lapsus neuro fix !!!

of 41 /41
LAPORAN KASUS NEUROLOGI Pembimbing : dr. Emmy Sp. S Oleh : Maria Yosefinca da Cunha 09700267

Author: ilmadeilma

Post on 26-Sep-2015

236 views

Category:

Documents


8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

LAPSUS NEURO

TRANSCRIPT

Slide 1

LAPORAN KASUS NEUROLOGIPembimbing : dr. Emmy Sp. SOleh :Maria Yosefinca da Cunha09700267Identitas Pasien Nama : Tn. WJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 63 tahunStatus marital: MenikahSuku : JawaAgama: IslamPekerjaan: -Alamat: Wajak, MalangNo. RM: 223835Tgl MRS: 17 Oktober 2014Tgl Pemeriksaan: 26 Oktober 2014

Anamnesa(Auto + Hetero Anamnesa) Keluhan Utama :Sakit kepalaRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Sakit kepala cekot-cekot dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul terutama di bagian belakang kepala. Pasien juga merasakan sulit bicara (pelo)sejak 3 bulan yang lalu dan badan terasa lemah terutama sebelah kanan. Tangan dan kaki kanan pasien sulit untuk digerakakn sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga sempat mengalami kejang sebanyak 2 kali, dengan lama kejang < 5 menit. Mual (-), muntah (-), penglihatan ganda (-), demam (-), pendengaran berkurang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), pingsan (-), nafsu makan sedikit berkurang, BAB dan BAK lancar.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.Pernah MRS karena kejang.HT, DM (-) disangkalStroke (-)

Riwayat Pengobatan :Pasien mengkonsumsi obat dari RS Kepanjen tapi pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Alergi :Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti iniHT (Ibu pasien)

Riwayat Sosial :Merokok (+) tapi sudah berhenti 3 bulanJamu (-)Alkohol (-)

Status Interna SingkatKeadaan Umum : CukupKesadaran: Compos MentisVital SignTekanan Darah: 150/90 mmHgNadi: 80 x/ menitPernapasan: 21 x/ menitSuhu: 36,7 CKepalaBentuk: BulatMata: Ikterik (-), anemis (-)Telinga / hidung: Dyspneu (-)Mulut: Sianosis (-)

Leher: Struma: Tidak ditemukanBendungan Vena: Dalam batas normal

ThoraxJantungInspeksi: Tidak terlihat ictus cordisPalpasi: Ictus cordis tdk terabaPerkusi: Kesan normalAuskultasi: S1 S2 tunggal regulerParu-paruInspeksi: Simetris, retraksi dada (-)Palpasi: Stem fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Vesikuler pada kedua lapang paru, Rhonki (-), wheezing (-)

AbdomenHepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaLain-lain: Flat, supel, BU (+) N

EkstremitasSuperior: Oedem (-), akral hangat (+)Inferior: Oedem (-), akral hangat (+)

Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: Ada gangguanProses berfikir: Dalam batas normalKecerdasan: Dalam batas normalPencerapan: Dalam batas normalKemauan: Dalam batas normalPsikomotor: Dalam batas normalIngatan: Dalam batas normalStatus NeurologisKeadaan UmumKesadaranKualitatif: Compos mentisKuantitatif: GCS 4/5/6

PembicaraanDisartia: (+)Monoton: (-)Scanning: (-)AfasiaMotorik: (-)Sensorik: (-)Amnestik: (-)KepalaAsimetri: (-)Sikap Paksa: (-)Tortikolis: (-)

MukaMask: (-)Myopatik: (-)Full Moon: (-)

Pemeriksaan KhususRangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk: (+)Kernig: (-)Brudzinki I: (-)Brudzinki II: (-)Brudzinki III: (-)Brudzinki IV: (-)Laseque Test: (-)Saraf Otak N. I Hypo/ Anosmia: (-/-)Parosmia: (-/-)Halusinasi: (-/-)

N. IIVisus: TDELapang Pandang: Dalam batas normalMelihat Warna: TDE

N. III , IV, VI - Kedudukan Bola Mata: DBN- Pergerakan Bola MataKe nasal: +/+Ke temporal atas: +/+Ke bawah: +/+Ke atas: +/+Ke temporal bawah: +/+- Eksophtalmus: -/-- Celah mata (ptosis): -/-- PupilBentuk: BulatUkuran: Isokhor, 3mm/3mmRefleks cahaya langsung: +/+Refleks cahaya konsensual: +/+N. VCabang MotorikOtot masseter: DBNOtot temporal: DBNOtot pterygoideusint/ext: DBNCabang SensorikRefleks kornea langsung: DBNRefleks kornea konsensual: DBN

