lapsus ivan

LAPORAN KASUSIlmu Kesehatan Anak

DEMAM BERDARAH DENGUE

GRADE II

IDENTITAS PASIEN• Nama : An. F T• Umur : 11 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Tanjungrejo, Kecamatan

Wuluhan, Jember • Suku : Jawa• Agama : Islam• Tanggal MRS : 11 Desember 2014• Tanggal pemeriksaan : 11 Desember 2014 pukul 18.45• No. Rekam Medis : 056905

IDENTITAS ORANG TUA PASIENAyahNamaUmurPekerjaanPendidikan

: Tn. K: 35 tahun: Karyawan: SMA

IbuNama UmurPekerjaanPendidikan

: Ny. S: 31 tahun: Ibu rumah tangga: SMA

ANAMNESIS

Aloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 11 Desember 2014 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi

RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama

Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien mengatakan, pasien demam sejak 5 hari yang

lalu. Demam muncul tiba-tiba setelah pasien pulang sekolah 5 hari yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari. Demam dirasakan semakin meninggi pada hari kedua dan turun pada hari ketiga dan keempat. Demam mulai muncul lagi sejak 1 hari yang lalu hingga saat ini.

Pasien juga dikeluhkan sering mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Hari ini, pasien muntah 1 kali sekitar 1/2 gelas ‘aqua’ berupa nasi halus bercampur air. Nyeri perut (+) di bawah iga kanan atas sejak 4 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan terutama saat ditekan pada bagian tersubut. Nyeri perut di daerah ulu hati, di bawah iga kiri atas dan dibagian perut lain (-). BAK (+) warna kuning pekat, 1 kali. BAB (+) 1 x, konsistensi feses lembek, lendir (-), darah segar (-), warna hitam.

Bintik-bintik merah di wajah dan tangan (+) sejak 2 hari yang lalu.

Pasien juga dikeluhkan sering meminta untuk dipijit dan dielus di daerah siku dan lutut dan mengaku jika merasa nyeri di daerah tersebut. Tangan dan kaki pasien dingin.

Ibu pasien mengatakan nafsu makannya turun, dan pasien terlihat lemas sejak 3 hari yang lalu. Nyeri tenggorok dan nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-).

H5 SMRSPasien mulai demam sepulang sekolah pukul 11.30. Demam

tidak dirasakan sewaktu berangkat sekolah. Ibu pasien sempat mengukur suhu pasien yaitu 39 C. Demam dirasakan sepanjang hari.

Nyeri di belakang kepala (+) dan pasien dikeluhkan badannya gemetar. Bibir dan gusi pasien terlihat lebih merah daripada biasanya.

Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-). Nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri otot dan sendi (-).

BAK (+) warna kuning jernih, jumlah banyak dan sering (± 5 kali). BAB (+) 1 kali, warna kuning, konsistensi lembek, lendir (-), darah (-), bau busuk (-).

H4 SMRSDemam belum turun dari 1 hari yang lalu. Demam semakin

meninggi 40 C. Demam diraskan sepanjang hari Nyeri di belakang kepala (+) dan pasien dikeluhkan

badannya sudah tidak gemetar seperti 1 hari yang lalu. Bibir dan gusi pasien terlihat lebih merah daripada biasanya.

Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-). Nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri otot dan sendi (+) di daerah siku dan lutut.

BAK (+) warna kuning jernih, jumlah banyak dan sering (± 5 kali). BAB (+) 1 kali, warna kuning, konsistensi lembek, lendir (-), darah (-), bau busuk (-).

H3 SMRS• Demam mulai turun dari 1 hari yang lalu.• Nyeri di belakang kepala (+). Bibir dan gusi pasien

terlihat lebih merah daripada biasanya. • Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+) di bawah iga kanan.

Sesak (+), Nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri otot dan sendi (+) di daerah siku dan lutut. Kaki dan tangan dirasakan dingin.

• BAK (+) warna kuning jernih, jumlah banyak dan sering (± 5 kali). BAB (+) 1 kali, warna kuning, konsistensi lembek, lendir (-), darah (-), bau busuk (-).

