekskresi melalui ginjal merupakan rute

paling penting dalam eliminasi obat ( sirkulasi entero hepatik) dan memiliki

clearance yang lambat.

Farmakodinamik dari NSAID :

NSAID dapat menghambat pembentukan siklooksigenase-dependen

prostanoid sehingga terjadi penghambatan sintesis prostaglandin perifer,

menghambat fosfodiesterase intraseluler, menghambat level bradikinin, dan

menghambat interaksi protein-G-protein membran, serta mekanisme

antiinflamasi mayor yang terjadi pada tempat aksi perifer.5,6Prostaglandin

yang sudah terbentuk tidak terpengaruh oleh obat ini. Selain itu NSAID

menurunkan sensitivitas pembuluh darah terhadap bradikinin dan histamin,

mempengaruhi produksi limfokin dari limfosit T, dan memulihkan

vasodilatasi akibat peradangan. 11

Beberapa sifat dari NSAID :11


31/62

31

- Memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti-radang. Obat-obat

NSAID memiliki mekanisme kerja sama, jadi jangan kombinasi dua obat

NSAID yang berbeda pada waktu bersamaan.

-

Diketahui meningkatkan waktu perdarahan, dan bisa menambah

kehilangan darah.

- Bisa diberikan dengan banyak cara: oral, im, iv, rektal, topikal. Pemberian

oral lebih disukai jika ada. Diklofenak iv harus dihindari karena nyeri dan

bisa menimbulkan abses steril pada tempat suntikan.

Kontraindikasi NSAID yaitu riwayat tukak peptik, insufisiensi ginjal atau

oliguria, hiperkalemia, transplantasi ginjal, antikoagulasi atau koagulopati

lain, disfungsi hati berat, dehidrasi atau hipovolemia, terapi dengan

furosemide, dan riwayat eksaserbasi asma dengan NSAID.11

Gunakan NSAID dengan hati-hati (risiko kemunduran fungsi ginjal) pada :

- Pasien > 65 tahun

-

Penderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati dan/atau penyakitpembuluh darah ginjal

- Pasien dengan penyakit pembuluh darah generalisata

-

Penyakit jantung, penyakit hepatobilier, bedah vaskular mayor

- Pasien yang mendapat penghambat ACE, diuretik hemat- kalium, penyekat

beta, cyclosporin, atau metoreksat.

Elektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap kemunduran fungsi ginjal

atau gejala lambung adalah indikasi untuk menghentikan AINS.


32/62

32

Tabel 5. Analgesik nonopioid yang biasa digunakan pada nyeri kanker3

Pengobatan Tambahan

Beberapa kelas obat yang heterogen memeiliki peran dalam panduan WHO three-

step analgesic ladder. Pengobatan ini dibagi menjadi lima kategori, yaitu

antidepresan, antikonvulsan, anestesi local, kortikosteroid, dan kategori lain.

Pengobatan tambahan bertujuan untuk memberikan efek tertentu yang diinginkan

atau mencegah efek samping opioid pada pasien kanker.Antidepresan trisiklik

sangat berguna pada beberapa tipe nyeri neuropatik, khususnya nyeri disestesi

yang membakar.Pada dosis tinggi obat ini memeiliki efek samping sedasi.Secara

langsung, antidepresan sangat membantu pada pasien kanker dengan insomnia

dan depresi.Antikonvulsan dan anestesi lokal memiliki efek stabilisasi membrane

dan efektif untuk nyeri neuropati sekunder akibat jejas saraf pada system saraf

pusat dan perifer.Kortikosteroid memiliki efek anti inflamasi yang poten

dansangat membantu pasien kanker dengan kompresi medulla spinalis, tumor

intracranial, distensi kapsul organ, dan infiltrasi tulang.Steroid juga memiliki efek

SSP dalam memperbaiki mood dan perasaan untuk tetap sehat dalam pasien

kanker.Antiemetik dan laxativesebaiknya diresepkan pada pasien yang menerima

opioid.

a. Tricyclic Antidepressants

Terdapat banyak literatur yang menyokong pemberian tricyclic antidepressants

sebagai analgesik pada beberapa jenis sindrom nyeri kronis.Pada pasien kanker,


33/62

33

obat-obatan ini umumnya diberikan untuk nyeri neuropati (biasanya berkaitan

dengan infiltrasi nyeri atau kompresi) atau nyeri yang berkaitan dengan gangguan

tidur atau depresi. Untuk mengurangi risiko efek samping, sebaiknya opioid

dititrasi terlebih dahulu kemudian ditambahkan ajuvan.1,5

Dosis awal tricyclic antidepressants sebaiknya rendah (10-25 mg

amitriptiline).Apabila baik, dosis dititrasi perlahan-lahan.Dosis analgesik biasanya

50-150 mg/hari, biasanya diberikan sebagai dosis single malam.Dosis dinaikkan

apabila obat nampak tidak efektif dan tidak menghasilkan efek samping yang

signifikan. Depresi meruapakan komponen menonjol dari sindrom nyeri.3

b.

