lapsus interna 1

8/19/2019 Lapsus Interna 1

1/37

Dokter Pembimbing :

dr.Diana Novitasari,Sp.PD

Disusun Oleh :

Acyuta Ganakin,S.Ked

(4064!"#$

DIABETES MELITUS TIPE II

Laporan Kasus


2/37

Pemeriksaan Subjektif

IDENTITAS

• Nama : Ny. S

• Umur : 70 Tahun

•

Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : bu rumah tan!!a

• "!ama : slam

• "lamat : Jln. Soekarno #atta no $%

Semaran!• Nomor &' : $77(((

• )an!sal : )an!sal "rimbi% Kamar *$+Kelas


3/37

Autoanamnesis

,ilakukan pa-a tan!!al *

No/ember $0*Keluhan Utama

)a-an lemas -an kepala pusin!

Pemeriksaan Subjektif


4/37

Riwayat Penyakit Sekarang

Telah -iperiksa seoran! pria usia 70 tahun% -atan! ke PoliklinikPenyakit ,alam 1SU, Semaran! pa-a tan!!al 7 No/ember$0* pukul *0.002) -en!an keluhan utama ba-an terasalemas.

Pasien ju!a men!eluh seluruh ba-an terasa sakit -isertaikepala pusin!. Keluhan tersebut membuat pasien ti-ak -apatberakti/itas seperti biasa sehin!!a pasien lebih banyak

melakukan tirah barin!.


5/37

Pasien ju!a men!eluh a-anya mual.Nafsu makan pasien menurunsemenjak sakit. 1i3ayat )"K -an )")

normal.Pasien mempunyai ri3ayat tekanan-arah tin!!i maupun ken4in! manisserta pernah ra3at inap -i rumah sakitkarena penyakit ken4in! manis. bu

pasien mempunyai ri3ayat ken4in!manis.

Semenjak sakit% nafsu makan pasien

menurun -an pasien menja-i susahti-ur. Pasien menyan!kal a-anyari3ayat merokok% minum alkohol -anri3ayat konsumsi obat tra-isional.


6/37

1i3ayat 'aa! -isan!kal

1i3ayat "ler!i 5bat+'akanan -isan!kal

1i3ayat ,iabetus 'ellitus -iakui 6th

1i3ayat #ipertensi -iakui

1i3ayat Penyakt Jantun!% #ati% Paru%8injal ,isan!kal

1i3ayat Keluhan 9an! Sama ,iakui

RIA!AT PEN!AKIT

DA"U#U


7/37

Riwayat PenyakitKeluarga $

• 1i3ayat keluhan seperti ini-isan!kal

• 1i3ayat "ler!i -isan!kal

• 1i3ayat keluar!amen-erita kanker -isan!kal

• 1i3ayat #ipertensi-isan!kal

• 1i3ayat ,' pa-a bu

kan-un!

Riwayat SosialEkonomi

• )iaya pen!obatan-itan!!un! oleh )PJSNonP)

• Kesan ekonomi 4ukup


8/37

PE%ERIKSAAN &'(EKTI)

– Kea-aan umum : Tampak Sakit Se-an!

– Kesa-aran : &ompos 'entis 68&S*

– ;ital si!n• Tensi : * o&


9/37


– Tin!!i )a-an : * 4m

– )erat )a-an : >0 k!

– 'T : Normal

– 8,S : < m!+-l67+**+$0* $0.00


10/37


– Ke*ala$ )entuk normo4hepali% ti-ak terababenjolan% rambut hitam ter-istribusi merata%ti-ak mu-ah -i4abut% ti-ak mu-ah patah.Kulit kepala ti-ak a-a kelainan

– %ata $ Palpebra superior et inferior -e(trati-ak tampak e-ema+4ekun!. Palpebrasuperior et inferior sinistra ti-ak e-ema+ Kornea jernih% 4onjun!ti/a anemis 6+%sklera ikterik 6+% injeksi konjun!ti/a 6+.Pupil bulat% isokor% -iameter mm. 1e?eks4ahaya lan!sun! -an ti-ak lan!sun! 6@+@.


11/37


– Telinga $ )entuk normal% serumen 6+% sekret6+ % nyeri tekan tra!us 6+% nyeri tarik aurikula6+% K8) preretro aurikuler -e(tra et sinistrati-ak teraba membesar% lian! telin!a -e(tra et

sinistra lapan!. – "i,ung $ )entuk normal% -e/iasi septum 6%

sekret 6% mukosa hi-un! ti-ak pu4at -an ti-akhiperemis% epistaksis 6.