N VIIWaktu diamKerutan dahi: SimetrisTinggi alis: SimetrisSudut mata: Simetris Lipatan nasolabial: Simetris

Waktu gerakMengerutkan dahi: SimetrisMenutup mata: SimetrisMencucu bersiul: PDCMemperlihatkan gigi: PDCPengecapan depan lidah: TDEHyperakusis: TDESekresi air mata: TDEN. VIIIVestibular Vertigo: -Nistagmus ke: -Tinitus aureum: -Tes kalori: TDE

KochlearWeber: TDERhinne: TDESchwabach: TDETuli konduktif: TDETuli perseptif: TDEN. IX, XBagian motorikSuara biasa/ parau/ tak bersuara: BiasaKedudukan arcus pharynx: DitengahKedudukan uvula: DitengahPergerakan arcus pharynx/ uvula: SimetrisMenelan: TDEBagian sensorik (pengecapan belakang lidah)- Refleks muntah: TDE- Refleks pallatum molle: TDE

N. XIMengangkat bahu: DBNMemalingkan kepala: DBN

N XIIKedudukan lidahWaktu istirahat: DBNWaktu gerak: PSCAtrofi: -Fasikulasi / tremor: -Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : SDEExtremitasRefleks fisiologis: BPR: (++)/(+)TPR: (+)/(+)KPR: (++)/(+)APR: (+)/(+)Refleks patologis:Babinsky: (+)/(+)Chaddock: (-)/(-)Oppenheim:(-)/(-)Gordon:(-)/(-)Schaffer: (-)/(-)Stransky: (-)/(-)Gonda:(-)/(-)Mendel Bechtrew: (-)/(-)Rosolimo: (-)/(-)Hoffman:(-)/(-)Tromner:(-)/(-)

Reklek primitif Snout : (-)Sucking : (+)Graps Reflek : (-)Palmo mental Reflek : (-)Motorik Sensorik35++

45++

ANS : DBNBADAN- Motorik- Gerakan cervical vertebrae- Fleksi: (-)- Ekstensi: TDE- Rotasi: TDE- Lateral deviation : DBN- Gerakan dari tubuh- Membungkuk : TDE- Ekstensi: TDE- Refleks- refleks- Refleks dinding abdomen: TDE- Refleks interscapula: TDE- Refleks gluteal: TDE- Refleks anal: TDE

RESUME Telah diperiksa seorang pria umur 63 tahun datang dengan keluhan sakit kepala dibagian belakang, sakit kepala cekot-cekot, hilang timbul sejak 4 hari yang lalu.Pasien juga merasakan sulit bicara (pelo) sejak 3 bulan yang lalu dan badan terasa lemah terutama sebelah kanan. Tangan dan kaki kanan pasien sulit untuk digerakakn sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien juga sempat mengalami kejang sebanyak 2 kali, dengan lama kejang < 5 menit. Nafsu makan sedikit berkurang, BAB dan BAK lancar.

Tekanan Darah: 150/90 mmHgNadi: 80 x/ menitPernapasan: 21 x/ menitSuhu: 36,7 C

Refleks Fisiologis: MeningkatRefleks Patologis: Babinski (+/+)Refleks Primitif:Sucking (+)

Motorik35

45Diagnosis Klinik :Kronik Hemiparese Dextra e.c Susp. Tumor OtakDiagnosis Topikal : SubKorteksDiagnosis Etiologi :Carsinoma

DIFFERENTIAL DIAGNOSISCVA BleedingMeningoensefalitis

PLANNINGPemeriksaan penunjangCT Scan KepalaPemeriksaan laboratorium lengkapFoto ThoraxEKG

Terapi Medikamentosa : Umum : 6BKhusus : Simptomatik (steroid), Pembedahan, RadioterapiNon medikamentosa : KIEBedrestFisioterapi

Hasil Pemeriksaan PenunjangLab lengkap

37CT-SCAN Kepala

PrognosisAd Vitam : Dubia ad MalamAd Functionam :Dubia ad MalamAd Sanationam :Dubia ad MalamTerima Kasih