Antikonvulsan

Antikonvulsan digunakan sebagai pelengkap analgesik.Golongan ini menekan

rasa terbakar dari saraf dan telah digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik,

termasuk nyeri trigeminal, neuropati perifer.Yang termasuk golongan ini adalah

karbamazepin, sodium valproat, klonazeam, gabapentin, fenitonin. Obat-obatan

ini dimulai dari dosis rendah dan secara bertahap ditingkatkan untuk menghindari

efek samping seperti dizziness, ataksia, drowsiness, pandangan kabur, dan iritasi

saluran cerna dan pasien kanker sebaiknya diawasi ketat saat terapi.

1,5

c.

Anestesi Lokal Oral

Mexiletine memiliki kegunaan pada polineuropati diabetik dan digunakan untuk

menangani nyeri neuropati yang bermacam-macam.Obat ini hanya tersedia pada

formulasi parenteral dan memiliki profil efek samping, termasuk keterbatasan

kegunaan pada pasien dengan penyakit lanjut.Dalam kondisi ini, kegunaan sedasi

dan ansiolitik dari obat bisa bermanfaat. Karena kurangnya bukti efek analgesik

serta potensi efek samping, neuroleptik lain sebaiknya dipertimbangkan sebagai

obat lini kedua untuk nyeri neuropati berkelanjutan yang yang tidak membaik

dengan pemeriksaan lainnya. Obat-obatan ini tetap menjadi terapi utama untuk

pasien nyeri dengan delirium atau nausea.1,5


34/62

34

d. Kortikosteroid

Kortikosteroid merupakan obat ajuvan yang penting pada penderita kanker

terutama stadium lanjut.Kortikosteroid memberikan efek anti inflamasi, perbaikan

mood, anti emetik, memperbaiki nyeri, dan meningkatkan nafsu makan.Obat ini

menurunkan nyeri dengan efek anti inflamasinya yang menurunkan pelepasan

asam arakidonat untuk membentuk prostaglandin.3 Obat ini digunakan untuk

menanggulangi nyeri neuropatik karena peningkatan tekanan intrakranial.Steroid

sistemik diduga menurunkan edema perineural dan edema limfatik yang

menimbulkan nyeri dengan menekan saraf.Pengobatan ini spesifik untuk kasus-

kasus kompresi medula spinalis.Sedangkan terapi untuk mengatasi kompresi saraf

menggunakan deksametason dosis tinggi, hampir 30 mg/hari.Jika tidak didapatkan

peningkatan rasa nyeri, dosis dapat diturunkan secara bertahap selama 3-5

hari.Pada pemberian kortikosteroid harus diawasi timbulnya kandidiasis oral atau

vagina.1 Efek yang tidak diinginkan pada obat ini adalah hiperglikemia,

peningkatan berat badan, miopati, disforia atau psikosis yang merupakan

komplikasi terapi jangka panjang.

Golongan Obat

Antidepresan Amitriptyline, Nortriptyline,

Imipramine, Desipramine, Duloxetine,

Maprotiline, Paroxetine, Venlafaxine

Antikonvulsan Gabapentin, Carbamazepine,

Oxcarbazepine, Pregabalin,

Clonazepam, Topiramate

Local Anastesi Mexiletine, Transdermal Lidocaine

Kortikosteroid Dexamethasone, Methylprednisolone,

Prednisolone, Cortisone

Golongan Lain Psychostimulans: Dextroamphetamine,

Methylpenidate,


35/62

35

GABA agonist: Baclofen

2antagonist: Clonidine

NMDA antagonist: Ketamine,Dextromethorpan

Antiemetics; Metoclopramide,

ondansentron, dronabinol

Laxatives: Senna, Docusate

Tabel 6. Terapi tambahan yang dapat diberikan pada nyeri kanker3

Analgetik Opioid3,11,12

Analgetik opioid merupakan pengobatan utama dalam nyeri kanker. Dalam WHO

three-step analgesic ladder, weak opioid direkomendasikan untuk penanganan

nyeri kanker sedang, dan strong opioid untuk nyeri kanker berat. Weak

opioid memiliki potensi yang lebih rendah dan efek samping yang lebih sedikit.

Weak opioid yang biasanya diproduksi mengandung acetaminophen atau

aspirin. Strong opioid lebih potent karena obat ini dibuat dalam bentuk yang

murni, tanpa penambahan aspirin atau acetaminophen.Strong opioid juga tidak

memiliki ceiling dosemaksimum berbeda dengan Weak opioid yang memiliki

ceiling dose karena terdapat tambahan acetaminophen atau aspirin sehingga

semakin tinggi dosis akan meningkatkan risiko toksik pada hepar dan ginjal.

Semakin tinggi dosis Strong opioid, pasien cenderung akan mengalami efek

samping yang lebih signifikan, seperti mual dan muntah, konstipasi, pruritus,

mengantuk, dan gangguan kognitif.


