I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. Lasmiati

Umur : 41 tahun

Alamat : Ngliman sawahan

Agama : islam

Pekerjaan : IRT

Tanggal MRS: 11-11-2014

Tanggal KRS: 14-11-2014

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Benjolan di leher sebelah kanan dan kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan sebelah kanan sudah pasien rasakan sejak 5 tahun namun 3 tahun terakhir pasien juga mengeluh benjolan di sebelah kiri. Awal nya benjolan berukuran kecil di sebelah kanan kemudian perlahan menjadi besar begitu pula pada leher sebelah kiri. Pasien mengatakan tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada demam, tidak ada rasa berdebar debar, tidak didapatkan keringat berlebih dan pasien mengaku berat badan cenderung stabil. Sebelumnya pasien sempat berobat di dokter THT di Kediri dan diberi obat, namun pasien lupa apa obat nya. Setelah berobat pasien tidak mengalami perubahan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini, namun di keluarga, kakek pasien pernah mengalami sakit seperti ini. DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Kejang (-)

III. PEMERIKSAAN

VITAL SIGN :

Tekanan Darah : 120/80 mMhg

Nadi : 80x/menit

Respiratory Rate : 20x/ menit

Suhu : 37 C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : A(-), I(-), C(-), D(-), Pupil isokor 3 mm/ 3mm

Leher : Terdapat benjolan di sebelah kanan dan kiri

Thorax :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)

Palpasi : Pergerakan nafas simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : S1, S2 tunggal, Rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen :

Inspeksi : Flat

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : Akral hangat

STATUS LOKALIS REGIO COLI

Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio coli anterior, pembesaran tidak simetris, tidak timbul tanda tanda ganguan pernapasan, dan benjolan ikut bergerak saat menelan.

Deskripsi :

Lokasi : lobus kanan dan lobus kiri

Ukuran : Diameter kanan 10 cm, kiri 8 cm

Jumlah nodul : multinodusa

Konsistensi : padat kenyal

Nyeri : tidak ada nyeri

Mobilitas : tidak ada perlekatan ( mobile )

KGB : tidak ada pembesaran

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI TANGGAL 31-10-2014

Darah lengkap + DIFF

Leukosit11,60H3.60 - 11.00

Hitung jenis (DIFF)

Neutrofil65,340.0 - 70.0

Limfosit 26,925.0 - 40.0

Monosit 4.33.0 10.0

Eosinofil 3.202.0 - 4.0

Basofil 0.3(0-2)

Jumlah eritrosit 5,16(4,40-6,00)

Hemoglobin15,3(13,2-17,3)

Hematocrit44,7 (40,0-52,0)

MCV86.6(80,0-100,0)

MCH29,7( 26,0-34,0)

MCHC34,2(32,0-36,0)

Trombosit338(150-400)

RDW-SD39.8(37-54)

RDW-CV12,9(11,0-15,0)

PDW10,4

MPV9,4

P-LCR20.0

PCT0,32

LED25 H(0-10)

Koagulasi

PT12,4(10,8-14,4)

APTT23,6 L(23,9-362)

PEMERIKSAAN IMUNOLOGI Tanggal 8-7-2014

Endokrin

TSH0,16 L0.50 5.00

FT422.10 H9.00 22.00

T3 Total1.890.90 - 2.80

PEMERIKSAAN FOTO THORAK PA TANGGAL 15-7-2014

Hasil bacaan foto :

Cor : ukuran normal

Pulmo : corakan bronchovasculer normal

Tampak deviasi trakea ke kanan

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Diafragma normal

Tampak massa di region colli sampai thoracic inlet

Kesimpulan :

Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Massa di regio colli sampai thoracic inlet yang mendesak trakea ke kanan

PEMERIKSAAN USG TANGGAL 15-7-2014

Hasil bacaan USG Thyroid dengan Doppler

Istmus : Ukuran normal, echo parenchym normal

Lobus dextra:Ukuran membesar, Echo parenchym heterogen, Tampak nodul solid, Sebagian mixed kistik-solid, Multiple ukuran bervariasi, pada Doppler tampak hipervasculer

Lobus sinistra: ukuran membesar, Echo parenchym heterogen, Tampak nodul solid, Sebagian mixed kistik-solid, Multiple ukuran bervariasi, pada Doppler tampak hipervasculer vascularisasi normal

