II. Keluhan Utama Tangan dan kaki sebelah kiri tiba-tiba lemas ketika bangun tidur

I. STATUS PENDERITA Identitas

Nama: Ny. SriUmur: 61 tahunAlamat: Tulangan Pekerjaan: ibu rumah tanggaAgama: IslamMasuk RS: November 2011 Tgl pemeriksaan: 14November 2011

III. AnamnesaPasien laki- laki berumur 56 th, Datang ke IRD RSD Sidoarjo pada tanggal 14-11-2011 dengan keluhan saat bangun tidur tangan dan kaki kiri terasa lemas pada hari jumat jam 6 pagi, bicara pelo, tidak ada nyeri kepala,tidak ada mual, tidak ada muntah. Sebelumnya berobat ke mantri, namun tidak mendapat obat apa-apa, dan pasien disuruh ke RSD Sidoarjo.

Riwayat Penyakit Dahulu :Ada riwayat HipertensiAda Diabetes Melituspernah stroke sebelumnya (tahun 2005)

Riwayat Kebiasaan:Pasien merokokTidak minum minuman beralkoholTidak pernah olahraga

Riwayat Psikososial:Masih bekerja

IV. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: cukupKesadaran: Compos mentisVital sign:

IRDPemeriksaanTensi220/110 mmHg240/110mmHgNadi72 x/menit76 x/menitSuhu36 C36 C

Status InternaKepalaMata : conjungtiva anemis -/-sklera ikterus-/-Hidung :dyspneu-Bibir:Cyanosis-Leher Pembesaran KGB: -Faring: hiperemi -Tonsil: hiperemi -Retraksi otot leher: -JPV: -

Thorax Bentuk: simetrisCor :S1S2 tunggal regulerPulmo:Rhonki :-/- Wheezing :-/-Abdomen :Supel, flat(+), Bising usus(+) Normal, meteorismus(-). Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaEkstrimitas: Akral hangat ext.sup +/+ext.inf +/+Oedem ext.sup -/-ext.inf -/-

STATUS NEUROLOGISGCS: 4-5-6RC: + / +PBI: 3mm / 3mmMeningeal Sign ;Kaku kuduk:-Brudzinski I:-Brudzinski II:-

PEMERIKSAAN SYARAF OTAKN. OlfaktoriusAnosmia: tidak di lakukanHiposmia: tidak di lakukanParosmia: tidak di lakukanN. OpticusVisus : tidak di lakukanLap. Pandang : tidak dilakukanMelihat warna : +/+

N. Okulomotorius, N. Trochclearis, N. AbdusenKanankiriKedudukan bola mata:di medial di medialPergerakan bola mata:normal normalPupilBentuk: bulatbulatLebar: 3 mm3 mmRx cahaya lsg: ++Rx cahaya tak lsg: ++

N. Facialiswaktu diamKerutan dahi:simetrisTinggi alis:simetrisSudut mata:simetrisLipatan nasolabial: asimetriswaktu bergerakMengerutkan dahi: simetrisMenutup mata: simetrisMemperlihatkan gigi: asimetris

N. VestibulokoklearisVestibularisVertigo: -Nistagmus: -/-

KokhlearisRinne: tidak di lakukanWeber: tidak di lakukanSchwabach: tidak di lakukan

N. HypoglossusKedudukan lidah waktu istirahat: di tengahKedudukan waktu lidah di julurkan: miring ke kiriAtrofi: -Fasikulasi : -

Pemeriksaan Sistem MotorikKanankiriKekuatan otot lengan53Kekuatan otot tungkai53Kesimpulan: Hemiparese sinistra

ReflekReflek fisiologisKiriKananReflek tendonBiceps+2+2Triceps+2+2Patella+2+2achilles+2+2Reflek patologisHoffman/ trommner:-/-Babinski:-/+Chaddock:-/-Oppenheim:-/-Rossolimo:-/-Mendel- bachtrew:-/-Scaeffer:-/-Gonda:-/-

Sistem saraf otonomMiksi: dalam batas normalDefekasi: dalam batas normalSalivasi: dalam batas normalSiraj stroke score = (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x120)-(3x1)-12= -3

ResumePasien laki- laki berumur 56 th, Datang ke IRD RSD Sidoarjo pada tanggal 14-11-2011 dengan keluhan saat bangun tidur tangan dan kaki kiri terasa lemas pada hari jumat jam 6 pagi, bicara pelo, tidak ada nyeri kepala,tidak ada mual, tidak ada muntah. Sebelumnya berobat ke mantri, namun tidak mendapat obat apa-apa, dan pasien disuruh ke RSD Sidoarjo.RPD : HT + DM +

Pemeriksaan fisikKeadaan umum : lemahKesadaran : compos mentisGCS : 4-5-6Vital sign

IRDPemeriksaanTensi220/110 mmHg240/110 mmHgNadi72 x/menit76 x/menitSuhu36,7 C36 C

Status internis : dalam batas normalStatus neurologisPembicaraan: agak peloReflek cahaya : +/+PBI: 3mm/3mmN. Cranialais N. VII: parese sinistra tipe sentralN. XII: parese sinistra tipe sentralMotorik :Extremitas superior: 5 / 3Extremitas inferior: 5 / 3

Reflek fisiologis :Reflek fisiologisKiriKananReflek tendonBiceps+2+2Triceps+2+2Patella+2+2achilles+2+2Reflek patologis :Hoffman/ trommner:-/-Babinski:-/+Chaddock:-/-Oppenheim:-/-Siriraj scale score : -3

DIAGNOSA KERJAKlinis: Hemiparese Sinistra, parese N VII sinistra tipe sentral , parese N XII sinistra tipe sentral Topikal: Etiologi: Suspect CVA INFARK TROMBOTIK

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium ; GDA, Profil lipidEKGFoto thoraxCT Scan

PENATALAKSANAAN7 Bed RestRx: Infus RL 2fl/hariInj. Ranitidin 2x1 (iv)Inj. Antrain 3x1 (iv)Inj. Citicolin 2x1(iv) Inj. Lapibal 2x1 (iv)drip herbezer 7,5 mg/50 cc pz

PROGNOSADu Bois ad Bonam

TERIMA KASIH

*