36/62

36

Tabel 7. Analgesik opiod yang dapat diberikan pada nyeri kanker3

Opium merupakan sumber morfin yang berasal dari getah tumbuhan Papaver

somniferum dan Papaver album (tanaman candu).Crude opium merupakan getah

tumbuhan tersebut yang berubah warna dari putih sejak diambil dan berubah

menjadi kecoklatan.Opiat merupakan obat yang dibuat dari opium.Opioid

merupakan semua zat sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor

opioid.Diketahui bahwa opium banyak mengandung alkaloid.Kodein merupakan

bentuk komersial dari morfin.

Reseptor Opioid

Sebelum membahas tentang klasifikasi opioid, harus diketahui terlebih dahulu

mengenai sistem opioid dan reseptor opioid, karena analgesia oleh opioid sangat

bervariasi pada setiap individu yang disebabkan oleh adanya perbedaan yang unik

pada setiap sistem opioid. Sebagai analgetik, opioid bekerja secara sentral pada

reseptor-reseptor opioid yang diketahui ada 4 reseptor.


37/62

37

Subtipe Fungsi

(mu) Analgesia supraspinal dan spinal; sedasi; inhibisi;

memperlambat transit di saluran cerna; modulasi

pembebasan hormon dan neurotransmiter; rasa segar;

euforia; dan depresi respirasi

(delta) Analgesia supraspinal dan spinal; modulasi pembebasan

hormon dan neurotransmiter; diduga memperkuat reseptor

mu

(kappa) Analgesia supraspinal dan spinal; efek psikotomimetik;

memperlambat transit di saluran cerna; sedasi; anestesia

(sigma) Disforia; halusinasi; pupil midriasis; dan stimulasi respirasi

Tabel 8.Subtipe reseptor opioid dan fungsinya16

Pada sistem analgesia supraspinal, tempat kerja opioid adalah pada substansia

grisea, yaitu pada periakuaduktus dan periventrikular.Sedangkan pada sistem

spinal, tempat kerjanya adalah pada substansi gelatinosa medula spinalis.Reseptor

opioid dapat diaktivasi oleh opiat eksogenus (seperti morfin), oleh peptideendogenus (seperti enkephalins, endorphins, dan dinorphins), dan respon terhadap

stres. Jika terjadi perangsangan terhadap reseptor mu maka akan mempengaruhi

respon terhadap rangsangan mekanik, kimia dan termal pada level supraspinal.

Reseptor kappa mengatur rangsang termal dan nyeri viseral kimia yang dimediasi

oleh spinal.Reseptor delta mengatur rangsang mekanik dan nyeri

inflamasi.Peptida opioid endogenus melekat pada reseptor opioid untuk mengatur

informasi rangsangan dan kontrol sensitivitas nyeri.

Klasifikasi Opioid

Opioid dapat diklasifikasikan menjadi:

a.

Opioid Agonis

Agonis opioid merupakan jenis opioid yang berikatan paling banyak

dengan reseptor mu dan dapat dibagi menjadi 3 kelas yang berbeda yaitu :


38/62

38

1. Phenanthrene opioid agonis (contoh: morfin, hydromorphone,

kodein, oksikodon, oksimorfon, dan hidrokodon)

2. Phenylpiperidine opioid agonis (contoh: meperidin, fentanil,

sufentanil, alfentanil, dan remifentanil)

3. Diphenylhepatane opioid agonis (contoh: metadon, propoksipen).

Aktivasi reseptor mu menimbulkan efek yang diharapkan seperti

analgesia namun juga menimbulkan efek yang tidak diinginkan seperti

konstipasi.

b. Opioid Agonis-Antagonis

Berikatan dengan satu reseptor opioid, mengaktifkan aktifitas agonis lalu

berikatan dengan reseptor opioid yang lain. Contoh obatnya antara lain

butorphanol, nalbuphine dan pentazocine. Obat ini agonis terhadap

reseptor kappa dan antagonis terhadap reseptor mu.Bila diberikan pada

pasien dengan riwayat penggunaan opiat yang kronis dan ketergantungan

opiat, obat analgesik opioid agonis-antagonis ini dapat menyebabkan

gejala withdrawal opioid.

c.

Opioid Parsial Agonis

Berikatan dengan reseptor opioid dan menghasilkan sebagian dari respon

penuh agonis.Contoh obatnya adalah buprenorphine yang berefek parsial

agonis pada reseptor mu.Buprenorphine dapat menambah keinginan untuk

kembali menggunakan opioid pada pasien dengan riwayat

ketergantungan.Penggunaan agen parsial agonis dapat memberikan

analgesia dengan efek tertinggi.Pemberian opioid agonis setelahpenggunaan parsial agonis dapat menyebabkan efek parsial antagonism.

d. Opioid Antagonis

Berikatan dengan reseptor opioid namun tidak menghasilkan atau

menghasilkan aktivitas antagonis yang lemah dimana dapat membalikkan

atau menghambat efek agonis opioid dengan menghambat akses reseptor.

Contoh obatnya antara lain nalokson, naltrekson dan nalmefen. Nalokson

dan nalmefen digunakan untuk membalikkan efek sedasi dan depresi


39/62

39

pernafasan karena opioid. Naltrekson digunakan untuk pengobatan

ketergantungan opiate dan alkohol.

