CASE REPORT

LAB/SMF BEDAH SARAFRSD dr. soebandi jember

Oleh:Bagus Putra Dharma Khrisna

Gorby Arvin Lillo

Pembimbing:dr. Andre Kusuma Sp.BS

dr. Wisnu

1

Identitas

• Nama : Ny. Niha• Umur : 47 tahun• Agama : Islam• Pendidikan : SD• Alamat : Bondowoso• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• No RM : 06626

Anamnesis

• Keluhan UtamaPenurunan kesadaran

• Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien korban kll terjatuh saat mengendarai

sepeda motornya setelah bertabrakan dengan motor lain dari arah berlawanan. pasien Langsung tidak sadarkan diri. kejang (-),mual(-),muntah(-).jam kejadian 16.00, jam datang 17.00.

Anamnesis

• Riwayat Penyakit Dahulu– Hipertensi (-)– Diabetes Melitus (-)– Trauma (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

• Riwayat Pengobatan : (-)

Pemeriksaan Fisik• KU: Lemah• Kesadaran :Unresponssive• Vital Sign

‒ TD :140/90 mmHg‒ Nadi : 88 x/menit‒ RR : 18/menit‒ Suhu : 36,6 oC

• Pemeriksaan Fisik– kepala/leher : anemis (-) ikterik (-) cyanosis (-) dyspneu (-)– Thorax: cor : S1 S2 Tunggal, redup, murmur(-)

pulmo : Sonor, Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-- Abdomen: Flat,BU(+)N, tyasmpani,soepel- Extremitas: Akral hangat pada keempat extremitas, tidak ada oedem pada

keempat extremitas

• Status Neurologi‒ GSC :115‒ Pupil : 3mm/3mm,isokor,RC(+/+)‒ Motorik : 555/555‒ Sensorik : SDE‒ Autonom : BAK (+) via DC

Assesment

EDH temporoparietal dextra+ICH frontoparietal Sinistra

Planning

• Head Up kepala 30• Inf PZ 1500cc/24 jam• Inj Piracetam 3x3 gram• Inj Kutoin 3x1• Pro Trepanasi

TERIMA KASIH