Tak tampak pembesaran KGB juguler dx/sn

Kesimpulan : struma multi nodusa bilateral

V. RESUME

Pasien perempuan umur 41 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan sebelah kanan sudah pasien rasakan sejak 5 tahun namun 3 tahun terakhir pasien juga mengeluh benjolan di sebelah kiri. Awal nya benjolan berukuran kecil di sebelah kanan kemudian perlahan menjadi besar begitu pula pada leher sebelah kiri. Pasien mengatakan tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada demam, tidak ada rasa berdebar debar, tidak didapatkan keringat berlebih dan pasien mengaku berat badan cenderung stabil. Sebelumnya pasien sempat berobat di dokter THT di Kediri dan diberi obat, namun pasien lupa apa obat nya. Setelah berobat pasien tidak mengalami perubahan.

Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio coli anterior, pembesaran tidak simetris, tidak timbul tanda tanda ganguan pernapasan, dan benjolan ikut bergerak saat menelan. Pada pemeriksaan penunjang hematologi tidak ada perubahan yang signifikan. Pada pemeriksaan imunologi terdapat peningkatan pada TSH dan penurunan pada FT4 Namun tidak signifikan. Pada pemeriksaan foto thorak menunjukkan terdapat massa di regio colli sampai thoracic inlet yang mendesak trakea ke kanan. Dan dari hasil Pemeriksaan USG menyatakan struma multi nodusa bilateral.

DIAGNOSA

Struma Multi Nodusa Non Toksik.

PENATALAKSANAAN tanggal 11-11-2014

Infus RL/D52 : 1

Sedia WB 1 kolf

Puasa

Pre op tanggal 12-11-2014

VI. LAPORAN OPERASI Tanggal 12-11-2014

Diagnosa pra bedah: Struma Multi Nodusa Non Toksika.

Diagnosa pasca bedah: Struma Multi Nodusa Non Toksika.

Jenis anastesi : General Anastesi

Tindakan : Sub Total Tiroidektomi

Klasifikasi : elektif, khusus

Penatalaksanaan post operasi

Infus RL/D52 : 1

Injeksi ceftriaxone 2x1gr

Injeksi ketorolac 3x10mg

Cek HB (14.0)

Observasi drain ( 15 cc )

VII. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

1. Tanggal 13-11-2014

S: nyeri (+) di daerah leher, pusing (-), mual (-), muntah (-), suara tidak ada keluhan (normal)

O: KU : cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T : 130/90, N : 86 X/menit, S: 36,7 C, RR 22 X/menit, drain 7,5 cc

Kepala leher : A(-), I(-),C(-),D(-)

Thorak : Cor : S1,S2 tunggal, Reguler. Pulmo : vesikuler +/+ Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), tympani

Ekstremitas : akral hangat

A: Post OP STT H+1

P: Infus RL/D52 : 1

Injeksi ceftriaxone 2x1gr

Injeksi ketorolac 3x10mg

Diet MA

2. Tanggal 14-11-2014

S: nyeri (+) di daerah leher, pusing (-), mual (-), muntah (-), suara tidak ada keluhan (normal)

O: KU : cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T : 120/90, N : 80 X/menit, S: 36 C, RR 22 X/menit, drain 0,5 cc

Kepala leher : A(-), I(-),C(-),D(-)

Thorak : Cor : S1,S2 tunggal, Reguler. Pulmo : vesikuler +/+ Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), tympani

Ekstremitas : akral hangat

A: Post OP STT H+2

P: Infus RL/D52 : 1

Injeksi ceftriaxone 2x1gr

Injeksi ketorolac 3x10mg

Diet ML

3. Tanggal 15-11-2014

S: nyeri (+) di daerah leher, pusing (-), mual (-), muntah (-), suara tidak ada

keluhan (normal)

O: KU : cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T : 130/90, N : 86 X/menit, S: 36,7 C, RR 22 X/menit,

Kepala leher : A(-), I(-),C(-),D(-)

Thorak : Cor : S1,S2 tunggal, Reguler. Pulmo : vesikuler +/+ Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), tympani

Ekstremitas : akral hangat

A: Post OP STT H+3

P: Terapi oral : Ciprofloxacin 2x1

Asam mefenamat 3x1

Rawat luka

Uff drain

KRS

Kontrol poli jika obat sudah habis