Farmakokinetik Opioid

Absorpsi

Kebanyakan opioid terabsorpsi dengan baik melalui subkutan, intramuskular,

intravena, dan oral. Oleh karena first pass effect, dosis opioid oral, misalnya

morfin, haruslah lebih tinggi daripada dosis parenteral untuk mencapai efek

terapeutik. Efek analgesik poten juga dapat dicapai melalui pemberian melalui

oral mukosa atau transdermal.

Distribusi

Semua opioid berikatan dengan protein plasma dan secara cepat meninggalkan

kompartemen darah dan terlokalisasi dengan konsentrasi tertinggi pada jaringan

dengan perfusi tinggi, seperti otak, paru-paru, hati, ginjal, dan limpa.Konsentrasi

obat di dalam tulang jauh lebih kecil.Walaupun konsentrasi obat pada jaringan

lemak lebih sedikit daripada jaringan dengan perfusi tinggi, ini merupakan hal

penting dalam hal akumulasi obat setelah pemberian ulangan dosis tinggi atau

drip infus kontinyu dari opioid lipofilik yang dimetabolisme lambat, seperti

fentanyl.

Metabolisme

Opioid dirubah menjadi metabolit glucoronides kemudian diekskresi oleh

ginjal.Contohnya morfin, yang mengandung gugus hidroksil bebas, pertama-tama

dikonjugasi terlebih dahulu menjadi morfin-3-glucoronide dengan efek

neuroeksitatori.Efek ini tidak dimediasi oleh reseptor , namun oleh Gamma-amino butyric acid (GABA).10% morfin dimetabolisme menjadi morfin-6-

glucoronide dengan potensi analgesik.Metabolit ini mempunyai afinitas

menembus sawar darah otak, sehingga memberi kontribusi terhadap efek sistem

saraf pusat.Bahkan akumulasi metabolit ini dapat memberikan efek samping pada

penderita dengan gangguan ginjal atau penderita dengan pemberian opioid dosis

besar dan jangka panjang.Eksitasi saraf pada metabolit morfin-3-glucoronide

dapat menyebabkan kejang.


40/62

40

Metabolisme oksidatif hepatik merupakan rute primer degradasi opioid golongan

fenilpiperidin (meperidin, fentanyl, dan sufentanil).Fentanyl dimetabolisme di

hepar oleh P450 isozim CYP3A4.Isozim ini juga terdapat pada mukosa usus halus

dan berperan di dalam metabolisme fentanil dengan rute oral.Opioid kodein,

oksikodon, dan hidrokodon juga mengalami metabolisme di hati namun melalui

P450 isozim CYP2D6, dimana dihasilkan suatu metabolit dengan potensi yang

lebih besar.

Ekskresi

Metabolit opioid berupa konjugat glucoronide utamanya dieksresi melalui

urin.Sejumlah kecil obat yang belum dimetabolisme dapat pula ditemukan di urin.

Konjugat glucoronide juga ditemukan di empedu, dimana sirkulasi enterohepatik

mempunyai porsi yang kecil untuk proses ekskresinya.

Farmakodinamik Opioid

Mekanisme Kerja

Opioid agonis menghasilkan efek analgesia setelah berikatan dengan reseptor

jenis specific G-protein coupled receptors yang terdapat pada otak dan regio

medula spinalis yang berperan di dalam transmisi dan modulasi nyeri.Tiga

reseptor utama opioid antara lain, , , dan telah diidentifikasi keberadaannya di

berbagai tempat di susunan saraf pusat. Pada level molekuler, reseptor opioid

tersebut berpasangan dengan G-protein dan melalui interaksi ini akan memberi

pengaruh pada saluran ion. Opioid akan menutup voltage-gate calcium channel

pada neuron presinaptik terminal, sehingga menurunkan jumlah pengeluaran

neurotransmitter glutamate, serotonin, dan subtansi P. Kemudian opioid

menghiperpolarisasikan dan menghambat neuron post-sinaptik dengan membuka

kalium channel.

Efek opioid yang berupa euphoria dan depresi nafas cenderung merupakan hasil

dari afinitas terhadap reseptor .Usaha untuk menimbulkan efek analgesik opioid

dengan menurunkan efek depresi susunan saraf pusat dan ketergantungan

diarahkan kepada agen yang cenderung berikatan dengan reseptor .


41/62

41

Tiga reseptor opioid utama tersebut mempunyai konsentrasi tinggi pada kornu

dorsalis medula spinalis.Secara umum, reseptor opioid terdapat pada medula

spinalis tempat transmisi neuron dan pada neuron aferen.Opioid agonis

menghambat pengeluaran eksitatori neurotransmitter dari aferen primernya, dan

secara langsung menghambat transmisi nyeri pada kornu dorsalis.Opioid

menunjukkan efek analgesik yang kuat pada medula spinalis secara langsung.

Kerja opioid pada spinal secara klinis dilakukan dengan cara pemberian langsung

melalui medula spinalis dengan anestesi regional. Cara ini diharapkan dapat lebih

mengurangi efek depresi nafas, mual-muntah, dan sedasi, yang ditimbulkan oleh

kerja opioid supraspinal pada pemberian secara sistemik. Pemberian opioid secara

sistemik akan bekerja secara simultan pada berbagai tempat. Tidak hanya pada

jalur ascending transmisi nyeri, namun juga pada jalur descending/modulatory.