– %ulut $ Sul4us nasolabialis simetris% bibirsianosis 6% farin! hiperemis 6% -e/iasi li-ah 6%u/ula -iten!ah% tonsil T*+T* ti-ak hiperemis


12/37


– #eher $ J;P @$ 4m #$5. Trakea -i

ten!ah% kelenjar tiroi- ti-ak terabamembesar% K8) subman-ibula

-an

ser/ikal

-e(tra et sinistra ti-ak terabamembesar.

– Thora- $• Paru

– Da,a 'agian 'elakang

– Da,a 'agian De*an

• (antung


13/37



• nspeksi : )entuk -an ukuran -a-a ba!ian belakan!normal% simetris saat statis -an -inamis. )entukskapula simetris% ti-ak -itemukan bekas luka atau

benjolan. 1etraksi sela i!a 6% sela i!a melebar 6• Palpasi : Perban-in!an !erakan nafas -an stem

fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : Pa-a -a-a ba!ian belakan! ter-en!ar bunyi

sonor pa-a ke-ua lapan! paru atas kanan kiri• "uskultasi:Ter-en!ar bunyi /esikuler 6@+@% ronki

6+% 3heeAin! 6+


14/37



• nspeksi : )entuk -an ukuran -a-a ba!ian belakan!normal% simetris saat statis -an -inamis. )entukskapula simetris% ti-ak -itemukan bekas luka atau

benjolan. 1etraksi sela i!a 6% sela i!a melebar 6• Palpasi : Perban-in!an !erakan nafas -an stem

fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : Pa-a -a-a ba!ian belakan! ter-en!ar bunyi

sonor pa-a ke-ua lapan! paru atas kanan kiri• "uskultasi:Ter-en!ar bunyi /esikuler 6@+@% ronki

6+% 3heeAin! 6+


15/37


– (antung

• nspeksi : Pulsasi i4tus 4or-is ti-ak tampak

• Palpasi : Pulsasi i4tus 4or-is teraba * jari me-ial-i &S ; '&L sinistra kuat an!kat

• Perkusi : 1e-up – )atas jantun! kanan sepanjan! !aris -ari &S ; PSL

-e(tra

– )atas jantun! atas &S PSL sinistra

– )atas jantun! kiri &S PSL sinistra% &S ; '&L sinistra• "uskultasi : )J -an normal% !allop 6% murmur

6


16/37


Ab,omen

• nspeksi : Perut ?at% 3arna kulit tampaksa3o matan!% ti-ak ter-apat kelainan pa-a

kulit.• "uskultasi : )isin! usus 6@ = (+menit% ti-ak

ter-en!ar bruit maupun fri4tion rub.

• Perkusi : ,i-apatkan bunyi timpani pa-a

keempat kua-ran% nyeri ketok !injal 6.• Palpasi : Perut supel% nyeri tekan 6% tur!or

kulit baik. #epar% lien% !injal ti-ak teraba.


17/37


– Da,a 'agian De*an

• nspeksi : )entuk -an ukuran -a-a ba!ian -epannormal% simetris saat statis -an -inamis. Ti-ak-itemukan bekas luka ataupun benjolan. 1etraksi

suprasternal 6% -e/iasi trakea 6.• Palpasi : Perban-in!an !erakan nafas -an stem

fremitus kanan kiri sama kuat.

• Perkusi : Pa-a -a-a ba!ian -epan ter-en!ar bunyi

sonor pa-a ke-ua lapan! paru atas kanan kiri.• "uskultasi : Ter-en!ar bunyi bronko/esikuler 6@+@%

ronki 6+% 3heeAin! 6+


18/37


• Anus ,an genitalia $ Ti-ak -ilakukan

• Ekstremitas : "kral teraba han!at%ti-ak ter-apat e-ema -an sianosis pa-a

ke-ua ekstremitas% &1T C $ -etik.• Kulit $ Ti-ak terlihat lesi+luka pa-a kulit%

tur!or kulit baik

•K.' $ Ti-ak teraba membesar pa-aaksila% suprakla/ikula% infrakla/ikula

• Pemeriksaan Saraf $ Ti-ak -ilakukan


19/37


20/37

/ )oto 0ertebra Ser1ikal AP2#ateral 344No1ember 56478

• "li!ment tampak melurus% kur/atura lor-otik ser/ikal berkuran!.