• Pasien dibawa ke dokter mendapat obat penurun panas

H2 SMRS• Demam sudah tidak dirasakan lagi.• Nyeri di belakang kepala (+), Pusing (+). Bibir dan gusi pasien

terlihat lebih merah daripada biasanya. • Mual (+), muntah (+) 2 kali masing-masing sebanyak ¾ dan ½

gelas aqua berupa air, darah (-), nyeri perut (+) di bawah iga kanan. Sesak (+), Nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri otot dan sendi (+) di daerah siku, lutut, dan badan. Nafsu makan pasien turun. Kaki dan tangan dingin (+)

• BAK (+) warna kuning pekat, jumlah turun dan jarang (± 2 kali). BAB (+) 1 kali, warna hitam, konsistensi lembek cair, lendir (-), bau amis (+).

H1 SMRS• Demam mulai muncul lagi, sepanjang hari, dirasakan sejak

pagi pukul 08.30.• Nyeri di belakang kepala (+), Pusing (+). Bibir dan gusi pasien

terlihat lebih merah daripada biasanya. • Mual (+), muntah (+) 1 kali sebanyak ½ gelas aqua berupa air,

nyeri perut (+) di bawah iga kanan. Nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri otot dan sendi (+) di daerah siku, lutut, dan badan. Kaki dan tangan dingin (+)

• BAK (+) warna kuning jernih, jumlah sedikit dan jarang (± 3 kali). BAB (+) 1 kali, warna kuning, konsistensi lembek, lendir (-), bau busuk (-).

• Pasien dibawa lagi dokter pasang infus cek lab trombosit 25 ribu dirujuk ke RS dr. Soebandi

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Demam, Diare, Batuk, Pilek

4. Riwayat Alergi

Riwayat alergi terhadap makanan dan susu disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita gejala yang sama dengan pasien

Tidak ada tetangga yang menderita gejala yang sama dengan pasien

6. Riwayat Pengobatan

Parasetamol tablet

Perjalanan penyakitGejala Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6

Demam Demam DemamMendadak

Demam turun

Demam (-) Demam Demam turun

Nyeri Kepala

Nyeri kepala selalu ada

Mual (-) ada ada ada ada ada

Muntah (-) (-) (-) 2x, nasi air, ½ aqua

1x,air, darah (-)

1x, air, darah (-)

Nyeri perut kanan atas

(-) ada ada ada ada ada

Sesak (-) (-) (-) sesak sesak sesak

Ptekiae (-) (-) (-) Wajah, tangan

wajah., tangan

Wajah, tangan

Nyeri otot-sendi

Nyeri siku, lutut dan badan

BAK Normal, kuning jernih

Normal, kuning jernih

Normal, kuning jernih

Jumlah dan frekuensi

turun, kuning pekat


turun, kuning pekat


turun, kuning pekat

BAB 1 x, lembek, kuning,

lendir (-), darah (-)

1x, lembek, kuning,


1x, lembek, kuning,


1x, lembek, hitam,

lendir (-)

1x, lembek, coklat,

lendir (-)

1x, lembek, hitam,

lendir (-)

SILSILAH KELUARGA

31thn 23thn

11 thn

36 thn

65 thn 54 thn 57 thn 48 thn

Laki-laki

Perempuan

Pasien

35 thn

Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Pasca Persalinan

Riwayat Kehamilan

• Pasien anak pertama dari Ibu G2P2A0• Ibu teratur memeriksa kehamilan ke bidan ± 7 - 8x• Makanan selama hamil: nasi, sayur, lauk pauk, buah (kadang-

kadang), frekuensi makan 3-4x/hari• Tidak pernah konsumsi obat-obatan/jamu• Selama kehamilan: pernah demam, pernah batuk dan pilek,

muntah(+), perdarahan melalui jalan lahir (-), merokok (-), alkohol (-)

Riwayat Persalinan

Pasien lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, cukup bulan (39 minggu) BB 3200 gram, PB= 51 cm, sehat, cacat (-)

Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat dirawat baik oleh bidan, ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan, tidak terjadi pendarahan pasca melahirkan, bayi tidak kuning, dan ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan: Riwayat kehamilan baik, Persalinan baik, dan Pasca kelahiran baik.