Interaksi antara peptide analgesik endogen dan opioid eksogen dapat

mengaktifkan beberapa reseptor sekaligus sehingga mekanisme blok nyeri dapat

dicapai melalui sejumlah sinaps, transmitter, dan tipe reseptor.

Suatu nyeri dengan inflamasi bereaksi sensitif terhadap aksi opioid di

perifer.Adanya reseptor pada terminal perifer neuron sensori menunjukkan

adanya aktivitas opioid di perifer1.

Pemberian opioid ulangan dengan dosis terapeutik dengan intensitas cukup tinggi

akan mengurangi keefektifannya secara gradual. Suatu ketergantungan fisik atau

yang sering disebut withdrawal atau abstinence syndrome terjadi ketika

pemberian opioid dihentikan atau diganti dengan antagonisnya.Aktivasi persisten

dari reseptor merupakan penyebab dari keadaan tersebut.Pemberian persisten

dari opioid juga dapat meningkatkan sensasi nyeri (hiperalgesia).Spinal dinorfin

dianggap agen opioid yang dapat memicu keadaan ini.


42/62

42

Gambar 7.Reseptor opioid dan mekanisme kerja opiod17

Pada gambar tampak bahwa opioid yang bekerja pada reseptor , , dan agonis

akan menurunkan jumlah pengeluaran neurotransmiter glutamate dan

neuropeptide eksitatori dari terminal presinaptik neuron nosiseptif aferen. Opioid

agonis akan menghiperpolarisasikan transmisi neuron orde kedua dengan

meningkatkan konduktans kalium, sehingga menghasilkan suatu potensial inhibisi

postsinaptik. Alfa 2 agonis bekerja pada adrenoresptor terminal presinaptik pada

neuron aferen primer dengan memblok calcium channel.

Efek samping Penggunaan Opioid

1. Konstipasi

Konstipasi adalah efek samping opioid yang sering terjadi. Opioid dapat

menyebabkan nyeri pada abdomen, mual ,muntah, dan retensi urin. Peptida opioid

endogen dan reseptor opioid berlokasi di saluran pencernaan, dengan konsentrasi

yang tinggi di antrum dan duodenum proksimal.Opioid dapat menyebabkan

konstipasi melalui beberapa mekanisme, yang paling signifikan adalah


43/62

43

menurunnya motilitas saluran cerna dimana menyebabkan peningkatan waktu

transit kolon.

Opioid analgesik dan aktivitas metaboliknya mempunyai kerja yang berbeda pada

reseptor opioid dimana mempunyai efek yang berbeda pula pada saluran

gastrointestinal.Contohnya, metabolit aktif dari morfin (morfin-6-glukoronid) juga

merupakan agonis reseptor mu () yang poten dan dapat menyebabkan

terhambatnya transpor gastrointestinal.

Konstipasi yang disebabkan oleh opioid dapat diobati dengan laksatif tapi tidak

ada penelitian yang menunjukkan keuntungan yang jelas dari laksatif

dibandingkan yang lain.

2. Mual dan muntah

Mual dan muntah merupakan efek samping yang umum pada opioid.Namun,

biasanya terjadi toleransi yang cepat terhadap mual. Mual dan muntah yang

disebabkan oleh opioid diperantarai oleh reseptor opioid pada chemoreseptor

trigger zone. Chemoreseptor trigger zone diketahui sebagai postrema area yang

mempunyai sawar darah otak yang tidak lengkap dan dapat berinteraksi dengan

opioid antagonis perifer.

Opioid dapat menyebabkan mual dan muntah melalui beberapa mekanisme antara

lain karena adanya rangsangan terhadap apparatus vestibular, chemoreseptor

trigger zone, dan seperti mekanisme sebelumnya yang telah dijelaskan pada

konstipasi. Mual yang disebabkan karena stimulasi pada chemoreseptor trigger

zone sering ditangani dengan droperidol, proklorperasin, ondansentron, dan

hidroksisin.

3. Sedasi

Efek sedasi khususnya sering timbul pada pasien yang mendapatkan terapi opioid

jangka panjang.Timbulnya nyeri merupakan antagonis terhadap efek sedasi

opioid. Pada penggunaan opioid dengan dosis yang stabil dalam jangka waktu

yang lama biasanya akan terjadi toleransi terhadap efek sedasi dari opioid.

Meminimalisasi obat-obatan yang menekan sistem saraf pusat, menekan dosis

opioid, menggunakan analgesik adjuvan bukan opioid, mengganti opioid, dan atau


44/62

44

mulai menggunakan psikostimulan seperti metalpenidat dapat membantu

mengurangi efek sedasi pada pasien yang memerlukan terapi opioid jangka

panjang.