• Tak tampak kompresi.

• Tampak listhesis &

• Tampak osteoDt.

•

Prosesus spinosus% trans/ersus% -an pe-ikel baik.• Pars interarti4ularis baik

• Tampak penyempitan -iskus inter/etebralis &

• "ir3ay spa4e baik

• Soft tissue retrofarin! -an retrotrakea tak melebar

• Tak tampak kalsiDkasi soft tissue

KESAN$2 SP&ND!#IST"ESIS 9 :27 DAN 9 72; .RADE I 3by %eyer,ing8

2 SP&ND!#&SIS #U%'A#IS

2 PEN!E%PITAN DISKUS INTER0ETE'RA#IS 9 :27 DAN 9 72;< SUSP+"NP


21/37

Keluhan Utama)a-an lemas -an Pusin!

RESU%E $ PemeriksaanSubjektif


22/37

1ESU'E

Telah -iperiksa seoran! pria usia 70 tahun% -atan! ke PoliklinikPenyakit ,alam 1SU, Semaran! pa-a tan!!al 7 No/ember $0*pukul *0.002) -en!an keluhan utama ba-an terasa lemas. Pasien ju!a men!eluh seluruh ba-an terasa sakit -isertai kepala pusin!.Keluhan tersebut membuat pasien ti-ak -apat berakti/itas seperti

biasa sehin!!a pasien lebih banyak melakukan tirah barin!.Pasien ju!a men!eluh a-anya mual. Nafsu makan pasien

menurun semenjak sakit. 1i3ayat )"K -an )") normal.

Pasien mempunyai ri3ayat tekanan -arah tin!!i maupun ken4in!manis serta pernah ra3at inap -i rumah sakit karena penyakitken4in! manis. bu pasien mempunyai ri3ayat ken4in! manis.

Semenjak sakit% nafsu makan pasien menurun -an pasienmenja-i susah ti-ur. Pasien menyan!kal a-anya ri3ayat merokok%minum alkohol -an ri3ayat konsumsi obat tra-isional.


23/37

1ESU'E

Pa-a pemeriksaan penunjan! -itemukan :

Laboratorium -arah :

#ematolo!i #b% #t menurun FF Kesan $ Anemia

Kimia klinik Ureum% 4reatinin menin!kat FF Kesan $*roses kronik *a,a ginjal

8,S menin!kat FF Kesan $ gula ,arah meningkat =D%

Natrium menurun FF Kesan $ hi*onatremia

Goto Polos &er/i4al

- SP5N,9L5LST#ESS &


24/37

• DIA.N&SIS KER(A –,iabetes 'elitus Tipe

–,ispepsia


25/37

Penatalaksanaan

Initial *lan ,iagnostik $

• Pemeriksaan -arah rutin 6#b% #t% jumlah eritrosit%leukosit% trombosit

• Pemeriksaan kimia -arah len!kap 68,S% ureum%

4reatinin% S85T% S8PT% asam urat% kolestrol total%tri!liseri-a% protein total% albumin% !lobulin% natrium%kalium% 4al4ium

• Pemeriksaan EK8

•

Pemeriksaan urinalisa 63arna% kejernihan% p#% )erat jenis% protein% re-uksi%

• urobilino!en% bilirubin% ben-a keton% nitrit% leukosit%eritrosit


26/37

Penatalaksanaan

Initial *lan treatment $

• nfus 1in!er Laktat $0 tpm

• njeksi Sharo( ( 70m! *>tpm

• njeksi 1aniti-i ( *

• P5 Ulsafat ( & *

•

njeksi No/orapi- $0$0$0• njeksi Lantus 00$0

• njeksi 'e4obalamin $ ( *


27/37

Penatalaksanaan

Initial *lan monitoring $

• Kea-aan umum

• Tan-a H tan-a /ital

• Pemeriksaan -arah rutin 6#b% #t% jumlaheritrosit% leukosit% trombosit

• Pemeriksaan kimia -arah len!kap 68,S%ureum% 4reatinin% S85T% S8PT% asam urat%kolestrol total% tri!liseri-a% protein total%albumin% !lobulin% natrium% kalium% 4al4ium


28/37

)#& UP


29/37

G5LL52 UP


30/37

G5LL52 UP


31/37


32/37


33/37


34/37


35/37


36/37

P158N5SS


37/37

ERI%A KASI

lapsus interna 1

Documents