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

Umur Jenis Makanan

0-6 bulan Susu ASI, pasien minum ASI dengan baik 8-10x /hari, setelah minum ASI biasanya pasien tertidur

6-10 bulan ASI setiap pasien ingin minum, susu formula diberikan, bubur halus/nasi lumat 2x/hari

10 bulan- 1,5 tahun ASI setiap pasien ingin minum, bubur kasar 3x sehari dan susu formula botol besar

1,5 tahun – 5 tahun Makanan rumah tangga 3-4x/hari (nasi dengan lauk tempe / telur ayam / tahu / ayam / sayur bayam / sop) ½ - 1 piring.

5 tahun - sekarang Makanan rumah tangga 3-4x/hari (nasi dengan lauk tempe / telur ayam/ tahu/ ayam/ berbagai macam sayuran)

Kesan: Riwayat makan dan minum baik

1. Riwayat Pertumbuhan

Menurut ibu pasien berat badan selalu meningkat setelah kelahiran, namun masih sebatas normal, KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

• BB lahir : 3200 gram• BB sekarang : 32 kg• PB lahir : 51 cm• TB sekarang :141 cm

BB Ideal (CDC) : 36 kg

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

2. Riwayat Perkembangan

Usia Motorik Kasar Motorik Halus

0-3 bulan mampu tengkurap, mengangkat kepala, dan dada bertopang pada tangan

Kepala menoleh ke samping kanan-kiri

3-6 bulan tengkurap-terlentang sendiri Memegang mainan, menaruh benda di mulutnya

6-9 bulan mampu duduk tanpa dibantu, merangkak meraih benda

Memindahkan benda dari tangan kanan ke kiri

9-12 bulan dapat berdiri berpegangan Memasukkan mainan ke cangkir, memukul-mukulkan benda dengan tangan

12-18 bulan berjalan perlahan, memegang krayon Mencoret- coret kertas

18-24 bulan lari, naik turun tangga, belajar makan sendiri

Menggambar garis di kertas

3. Bahasa •0-3 bulan : mengoceh spontan/ merespon dengan mengoceh•3-6 bulan : tertawa dan menjerit saat diajak bermain•6-12 bulan : mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan suara•1-2 tahun : mampu menyusun kalimat

4. Sosial dan emosi

1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi- sembunyian

1-2 tahun : memperlihatkan minat kepada anak lain, bermain bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya

Kesan: Perkembangan psikomotor, bahasa, social dan emosi sesuai anak seusianya normal.

RIWAYAT IMUNISASI

Jenis Imunisasi

Waktu

Hepatitis BBCGPolioDPTCampak

3 kali (usia 0, 1, dan 6 bulan)1 kali (usia 1 bulan)4 kali (usia 0, 2, 4, dan 6 bln)3 kali (usia 2, 4, dan 6 bulan)1 kali (usia 9 bulan)

Jenis Imunisasi Waktu

HIB

PCVRotavirusVariselaMMRHPVTifoidHepatitis A

Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Ayah bekerja sebagai karyawan dengan penghasilan tidak menentu sekitar Rp 1.200.000 per bulan. Ibu adalah seorang karyawan dengan penghasilan Rp. 1.250.000.

Sumber air minum berasal dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dikonsumsi. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada di dalam rumah. Rumah berdekatan dengan pekarangan dan kebun. Jarak antar rumah rata-rata 10-30 meter.

Pasien sering bermain bola di lapangan dekat rumah, di antara pekarangan. Ayah dan ibu bekerja sehingga pasien lebih banyak diasuh oleh neneknya.

No Sistem Gejala klinis

1 Serebrospinal kesadaran kompos mentis, kejang (-)

2 Kardiovaskular denyut jantung dalam batas normal

3 Pernapasan batuk (-), sesak (+), pilek (-)

4 Gastrointestinal BAB1x, konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir (-), darah (-), perut kembung (-), nyeri tekan (+) di hipokondrium dextra.Hari ke 4 : BAB 1x/hari, konsistensi lembek-cair, warna hitam, lendir (-), perut kembung (-)

5 Urogenital BAK (+), frekuensi menurun, warna kuning

6 Integumentum kulit tidak pucat, tidak ada bengkak, ptekiae (+) di voalr kanan dan wajah

7 Muskuloskletetal tidak ditemukan adanya deformitas, atrofi (-), hiprtrofi (-), tonus otot normal, nyeri otot dan sendi (+)

ANAMNESIS SISTEM

PEMERIKSAAN UMUM (Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Desember 2014)