4. Gatal

Gatal adalah efek samping yang sering terjadi pada penggunaan opioid dan

ditemukan lebih sering pada pasien yang mendapatkan opioid neuraksial

dibandingkan dengan yang menggunakan opioid oral atau parenteral.Biasanya

efek samping ini ringan dan tidak memerlukan pengobatan.Beberapa opioid

agonis seperti morfin dapat menyebabkan pengeluaran histamin dan merangsang

gatal dengan mengaktifkan reseptor H1 pada C fiber. Sedangkan fentanyl tidak

menyebabkan pengeluaran histamin tapi menyebabkan gatal dengan mekanisme

yang lain. Penelitian terbaru menunjukkan ondansetron (5 HT 3 reseptor

antagonis) menurunkan gatal yang disebabkan oleh morfin intratekal dan fentanyl

intratekal tapi bukan pada kombinasi morfin dan fentanyl intratekal.Nalbuphine

sebagai mu reseptor antagonis efektif mengurangi gatal pada pasien yang

mendapatkan morfin epidural atau intratekal tanpa reversing analgesia.

5. Depresi nafas

Depresi nafas jarang terjadi pada pasien yang mendapatkan dosis opioid yang

dititrasi secara hati-hati untuk mendapatkan efek analgesia yang

diharapkan.Opioid agonis mengaktifkan mu reseptor di pusat napas di batang otak

sehingga terjadi depresi napas.

Patient Contr olled Analgesia (PCA)

Patient-controlled analgesia (PCA) melibatkan pasien dalam memberikan

medikasi pada nyeri yang dideritanya. PCA digunakan bila opioid parenteral

harus diberikan lebih dari 24 jam. Jika kadar analgesia berada di bawah ambang

plasma, pasien dapat mentitrasi sendiri opioid pada kadar analgesia yang mereka

perlukan (selama masih dalam batasan terapi). Pemberian dengan cara ini sangat

efektif, mencegah kekambuhan nyeri dan menurunkan kecemasan pasien terhadap

nyerinya karena mereka dapat memanajemen pemberian obat untuk diri mereka

sendiri.. PCA memiliki beberapa mode administrasi. Dua yang paling umum

digunakan adalah demand dosing (dosis tetap yang diberikan sesuai permintaan


45/62

45

secara intermitten) dan infus kontinyu yang ditambahkan demand dosing

(didukung dengan infus kontinyu ditambahkan dengan dosis sesuai permintaan

pasien). Hampir semua perangkat PCA modern menawarkan kedua mode ini.1,11

Dosis bolus adalah jumlah obat yang diberikan oleh pompa bila pasien bisa

menentukan kebutuhan. Waktu stop (lockout time) yaitu jumlah waktu di mana

pasien akan mendapat hanya satu dosis dari pompa. Keberhasilan PCA tergantung

pada :

a. Kecocokan pasien dan penyuluhan tentang cara penilaian nyeri dan bagaimana

cara untuk mengatasi nyeri dengan PCA.

b.

Pendidikan staf dalam konsep PCA serta penggunaan alat

c. Pemantauan yang baik terhadap tanda-tanda vital, nyeri, sedasi, kecepatan dan

kualitas respirasi pasien untuk menilai efek terapi dan efek samping.

d. Dana : pompa infus PCA mahal.

Terdapat perbedaan yang cukup besar pada kebutuhan akan analgesia, atas dasar

itulah PCA merupakan metode ideal bagi pasien yang membutuhkan lebih banyak

ataupun lebih sedikit daripada standar. Jika kadar plasma berada dibawah ambang

analgesik, pasien dapat mentitrasi sendiri opiod pada kadar analgesia yang mereka

butuhkan (selama masih dalam batasan terapi).Dosis bolus dan waktu stop bisa

diubah sesuai dengan kebutuhan individu.1,11

Multimodal Analgesia/Analgesia Balans

Obat analgetika nonnarkotika hanya efektif untuk mengatasi nyeri dengan

intensitas ringan sampai sedang. Sedangkan obat analgetika narkotika efektif

untuk mengatasi nyeri dengan intensitas berat. Dipihak lain blok saraf tidak selalu

mudah dapat dikerjakan.4 Tidak jarang, untuk mendapatkan efek analgesia yang

adekuat diperlukan dosis obat yang besar. Hal ini dapat diikuti oleh timbulnya

efek samping.

Untuk menghindari hal ini, dapat diusahakan dengan menggunakan beberapa

macam obat analgetika yang mempunyai titik tangkap kerja yang berbeda. Dapat

digunakan dua atau lebih jenis obat dengan titik tangkap yang berbeda. Dengan

pendekatan ini, dosis masing-masing individu obat tersebut menjadi jauh lebih


46/62

46

kecil, tetapi akan menghasilkan kwalitas analgesia yang lebih adekuat dengan

durasi yang lebih panjang. Dengan demikian efek samping yang dapat

ditimbulkan oleh masing masing obat dapat dihindari.

Analgesia Balans merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri yang menggunakan

pendekatan multimodal pada proses nosisepsi, dimana proses transduksi ditekan

dengan NSAID, proses transmisi dengan obat anestetik lokal, dan proses modulasi

dengan opiat. Pendekatan ini, memberikan penderita obat analgetika dengan titik

tangkap kerja yang berbeda seperti obat obat analgetika non narkotika, obat

analgetika narkotika serta obat anesthesia lokal secara kombinasi disebut Balans

analgesia atau pendekatan polifarmasi

Kegagalan pada Terapi Nonintervensional

Diperkirakan 70-90% pasien dengan nyeri kanker mendapatkan perbaikan yang

memuaskan hanya melalui terapi farmakologi saja yang telah disesuaikan dengan

panduan WHO untuk nyeri kanker.Bagaimanapun juga, masih ada 110-30%

pasien yang tidak dapat ditangani dengan terapi farmakologis saja.Alasan

terjadinya kegagalan terapi farmakologis inis sangat bervariasi, dari faktor yang

berhubungan dengan dokter sampai faktor yang berhubungan dengan pasien itu

sendiri.Faktor yang berhubungan dengan dokter termasuk tidak akuratnya

penilainan nyeri yang dialami pasien dan kurangnya pengeyahuan terhadap

analgesik dan pengobatan tambahan. Faktor yang berhubungan dengan pasien

bervariasi dari ketakutan akan terjadinya adiksi dan efek samping yang beraneka

ragam. Paling umum, biasanya pasien tidak dapat mentolerir efek samping dari

pengobatan yang telah diberikan, khususnya pada penggunaan opioid.Kegagalan

dalam konrtol farmakologis dari nyeri kanker biasanya sering terlihat seiring

dengan bertambah parahnya kanker itu sendiri.Pasien dengan penyakit tahap

lanjut dapat disertai dengan intractablepain dari berbagai metastasis dan lokasi

nyeri yang beranekaragam.

Terapi Interventional

Pasien yang gagal berespon dengan terapi farmakologis konservatif dapat menjadi

kandidat untuk terapi intervensional.Terapi intervensional tidak boleh digunakan


47/62

47

sebagai penanganan tunggal pada nyeri kanker, tetapi harus merupakan salah satu

pendekatan terapi nultimodal mengingat etiologi dari nyeri kanker

beranekaragam.Pendekatan multimodal yang diperlukan pada pasien dengan nyeri

kanker meliputi terapi antineoplastic yang tepat, manajemen analgesik dan

pemberian terapi tambahan, dukungan psikiatri dan behavioral, dan akhirnya

terapi intervensional.Tujuan terapeutik dari terapi interbensional adalah untuk

membantu menghilangkan nyeri kanker dan menurunkan seluruh keperluan

analgesik yang secara langsung meminimalisir efek samping yang disebabkan

oleh opioid.

Terapi intervensional dibagi menjadi 3 kelompok yaitu teknik neurolitik atau

neuro ablasi, teknik neuromodulasi dan teknik pembedahan.Teknik neurolitik atau

neuroablasi adalah suatu prosedur untuk merusak struktur saraf yang terlibat

dalam pembentukan dan transmiri dari sinyal nyeri.Lesi neurolitik dapat

diciptakan dengan berbagai agen, diantaranya dengan zat kimia (gliserol, alcohol,

atau fenol) panas (koagulasi radiofrekuensi) atau dingin (cryotherapy).

Teknik neuromodulasi dilakukan berdasakan dasar teori Wall dan Melzack

mengenai pengontrol gerbang nyeri, Teori ini mengatakan bahwa seluruh akhir

serat saraf kecuali yang mempersarafi hair cell adalah serupa dan stimulasi

supratresholdpada reseptor nonspesifik dapat menginisiasi sinyal nyeri. Menurut

Melzack dan Wall, substantia gelatinosa berfungsi sebagai penjaga gerbang

primer dalam mentransmisikan nyeri dari sistem saraf perifer ke sistem saraf

pusat.Teknik neuromodulasi bertujuan untuk memodulasi sinyal nyeri sepanjang

jalur transmisi. Dalam teknik ini termasuk blok anestesi local, infus regional obat-

obatan spesifik secara epidural, intrathecal, intraventricular, atau daerah

perineural dan stimulasi elektrik pada system saraf pusat.

Teknik pembedahan adalah kelompok ketiga pada prosedur terapi

intervensional.Prosedur pembedahan ini mulai dari tindakan vertebroplasty

percutaneous invasive minimal sampai teknik invasive dekstruksi neurosurgical

yang paling ekstrim.Teknik neurosurgical ini termasuk percutaneous cordotomy,

thalamotomy, cingulotomy, hypophysectomy, dan trigeminal tarctomy.


48/62


49/62

49

Pasien juga mengatakan BAK masih normal seperti sebelumnya dengan frekuensi

3-4 kali sehari dengan volume 1-2 gelas aqua, berwarna kekuningan dan tidak

pernah mengeluh mengalami nyeri, disertai darah ataupun keluar batu. Begitupula

dengan BAB, pasien masih mengatakan normal seperti biasa, baik dalam

frekuensi, volume, dan warna.