Keadaan Umum : cukup Kesadaran : Kompos Mentis Tanda – Tanda Utama :- Tekanan darah : 120/80 mmHg- Frekuensi nadi : 102 x/menit, reguler, kuat angkat- Frekuensi pernapasan : 28x/menit, tipe torakal, - Suhu axilla : 36,4 º C- Waktu pengisian kapiler: < 2 detik Status gizi

BB sekarang : 32 kgTB sekarang : 141 cmBB ideal : 36 kg CDC : BBI dengan TB 141 cm = 36 kg

SG : 88 %

Kulit Warna : sawo matang

Sianosis : tidak ada

Turgor : normal

Ptekhie : ada, di bagian wajah

Purpura : tidak ada

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaranOtot : tidak ada atrofi, nyeri otot (+)Tulang : tidak ada deformitasSendi : pembengkakan sendi (-), nyeri sendi

(+)

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Kepala Bentuk: normosephal Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+ ,

air mata saat menangis +/+, mata cowong (-) Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan

cuping hidung Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau Mulut: mukosa basah dan merah, tidak sianosis, tidak ada darah

2. Leher Bentuk : simetris Tonsil : tidak terdapat pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

3. Dada Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : redup

Batas kanan atas : ICS III PSLD

Batas kanan bawah : ICS IV PSLD Batas kiri atas : ICS III

PSLS Batas kiri bawah : ICS V

MCLS Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

Paru

Kanan Kiri

Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)P = ketertinggalan gerak (-) P = ketertinggalan gerak (-)P = sonor P = sonor A = vesikuler (+), rhonki (positif), wheezing (-)

A = vesikuler (+), rhonki (positif), wheezing (-)

Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = ketertinggalan gerak (-) P = ketertinggalan gerak (-)

P = sonor P = sonor

A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

4. Abdomen Inspeksi : permukaan dinding cembung Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani-redup Palpasi : cembung, hepatomegali (+) 3 cm di bawah arkus kosta,

splenomegali (-), nyeri tekan (+), soepel.

5. Anogenitalia Genital : (+), laki-laki, dalam batas normal

6. Anggota Gerak Atas : akral hangat -/-, oedema -/-, ptekiae > 20 di volar kanan Bawah : akral hangat -/-, oedema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG(Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Desember 2014)

Hemoglobin 14.4 11.5 - 15.5 gr/dL

Leukosit 7.2 4.5 - 13.5 109/L

Hematokrit 39.8 35 – 45 %

Trombosit 17 150 – 450 109/L

Darah Lengkap : 16.05 WIB

Uji Serologis anti Dengue : IgG (positif) IgM (-)

Urin Lengkap Warna Kuning agak keruh Kuning jernih

pH 6.0 4.8-7.5

BJ 1.020 1.015-1.025

Protein Positif 2 – 75 mg/dl Negatif

Glukosa Normal Normal

Urobilin Positif Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Leukosit Makros Negatif Negatif

Blood Makros Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 0-2 0-2

Epitel squamous 0-2 0-2

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Darah Lengkap 12 Desember 2014 pukul 06.26


Leukosit 5.9 4.5 - 13.5 109/L


Trombosit 23 150 - 450 109/L

Darah Lengkap 13 Desember 2014 pukul 05.13Hemoglobin 13.7 11.5 - 15.5 gr/dL

Leukosit 7.4 4.5 - 13.5 109/L


Trombosit 43 150 - 450 109/L

Darah lengkap 14 Desember 2014 pukul 05.13


Leukosit 7.8 4.5 - 13.5 109/L


Trombosit 133 150 - 450 109/L

RESUME

Anamnesis Pasien anak laki-laki 11 tahun Pasien datang dengan keluhan utama demam Demam sejak 5 hari yang lalu. Demam muncul mendadak pada hari 1,

demam menetap pada hari 2 dan semakin meninggi, sepanjang hari. Demam turun pada hari 3-4 dan muncul lagi pada hari 5. Nyeri kepala (+), pusing (+). Mual (+), muntah (+) sejak hari ke 3 berupa nasi halus + air. Nyeri perut (+) di bawah iga kanan sejak hari 3. Nyeri otot dan sendi (+) sejak hari 2. Sesak (+) hari 4-5, nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-). Akral dingin (+). BAK (+) awalnya normal baik jumlah dan warnanya, menjadi sedikit jumlahnya (2-3kali/hari) dan warnanya kuning pekat pada hari 3- sekarang. BAB (+) abnormal pada hari ke 4 dan 6 1x/hari, warna hitam, konsistensi lembek-cair, lendir (-), bau amis (+)