Anamnesis Umum

Riwayat penyakit sistemik : tidak ada

Riwayat operasi/anestesi sebelumnya : tidak ada

Riwayat alergi obat : tidak ada

Riwayat merokok/minum alkohol : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu aksilla : 36,7 C

Nyeri (NRS) : 5 dari 10

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

BMI : 21,48 kg/m2(Normal)


50/62

50

Pemeriksaan Fisik Umum

Sistem saraf pusat : Kesadaran: Compos Mentis (GCS E4V5M6), RP

+/+ isokor

Respirasi : Inspeksi : dinding dada simetris saat statis dan

dinamis, retraksi subcostal (-),

suprasternal (-) dan supraklavikula (-)

Palpasi : Vokal fremitus

N

N N

N N

Perkusi : sonor redup

sonor sonor

sonor sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing

+/+

Sirkulasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Ginjal : BAK spontan

Gastrointestinal : Disternsi (-), Bising usus (+) normal

Hepatobilier : Hepar dan lien tak teraba

Metabolik : normal

Muskuloskeletal : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rutin

Darah Lengkap (9 Januari 2013)


51/62

51

- WBC : 11,56 x 103/uL (4,1 - 11,0x 103/uL)

-

RBC : 3,65 x 106/uL (4,50-5,90x106/uL)

-

HGB : 9,60 g/dL (13,50 - 17,50 g/dL)

- HCT : 29,60 % (41,0 - 53,0 %)

- PLT : 598x103/uL (150440x103/uL)

Kimia Klinik (9 Januari 2013)

- SGOT : 27,00 U/L (11,00-33,00 U/L)

- SGPT : 12,00 U/L (11,001-50,00 U/L)

-

Total protein : 6,20 g/dL (6,40-8,30 g/dL)- Albumin : 2,110 g/dL (3,40-4,80 g/dL)

- Globulin : 4,09 g/dL (3,20-3,70)

- Bun : 17,00 mg/dL (8,00-23,00)

- Creatinin : 1,01 mg/dL (0,7-1,2)

- Asam Urat : 6,60 mg/dL (2,00-7,00)

- GDS : 94,00 mg/dL (70,00-140,00)

Analisa Gas Darah (9 Januari 2013)

- pH : 7,45

- pCO2 : 38,0 mmHg

- pO2 : 82,00 mmHg

- HCO3- : 26,40 mmol/L

- TCO2 : 27,60 mmol/L

- BEecf : 2,40 mmol/L

-

SpO2 : 97,00 %

- Natrium : 133,00 mmol/L

- Kalium : 4,10 mmol/L

Foto Thorax PA/lateral:

Kesan: Suspek massa paru lobus superior kiri segmen apicoposterior

Kompresi corpus vertebrae thoracalis VIII


52/62

52

MS CT Scan

Kesan: Tumor lobus superior kiri dengan pembesaran kelenjar hilus kiri, suspect

pancoast tumor dengan metastase ke tulang, pleural effusion kanan dengan

penebalan pleura, Atherosclerosis, Spondylosis thoracalis dengan

kompresi Th 8. Destruksi costae 1, 2, 3 kiri.

EKG: Normal Sinus Rhytm

V. ASSESMENT

Suspek Tumor Paru (S)

- Destruksi Costa I-II (S)

- Cancer Pain

- Anemia ringan NN ec suspek ACD

- Suspek metastase tulang

V. PENANGANAN

- MRS

- IVFD NACL 0,9% 20 tetes per menit

- MST tab 10 mg 2xI

- Coditam tablet 4xI

VI. Follow Up

Tanggal S O A P

10/1/20

13

Dikonsulkan

kepada Tim APS

Nyeri hebat, sulit

tidur

VAS: 4-7 cm Nyeri sedang-

berat ec suspek

tumor paru S

- Stop coditam tablet

- MST 2x10 mg

- Amitriptylin 1x12,5

mg

- Paracetamol tablet


53/62

53

4x750 mg

- PCA morphine

(PCA mode 1 mg,

LOI 6 menit,

maximal dose 10

mg/4 jam)

11/1/20

13

Nyeri berulang,

tidak ada mual

dan muntah

VAS istirahat: 0

cm

VAS bergerak:

2 cm

TD: 100/70

mmHg

Nadi 70x/menit

Nyeri sedang-

berat ec suspek

tumor paru S

- PCA morphine

- MST 2x10 mg

- Amitriptylin 1x12,5

mg

- Paracetamol tablet

4x750 mg

12/1/20

13

Nyeri pada

punggung kiri.Pasien bisa tidur

VAS: 1-2 cm Nyeri kronis

sedang-beratec suspek

tumor paru S

- PCA morphine

-

MST 2x10 mg- Amitriptylin 1x12,5

mg

-Paracetamol tablet

4x750 mg

13/1/20

13

Nyeri sudah

berkurang, tetapi

sering timbulserangan nyeri

setiap 45 menit

VAS istirahat

dan bergerak: 0

mm

VAS

breakthrough

pain: 70/100

mm

PCA demand:

Total PCA:

Nyeri kronis

sedang-berat

ec suspektumor paru S

- PCA lanjut, PCA

dose 1 mg, max 10

mg/4 jam,konsentrasi 1 mg/ml

- MST 15-15-30 mg

- Amitriptyline

1x12,5 mg

- Parasetamol 3x500

mg


54/62

54

lapsus nyeri kanker fix

Documents