Pemeriksaan Fisik :

keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis,

Nadi : 102x/menit TD : 120/90

Nafas : 28 x/menit T. Ax : 36,4 C

akral dingin (+), nyeri tekan (+) di daerah hipokondrium dextra, hepatomegali 3 cmdi bawah arkus kosta, ptekiae (+) di wajah dan volar kanan ( > 20 ), terdapat ronkhi di kedua lapang paru.

Pemeriksaan Penunjang :

Trombositopenia, IgG anti dengue positif, UL dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA

- Demam Berdarah Dengue Grade II

Penatalaksanaan

• Planning diagnostik: DL serial, IgG dan IgM dengue, Foto Thorax AP/ RLD

• Planning monitoring:

- keadaan umum

- tanda-tanda vital, dan tanda shock dan perdarahan

- asupan makanan dan minuman yang masuk• Planning terapi: rencana terapi DBD Grade II

Bagan 3Tata Laksana DBD derajat I dan II

Tidak gelisah

Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1ml/kg/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan)

Gelisah

Distres pernapasan Frekuensi nadi naik * Diuresis kurang/tidak ada Ht tetap tinggi atau naik

Evaluasi 15 menit

Bila tanda vital/Ht stabil

148 Infeksi Virus Dengue

*BB ч 20 kg

Perbaikan

Koloid 20 30 ml/kgͲIVFD stop pada 24 48 jamͲ

dan diuresis cukup

Transfusi darah segar 10 ml/kg

3 ml/kg/jam

Hb/Ht turunDistres pernapasanHt naik * Tek. Nadi ч 20 mmHg

Perbaikan sesuaikan tetesan

Tanda vital tidak stabil

5 ml/kg/jam

Perbaikan

Tetesan dinaikkan 10 15 ml/kg/jam Ͳ Tetesan dinaikkan bertahap

Tetesan dikurangi

Tanda vital memburukHt meningkat

Perbaikan Tidak ada perbaikan

RL/NaCl 0,9% atau RLDx5%/NaCl0,9%+Dx5% 6Ͳ7 ml/kg/jam*

Monitor tanda vital/nilai Ht dan Trombosit tiap 6 jam

Cairan Awal

DBD derajat I dan II

- Cairan Kebutuhan maintenance dan defisit 5% selama 48 jam : 1740 cc tambah

1600 = 3340 cc (Holiday M.A, Segar W.E)

Asering D5 7 cc/kgBB/ jam = 224 cc/jam evaluasi TTV 1 jam kemudian perbaikan TTV, monitor Ht dan trombosit tiap 6 jam Asering D5 5 cc/kgBB/jam = 160 cc perbaikan TTV dan Ht 3 cc/kgBB/ 24jam = 2304 cc/24 jam maintenance Asering D5 1500 cc/24 jam, sisa kebutuhan dengan per oral (susu 3x 250 cc/hari)

Kebutuhan maintenance dan defisit 5% selama 48 jam : 1740 cc tambah 1600 = 3340 cc (Holiday M.A, Segar W.E)

- Medikamentosa- Paracetamol 3 x 350 mg p/o

NutrisiKebutuhan kalori (RDA) : 1760 kkal/hariKebutuhan protein (RDA) : 36 gr/hari

1. Makanan TKTP

• Edukasi1. Penjelasan mengenai kondisi pasien, penyebab, perjalanan

penyakit, prognosis dan saat ini belum melewati masa kritis sehingga perlu di observasi dengan ketat.

2. Edukasi kepada orangtua bahwa penyakit demam berdarah dapat ditularkan nyamuk, sehingga segera melapor kepada RT apabila ada kasus DBD lagi di sekitar rumah agar dapat dilakukan usaha pencegahan bersama seperti fogging, kerja bakti bersih lingkungan

3. Langkah promotif/preventifa. Mengubur sampah di dekat rumah yang bisa menjadi sarang nyamuk b. Menutup sumber-sumber kubangan airc. Kebersihan lingkungan rumah dijagad. Jangan menggantung pakaian di rumah

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH

lapsus ivan

Documents